Сахарный диабет и остеопороз. анализ комбинированного подхода к лечению


Е.В. Доскина

Кафедра эндокринологии и диабетологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, Москва
Остеопороз – прогрессирующее заболевание с высокой распространенностью. В настоящее время уже не вызывает сомнений взаимосвязь между сахарным диабетом и остеопорозом. Терапия пациентов с сахарным диабетом и остеопорозом должна быть комплексной – сахароснижающие препараты должны быть выбраны с учетом их наименьшего негативного влияния на костную ткань; лечение тиоктовой кислотой должно носить систематический и последовательный характер, необходимо раннее назначение препаратов кальция и витамина Д, применение антиостеопоротических препаратов в адекватных дозах и соответствующими курсами.

Введение

Согласно мнению экспертов Все-мирной организации здравоохранения, сахарный диабет (СД) остается проблемой всех возрастов и стран [1]. Численность больных в мире за последние 10 лет увеличилась более чем в 2 раза и к началу 2013 г. достигла 317 млн человек [2]. Остеопороз (ОП) является прогрессирующим заболеванием с высокой распространенностью. В настоящее время уже не вызывает сомнений взаимосвязь между СД и ОП [3].

Так, ОП является:

  • недооцененным осложнением СД;
  • незамеченной болезнью при СД;
  • безмолвной эпидемией.

Удельный вес ОП при СД среди всех видов вторичного ОП составляет от 6 до 10 %. Достаточно часто у пациентов с СД поражается не только костная система, но и суставной аппарат с преимущественной локализацией в нижних конечностях. Это проявляется в виде диабетической остеоартропатии – артропатии Шарко. По данным различных авторов, частота патологического процесса составляет от 1 до 55 % [4–8].

Проведенные исследования, с одной стороны, доказывают роль факторов, ассоциированных с СД, в развитии и прогрессировании ОП, с другой – позволяют рассматривать непосредственно кость как эндокринный орган. Так, отмечается как прямое, так и опосредованное влияние на углеводный обмен. Активно изучается роль инсулина в минеральном обмене. Первые результаты были получены еще в 1948 г., F. Albright описал взаимосвязь между СД и ОП. В табл. 1 систематизированы результаты современных исследований, посвященных данной проблеме.

Основные факторы, способствующие развитию и прогрессированию ОП при СД (см. рисунок):

  • микроангиопатии сосудов костей → нарушение кровоснабжения;
  • гипогонадизм, дефицит соматотропного гормона и низкая масса тела при СД 1 типа (СД1) → низкая костная масса;
  • остеомиелит;
  • остеоартропатия;
  • локальные гиперостозы и т.д.

Рядом исследований было доказано, что более чем у 50 % больных СД достоверно происходят следующие процессы:

  • снижается уровень ионизированного кальция;
  • превышается экскреция кальция с мочой;
  • повышаются фосфор в крови и его суточная экскреция с мочой;
  • повышается уровень паратгормона;
  • повышается кальцитонин.

Это также способствует развитию и прогрессированию нарушений в минеральном обмене у пациентов, больных СД. С другой стороны, при декомпенсации СД наблюдается повышение содержания сорбитола. В свою очередь он в избыточном количестве накапливается в сосудах, костной ткани и т.д., что приводит к набуханию остеобластов, последующей их гибели. При кетозе наблюдается также усиленное выделение с мочой электролитов, в т.ч. кальция.

При наличии осложнений, в частности, у пациентов с хронической почечной недостаточностью, длительно находящихся на заместительной почечной терапии, развивается комплексное заболевание, обозначаемое как почечная остеодистрофия (ПО).

Основные факторы, способствующие развитию ПО:

  • аномалии метаболизма витамина Д;
  • выраженность вторичного гиперпаратиреоза;
  • отложения алюминия в костях (ингибируют процессы минерализации);
  • иммуносупрессивная терапия с формированием отрицательного костного баланса.

Исследования, проведенные за последние 10 лет, были посвящены изучению роли жировой ткани в формировании ОП (табл. 2).

Приняв во внимание известные патогенетические механизмы развития ОП при СД, было проведено исследование, целью которого стало изучение влияния комбинированной терапии сахароснижающими, анти-остеопоротическими препаратами и меглюминовой солью тиоктовой кислоты на основные показатели костного метаболизма. Известно, что конечные продукты гликирования способствуют снижению синтеза коллагена 1-го типа и остеокальцина. Также длительно существующая гипергликемия, конечные продукты гликирования и т.д. активизируют развитие диабетической полинейропатии. Данные, доказывающие эффективность тиоктовой кислоты при лечении диабетической полинейропатии, известны по таким исследованиям, как ALLADIN, DEKAN, и др. (табл. 3), однако исследований, посвященных изучению влияния тиоктовой кислоты на ОП, ассоциированный с СД, крайне недостаточно.

Материал и методы

Было проанализировано 195 историй болезней пациентов с диагностированными ОП и СД, находившихся как на амбулаторном лечении (на кафедре эндокринологии и диабетологии ГБОУ ДПО РМАПО), так и на стационарном (ЦКБ МПС № 3, ФБУ ЦКБ ГА). При анализе историй болезней учитывались следующие показатели: наличие проведенного комплекса обследований – DEXA; маркеры костного ремоделирования и общесоматический статус, а также данные о проводимой терапии.

Критерии включения:

  • пациенты с верифицированным СД и ОП любой длительности и пола;
  • возраст пациентов старше 40 лет;
  • применение антиостеопоротических препаратов 1-й или 2-й линии выбора в течение года;
  • применение меглюминовой соли тиоктовой кислоты минимум 1 раз.

Статистическая обработка результатов проведена с помощью критерия Уилкоксона с применением программы STATISTICA 6.0 (StatSoft, 2003); статистически значимыми различия считались при р ≤ 0,05.

Результаты

С учетом критериев включения в исследование проведен анализ 185 историй болезни. Десяти пациентам при верифицированном диагнозе ОП соответствующего лечения не проведено, они получали препараты кальция и/или витамин Д. Основные клинико-демографические данные пациентов систематизированы в табл. 4.

При анализе результатов лечения выявлено, что целевых значений гликемии (с учетом индивидуализированного подхода) достигли 23,2 % пациентов, получавших как пероральные сахароснижающие препараты, так инсулинотерапию.

В качестве лечения ОП пациенты получали следующие препараты:

  • алендроновая кислота 11,9 %;
  • золендроновая кислота 45,9 %;
  • ранелат стронция 42,2 %

Все пациенты также принимали препараты кальция и витамин Д в адекватной дозе. Анализ частоты приема тиоктовой кислоты продемонстрировал, что 2 раза в год ее получали 54,6 % пациентов, а не получали – всего 2,7 %.

Важно отметить, что в группе пациентов, получавших тиоктовую кислоту, показатели гликемии были статистически лучше, чем у пациентов, не получавших данный вид терапии или лечившихся периодически. При анализе результатов исследования минеральной плотности костной ткани (МПКТ) у всех пациентов выявлена положительная динамика от 1 до 4 %.

Однако в группах, получавших терапию тиоктовой кислотой 2 раза в год по схеме: Тиогамма 600 мг 1 раз в сутки, в/в инфузии, 14–20 дней; Тиогамма 600 мг 1 раз в сутки, перорально 2 месяца, пациенты, с одной стороны, были лучше компенсированы по основным показателям углеводного обмена, с другой – прирост МПКТ был более выражен (табл. 5).

На фоне применения золендроновой кислоты, как оригинального препарата, так и отечественного генерика, отмечен больший прирост МПКТ при сочетании с Тиогаммой по сравнению с алендроновой кислотой и ранелатом стронция.

Многочисленные исследования доказывают, что при СД1 увеличивается риск перелома бедра. Так, в 2009 г. E. Vestergard et al. доказали, что пациенты без отдаленных осложнений СД имеют повышенный риск всех переломов. В частности, ОР – 1,21 (1,07–1,36) для пациентов с СД1 и ОР – 1,13 (1,06–1,22) для СД2. Через год T. Yamaguchi доказал, что наличие СД2 служит независимым предиктором переломов позвонков как у женщин, так и у мужчин. При анализе данных пациентов выявлено лишь 5 случаев переломов: 2 – в результате автотравм (сочетанные, множественные переломы), 3 – в результате падений (1 перелом шейки бедра, 2 перелома «луча в типичном месте»). Однако следует отметить, что падения наблюдались среди пациентов старшей возрастной группы от 70 до 89 лет.

Основные факторы риска падений:

  • ретинопатия;
  • катаракта;
  • ангиопатия;
  • нейропатия, особенно осложненная;
  • снижение нескольких видов чувствительности – высокий риск падений;
  • саркопения;
  • гипогликемия;
  • когнитивные нарушения.

При анализе причин падений установлено (согласно записям в историях болезней) у одного пациента падение было связано с гипогликемией, двое получили травмы в гололед. Известно, что сами сахароснижающие препараты в ряде случаев оказывают влияние на МПКТ и риск переломов [9, 10] (табл. 6), что также необходимо учитывать при ведении пациентов с сочетанной патологией – СД и ОП.

При анализе сахароснижающей терапии выявлено:

  • 100 % пациентов с СД1 получают инсулинотерапию, 12,3 % с СД2 также находятся на инсулинотерапии;
  • препараты группы сульфонилмочевины получают 41 %;
  • ингибиторы депептидилпепти-дазы-4 – 17 %;
  • комбинированную терапию принимают 29,3 %.

Однако для оценки влияния данной терапии на МПКТ и риск переломов необходимо дальнейшее наблюдение и углубленное обследование.

Обсуждение

Хорошо известны основные эффекты применения тиоктовой кислоты:

  • влияние на энергетический метаболизм;
  • влияние на обмен глюкозы и липидов;
  • антиоксидантный эффект;
  • нейротропное и нейропротективное действия;
  • гепатопротективное действие;
  • детоксикационное действие;
  • гиполипидемическое действие;
  • гипогликемическое действие.

Таким образом, применение препаратов группы тиоктовой кислоты, в частности меглюминовой соли (в силу меньшего числа побочных эффектов, табл. 7), больными СД и ОП будет не только способствовать потенцированию сахароснижающих эффектов, но и оказывать влияние на показатели минерального обмена.

В заключение следует отметить необходимость комплексной терапии пациентов с СД и ОП. Основные подходы к лечению должны учитывать следующие параметры:

Сахароснижающие препараты должны быть выбраны с учетом их наименьшего негативного влияния на костную ткань.

Раннее назначение (в отсутствие противопоказаний) препаратов кальция и витамина Д.

Применение антиостеопоротических препаратов в адекватных дозах и соответствующими курсами.

Лечение тиоктовой кислотой (Тиогамма) должно носить систематический и последовательный характер: Тиогамма 600 мг 1 раз в сутки, в/в инфузии 14–20 дней, затем Тиогамма 600 мг 1 раз в сутки перорально 2 месяца.


Литература



  1. http://www.who.int/en/index.html

  2. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под. ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. 6-й вып. М., 2013.

  3. Janghorbani M., Van Dam R.M., Willett W.C., Hu F.B. Systematic review of type 1 and 2 diabetes mellitus and risk of fracture. Amer. J. Epidem. 2007;166(5):495–505.

  4. Вартанян К.Ф. Остеопороз у мужчин. Российские медицинские вести. 2002;1(VII):36–40.

  5. Ульянова И.Н. Нарушение костного метаболизма при синдроме диабетической стопы. Дисс. канд. мед. наук. М., 2002. С. 112.

  6. Levin M.E., Boisseau V.C., Avioli L.V. Effects of diabetes mellitus on bone in juvenile and adult-onset diabetes. N. Engl. J. Med. 1976;294:241–45.

  7. Nube V.L., McGill M., Molyneaux L., Yue D.K. From acute to chronic: monitoring and progress of Charcot's arthropathy. J. Am. Podiatr. Med. Assos. 2002;92(7):384–89.

  8. Аметов А.С., Доскина Е.В. Заболевания эндокринной системы и остеопороз. Русский медицинский журнал. 2004;12[17(217)]:1130–36.

  9. Monami E., et al. Dipeptidyl Peptidase-4 Inhibitors and Bone Fractures. A meta-analysis of randomized clinical trials. Diabetes Care. 2011;34:2474–76.

  10. Antonopoulou M., et al. Diabetes Care. 2013;76:253–56.


Об авторах / Для корреспонденции


Е.В. Доскина – к.м.н., доцент кафедры эндокринологии и диабетологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России; e-mail: Elena-doskina@rambler.ru


Похожие статьи


Бионика Медиа