Введение

Согласно мнению экспертов Все-мирной организации здравоохранения, сахарный диабет (СД) остается проблемой всех возрастов и стран [1]. Численность больных в мире за последние 10 лет увеличилась более чем в 2 раза и к началу 2013 г. достигла 317 млн человек [2]. Остеопороз (ОП) является прогрессирующим заболеванием с высокой распространенностью. В настоящее время уже не вызывает сомнений взаимосвязь между СД и ОП [3].

Так, ОП является:

• недооцененным осложнением СД;
• незамеченной болезнью при СД;
• безмолвной эпидемией.

Удельный вес ОП при СД среди всех видов вторичного ОП составляет от 6 до 10 %. Достаточно часто у пациентов с СД поражается не только костная система, но и суставной аппарат с преимущественной локализацией в нижних конечностях. Это проявляется в виде диабетической остеоартропатии – артропатии Шарко. По данным различных авторов, частота патологического процесса составляет от 1 до 55 % [4–8].

Проведенные исследования, с одной стороны, доказывают роль факторов, ассоциированных с СД, в развитии и прогрессировании ОП, с другой – позволяют рассматривать непосредственно кость как эндокринный орган. Так, отмечается как прямое, так и опосредованное влияние на углеводный обмен. Активно изучается роль инсулина в минеральном обмене. Первые результаты были получены еще в 1948 г., F. Albright описал взаимосвязь между СД и ОП. В табл. 1 систематизированы результаты современных исследований, посвященных данной проблеме.

Основные факторы, способствующие развитию и прогрессированию ОП при СД (см. рисунок):

• микроангиопатии сосудов костей → нарушение кровоснабжения;
• гипогонадизм, дефицит соматотропного гормона и низкая масса тела при СД 1 типа (СД1) → низкая костная масса;
• остеомиелит;
• остеоартропатия;
• локальные гиперостозы и т.д.

Рядом исследований было доказано, что более чем у 50 % больных СД достоверно происходят следующие процессы:

• снижается уровень ионизированного кальция;
• превышается экскреция кальция с мочой;
• повышаются фосфор в крови и его суточная экскреция с мочой;
• повышается уровень паратгормона;
• повышается кальцитонин.

Это также способствует развитию и прогрессированию нарушений в минеральном обмене у пациентов, больных СД. С другой стороны, при декомпенсации СД наблюдается повышение содержания сорбитола. В свою очередь он в избыточном количестве накапливается в сосудах, костной ткани и т.д., что приводит к набуханию остеобластов, последующей их гибели. При кетозе наблюдается также усиленное выделение с мочой электролитов, в т.ч. кальция.

При наличии осложнений, в частности, у пациентов с хронической почечной недостаточностью, длительно находящихся на заместительной почечной терапии, развивается комплексное заболевание, обозначаемое как почечная остеодистрофия (ПО).

Основные факторы, способствующие развитию ПО:

• аномалии метаболизма витамина Д;
• выраженность вторичного гиперпаратиреоза;
• отложения алюминия в костях (ингибируют процессы минерализации);
• иммуносупрессивная терапия с формированием отрицательного костного баланса.

Исследования, проведенные за последние 10 лет, были посвящены изучению роли жировой ткани в формировании ОП (табл. 2).

Приняв во внимание известные патогенетические механизмы развития ОП при СД, было проведено исследование, целью которого стало изучение влияния комбинированной терапии сахароснижающими, анти-остеопоротическими препаратами и меглюминовой солью тиоктовой кислоты на основные показатели костного метаболизма. Известно, что конечные продукты гликирования способствуют снижению синтеза коллагена 1-го типа и остеокальцина. Также длительно существующая гипергликемия, конечные продукты гликирования и т.д. активизируют развитие диабетической полинейропатии. Данные, доказывающие эффективность тиоктовой кислоты при лечении диабетической полинейропатии, известны по таким исследованиям, как ALLADIN, DEKAN, и др. (табл. 3), однако исследований, посвященных изучению влияния тиоктовой кислоты на ОП, ассоциированный с СД, крайне недостаточно.

Материал и методы

Было проанализировано 195 историй болезней пациентов с диагностированными ОП и СД, находившихся как на амбулаторном лечении (на кафедре эндокринологии и диабетологии ГБОУ ДПО РМАПО), так и на стационарном (ЦКБ МПС № 3, ФБУ ЦКБ ГА). При анализе историй болезней учитывались следующие показатели: наличие проведенного комплекса обследований – DEXA; маркеры костного ремоделирования и общесоматический статус, а также данные о проводимой терапии.

Критерии включения:

• пациенты с верифицированным СД и ОП любой длительности и пола;
• возраст пациентов старше 40 лет;
• применение антиостеопоротических препаратов 1-й или 2-й линии выбора в течение года;
• применение меглюминовой соли тиоктовой кислоты минимум 1 раз.

Статистическая обработка результатов проведена с помощью критерия Уилкоксона с применением программы STATISTICA 6.0 (StatSoft, 2003); статистически значимыми различия считались при р ≤ 0,05.

Результаты

С учетом критериев включения в исследование проведен анализ 185 историй болезни. Десяти пациентам при верифицированном диагнозе ОП соответствующего лечения не проведено, они получали препараты кальция и/или витамин Д. Основные клинико-демографические данные пациентов систематизированы в табл. 4.

При анализе результатов лечения выявлено, что целевых значений гликемии (с учетом индивидуализированного подхода) достигли 23,2 % пациентов, получавших как пероральные сахароснижающие препараты, так инсулинотерапию.

В качестве лечения ОП пациенты получали следующие препараты:

• алендроновая кислота 11,9 %;
• золендроновая кислота 45,9 %;
• ранелат стронция 42,2 %

Все пациенты также принимали препараты кальция и витамин Д в адекватной дозе. Анализ частоты приема тиоктовой кислоты продемонстрировал, что 2 раза в год ее получали 54,6 % пациентов, а не получали – всего 2,7 %.

Важно отметить, что в группе пациентов, получавших тиоктовую кислоту, показатели гликемии были статистически лучше, чем у пациентов, не получавших данный вид терапии или лечившихся периодически. При анализе результатов исследования минеральной плотности костной ткани (МПКТ) у всех пациентов выявлена положительная динамика от 1 до 4 %.

Однако в группах, получавших терапию тиоктовой кислотой 2 раза в год по схеме: Тиогамма 600 мг 1 раз в сутки, в/в инфузии, 14–20 дней; Тиогамма 600 мг 1 раз в сутки, перорально 2 месяца, пациенты, с одной стороны, были лучше компенсированы по основным показателям углеводного обмена, с другой – прирост МПКТ был более выражен (табл. 5).

На фоне применения золендроновой кислоты, как оригинального препарата, так и отечественного генерика, отмечен больший прирост МПКТ при сочетании с Тиогаммой по сравнению с алендроновой кислотой и ранелатом стронция.

Многочисленные исследования доказывают, что при СД1 увеличивается риск перелома бедра. Так, в 2009 г. E. Vestergard et al. доказали, что пациенты без отдаленных осложнений СД имеют повышенный риск всех переломов. В частности, ОР – 1,21 (1,07–1,36) для пациентов с СД1 и ОР – 1,13 (1,06–1,22) для СД2. Через год T. Yamaguchi доказал, что наличие СД2 служит независимым предиктором переломов позвонков как у женщин, так и у мужчин. При анализе данных пациентов выявлено лишь 5 случаев переломов: 2 – в результате автотравм (сочетанные, множественные переломы), 3 – в результате падений (1 перелом шейки бедра, 2 перелома «луча в типичном месте»). Однако следует отметить, что падения наблюдались среди пациентов старшей возрастной группы от 70 до 89 лет.

Основные факторы риска падений:

• ретинопатия;
• катаракта;
• ангиопатия;
• нейропатия, особенно осложненная;
• снижение нескольких видов чувствительности – высокий риск падений;
• саркопения;
• гипогликемия;
• когнитивные нарушения.

При анализе причин падений установлено (согласно записям в историях болезней) у одного пациента падение было связано с гипогликемией, двое получили травмы в гололед. Известно, что сами сахароснижающие препараты в ряде случаев оказывают влияние на МПКТ и риск переломов [9, 10] (табл. 6), что также необходимо учитывать при ведении пациентов с сочетанной патологией – СД и ОП.

При анализе сахароснижающей терапии выявлено:

• 100 % пациентов с СД1 получают инсулинотерапию, 12,3 % с СД2 также находятся на инсулинотерапии;
• препараты группы сульфонилмочевины получают 41 %;
• ингибиторы депептидилпепти-дазы-4 – 17 %;
• комбинированную терапию принимают 29,3 %.

Однако для оценки влияния данной терапии на МПКТ и риск переломов необходимо дальнейшее наблюдение и углубленное обследование.

Обсуждение

Хорошо известны основные эффекты применения тиоктовой кислоты:

• влияние на энергетический метаболизм;
• влияние на обмен глюкозы и липидов;
• антиоксидантный эффект;
• нейротропное и нейропротективное действия;
• гепатопротективное действие;
• детоксикационное действие;
• гиполипидемическое действие;
• гипогликемическое действие.

Таким образом, применение препаратов группы тиоктовой кислоты, в частности меглюминовой соли (в силу меньшего числа побочных эффектов, табл. 7), больными СД и ОП будет не только способствовать потенцированию сахароснижающих эффектов, но и оказывать влияние на показатели минерального обмена.

В заключение следует отметить необходимость комплексной терапии пациентов с СД и ОП. Основные подходы к лечению должны учитывать следующие параметры:

Сахароснижающие препараты должны быть выбраны с учетом их наименьшего негативного влияния на костную ткань.

Раннее назначение (в отсутствие противопоказаний) препаратов кальция и витамина Д.

Применение антиостеопоротических препаратов в адекватных дозах и соответствующими курсами.

Лечение тиоктовой кислотой (Тиогамма) должно носить систематический и последовательный характер: Тиогамма 600 мг 1 раз в сутки, в/в инфузии 14–20 дней, затем Тиогамма 600 мг 1 раз в сутки перорально 2 месяца.