Применение комбинированных препаратов магния и пиридоксина при синдроме дефицита внимания с гиперактивно-стью у детей


В.М. Студеникин (1, 2), Л.М. Кузенкова (1, 3)

(1) ФГБУ НЦЗД РАМН, Москва; (2) ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва; (3) ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва
В статье рассматривается применение комбинации магния/пиридоксина у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). Представлены основные cовременные данные об СДВГ, а также о химических, биологических и фармакологических свойствах магния и пиридоксина. Приводится мнение российских и зарубежных исследователей в отношении применения магния/пиридоксина в лечении пациентов с СДВГ.

Препараты магния – широко используемые средства в педиатрической и неврологической практике [1]. Некоторые международные журналы (швейцарские Magnesium и Magnesium and Trace Elements, английский Magnesium Research) полностью посвящены исследованиям роли магния в человеческом организме в норме и при различных видах патологии, включая нарушения со стороны нервной системы (эпилепсия, инсульт, мигрень, детский церебральный паралич и т.д.) [2–5]. Ранее нами сообщалось об использовании препаратов магния в психоневрологии и нейропедиатрии в различных клинических ситуациях [6-8], данная статья обобщает опыт российских и зарубежных исследователей в отношении применения препаратов магния в лечении пациентов с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ).

В своей повседневной деятельности детские неврологи нередко используют лечебные свойства витамина В6 (пиридоксин). Это сопряжено с тем обстоятельством, что водорастворимый витамин В6 обладает выраженными свойствами стимулятора метаболизма и тропностью к нервной ткани. В последние годы особое внимание детских неврологов привлекают возможности сочетанного применения комбинации магния и пиридоксина, взаимно дополняющих и потенцирующих полезные эффекты друг друга [9, 10]. Такое благоприятное взаимодействие особенно востребовано в лечении СДВГ. Не следует забывать, что магний и пиридоксин относятся к условным «инструментам» нейродиетологии, в связи с чем используются в диетотерапии многих видов поражений нервной системы, включая СДВГ [10, 11].

CДВГ

Это состояние остается сравнительно часто встречающимся среди детей старше 5 лет [12]. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью – этиологически гетерогенная группа нарушений поведения, приводящая к снижению качества жизни. Указанные расстройства поведения выражаются преимущественно в снижении внимания и гиперактивности, что потенциально может приводить к нарушениям обучения (в школе и/или колледже), а также к антисоциальному поведению [12].

Основным нейрохимическим субстратом в патогенезе СДВГ считаются нарушения метаболизма катехоламинов. При СДВГ имеют место особенности церебрального метаболизма дофамина, серотонина и глюкозы, а также морфометрические особенности структур головного мозга (мозжечка, базальных ганглиев). Описано поражение префронтально-стриато-таламокортикальных структур головного мозга пациентов с СДВГ, а также вовлечение в патологический процесс нисходящих проекций катехоламин- и серотонинергических нейронов [12].

Генетическая детерминированность СДВГ отмечается среди 40–75 % пациентов, а средовое воздействие (эндогенное и/или экзогеннoе) cчитается менее значимым. По-видимому, психосоциальные факторы окружения взаимодействуют с генетической предрасположенностью к СДВГ, а также с нарушениями нейрохимических и нейрофизиологических параметров ЦНС, вызывая биологическое повреждение [12].

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью может возникать при избыточном потреблении сахара, продуктов питания и напитков промышленного изготовления, в большом количестве содержащих экстрактивные вещества, консерванты и красители. Рафинированная пища, высокое содержание сахара и соли способствуют повышенной элиминации магния из организма.

Основные проявления СДВГ рассматриваются в структуре трех блоков симптомов: дефицит внимания, гиперактивность, импульсивность. Они могут появляться и изменяться на протяжении жизни пациента [12].

Коморбидные состояния при СДВГ могут включать нарушения эмоционального и двигательного контроля, пароксизмальные состояния (эпилепсия, синдром беспокойных ног), «нарушения комфорта» (энурез, мигрень, синдром раздраженного кишечника и т.д.), склонность к токсикомании, табакокурению, потреблению алкоголя и наркотических веществ. По достижении подросткового возраста для СДВГ характерны нарушения с дизруптивным (разрушительным) поведением (оппозиционно-вызывающее поведение, кондуктивные нарушения, антисоциальное поведение). Нарушения обучения при СДВГ включают дислексию, дискалькулию, дисграфию и дизортографию, а коммуникативные расстройства выражаются в нарушениях фонации, экспрессивной и рецептивно-эспрессивной речи, логоневрозах [12].

В фармакотерапии СДВГ за рубежом используются стимуляторы ЦНС (метилфенидат, пемолин, декстроамфетамин), трициклические и более новые антидепрессанты (имипрамин, дезипрамин, бупропион), центральный α2-адреностимулятор клонидин и анксиолитик буспирон. Новейшим препаратом лечения СДВГ является атомоксетин, фармакотерапевтический эффект которого основан на пре- и постсинаптической модуляции дофамина и норадреналина на уровне рецепторов [12].

Немедикаментозное лечение СДВГ включает психотерапевтические принципы модификации поведения, метод биологической обратной связи, дифференцированные стратегии обучения, а также диетотерапию. Последняя занимает промежуточное положение между медикаментозными и немедикаментозными методами лечения СДВГ. Некоторые исследователи склонны рассматривать пищевую аллергию в качестве одного из факторов возникновения гиперактивности у детей, в связи с чем применение гипоаллергенных диет приводит к частичной или полной коррекции СДВГ. Не рекомендуется использовать в пищу продукты, которые могут содержать искусственные ароматизаторы и красители, чай и газированные напитки. При использовании гипоаллергенных и олигоантигенных диет у пациентов с СДВГ отмечается улучшение по ряду коморбидных состояний (головная боль, синдром раздраженного кишечника, болезнь движения). Известна также низкосалицилатная диета Файнголда, предполагающая необходимость исключения из рациона продуктов с содержанием натуральных салицилатов [12, 13].

Применение витаминов и минеральных веществ – обязательный компонент комплексного лечения СДВГ, обеспечивающий модуляцию когнитивного дефицита. О.А. Громова и соавт. (2010) считают препараты магния и пиридоксина основой нутрициального подхода к патогенетической терапии детей с СДВГ [14]. Предполагается, что пиридоксин улучшает поведенческие реакции.

Ниже мы рассмотрим некоторые особенности и свойства магния, а также пиридоксина.

Магний

Этот макроэлемент является представителем главной подгруппы второй группы третьего периода в периодической системе химической системы (атомный номер 12). Если при рождении в человеческом организме присутствует всего около 760 мг магния, то к 4–5-месячному возрасту его содержание нарастает до 5 г, а к наступлению совершеннолетия оно достигает 25 г. При этом до 30–40 % магния обнаруживаются в мышцах и мягких тканях, 1 % – во внеклеточной жидкости, а остальной (50–60 %) магний наличествует в скелетных органах [11].

Магний регулирует в человеческом организме множество физиологических и биохимических процессов и ассоциированных с ними функций. Вступая в обратимые связи с многими органическими веществами, магний обеспечивает возможность метаболизма около 300 ферментов (включая креатинкиназы, аденилатциклазы, фосфофруктокиназы, K-Na-АТФазы; ферменты гликолиза, белкового синтеза, трансмембранного транспорта ионов и др.) [11].

Дефицит магния, являющегося антиоксидантом и блокатором кальция, не позволяет противостоять действию окислительного стресса и других патологических феноменов, приводящих к существенному повреждению эндотелия и митохондрий. Поэтому содержание магния в физиологических жидкостях и тканях человеческого организма оказывает влияние на многочисленные биохимические механизмы, включая реакцию рецепторов N-метил-d-аспартата на эксайтоторные аминокислоты, стабильность и вязкость клеточной мембраны, а также на токсические эффекты кальция [11].

Cоматические проявления дефицита магния включают повышение артериального давления, склонность к тромбообразованию, нарушения ритма сердца, спастические сокращения кишечника, пищевода, апноэ, бронхоспазм и др. K психоневрологическим проявлениям магниевой недостаточности относятся тремор, хорееподобные движения, атаксия, судороги скелетной мускулатуры, головные боли и явления тетании, а также повышенная возбудимость и беспокойство. Характерны также синдром «хронической усталости», (слабость/недомогание/снижение физической активности и т.п.), снижение умственной трудоспособности, ослабление концентрации внимания и памяти, головная боль, снижение слуха, реже – галлюцинации [11].

В качестве алиментарных источников магния выступают зеленые листовые овощи, цельнозерновые продукты, орехи, семечки, соя, морская капуста, кальмары, бананы, а также молоко и молочные продукты. Избыточной элиминации магния из организма способствует потребление рафинированной пищи, соли и сахара [11].

Поскольку коррекция явного и скрытого магниевого дефицита за счет алиментарного потребления этого макроэлемента с продуктами питания затруднительнa, особое значение приобретают препараты магния с высоким уровнем утилизации и подтвержденной клинической эффективностью. Следует помнить, что магний не вырабатывается в организме, а вследствие этого может обеспечиваться только с пищей, пищевыми добавками или специальными препаратами [11].

Потребность детей различного возраста (0–18 лет) в магнии представлена в табл. 1 [15]. Считается, что потребность в этом макроэлементе несколько увеличивается при физической и/или интеллектуальной нагрузке, а также под воздействием стрессорных факторов.

Пиридоксин

Этот водорастворимый витамин встречается в пищевых веществах в трех формах: пиридоксин, пиридоксаль, пиридоксамин (их биологическая активность примерно эквивалентна). Пиридоксин является коферментом белков, участвующих в переработке и трансаминировании аминокислот, а также регулятором белковой утилизации [11].

Пиридоксин улучшает метаболизм в тканях мозга, повышает его работоспособность, способствует улучшению памяти и настроения. Дефицит пиридоксина сопровождается нарушениями обмена глутамина. К первым признакам недостаточности пиридоксина относятся нарушения поведения и кровообращения, эмоциональные расстройства, онеменение конечностей, мышечная гипотония, выпадение волос, трещины в углах рта [11].

Пищевыми источниками пиридоксина служат зерновые ростки, грецкие орехи, фундук, шпинат, картофель, морковь, цветная и белокочанная капуста, помидоры, цитрусовые, черешня, клубника, бобовые, молочные и мясные продукты, печень, яйца, различные крупы [11]. Нормы суточного потребления детьми и подростками витамина В6 представлены в табл. 2 [15].

Магний и пиридоксин при CДВГ

M. Mousain-Bosc и соавт. (2006) обследовали 40 детей с СДВГ, получавших в течение не менее 8 недель комбинацию магния и пиридоксина (магний – 6 мг/кг/сут, пиридоксин – 0,6 мг/кг/сут) [16]. Помимо оценки собственно симптомов СДВГ исследователи оценивали уровни интраэритроцитарного содержания магния. Примечательно, что у пациентов с СДВГ отмечено статистически значимое снижение интраэритроцитарного магния (по сравнению с детьми группы контроля, n = 36). Практически во всех случаях описываемый режим лечебного приема магния/пиридоксина в течение не менее 2 месяцев сопровождался уменьшением проявлений болезни (снижение гиперактивности и агрессивности, улучшение внимания при занятиях в школе); параллельно отмечено статистически достоверное повышение значений интраэритроцитарного содержания магния. При прекращении описываемой терапии по прошествии нескольких недель у детей имело место возвращение изначальных проявлений СДВГ, чему вновь сопутствовало снижение магния в эритроцитах [16].

Многие другие исследователи не только связывают магниевую недостаточность с усугублением выраженности симптомов СДВГ, но и высказывают предположение о роли дефицита этого макроэлемента в этиопатогенезе болезни в детском возрасте [17–20].

Так называемый синдром беспокойных ног, нередко сопутствующий СДВГ, является коморбидным состоянием; в его лечении также применяются препараты магния (эффективность которых не вызывает сомнений с позиций доказательной медицины) [21].

При назначении детям с СДВГ низкосалицилатной диеты Файнголда вероятность развития у них дефицита по ряду минеральных веществ, включая магний, существенно возрастает (вследствие выраженной рестриктивности этой разновидности лечебного рациона питания), что требует соответствующей дотации магния и других макро- и микроэлементов [12, 13].

S. Dolina и соавт. (2014) считают, что СДВГ является пиридоксин-зависимым состоянием [22]. Данные, полученные этими авторами ранее при обследовании детей с различными формами эпилепсии, позволили исследователям рассматривать эпилепсию в качестве врожденной ошибки метаболизма пиридоксина [23]. Наличие определенных взаимосвязей между СДВГ и эпилепсией привело израильских ученых к мнению, будто подобный подход возможен и к СДВГ. Для проверки этой гипотезы S. Dolina и соавт. (2014) провели исследование ряда параметров деградации пиридоксальфосфат-зависимого триптофана, получив данные, свидетельствующие о существенном нарушении пиридоксин-зависимых ферментов у детей с СДВГ. Патологические изменения активности пиридоксальфосфат-зависимых ферментов приводили к глубоким нарушениям нейротрансмиттерных систем при СДВГ. Авторы приходят к следующему заключению: если нарушения обмена пиридоксина являются основными биохимическими расстройствами при СДВГ, то продолжительное лечение пиридоксином может рассматриваться в качестве патогенетически обоснованной заместительной терапии этого состояния. По данным исследователей, многолетняя терапия пиридоксином полностью нормализуют паттерн поведения при СДВГ, не вызывая никаких серьезных побочных эффектов [23].

M. Mousain-Bosc и соавт. (2004, 2006) считают, что применение комбинации магния/пиридоксина сопровождается снижением гипервозбудимости ЦНС у детей [16, 24]. Об эффективности применения препарата магния/пиридоксина в лечении СДВГ у детей в возрасте 6–12 лет ранее сообщали О.Р. Ноговицына и Е.В. Левитина (2006) [25]. По их данным, по прошествии 30 дней после начала описываемой терапии оценка состояния пациентов с использованием комплекса клинических, нейропсихологических и биохимических исследований позволила выявить существенное улучшение поведения, снижение уровня тревожности и агрессии, улучшение мелкой и грубой моторики, уменьшение выраженности синкинезий, улучшение параметров внимания, нормализацию магниевого гомеостаза и тенденцию к нормализации содержания электролитов в крови. Российскими исследователями были получены статистически достоверные различия по указанным параметрам по сравнению с детьми контрольной группы (значение p на уровне от < 0,01 до < 0,001) [25].

Н.Н. Заваденко (2012) также рекомендует использовать в лечении СДВГ препараты магния/пиридоксина, подчеркивая, что восполнение дефицита магния должно длиться не менее 2 месяцев [26].

Не случайно в числе показаний к применению комбинации магния с пиридоксином помимо установленного дефицита магния, судорог, парестезий, тахикардии, желудочно-кишечных спазмов фигурируют повышенная психоэмоциональная лабильность, нарушения сна, повышенная утомляемость и ощущение тревоги.

Следует всячески приветствовать появление новых лекарственных форм препаратов, представляющих собой комбинацию магния/пиридоксина, предназначенных для применения в педиатрической практике. В частности, в Российской Федерации в настоящее время помимо таблеток, покрытых оболочкой (в 1 таблетке магния лактата дигидрата – 470 мг, пиридоксина – 5 мг), а также таблеток, покрытых пленочной оболочкой (в каждой магния цитрата – 618,43 мг, пиридоксина гидрохлорида – 10,00 мг), доступен препарат магния/пиридоксина, производимый в форме раствора для приема внутрь (в каждой 10-миллилитровой ампуле содержится магния лактата дигидрата – 186 мг, магния пидолата – 936 мг, пиридоксина гидрохлорида – 10 мг) [27].

Все перечисленные лекарственные формы успешно применяются в лечении СДВГ у детей и подростков.


Литература



  1. Юдина Н.В., Громова О.А., Торшин И.Ю., Федотова Л.Э., Егорова Е.Ю., Скоромец А.Н. Перспективы применения магния в педиатрии и детской неврологии. Педиатрия 2010;89(5):142–49.

  2. Yuen A.W, Sander J.W. Can magnesium supplementation reduce seizures in people with epilepsy? A hypothesis. Epilepsy Res 2012;100(1–2):152–56.

  3. Кудрин А.В., Громова О.А. Микроэлементы в неврологии (Обучающие программы ЮНЕСКО). М., 2006. 304 с.

  4. Muir K.W. Magnesium for neuroprotection in ischaemic stroke: rationale for use and evidence of effectiveness. CNS Drugs. 2011;15:921–30.

  5. Talebi M., Savadi-Oskouei D., Farhoudi M., Mohammadzade S., Ghaemmaghamihezaveh S., Hasani A., Hamdi A. Relation between serum magnesium level and migraine attacks. Neurosciences (Riyadh). 2011;16(4):320–23.

  6. Студеникин В.М., Турсунхужаева С.Ш., Звонкова Н.Г., Пак Л.А., Шелковский В.И. Магний и его препараты в психоневрологии. Эффективная фармакотерапия. Неврология и психиатрия. 2012;4:8–12;58–60.

  7. Студеникин В.М., Турсунхужаева С.Ш., Шелковский В.И. Роль препарата магния оротата в нейропедиатрии. Фарматека. 2012; Спецвыпуск «Педиатрия»:68–73.

  8. Студеникин В.М., Турсунхужаева С.Ш., Кузенкова Л.М., Пак Л.А., Шелковский В.И., Акоев Ю.С. Препараты магния в коррекции повышенной возбудимости у детей. Фарматека. 2013;7(260):23–26.

  9. Студеникин В.М., Шелковский В.И. Витаминно-минеральные комплексы для детей: инструмент нейродиетологии. Педиатрия. 2008;87(6):105–09.

  10. Студеникин В.М., Шелковский В.И., Балканская С.В. Возможности применения витамининно-минеральных комплексов с профилактической и лечебной целями в детской нейродиетологии / Сб. статей научно-практической конференции «Совершенствование педиатрической практики. От простого к сложному». М., 2008. C. 81–84.

  11. Нутриенты, условные нутриенты и антинутриенты в нейродиетологии детского возраста (справочник) / Под ред. В.М. Студеникина. М., 2014. 188 с.

  12. Студеникин В.М., Балканская С.В., Шелковский В.И. Синдром дефицита внимания и гиперактивности: диагностика и лечение. Лечащий врач. 2010;1:31–34.

  13. Нейродиетология детского возраста / Под ред. В.М. Студеникина. М., 2012. C. 193–203.

  14. Громова О.А., Баранов А.А., Гусев Е.И., и др. Магний и пиридоксин как основы нутрициального подхода к патогенетической терапии детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью. Вопр. практ. педиатрии. 2010;5(4):58–68.

  15. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации. Метод. реком. МР 2.3.1.2432–08. 3.2.1. Рациональное питание. М., 2008. 40 с.

  16. Mousain-Bosc M., Roche M., Polge A., et al. Improvement of neurobehavioral disorders in children supplemented with magnesium-vitamin B6. I. Attention deficit/hyperactivity disorders. Magnes Res. 2006;19(1):46–52.

  17. Huss M., Völp A., Stauss-Grabo M. Supplementation of polyunsaturated fatty acids, magnesium and zinc in children seeking medical advice for attention-deficit/hyperactivity problems: an observational cohort study. Lipids Health Dis. 2010;9:105.

  18. Irmisch G., Thome J., Reis O., Hassler F., Weirich S. Modified magnesium and lipoproteins in children with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). World J. Biol. Psychiatry. 2011;12(Suppl. 1):63–65.

  19. Громова О.А., Торшин И.Ю., Егорова Е.Ю. «Умные» микронутриенты. Микронутриенты и нервно-психическое развитие ребенка: монография. М., 2012. 480 с.

  20. Konikowska K., Regulska-Ilov B., Rozanska D. The influence of components of diet on the symptoms of ADHD in children. Rocz. Panstw. Zakl. Hig. 2012;63(2):127–34.

  21. Trenkwalder C., Hening W.A., Montagna P., et al. Treatment of restless legs syndrome: evidence-based review and implications for clinical practice. Mov. Disord. 2008;23(16):2267–302.

  22. Dolina S., Margalit D., Malitsky S., Rabinkov A. Attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD) as a pyridoxine-dependent condition: urinary diagnostic biomarkers. Med. Hypotheses. 2014;82(1):111–16.

  23. Dolina S., Margalit D., Malitsky S., Pressman E., Rabinkov A. Epilepsy as a pyridoxine-dependent condition: quantified urinary biomarkers for status evaluation and monitoring antiepileptic treatment. Med. Hypotheses. 2012;79(2):157–64.

  24. Mousain-Bosc M., Roche M., Rapin J., Bali J.P. Magnesium VitB6 intake reduces central nervous system hyperexcitability in children. J. Am. Coll. Nutr. 2004;23(5):545–48.

  25. Ноговицына О.Р., Левитина Е.В. Влияние Магне-В6 на клинические и биохимические проявления синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей. Эксперим. и клин. фармакол. 2006;69(1):74–77.

  26. Заваденко Н.Н. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью:диагностика, патогенез, принципы лечения. Вопр. практ. педиатрии. 2012;7(1):54–62.

  27. Регистр лекарственных средств России (РЛС). Энциклопедия лекарств. Вып. 21-й. Гл. ред. Г.Л. Вышковский. М.,2013. C. 673–74.


Об авторах / Для корреспонденции


Студеникин Владимир Митрофанович – д.м.н., проф., чл.-корр. Российской Академии Естествознания, главный научный сотрудник отделения психоневрологии и психосоматической патологии ФГБУ НЦЗД РАМН, проф. кафедры факультетской педиатрии № 1 педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова; e-mail: studenikin@nczd.ru;
Кузенкова Людмила Михайловна – д.м.н., проф., рук. отделения психоневрологии и психосоматической патологии ФГБУ НЦЗД РАМН, доцент кафедры педиатрии и детской ревматологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Первый Московский медицинский университет им. И.М. Сеченова»; e-mail: kuzenkova@nczd.ru


Похожие статьи


Бионика Медиа