Лечебная тактика при остром среднем отите у детей


О.В. Зайцева

Острый средний отит (ОСО) – это остро развивающееся воспаление полостей среднего уха, проявляющееся болью в ухе, снижением слуха, повышением температуры тела. Заболевание может вызываться вирусами, бактериальной и грибковой флорой, их ассоциациями. Лечение ОСО должно быть комплексным и включать адекватные терапевтические мероприятия, которые можно разделить на местные и общие. В лечении ОСО эффективны цефалоспорины III поколения как антибактериальные препараты широкого спектра действия, в частности цефтибутен (Цедекс). Уровень проникновения цефтибутена в жидкости среднего уха детей составляет 73 %, клинический ответ составляет 88–97 %.

Медикаментозное лечение острого среднего отита (ОСО) по-прежнему остается актуальной медицинской проблемой, несмотря на многомиллионные затраты [1], динамичное развитие фармакологии и фарминдустрии, ежегодно разрабатывающих и производящих все новые и новые антибактериальные, противовоспалительные и иммунокорригирующие препараты [2]. ОСО является одним из наиболее частых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей [5] (до 20–30 % у взрослых [3] и 19,7 % у детей с ОРВИ [4]), занимающим 2-е место по числу осложнений [6–8]. По данным зарубежных авторов, к 3-летнему возрасту 71 % детей переносят хотя бы один эпизод ОСО, а за 7 лет жизни – уже 95 % [9, 10], при этом наиболее часто диагноз ОСО устанавливают детям в возрасте 5–6 лет [11].

ОСО – это остро развивающееся воспаление полостей среднего уха (СУ; барабанной полости, сосцевидного отростка, слуховой трубы), проявляющееся одним или несколькими симптомами (боль в ухе, повышение температуры тела, выделения из уха, у маленьких детей – диарея и тошнота).

Большинство оториноларингологов выделяют три фазы ОСО: катаральную, гнойную и репаративную.

1. Катаральная стадия ОСО характеризуется воспалением слизистой оболочки слуховой трубы и нарушением ее функции, полнокровием сосудов слизистой оболочки, в т. ч. и барабанной перепонки, вследствие значительного понижения давления в полостях СУ. Снижение давления в барабанной полости сопровождается начальными проявлениями кондуктивной тугоухости: ощущением заложенности и шумом в ухе, аутофонией. В дальнейшем возникает асептическое воспаление слизистой оболочки СУ с образованием серозного экссудата. Аутофония нивелируется вследствие заполнения барабанной полости экссудатом. Тугоухость, ушной шум и ощущение заложенности нарастают. Камертональные исследования слуха подтверждают нарушение звукопроведения: в пробе Вебера регистрируется латерализация звука в сторону больного уха, пробы Ринне, Бинга и Федериче – отрицательные на стороне поражения. Вследствие выраженного отека слизистой оболочки и сдавления болевых рецепторов нарастает боль в ухе. Отоскопическая картина характеризуется гиперемией, в первую очередь ненатянутой части барабанной перепонки, распространяется на области рукоятки молоточка, а в дальнейшем – на всю барабанную перепонку.

2. Стадия острого гнойного воспаления в СУ обусловлена инфицированием СУ и выходом нейтрофилов из капилляров слизистой оболочки его полостей. Клиническая картина характеризуется усилением боли, присоединением дистантной оталгии – иррадиации боли по ходу ветвей тройничного нерва в зубы, шею, глотку, глаз. Температура тела повышается до фебрильных цифр, нарастают симптомы интоксикации. Снижение слуха и ушной шум усиливаются. На этом фоне у ряда больных могут выявляться сомнительные результаты камертональных тестов (Вебера, Бинга и Федериче). Это, как правило, свидетельствует о появлении нейросенсорного компонента в картине тугоухости за счет интоксикации рецепторных образований ушного лабиринта. Отоскопическая картина: яркая гиперемия, отечность и выбухание барабанной перепонки. Протеолитическая активность гнойного экссудата приводит к увеличению его количества и усилению его давления на барабанную перепонку, что ведет к образованию перфорации. Боль в ухе ослабевает. Общее состояние пациента улучшается, температура тела нормализуется, тугоухость и ушной шум сохраняются. 3. В репаративную стадию ОСО симптомы острого воспаления купируются, перфорация закрывается рубцовой таканью. Отоскопия: барабанная перепонка мутная, в области перфорации наблюдается рубцовое изменение. На этой стадии пациент отмечает снижение слуха и шум в больном ухе. Общее состояние больного нормализуется [12]. В детском возрасте ОСО имеет ряд особенностей и возникает чаще, чем у взрослых, прежде всего из-за анатомо-физиологических особенностей: более широкая, короткая и горизонтально расположенная слуховая труба, наличие аденоидных вегетаций, более быстрое нарушение функции мерцательного эпителия при воспалении. Несформированный иммунитет может приводить к реактивному и часто осложненному течению детских инфекционных заболеваний. В младенческом возрасте увеличен риск развития внутричерепных осложнений из-за незаращения каменисточешуйчатой щели височной кости, через которую инфекция может проникать в полость черепа, поражая мозговые структуры. Следует отметить, что диагностика отита у детей раннего возраста затруднена из-за ограниченного вербального контакта и затруднений при отоскопии [13].

Микробиологическая диагностика средних отитов основана на бактериологическом исследовании содержимого СУ, полученного при парацентезе или тимпанопункции. Исследования, проведенные в США, Европе и Японии, показали, что самым распространенным возбудителем ОСО является Streptococcus pneumoniae, на втором месте – нетипируемые штаммы Haemophilus influenzae, на третьем – Moraxella catarrhalis. Менее чем 10 % ОСО вызываются другими микроорганизмами, например стрептококками группы А и Staphylococcus aureus. Этиология ОСО не может быть установлена по клинической картине, однако следует отметить, что пневмококковый ОСО обычно протекает тяжелее, чаще приводит к развитию осложнений и не склонен к саморазрешению. Из 90 серотипов S. pneumoniae только несколько вызывают ОСО. Наиболее распространенные среди них – 19-й, 23-й, 6, 14, 3 и 18-й серотипы. Использование вакцины, содержащей капсульные полисахариды 7–8 наиболее часто встречаемых серотипов S. pneumoniae, способно предотвращать более чем 80 % случаев ОСО пневмококковой этиологии. Большинство штаммов H. influenzae, вызывающих ОСО, являются нетипируемыми. По современным данным, около 20–50 % штаммов H. influenzae, выделяемых при ОСО, продуцируют β-лактамазы [2].

Результаты многочисленных многолетних российских исследований сходны с данными зарубежных авторов и свидетельствуют, что наиболее вероятными возбудителями ОСО в РФ являются S. aureus, Staphylococcus epidermidis, S. pneumoniae и H. influenzae, несколько реже – Streptococcus pyogenes, M. catarrhalis, Streptococcus viridans, анаэробы [2].

Лечение ОСО должно быть комплексным и включать адекватные терапевтические мероприятия, которые можно разделить на местные и общие.

В катаральную стадию острого воспаления СУ необходимы действия, направленные на восстановление функции слуховой трубы. Для уменьшения отека в области носоглоточного устья слуховой трубы, восстановления ее вентиляционной и дренирующей функций используются местные (назальные) деконгестанты, которые необходимо закапывать в нос при запрокинутой назад голове.

Нормализации функции слуховой трубы способствует продувание по Политцеру (возможное лишь после купирования воспаления в носу и носоглотке) или с помощью ушного катетера. При этом через просвет катетера возможно введение лекарственной смеси, содержащей раствор антибиотика, по нескольку капель глюкокортикостероида (например, дексаметазона) и симпатомиметика (0,1 %-ный раствор адреналина) [14].

В первые сутки заболевания назначаются также многокомпонентные ушные капли, в т. ч. и для купирования болевого синдрома, обусловленного отеком барабанной перепонки и ее напряжением. В начальной стадии ОСО для снятия болевого синдрома и уменьшения воспалительной реакции возможно назначение анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов. Для торможения активности медиатора воспаления гистамина назначаются антигистаминные препараты, что также способствует уменьшению явлений ринита и отека слизистой оболочки слуховой трубы.

В случае отсутствия эффекта от комплексного лечения в течение суток, а тем более при усугублении клинической симптоматики следует рассмотреть вопрос о целесообразности тимпанопункции или парацентеза.

При наличии перфорации барабанной перепонки проводят туалет слухового прохода с применением дезинфицирующих растворов с последующим введением ушных капель, содержащих антибактериальные препараты. Преимуществами такого способа введения лекарств являются местное воздействие на очаг воспаления и отсутствие системного эффекта. Однако следует помнить о недопустимости использования ушных капель, содержащих ототоксические антибактериальные препараты, при наличии перфораций барабанной перепонки.

В ряде случаев прибегают к применению антибактериальных средств системного действия с учетом эпидемиологической ситуации, особенностей клинической картины, возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний, сведений о ранее проведенной антибактериальной терапии и переносимости лекарственных препаратов.

Споры о необходимости антибактериальной терапии детей при ОСО не утихают. До недавнего времени абсолютными показаниями к применению антимикробных препаратов при ОСО считались возраст до 2 лет; тяжелые формы ОСО, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом, температурой тела выше 38 °C и сохранением симптомов более 24 часов [15]. В настоящее время детям до 6 месяцев назначение антибиотиков рекомендуется во всех случаях независимо от точности диагноза и тяжести течения ОСО.

При этом считается, что диагноз ОСО может быть точно установлен при наличии всех четырех следующих критериев:

  • острое, часто внезапное появление симптомов ОСО;
  • наличие жидкости в полости СУ (выбухание барабанной перепонки, ограничение или отсутствие ее подвижности, оторея);
  • симптомы воспаления СУ (гиперемия барабанной перепонки или выраженная оталгия, приводящая к нарушению повседневной активности или сна);
  • снижение слуха (только у детей старшего возраста) [16].

Детям от 6 месяцев до 2 лет антибактериальная терапия проводится только в случае точно установленного диагноза. В случае сомнительного диагноза применяется выжидательная тактика – симптоматическая терапия и динамическое наблюдение в течение 48–72 часов [16].

Антибиотик, применяемый в терапии отитов, должен не только обладать высокой эффективностью, широким спектром антибактериального действия и хорошим проникновением в очаг воспаления, но и характеризоваться низкой токсичностью и удобством приема.

В лечении ОСО эффективны цефалоспорины III поколения, являющиеся антибактериальными препаратами широкого спектра действия, в частности цефтибутен (Цедекс). Этот антибиотик обладает высоким уровнем антибактериальной активности, характеризуется улучшенными фармакокинетическими свойствами и расширенным по сравнению с цефалоспоринами предыдущих поколений спектром действия. Механизм бактерицидного действия цефтибутена связан с блокадой синтеза клеточной стенки бактерий за счет влияния на пенициллинсвязывающие белки, которые играют роль ферментов на завершающем этапе продукции пептидогликана – биополимера, являющегося основным компонентом бактериальной клеточной стенки. Цефтибутен устойчив к β-лактамазам, активен в отношении грамположительных бактерий S. pyogenes, S. pneumoniae (за исключением пенициллинустойчивых штаммов), грамотрицательных бактерий H. influenzae и M. catarrhalis, включая штаммы, продуцирующие β-лактамазу. Антибиотик обладает слабой активностью в отношении анаэробов, включая большинство видов Bacteroides spp., Campylobacter spp. и Yersinia spp. Принятый внутрь цефтибутен (Цедекс) практически полностью (90 %) всасывается и выводится в основном в неизмененном виде почками. Разовая доза Цедекса для детей старше 10 лет (с массой тела более 45 кг) составляет 200–400 мг; для детей в возрасте до 10 лет – 4,5–9,0 мг/кг. Концентрация в плазме достигает пика в среднем через 2–3 часа после однократного приема внутрь капсул по 400 мг. Биодоступность цефтибутена зависит от дозы (в терапевтическом диапазоне ≤ 400 мг) и варьируется от 75 до 94 %. Цефтибутен легко проникает в жидкости и ткани организма. Так, уровень проникновения в жидкости СУ у детей составляет 73 %, а пиковая концентрация в них сравнима с таковой в сыворотке крови через 4 часа после приема препарата [17]. Период полувыведения цефтибутена из плазмы составляет от 2 до 4 часов (в среднем 2,5 часа) и не зависит от дозы или схемы применения. Препарат хорошо переносится больными. Однако в лекарственной форме «порошок для приготовления суспензии» Цедекс не следует назначать больным при врожденных нарушениях углеводного обмена (непереносимости фруктозы, нарушении всасывания глюкозы/галактозы или недостаточности сахаразы/изомальтазы).

Клиническая эффективность цефтибутена в дозе 9 мг/кг/сут была подтверждена в двух многоцентровых исследованиях детей с ОСО в возрасте от 6 месяцев до 8 лет. Клинический ответ на цефтибутен, который применялся в течение 10 дней, в первом исследовании составил 89 % (при уровне эрадикации возбудителя 88 %), во втором – 97 % [18, 19].

Таким образом, как высокоэффективный антибиотик широкого спектра действия Цедекс (цефтибутен) может быть рекомендован детям в качестве антибактериального средства первого ряда при ОСО.


Литература


1. Каманин Е.И., Егорова О.А. Острый средний отит у детей: клиническое значение и антибактериальная терапия // Клиническая антимикробная химиотерапия 2000. Т. 2. No 2. С. 57–62.


2. Малявина У.С., Гончарова М.Г., Овчинников А.Ю. Антимикробная терапия острых гнойных средних отитов в педиатрической практике: целесообразность применения цефалоспоринов // Сonsilium medicum (педиатрия) 2007. Т. 9. No 1.


3. Страчунский Л.С., Богомильский А.Н. Антибактериальная терапия острого среднего отита у детей // Детский доктор 2000. No 2. С. 32–33.


4. Sato К, et al. Evalution of mastoidair cell system by three-dimensional reconstruction using sagittal topography of the temporal bone. Aur Nas Lar 1997;24(1):47–51.


5. Клейн Дж. Терапия острого среднего отита в эру изменения чувствительности к антибактериальным препаратам. Новости МСРПА. 1999. Вып. 2.


6. Туровский А.Б., Царапкин Г.Ю., Завгородний А.Э. Антибактериальная терапия острого среднего отита // РМЖ. 2007. Т. 15. No 22. С. 1676–80.


7. Тарасова Г.Д., Строганов В.П., Омельяновский В.В. Антибактериальная терапия воспаления среднего уха в детском возрасте // Вестн. оториноларингологии 1997. No 6. С. 4–9.


8. Туровский А.Б., Крюков А.И. Острое воспаление наружного и среднего уха // Consilium medicum 2000. Т. 2. No 8. С. 323–25.


9. Бойкова Н.Э., Элькун Г.Б. Использование препарата Панклав 625 мг (амоксициллин/ клавуланат) в терапии острых и хронических воспалительных заболеваний ЛОР–органов // РМЖ 2007. No 7. С. 625–32.


10. Егорова О.А. Применение амоксициллина/ клавуланата в терапии ЛОР–инфекций // Фарматека 2008. No 11. С. 53–8.


11. Тарасова Г.Д. Эпидемиология острого среднего отита в детской практике / Междунар. конф. “Антибактер. терапия в педитрии”, 25–26 мая, 1999 г. С. 26–9.


12. Страчунский Л.С. Антибактериальная терапия острого среднего отита (ОСО) у детей // Медицина для всех 1998. No 2. С. 22–9.


13. Пальчун В.Т., Крюков А.И., Кунельская Н.Л. и др. Острый средний отит // Вестник оторинолар. 1997. No 6. – С. 7–10.


14. Лучихин Л.А. Лечение воспалительных заболеваний среднего уха // Лечащий врач 2004. No 8. С. 6–10.


15. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Смоленск, 2007. 464 с.


16. Козлов Р.С. Антибиотики при остром среднем отите у детей: кому, когда, как? // Детская оториноларингология 2011. No 1. С. 20–4.


17. Barr WH, Affrime M, Lin CC, Batra V. Pharmacokineticsof ceftibuten in children. Pediatr Infect Dis J 1995;14(Suppl 7):93–101.


18. Blumer JL, McLinn SE, De Abate CA, et al. Multinational multicenter controlled trial comparing ceftibuten with cefaclor for the treatment of acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 1995;14(Suppl 7):115–20.


19. McLinn SE, McCarty JM, Perrota R, et al. Multicenter controlled trial comparing ceftibuten with amoxicillin/clavulanic acid in the empiric treatment of acute oitis media. Pediatr Infect Dis J 1993;12:70–6.


Похожие статьи


Бионика Медиа