Гипергликемия и острый коронарный синдром


А.И. Мартынов, Е.В. Акатова, О.П. Николин, И.В. Урлаева

Кафедра госпитальной терапии №1 ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва
В статье обсуждается проблема связи между уровнем глюкозы в крови и исходом острого коронарного синдрома (ОКС). За последние десятилетия накоплены доказательства неблагоприятного влияния гипергликемии на течение и прогноз ОКС. Установлено, что повышенный уровень глюкозы крови у больного на момент госпитализации ассоциирован с высокой летальностью как в период стационарного лечения, так и в течение первого года после инфаркта вне зависимости от наличия сахарного диабета в анамнезе.Больные ОКС с повышенным уровнем глюкозы в крови должны быть отнесены к группе высокого риска развития кардиоваскулярных осложнений. Это необходимо не только в связи с худшим прогнозом, характерным для данной категории больных, но и для выделения пациентов, нуждающихся в дополнительном внимании, первоочередном применении агрессивных технологий, использовании дополнительных средств терапии.

Сахарный диабет (СД) и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) тесно взаимосвязаны и представляют огромный интерес. В настоящее время в мире около 195 млн больны СД, более 90% из них – пациенты с СД 2 типа (СД2).

К 2030 г., по прогнозам Всемирной организации здравоохранения, число больных СД может достигнуть 330 млн, по самым пессимистичным подсчетам, – 500 млн человек. Опасность состоит в том, что более 50% больных СД2 даже не подозревают о наличии у них этого заболевания, т.к. в течение многих лет оно может протекать без видимой клинической симптоматики. Наиболее частой причиной смерти среди больных СД служит коронарная болезнь сердца. Риск развития ССЗ у мужчин с СД в 2–3, а у женщин – в 3–5 раз выше, чем у лиц без нарушений углеводного обмена. Существенно снизить уровень смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) среди больных СД пока не удается ни одной стране мира. Внезапная смерть при СД у мужчин развивается на 50%, а у женщин на 30% чаще, чем у лиц соответствующих пола и возраста без диабета.

При СД происходит диффузное поражение коронарных артерий, снижение вазодилатационного резерва и фибринолитической активности, повышается агрегационная способность тромбоцитов. К особенностям ИБС при СД относится безболевая ишемия миокарда, иногда ИБС проявляется такими симптомами, как слабость, приступы удушья, аритмия.

Отдельного внимания заслуживает гипергликемия в период обострения ИБС. По некоторым данным, гипергликемия сопровождает бóльшую часть всех обострений ИБС. К примеру, до 50% больных в острой стадии инфаркта миокарда (ИМ) имеют повышенный уровень глюкозы в крови [1]. Среди госпитализированных больных, не имеющих в анамнезе СД, нарушения толерантности к глюкозе, по результатам перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ), отмечаются в 65% случаев. При этом у 31% больных подобные изменения достигают уровня впервые выявленного СД [2]. В крупных проспективных исследованиях доказано, что прогноз больных ИМ без СД в анамнезе, но с гликемией в остром периоде более 11,1 ммоль/л не отличается от такового больных ранее диагностированным СД [2, 3]. Метаболические нарушения в случае гипергликемии формируют дополнительные факторы риска для сердечно-сосудистой системы, что приводит к увеличению смертности, возрастанию частоты осложнений и негативно сказывается на прогнозе [2, 4].

На протяжении длительного времени считалось, что нарушение метаболизма глюкозы в острый период ИМ возникает вследствие повышенного содержания в крови катехоламинов и кортизола в ответ на острое повреждение миокарда, отражает развитие стрессовой реакции и сопровождается дисфункцией левого желудочка, воспалительным ответом. Это рассматривалось как адаптивная реакция, не требующая неотложной коррекции [5]. Однако за последние годы доказано большое прогностическое значение гипергликемии при ИМ вне зависимости от наличия СД в анамнезе [6]. Продолжается дискуссия по поводу возможных негативных эффектов гипергликемии на исходы ИМ. Существует мнение, будто гипергликемия в остром периоде ИМ выявляется у пациентов с уже существующим у них СД: просто ранее у данной группы пациентов СД не был диагностирован. До конца не ясно, является ли гипергликемия непосредственной причиной неблагоприятных исходов ИМ или маркером остроты процесса [1, 9]. Неблагоприятное влияние гипергликемии при кардиоваскулярных событиях целесообразно рассматривать на клеточно-тканевом и биохимическом уровнях. Гипергликемия способствует более прогрессивному развитию морфологических и функциональных нарушений различных клеток и тканей.

Острое повышение уровня глюкозы крови оказывает мощный гемодинамический эффект даже в здоровом организме. Проведенные исследования продемонстрировали, что при сохранении гликемии на уровне 15 ммоль/л на протяжении 2 часов происходит значимое повышение величины систолического и диастолического артериального давления, частоты сердечных сокращений и уровня катехоламинов крови. Установлено, что высокая постпрандиальная гипергликемия ассоциирована со стойкой дисфункцией эндотелия, выявляемой с использованием тестов на эндотелийзависимую вазодилатацию, и формированием дефектов перфузии в миокарде [9]. Нарушение эндотелийзависимой вазодилатации вызывает даже кратковременное (в течение нескольких часов) воздействие высоких концентраций глюкозы [2]. Выявлено, что при ИМ в условиях гипергликемии фракция выброса левого желудочка значительно снижена и после реперфузии увеличивается менее заметно, чем у пациентов с нормогликемией [3, 10]. При остром ИМ в условиях нарушенного метаболизма глюкозы отмечается склонность к удлинению и дисперсии интервала QT на ЭКГ, а это в свою очередь ведет к возникновению желудочковых аритмий [3]. Существует мнение, будто гипергликемия при ИМ запускает дополнительное «электрофизиологическое» повреждение миокарда, которое увеличивает тенденцию к возникновению фатальной желудочковой аритмии и сердечно-сосудистых осложнений ИМ в присутствии вегетативной недостаточности. В условиях гипергликемиии во время ИМ возникает дисфункция тромбоцитов, а именно гиперактивность и повышенная агрегационная способность из-за повышенного синтеза тромбоксана, дегрануляции и нарушения функции оксида азота [3, 25, 26].

Гипергликемия сопровождается каскадом иммунологических и биохимических реакций, играющих роль в генезе ССЗ и их осложнений. Повышенный уровень глюкозы крови отражает относительную инсулинорезистентность, которая в свою очередь сопровождается активацией липолиза и повышенной продукцией свободных жирных кислот [1]. Снижение биологического действия инсулина приводит к нарушению потребления глюкозы миокардом и недостатку субстратов для гликолиза, что в условиях ишемии способствует большему повреждению кардиомиоцитов и снижает компенсаторную способность не затронутого инфарктом миокарда. Кроме того, относительный дефицит инсулина уменьшает утилизацию глюкозы в миокарде и приводит к сдвигу метаболизма в сторону преимущественной утилизации жирных кислот. Окисление свободных жирных кислот требует больших затрат кислорода для синтеза того же количества АТФ по сравнению с гликолизом, т.е. является кислородзатратным. Этот измененный тип утилизации экзогенного энергетического субстрата может приводить к возрастанию потребностей миокарда в кислороде [1–3]. В условиях подобного метаболизма снижение коронарного кровотока зачастую оказывается критическим и приводит к гибели кардиомиоцитов, развитию фатальных злокачественных нарушений ритма и летальному исходу.

Таким образом, можно отметить основные кардиоваскулярные эффекты гипергликемии: эндотелиальную дисфункцию, гиперактивность тромбоцитов, повышение уровня факторов свертывания, снижение фибринолитической активности крови, повышение экспрессии провоспалительных цитокинов, активацию липолиза и увеличение в крови концентрации свободных жирных кислот, снижение гликолиза и окисления глюкозы, развитие окислительного стресса (индукция миокардиального апоптоза), нарушение микроциркуляции, формирование или нарастание инсулинорезистентности, снижение секреции инсулина и потребления глюкозы клетками.

При поступлении в стационар гипергликемия у больных острым коронарным синдромом (ОКС) считается широко распространенным явлением и встречается более чем у половины госпитализированных больных [1, 14]. В течение последних 10 лет проведено много широкомасштабных клинических исследований с целью определения прогностической ценности гипергликемии при ОКС. Доказано, что повышенный уровень глюкозы крови при поступлении предикторный в отношении риска развития осложнений и смертельного исхода, что особенно характерно для больных без ранее диагностированного СД в анамнезе [2, 8]. В ходе исследований доказано увеличение относительного риска летального исхода ИМ в 3,9 раза у больных без СД в анамнезе в случае значений гликемии у них при поступлении ≥6,1 ммоль/л по сравнению с пациентами с нормогликемией [1].

Хотя хорошо известно, что СД существенно усугубляет тяжесть течения ССЗ и в значительной степени ухудшает прогноз больных, тот факт, что гипергликемия сама по себе даже у больных ОКС без СД служит важным независимым фактором риска, редко принимается во внимание. Наличие гипергликемии у больных ОКС должно служить поводом для особой настороженности врачей и диктовать необходимость принятия специальных мер по коррекции уровня глюкозы в крови. Однако имеющаяся на сегодняшний день доказательная база не дает однозначных ответов на ряд вопросов, связанных с проблемой гипергликемии при ОКС. Прежде всего не ясно, какие уровни гликемии в данной ситуации следует считать целевыми и какова должна быть лечебная тактика в случае развития гипергликемии.

Проблема гипергликемии при ОКС незаслуженно отодвигается на задний план, остается недостаточно изучаемой в клинических исследованиях и привлекает гораздо меньше внимания практических врачей, чем следовало бы. Нарушения метаболизма глюкозы редко расцениваются врачами как грозный признак возрастания риска, особенно если у пациента ранее не был диагностирован СД. Вследствие этого адекватная коррекция уровня глюкозы в крови проводится далеко не всегда, оставаясь второстепенной задачей по сравнению с реперфузионным и антитромботическим лечением, а также симптоматической интенсивной терапией и реанимационными мероприятиями. Гипергликемия, зарегистрированная при госпитализации пациента с ОКС, ассоциируется с худшими исходами заболевания, в частности с возрастанием смертности и риска развития тяжелой сердечной недостаточности. Например, внутригоспитальная смертность при гипергликемии почти в два раза выше по сравнению с таковой у лиц, у которых уровень глюкозы в крови остается нормальным [15, 16]. Даже небольшая гипергликемия у пациентов с ОКС без СД увеличивает смертность, что было показано в исследованиях последних лет. При этом прогностическая значимость гипергликемии актуальна как для раннего, так и для отдаленного периодов после перенесенного сердечно-сосудистого события. Например, обращают на себя внимание результаты крупного ретроспективного исследования M. Kosiborod и соавт. (2005). Оно включило более 140 тыс. пожилых больных ИМ. Было показано, что в зависимости от степени повышения уровня глюкозы в крови гипергликемия обусловливает от 13 до 77% повышения риска смерти в первые 30 суток и от 7 до 46% – в первый год после перенесенного инфаркта. Это увеличение риска было не зависимым от других факторов, таких как ранее перенесенный ИМ, наличие сердечной недостаточности, повышенные уровни креатинина, креатинфосфокиназы, низкая фракция выброса и пр. При этом интересно, что увеличение 30-дневной летальности было более существенным для больных гипергликемией без СД, чем у больных уже существующим СД; к тому же порог уровня гликемии, за которым начиналось возрастание риска, у недиабетиков был гораздо ниже, чем у больных СД. Эти данные подтверждаются многими другими авторами, в т.ч. в рандомизированных проспективных исследованиях. Например, в исследовании CREATE-ECLA (2005) 30-дневная летальность среди больных ИМ с подъемом сегмента ST значительно различалась в зависимости от содержания глюкозы в крови и составляла 6,6% для тех, у кого гликемия находилась в пределах нижнего тертиля, и 14% для тех, у кого гликемия находилась в пределах верхнего тертиля.

В рандомизированном контролируемом исследовании HI-5 (2006) подтвердилось неблагоприятное влияние гипергликемии на отдаленные исходы (оценивалась летальность за первые 6 месяцев после ИМ). Имеет также значение: регистрировалась ли гипергликемия только во время госпитализации больного ОКС, или наблюдалась во время всего периода лечения в стационаре? Персистирующая гипергликемия, как показывают некоторые исследования, имеет большее прогностическое значение, чем однократное определение повышения уровня глюкозы в крови в остром периоде [15, 17]. Следует отметить, что риск смертельного исхода ИМ для больных СД существенно возрастает при наличии в течение периода госпитализации значений гликемии, более либо равных 11,0 ммоль/л, а в случае отсутствия СД в анамнезе значительное повышение риска отмечается при более низких величинах глюкозы крови – более либо равных 7,2 ммоль/л. Это можно объяснить следующим: для развития гипергликемии лицам, не страдающим СД, требуется гораздо более сильный стресс, несмотря на более низкие цифры глюкозы в крови. Более высокий риск развития осложнений при ОКС также можно объяснить таким образом: наличие гипергликемии без указаний на то, что у пациента имеется диабет, редко становится поводом для агрессивного сахароснижающего лечения, прежде всего с помощью инсулинотерапии, в то время как гипергликемия для диабетиков служит четким показанием к интенсивной сахароснижающей терапии, в т.ч. для перехода на инсулин даже тем больным, которые ранее лечились только пероральными сахароснижающими препаратами.

Не менее важно определение уровня глюкозы крови натощак у больных, госпитализированных в связи с ОКС, т.к. имеет большое прогностическое значение в отношении исходов заболевания как в период нахождения в стационаре, так и в последующие годы. Предикторная ценность тощаковой гипергликемии, по мнению ряда исследователей, превосходит прогностическое значение гипергликемии на момент поступления и позволяет предвидеть риск смертельного исхода ИМ в течение последующих двух лет, оценить значение фракции выброса левого желудочка в постинфарктный период [18]. В недавно завершившихся исследованиях была выявлена ассоциативная связь между значениями гипергликемии натощак и риском развития сердечной недостаточности после ИМ. Оказалось, что прогностическое значение тощаковой гипергликемии более выражено в группе больных ИМ без СД у них в анамнезе.

Таким образом, за последние десятилетия накоплены доказательства неблагоприятного влияния гипергликемии на течение и прогноз ОКС. Установлено, что повышенный уровень глюкозы крови у больного на момент госпитализации ассоциирован с высокой летальностью как в период стационарного лечения, так и в течение первого года после инфаркта вне зависимости от наличия СД в анамнезе. Каждое увеличение уровня глюкозы на 1 ммоль/л у больных ОКС сопровождается увеличением летальности на 4% [1, 3]. Для больных ОКС с гипергликемией при поступлении и повышенным уровнем тощаковой гликемии в последующие дни госпитализации характерно увеличение летальности в 3 раза. Неблагоприятный прогноз для таких больных связывают с рецидивирующей миокардиальной ишемией, дисфункцией левого желудочка, развитием тяжелой сердечной недостаточности, кардиогенного шока, активацией провоспалительных и прокоагуляционных факторов [2]. Несмотря на некоторые разногласия в оценке прогностической ценности гипергликемии в различных условиях (при поступлении, натощак, постпрандиальная и персистирующая гипергликемия), в настоящее время доказано неблагоприятное влияние повышенного уровня глюкозы крови при всех способах измерения на течение и исходы ИМ [1].

Прямой повреждающий эффект гипергликемии и/или ассоциированные с ней патологические процессы на функцию миокарда еще предстоит изучить. Поэтому до сегодняшнего дня обсуждается вопрос: является ли гипергликемия непосредственной причиной ухудшения прогноза пациента с ОКС, или же выступает лишь маркером более тяжелого течения заболевания? Некоторые авторы все же склонны считать, что гипергликемия – это т.н. эпифеномен, т.е. вторичное явление, сопровождающее основные нарушения и не оказывающее само по себе значительного влияния на течение и прогноз ОКС. Тем не менее гипергликемию следует расценивать как независимый повреждающий фактор при ОКС, хотя доказательная база по этому вопросу недостаточная.

Согласно рекомендациям American Heart Association (АНА) по диагностике и контролю гипергликемии у больных ОКС для пациентов с гипергликемией, но без ранее диагностированного СД, необходимо всем определять уровень глюкозы в крови при поступлении в стационар (уровень доказательности А) и тщательно мониторировать этот показатель во время пребывания больного в отделении интенсивной терапии (уровень доказательности В) [1].

Интенсивный контроль гликемии целесообразен для всех больных с содержанием глюкозы в плазме крови > 10,0 ммоль/л (уровень доказательности В), хотя это целесообразно и для лиц с менее выраженной гипергликемией (уровень доказательности С). Для диагностики гипергликемии следует использовать методы, позволяющие непосредственно определять уровень глюкозы в крови. Тесты на уровень гликемии при ОКС рекомендуется проводить несколько раз на протяжении всего периода стационарного лечения. Показано неоднократное определение концентрации глюкозы как в плазме крови, взятой из вены, так и в капиллярной крови, взятой из пальца; как натощак, так и в разные сроки после еды. Очевидно, что в условиях реанимации диагностика СД по рекомендуемым критериям затруднена. Оценка уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) в данной ситуации может оказаться очень полезной для диагностики СД у больных гипергликемией при ОКС, т.к. отражает состояние углеводного обмена в течение последних 2–3 месяцев. Влияние стрессовой гипергликемии на значение HbA1c минимально [19].

На протяжении последних 40 лет связь между уровнем глюкозы в крови и исходом ОКС служит предметом оживленной дискуссии в мировом научном сообществе. Проведенные исследования дали ответы лишь на некоторые вопросы, но много вопросов еще остается. Нет четкой определенности в диагностических критериях гипергликемии у больных ОКС, до конца не установлены патофизиологические механизмы, лежащие в основе взаимосвязи гипергликемии и неблагоприятных исходов, отсутствуют единые рекомендации по оптимальному мониторированию и лечению гипергликемии у данной категории больных. Ясно одно – больные ОКС с повышенным уровнем глюкозы в крови должны быть отнесены к группе высокого риска развития кардиоваскулярных осложнений. Это необходимо не только в связи с худшим прогнозом, характерным для данной категории больных, но и для выделения пациентов, нуждающихся в дополнительном внимании, первоочередном применении агрессивных технологий, использовании дополнительных средств терапии. Сегодня продолжаются исследования по данной тематике. Исследовательская доказательная база, которая позволит ответить на все эти вопросы, несомненно, появится в будущем. В настоящее время необходимо опираться на все полученные данные для улучшения прогноза и выживаемости пациентов с ОКС и повышенным уровнем глюкозы в крови.


Литература


  1. Deedwania P., Kosiborod M., Barrett E., Ceriello A., Isley W., Mazzone T., Raskin P. American Heart Association Diabetes Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Hyperglycemia and Acute Coronary Syndrome. A Scientific Statement From the American Heart Association Diabetes Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity and Metabolism. Circulation. 2008;117:1610–19.
  2. Ceriello A. Cardiovascular effects of acute hyperglycaemia: pathophysiological underpinnings. Diab. Vasc. Dis. Res. 2008;5(4):260–68.
  3. Lavi S., Kapeliovich M., Gruberg L., Roguin A., Boulos M., Grenadier E., Amikam S., Markiewicz W., Beyar R., Hammerman H. Hyperglycemia during acute myocardial infarction in patients who are treated by primary percutaneous coronary intervention: impact on long-term prognosis. Int. J. Cardiol. 2008;123:117–22.
  4. Fuentes B., Castillo J., San Jose B., Leira R., Serena J., Vivancos J., Davalos A., Nunez A.G., Egido J., Diez-Tejedor E. Stroke Project of the Cerebrovascular Diseases Study Group, Spanish Society of Neurology. The Prognostic Value of Capillary Glucose Levels in Acute Stroke The GLycemia in Acute Stroke (GLIAS) Study. Stroke. 2009;40:562–68.
  5. Dutawa A., Buldak L.., Krysiak R., Okopien B. Hormonal supplementation in endocrine dysfunction in critically ill patients. Pharmacol. Rep. 2007;59:139–49.
  6. Zeymer U. Cardiovascular benefits of acarbose in impaired glucose tolerance and type 2 diabetes. Int. J. Cardiol. 2006;107:11–20.
  7. Ryden L., Standl E., Bartnik M., Van den Berghe G., Betteridge J., de Boer M.J., Cosentino F., Jönsson B., Laakso M., Malmberg K., Priori S., Ostergren J., Tuomilehto J., Thrainsdottir I., Vanhorebeek I., Stramba-Badiale M., Lindgren P., Qiao Q., Priori S.G., Blanc J.J., Budaj A., Camm J., Dean V., Deckers J., Dickstein K., Lekakis J., McGregor K., Metra M., Morais J., Osterspey A., Tamargo J., Zamorano J.L., Deckers J.W., Bert-rand M., Charbonnel B., Erdmann E., Ferrannini E., Flyvbjerg A., Gohlke H., Juanatey J.R., Graham I., Monteiro P.F., Parhofer K., Pyörala K., Raz I., Schernthaner G., Volpe M., Wood D.; Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC); European Association for the Study of Diabetes (EASD).Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary. The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur. Heart J. 2007;28:88–136.
  8. Asadollahi K., Beeching N., Gill G. Hyperglycaemia and mortality. J. R. Soc. Med. 2007;100(11):503–07.
  9. Bakker W., Eringa E.C., Sipkema P., van Hinsbergh V.W. Endothelial dysfunction and diabetes: roles of hyperglycemia, impaired insulin signaling and obesity. Cell Tissue Res. 2009;335:165–89.
  10. Ishihara M., Inoue I., Kawagoe T., Shimatani Y., Kurisu S., Nishioka K., Umemura T., Nakamura S., Yoshida M. Impact of acute hyperglycemia on left ventricular function after reperfusion therapy in patients with a first anterior wall acute myocardial infarction. Am. Heart. J. 2003;146:674–78.
  11. Timmer J.R., Ottervanger J.P., de Boer M.J., Dambrink J.H., Hoorntje J.C., Gosselink A.T., Suryapranata H., Zijlstra F., van ‘t Hof A.W.; Zwolle Myocardial Infarction Study Group. Hyperglycemia Is an Important Predictor of Impaired Coronary Flow Before Reperfusion Therapy in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. J. Am. Coll. Cardiol. 2005;45:999–1002.
  12. Undas A., Wiek I., Stepien E., Zmudka K., Tracz W. Hyperglycemia is Associated with Enhanced Thrombin Formation, Platelet Activation, and Fibrin Clot Resistance to Lysis in Patients with Acute Coronary Syndrome. Diabetes Care. 2008;31(8):1590–95.
  13. Bianchi C., Miccoli R., Penno G., Del Prato S. Primary Prevention of Cardiovascular Disease in People With Dysglycemia. Diabetes Care. 2008;31(2):208–14.
  14. Mudespacher D., Radovanovic D., Camenzind E., Essig M., Bertel O., Erne P, Eberli FR, Gutzwiller F. Amis Plus Investigators. Admission glycaemia and outcome in patients with acute coronary syndrome. Diab. Vasc. Dis.Res. 2007;4(4):346–52.
  15. Abadal A.C., Flores J.S. The Significance of Hyperglycemia in Acute Coronary Syndrome. Rev. Esp. Cardiol. 2008;61(5):447–50.
  16. Zeller M., Verges B., L’Huillier I., Brun J.M. Cottin Y. Glycemia in acute coronary syndromes. Diabetes Metab. 2006;32(2):2S42–47.
  17. Deedwania P., Kosiborod M., Barrett E., Ceriello A., Isley W., Mazzone T., Raskin P. American Heart Association Diabetes Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Hyperglycemia and Acute Coronary Syndrome: A Scientific Statement From the American Heart Association Diabetes Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Circulation. 2008;117:1610–19.
  18. Vivas D., Garcia-Rubira J.C., Gonzalez-Ferrer J.J., Nunez-Gil I., del Prado N, Fernandez-Ortiz A., Macaya C.. Prognostic Value of First Fasting Glucose Measurement Compared With Admission Glucose Level in Patients With Acute Coronary Syndrome. Rev. Esp. Cardiol. 2008;61(5):458–64.
  19. Saleem T., Mohammad K.H., Abdel-Fattah M.M. Association of glycosylated haemoglobin level and diabetes mellitus duration with the severity of coronary artery disease. Dis. Res. 2008;5:184–89.


Об авторах / Для корреспонденции


А.И. Мартынов – акад. РАН, д.м.н., проф. кафедры госпитальной терапии № 1 ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.Е. Евдокимова Минздрава России, Москва
Е.В. Акатова – д.м.н., проф. кафедры госпитальной терапии № 1 ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.Е. Евдокимова Минздрава России, Москва; e-mail: akev@list.ru
О.П. Николин – к.м.н., ассистент кафедры госпитальной терапии № 1 ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.Е. Евдокимова Минздрава России, Москва
И.В. Урлаева – ассистент кафедры кафедра госпитальной терапии № 1 ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.Е. Евдокимова Минздрава России, Москва


Похожие статьи


Бионика Медиа