Влияние сорбционной терапии на эндотоксикоз, микрофлору мочи и глюкозу сыворотки крови при остром пиелонефрите


К.М. Арбулиев, Ф.M. Абдурахманова, М.Г. Арбулиев, М.Г. Магомедов, А.М. Идрисова, М.О. Азизов

Кафедра урологии Дагестанской государственной медицинской академии, Махачкала
Обследованы 55 больных острым пиелонефритом. При этом 28 больных получали стандартную консервативную терапию. У 27 больных в сочетании со стандартной терапией проводилась сорбционная терапия с полиметилсилоксанаполигидратом (Энтеросгелем). В результате отмечено выраженное детоксикационное, бактерицидное действие Энтеросгеля, применение которого приводит к снижению уровня глюкозы в сыворотке крови у больных пиелонефритом на фоне сопутствующего сахарного диабета. Использование Энтеросгеля в комплексном лечении при остром пиелонефрите позволило уменьшить тяжесть заболевания, число осложнений, сократить продолжительность лечения.

Введение

Пиелонефрит является одним из самых частых заболеваний почек [1]. Очень часто пиелонефрит осложняет течение уже имеющихся урологических заболеваний, таких как мочекаменная болезнь, доброкачественная гиперплазия простаты, аномалия развития мочеполовых органов, сахарного диабета – СД [2, 5–8].

В настоящее время для лечения пиелонефрита чаще всего используют антибактериальные, противовоспалительные препараты и иммуномодуляторы.

Однако, несмотря на многообразие консервативных методов лечения и лекарственных средств, результаты нельзя назвать удовлетворительными, т.к. по данным многих авторов, полное выздоровление происходит не так часто [2, 3, 4, 9–12].

При этом увеличивается количество острых пиелонефритов и рецидивов данного заболевания [13, 14]. Также известно, что в результате воспалительного процесса, протекающего в паренхиме почки, происходит прогрессирующая интоксикация организма в результате попадания в кровяное русло микробных тел и их токсинов. Циркуляция последних по кровяному руслу приводит к их диссеминации во внутренние органы, в т.ч. в желудочно-кишечный тракт – ЖКТ [9, 10], что обусловливает необходимость проведения желудочно-кишечного диализа [14, 15] при панкреатитах, гепатитах, перитонитах и т.п. В связи с этим наше внимание привлек полиметилсилоксана полигидрат (Энтеросгель), который, по данным различных авторов [3–16], обладает адсорбирующими, обволакивающими, дезинтоксикационными свойствами, купирует проявления токсикоза, воздействуя на микроорганизмы и их токсины в ЖКТ; таким образом, Энтеросгель блокирует их всасывание в кровяное русло. Поэтому мы считаем, что использование Энтеросгеля в терапевтических дозах является безопасным и необходимым для снижения интоксикации.

Целью настоящего исследования стало изучение влияния энтеросорбента в комплексной консервативной терапии на показатели эндотоксикоза, микрофлоры мочи, микроциркуляции почек, динамику глюкозы крови у больных вторичным острым пиелонефритом.

Материал и методы

Были обследованы 55 больных острым пиелонефритом, находившихся на стационарном лечении. При этом у 13 больных был левосторонний процесс, у 15 – правосторонний и у 17 – двусторонний острый или обостренный пиелонефрит. Возраст больных колебался от 17 до 55 лет, в среднем – 27±1,6 года.

Из обследованных нами 55 больных (табл. 1) большинство были с вторичным пиелонефритом на почве мочекаменной болезни, которым проводилось консервативное комплексное лечение.

Пациенты, включенные в исследование, методом типологического отбора были рандомизированы в две группы, сопоставимые по возрасту, полу, клиническим проявлениям и лабораторно инструментальным показателям: 1-я группа (контрольная) – 28 больных, которым проводилась антибактериальная (препаратом фторхинолонового ряда – Спарфло по 200 мг 2 раза в первые сутки, а затем по 200 мг 1 раз вечером в течение 9 дней), противовоспалительная и дезинтоксикационная терапия; 2-я группа (основная) – 27 больных, которым кроме терапии Спарфло в комплексное лечение был включен Энтеросгель по 1,5 ст. ложки (22 г) 3 раза в сутки за 2 часа до еды.

Критерием включения больных как в 1-ю, так и во 2-ю группы считалось наличие острого или обострения хронического пиелонефрита на почве нефролитиаза (конкремент в лоханочно-чашечной системе размером от 0,3 до 1,0 см).

Одновременно все больные получали литогонную терапию Канефроном Н ( по 2 драже 3 раза в сутки, от 7 до 14 дней, иногда и дольше).

Экспериментальное исследование

Исследование выполнено в бактериологической лаборатории Республиканской санитарно-эпидемиологической станции. Для испытания 2 стерильные стеклянные банки объемом в 100 мл наполняли тест-культурой, разведенной стерильным физиологическим раствором (в 1 мл Escherichia coli 5,6×107 КОЕ/мл, Staphylococcus aureus 6×108 КОЕ/мл). Исследование проводилось методом серийных разведений на агазированных питательных средах на экспресс-анализаторе «Бактракт 430014».

Во 2-ю банку с тест-культурой клали 1,5 столовой ложки (22 г) Энтеросгеля на 3 часа. В 1-ю банку Энтеросгель не добавляли, она считалась контрольной. В процессе опыта сравнивали количество микроорганизмов в обеих банках. Было проведено 30 наблюдений.

При контакте раствора сорбента с тест-культурой в нем возрастает количество микробных тел. Так, благодаря адсорбции количество микроорганизмов в 1,0 г сорбента для E. coli составило 5,6×107, для S. aureus – 6×108 КОЕ/мл.

Для иллюстрации мы приводим в табл. 2 один из протоколов лабораторных исследований.

Как видно из табл. 2, сорбент адсорбировал всю массу микробов, которая была в исходном разведении, об этом говорит количество Е. coli – 5,6×105 КОЕ/мл в 1,0 г фильтра в середине опыта. Однако сорбент не только адсорбировал разведенную культуру, имевшуюся в банке в начале опыта: в конце опыта в 1,0 г фильтра содержание Е. coli составило 5,1×107, кроме того, если в начале опыта в растворе была масса лейкоцитов и эритроцитов, то в конце их количество уменьшилось до 10–20 в поле зрения.

Аналогичные результаты получены и в отношении микробной культуры S. аureus (табл. 3).

В 1-й банке изменений не произошло.

В данном опыте результаты превзошли наши ожидания. Сорбент полностью извлек из исходного раствора S. aureus. Об этом говорит количество бактерий, содержащихся в 1,0 г Энтеросгеля как в середине, так и в конце наблюдения. В конце наблюдения во взвеси резко уменьшилось количество эритроцитов и лейкоцитов. Таким образом, наблюдение in vitro показывает, что сорбент «работает» очень активно и сорбирует элементы крови и микробные тела, содержащиеся в гное. Количество взвеси, которое захватывает сорбент, было на 40 мл меньше, чем ее исходное количество (100 мл). Это говорит о том, что часть жидкости с микробной взвесью адсорбировал сорбент.

Такой разброс в количественном содержании бактерий в начале и в конце наблюдения можно объяснить различным качеством сорбента. Количество микробной взвеси во 2-й банке было на 40 мл меньше, чем в 1-й, это означает, что сорбент извлек 40 мл тест-культуры (каждый 1 г сорбента – 2,0 г взвеси тест-культуры).

Активность сорбента объясняется тем, что специально обработанные гранулы сорбента имеют массу микропор, которые обеспечивают всасывание из микробной взвеси жидкости и микробов и удерживают эту взвесь.

Динамика уровня глюкозы в эксперименте

Цель наблюдений – изучить динамику уровня глюкозы у больных вторичным острым пиелонефритом при его сочетании с СД. Сначала следует изучить динамику снижения глюкозы в группе больных, леченных с применением гастроинтестинального диализа, затем в группе больных, леченных с применением традиционных методов. Было решено сначала провести исследование в эксперименте in vitro (исследование проведено в лаборатории Республиканского урологического центра лаборантом А.М. Идрисовой).

В 1-ю и 2-ю банки объемом 100 мл наливали 5%-ный раствор сахара. Для того чтобы изучить, адсорбирует в себя Энтеросгель сахар или нет, во 2-ю банку добавляли 1,5 столовой ложки (22,0 г) Энтеросгеля. А в первую банку ничего не клали, ждали результатов 3 часа и определяли количество сахара в 1 мл. Результаты опыта представлены на рис. 1.

В 1-й банке в течение 3 часов во всех 30 наблюдениях изменений количества глюкозы (0,05 г) не происходило.

Во 2-й банке в начале опыта уровень сахара составлял 0,05 ммоль/мл, в середине опыта – 0,03 ммоль, в конце – 0,02 ммоль/мл.

В этих (30) опытах результаты превзошли наши ожидания. Энтеросгель извлек больше половины глюкозы из исходного раствора за 3 часа. Это значит, что каждый грамм Энтеросгеля адсорбировал 0,36 г глюкозы в результате того, что молекулы энтеросорбента обладают высокими кумулятивными свойствами, что способствует адсорбции сахара.

Результаты эксперимента представлены в табл. 4 и рис. 3.

Ниже мы приводим те же показатели динамики уровня глюкозы в виде кривых, рис. 2 и 3.

Определенный интерес предоставляет динамика уровня глюкозы у больных острым пиелонефритом, которые страдают сопутствующим СД (26 больных) из 1-й и 2-й групп больных. На фоне лечения диабета у них оказались высокие цифры глюкозы – в среднем 10,3±0,14 ммоль/л. У больных основной группы после лечения Энтеросгелем через 2 суток количество глюкозы уменьшилось до 5,7±0,22 ммоль/л (р<0,05; рис. 4). Такой динамики глюкозы крови нет у больных пиелонефритом контрольной группы (13 больных), страдавших СД, – 10,7±0,12 м/моль/л. У больных пиелонефритом (14 больных) основной группы, не страдаших СД, до лечения Энтеросгелем уровень глюкозы крови равнялся 5,8±0,8 м/моль/л (рис. 3).

После лечения уровень сахара составил 5,7±0,8 м/моль/л (р<0,05).

Таким образом, мы выявили такие свойства Энтеросгеля, как снижение уровня глюкозы крови у больных СД. По-видимому, циркулирующая в ЖКТ глюкоза у больных СД адсорбируется Энтеросгелем и выводится через кишечник наружу. Это положение подтверждают и данные эксперимента, при котором Энтеросгель in vitro уменьшает уровень сахара на половину и больше – с 0,05 до 0,02 ммоль/мл. У больных острым пиелонефритом с обычным течением без СД снижения уровня глюкозы в сыворотке крови не происходит. По-видимому, у больных без диабета в ЖКТ глюкозы нет и молекулам Энтеросгеля нечего адсорбировать.

Для иллюстрации приводим следующее наблюдение. История болезни 27/6905 больного острым вторичным пиелонефритом, страдавшего СД 2 типа, при поступлении в больницу уровень глюкозы 10,6 ммоль/л натощак в 19.00. Начато лечение, в т.ч. включен Энтеросгель 22,0 г 3 раза в сутки за 2 часа до еды. На второй день утром натощак уровень сахара равнялся 6,6 ммоль/л. Следовательно, молекулы Энтеросгеля адсорбировали на себя циркулирующий в ЖКТ сахар и уровень глюкозы уменьшился в крови почти до нормальных цифр.

При достижении концентрации глюкозы в крови 10 ммоль/л преодолевается почечный барьер (нарушается способность почечных канальцев реобсорбировать глюкозу, и она появляется в слюне, моче, ЖКТ). Естественно, при уровне глюкозы ниже 10 ммоль/л глюкозы в ЖКТ нет как у здоровых людей, так и у больных СД с нормальными цифрами уровня глюкозы в крови.

В клинике нами была определена цель исследования – изучить проявления эндотоксикоза и динамику уровня сахара у больных острым пиелонефритом до лечения и после комплексного лечения с Энтеросгелем.

Сорбционная терапия проводилась ежедневно, доза Энтеросгеля для взрослых колебалась от 6 до 22 г.

Сорбент назначался в равных дозах 3 раза в сутки за 2 часа до еды. Продолжительность курса энтеросорбции составляла 10–14 дней в зависимости от состояния пациента.

У всех пациентов оценивались клиническая симптоматика, слабость, тахикардия, тошнота и т.д. Проведен забор биологических материалов для проведения клинического анализа крови, бактериологического посева мочи. Кровь исследовалась на содержание среднемолекулярных пептидов (СМП), цитокинов и уровень лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) сыворотки крови. Проводились общеклиническое и биохимическое исследования.

Бактериологические исследования мочи выполняли в динамике при поступлении в 1-й день до лечения и через 8 дней после начала лечения. Диагностическим считали показатель от 105 КОЕ и выше.

Исследования уровней цитокинов проводили до лечения – исходные данные – и на 7–8-е сутки после лечения.

Оценка состояния микроциркуляции в почках осуществлена методом цветного допплеровского картирования (ЦДК), которое назначали до лечения и на 10-е сутки после. Для определения нормальных показателей микроциркуляции провели ЦДК-исследование здоровых людей в возрасте 50–59 лет (10 человек).

Статистическую обработку материалов проводили с помощью программы Excel на персональном компьютере пентиум 4/5. При анализе количественных показателей использовали как параметрические, так и непараметрические методы по критериям Фишера и Вилкоксона. Вычисляли среднее значение показателей (M), стандартную ошибку (m), стандартное отклонение (s), а также медиану (Me) и интерквартильный размах (25-й и 75-й процентили). Нормальность распределения оценивали по критериям асимметрии и эксцесса (В.И. Юнкеров и С.Г. Григорьев, 2002). В динамике до и после лечения результаты оценивали при помощи дисперсионного анализа повторных изменений и критерия Фридмана. Достоверность различия между показателями сравниваемых величин оценивали по критериям Стьюдента, различия при значении р<0,05.

Результаты и обсуждение

Исходные клинико-лабораторные данные не различались у больных обеих групп, но в динамике результаты исследования показали различия. Свойство Энтеросгеля обусловлено большой площадью поверхности микропор сорбента, обладающих большой адсорбционной способностью.

При оценке клинической картины до лечения у всех пациентов исследуемых групп отмечались боли в поясничной области и гипертермия, а также симптомы интоксикации: слабость – у 87% пациентов 1-й группы и у 86% – 2-й; озноб – у 79 и 70% соответственно; тахикардия – у 60 и 57% соответственно; тошнота – у 34 и 42% соответственно; потливость – у 25 и 24% соответственно и головная боль – у 24 и 26%.

После лечения (на 13–15-й день) у пациентов 2-й группы, получивших комбинированное лечение Энтеросгелем, все симптомы купировались полностью, в то время как у пациентов 1-й группы сохранились симптомы интоксикации: слабость – у 20%, тахикардия – у 7%, потливость – у 5% и головная боль – у 10%, в связи с чем стационарное лечение у них длилось 16–20 дней.

В результате длительно текущего воспалительного процесса паренхимы почки происходит прогрессирующая интоксикация организма за счет попадания микробных клеток и токсинов в кровь и оттуда в ЖКТ, что, естественно, угнетает иммунный статус больного. Клиническая эффективность сорбционной терапии подтверждается результатами исследований, направленных на определение уровня цитокинов, СМП, сывороточного белка (СБ) и ЛИИ, что характеризует тяжесть воспалительного процесса и эндотоксикоза.

ЛИИ и СМП определяют степень эндотоксикоза. Эти показатели у больных исследуемых групп представлены в следующих иллюстрациях, отражающих терапевтическую оценку эффективности в динамике (табл. 5). Для наглядности представлены рис. 4, 5.

Как видно из табл. 5 и рис. 4, 5, уровни СМП и ЛИИ в обеих группах до начала лечения были примерно одинаково высокими. После проведения энтеросорбции у больных основной группы показатель ЛИИ снизился до 0,31±0,2 у.е. на 8-е сутки лечения, а в контрольной группе – до 0,5±0,15 у.е., что выше в 1,5 раза, чем в 1-й группе.

Результаты наших исследований констатируют, что наиболее динамичные изменения показателей СМП были у больных основной группы на 4-е сутки после начала лечения. Уровень СМП начал снижаться, в то время как у больных контрольной группы изменений уровня СМП не отмечалось. На 8-е сутки от начала лечения в контрольной группе уровень СМП снизился всего лишь на 1,5 у.е., а в основной – на 2,24 у.е. (р<0,005).

Определенный интерес для изучения динамики эндотоксикоза имеют и показатели СБ, обратно пропорционально связанные с показателями ЛИИ и СМП. СМП с МЕ 0,94±0,3 у.ед. на 8-е сутки снизился до МЕ 0,31±0,62, ЛИИ с МЕ 5,74±0,39 на 8-е сутки снизился до МЕ 3,5±0,34, а количество СБ с МЕ 65,2±0.09 у.е. увеличилось до 72±0,7 у.е. (р<0,005). Таким образом, было показано, что уровни СМП и ЛИИ уменьшаются, а количество СБ растет. Средние показатели содержания СБ в крови всех исследуемых больных по группам показано на рис. 6, из которого видно, что положительная динамика содержания СБ в крови больных основной группы более выраженная.

У пациентов этой группы подъем показателя СБ составил 18,6% (М: 63,4–69, 7–75,2 у.е.) тогда как в контрольной – 13,9% (М: 63,8–68,8–72,7 у.е.).

Различия исходных данных между группами сравнивали по критерию Манна–Уитни (р=0,747), в динамике – по Стьюденту (р=0,019 и р=0,08 соответственно). Полученные результаты свидетельствуют о положительном и эффективном влиянии Энтеросгеля на организм больного острым пиелонефритом. Кроме полученных данных исследуемых параметров существенную оценку эффективности включения энтеросорбента в комплекс консервативного лечения острого и обостренного пиелонефрита дают показатели уровня цитокинов (табл. 6).

Как видно из табл. 6, у больных острым пиелонефритом на почве мочекаменной болезни до начала лечения наблюдался низкий уровень провоспалительных цитокинов, что свидетельствует об ослабленном иммунном ответе. При остром воспалительном процессе комплексное лечение с обязательным проведением энтеросорбции приводит к повышению активности провоспалительного цитокина в основной группе и противовоспалительного интерлейкина-10 (ИЛ-10) в обеих группах, что характеризует собой регресс острого инфекционно-воспалительного процесса.

Положительная динамика уровня ИЛ-10 и белковых фракций в крови больных основной группы была более выраженная. У пациентов основной группы подъем уровня ИЛ-10 составил 32,1±1,8 пг/мл, СБ – 18,6%, а снижение уровня СМП – 38,7% у пациентов контрольной группы подъем ИЛ-10 составил – 46,1%, СБ – 12,7% и снижение СМП – 13,3%.

При оценке клинической картины до лечения у всех пациентов исследуемых групп отмечались боли в поясничной области и гипертермия, а также симптомы интоксикации: слабость – у 87% пациентов 1-й группы и у 86% – 2-й; озноб – у 79 и 70% соответственно; тахикардия – у 60 и 57% соответственно; тошнота – у 34 и 42% соответственно; потливость – у 25 и 24% соответственно и головная боль – у 24 и 26%.

После лечения (на 13–15-й день) у пациентов 2-й группы, получивших лечение Энтеросгелем, все симптомы купировались полностью, в то время как у пациентов 1-й группы сохранились симптомы интоксикации: слабость – у 20%, тахикардия – у 7%, потливость – у 5% и головная боль – у 10%, в связи с чем стационарное лечение у них длилось 16–20 дней.

По данным посева мочи, до лечения у всех больных обеих групп высевался тот или иной микроорганизм. При анализе состава микробных тел после лечения выявлено, что положительная динамика в группах различается. Стерильные посевы у больных 2-й группы встречались в 74% случаев по сравнению с 1-й (46%) группой, что подтверждает эффективность комплексного лечения (табл. 7).

В ходе исследовательской работы отмечено, что у пациентов с острым течением пиелонефрита, которые страдали сопутствующим СД (26 больных), на фоне получения диабетона оказались высокие цифры сахара – в среднем (М) 10,3±0,14. После получения Энтеросгеля, через 2–3 суток количество глюкозы у 13 больных основной группы уменьшилось до 5,7±0,1 ммоль/л; такой динамики не было в контрольной группе больных пиелонефритом и СД.

Таким образом, нами выявлены такие свойства Энтеросгеля, как снижение глюкозы у больных СД. По-видимому, Энтеросгель адсорбирует на себя циркулирующую в ЖКТ глюкозу и выводит ее наружу. Это положение подтверждают и данные эксперимента, при котором Энтеросгель in vitro уменьшает уровень сахара наполовину.

При исследовании микроциркуляции почек у больных острым пиелонефритом до лечения было выявлено снижение VS и повышение RI (индекс резистентности), следовательно, под воздействием острого воспалительного процесса происходит ослабление почечной гемодинамики. Среднее значение VS и RI улучшилось у больных обеих групп, но более динамичные изменения отметились у больных основной группы (табл. 8). Данные, представленные в табл. 8, отражают более динамичные изменения в процессе лечения параметров VS и RI, что свидетельствует об улучшении перфузии крови в почечных артериях больных основной группы.

После лечения у больных контрольной группы отмечено некоторое улучшение перфузии и микроциркуляции крови в почке, в то время как у больных основной группы средние значения исследуемых параметров значительно улучшились.

Итак, наши исследования показывают, что при остром пиелонефрите нарушается микроциркуляция крови в воспаленной почке, т.е. наступает циркуляторная гипоксия органа. Этого мнения придерживается ряд отечественных авторов [12, 13]. Того же клинико-лабораторных исследований констатируют, что у больных основной группы, получавших Энтеросгель, отличительные признаки эффективного лечения преобладают и несут более выраженный характер.

Выводы

При калькулезном пиелонефрите, вызванном конкрементами небольших размеров, не нарушающими уродинамику, считаем возможным использовать антибактериальное лечение одновременно с литогонной терапией.

Результаты исследования показывают, что уровни цитокинов, ЛИИ, СМП и СБ – важные показатели, позволяющие контролировать проводимую патогенетическую терапию при острых воспалительных заболеваниях почек.

Применение Энтеросгеля в комплексном лечении острого пиелонефрита оказывает выраженную детоксикацию, бактерицидное действие на возбудителей пиелонефрита, улучшает микроциркуляцию, снижает бактериурию и уровень сахара в крови при сопутсвующем СД.


Литература


  1. Лопаткин Н.А. Руководство по урологии: Т. 2. М., 1998. С. 15–20; 34–36;266–88, 304.
  2. Пытель Ю.А. Основные принципы терапии больных острым пиелонефритом И.И. Золотарев. Тезисы докладов 7-го пленума Всесоюзного научного общества урологов. Казань, 1986. С 47.
  3. Неймарк А.И., Калинин А.П. Эфферентная терапия при хирургических и урологических заболеваниях. Красноярск,1991. 205 c.
  4. Неймарк А.И., Семашкевич А.В., Куклина Н.В. Влияние озонотерапии на микрофлору мочи и микроциркуляцию почки у больных острым пиелонефритом. Эфферентная терапия. 2006;12(4):62–67.
  5. Аляев Ю.Г., Руденко В.И. Растительный препарат Канефрон в лечении больных мочекаменной болезнью. Урология. 2012;6:22–25.
  6. Яненко Э.К., Ходырева Л.А. Современные принципы диагностики профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний почек мочевыводящих путей и половых органов М., 2007. С. 145
  7. Синякова Л.А. Гнойный пиелонефрит как осложнение урологических операций. Тезисы докладов пленума Российского сообщества урологов. Тюмень, 2005. С. 78–79.
  8. Синякова Л.А. Гнойный пиелонефрит. Дисс. докт. мед. наук. М., 2002. С. 29–44.
  9. Николаев В.Г., Михайловский С.В., Турина A.M. Современные энтеросорбенты и механизмы их действия. Эфферентная терапия. 2005;2(4):86–87.
  10. Трапезникова М.Н. Современные принципы диагностики, профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболев. почек и мочевыводящих путей и половых органов. М., 2007. С. 158.
  11. Арбулиев М.Г., Арбулиев К.М., Магомедов М.Г. Пиосорбция. Монография. 2013. 250 с.
  12. Переверзев А.С. Инфекции в урологии. Монография 2006. с. 294.
  13. Пушкарь Д.Ю., Расснер П. Лечение инфекций мочевыводящих путей. Врач. 2002;6:21–23.
  14. Donald Smith Urology by D. Smith. S.- Fr, 2005. P. 81–91.
  15. Бандарчук О.И. Вульнеросорбция полисорбом. Тезисы докладов Пленума проблемной комиссии «Инфекция в хирургии», Витебск, 1992. С. 98.
  16. Бурбелло А.Г. Современные лекарственные средства. М., 2007. С. 10.
  17. Коцадзе М.А. Внутриполостная сорбция в лечении гнойно-некротического панкреатита. Эфферентная терапия. 1995;2:38–40.


Об авторах / Для корреспонденции


К.М. Арбулиев – Кафедра урологии Дагестанской государственной медицинской академии, Махачкала
Ф.M. Абдурахманова – Кафедра урологии Дагестанской государственной медицинской академии, Махачкала
М.Г. Арбулиев – Кафедра урологии Дагестанской государственной медицинской академии, Махачкала
М.Г. Магомедов – Кафедра урологии Дагестанской государственной медицинской академии, Махачкала
А.М. Идрисова – Кафедра урологии Дагестанской государственной медицинской академии, Махачкала
М.О. Азизов – Кафедра урологии Дагестанской государственной медицинской академии, Махачкала


Похожие статьи


Бионика Медиа