Role Of Intestinal Microflora In The Developement Of Irritable Bowel Syndrome (ibs) And Ibs-like Violations. Treatment Issues


N.A. Agafonova, E.V. Popova, E.P. Yakovenko, A.N. Ivanov, A.V. Yakovenko, A.S. Pryanishnikova

Department of Gastroenterology at Doctors Improvement Faculty SBEI HPE "Russian National Scientific Medical University n.a. N.I. Pirogov" of Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation, Moscow
The article presents the modern view on the pathogenesis of irritable bowel syndrome (IBS) and IBS-like violations in various diseases of the gastrointestinal tract; detailed criteria for diagnosis of major variants of IBS and IBS-like disorders, as well as the postinfection IBS are represented. The role of intestinal motility disorders and microflora in the development of the major clinical manifestations of IBS is clarified. The steps of myocyte contraction and mechanisms of action of antispasmodics are described in detail. Modern tactics of medical management of patients with IBS, which is aimed to normalization of motor disorders with the use of antispasmodics, particularly selective myotropic spasmolytic pinaverium bromide (Dicetel), as well as the restoration of intestinal microbiocenosis are presented.

Синдром раздраженного кишеч­ника (СРК) относится к функ­циональным заболеваниям, механизм развития симптомов которых не может быть объяснен структурными изменениями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). СРК считается одним из самых распространенных заболе­ваний внутренних органов. Во всем мире приблизительно 10–20 % взрос­лого населения, преимущественно женщины, имеют симптомы, соот­ветствующие СРК. Пик заболеваемо­сти приходится на самый активный трудоспособный возраст – 24–41 год. Симптомы СРК отмечаются в течение длительного времени, могут налагаться на другие функциональные расстрой­ства, а в ряде случаев – на возникаю­щие органические заболевания; могут серьезно ухудшать качество жизни.

Согласно современным представ­лениям, СРК является психосоци­альным расстройством с нарушени­ем висцеральной чувствительности и двигательной активности кишечника, обусловленных или снижением поро­га восприятия боли, или увеличени­ем интенсивности ощущения болевых импульсов при нормальном пороге их восприятия [1].

В то же время практически при всех органических заболеваниях ЖКТ (дивертикулярной, язвенной, гастроэзо­фагеальной рефлюксной болезнях, зло­качественных опухолях, желчекаменной болезни, хроническом панкреатите и др.), несколько реже – других органов и систем, отмечаются симптомы, свой­ственные СРК, что позволило некото­рым авторам высказать предположение о существовании синдрома перекреста СРК с другими заболеваниями или обозначить их как СРК-подобные расстройства, или симптомы [2]. Подходы к диагностике и лечению СРК-подобных расстройств строятся по тем же принципам, что и при СРК, но с учетом основного заболевания, на фоне кото­рого формируются эти расстройства.

В соответствии с Римским консен­сусом III диагностические критерии СРК включают наличие рецидивирую­щей абдоминальной боли или диском­форта, продолжающихся по крайней мере 3 дня в месяц в течение послед­них 3 месяцев на протяжении 6 меся­цев, предшествующих установлению диагноза, в сочетании со следующими признаками (не менее двух):

1. Уменьшение или купирование боли после дефекации.

2. Начало, связанное с изменением частоты стула.

3. Начало, связанное с изменением формы (внешнего вида) кала.

Согласно Римским критериям III, выделены следующие типы СРК [3]:

· СРК с запором – при наличии твердо­го или бобовидного кала при > 25 % из общего числа опорожнений кишечни­ка, однако допускается и наличие раз­жиженного (кашицеобразного) или водянистого кала при < 25 % из обще­го числа опорожнений кишечника;

· СРК с диареей, для которого характерно наличие кашицеобразного или водяного кала при > 25 % из общего числа опорожений кишечника, однако допускается и наличие твердого или бобовидного кала при < 25 % из обще­го числа опорожнений кишечника;

· СРК-смешанный тип, при котором имеет место чередование твердого или бобовидного кала и кашицео­бразного или водянистого кала при ≥ 25 % из общего числа опорожне­ний кишечника;

· неклассифицированный СРК – недостаточная выраженность откло­нений консистенции кала для вышеуказанных типов.

Традиционно в качестве основных звеньев патогенеза СРК рассматри­ваются гипермоторная и гипертони­ческая кишечная дискинезия, висце­ральная гиперчувствительность, рас­стройства взаимодействия в системе “головной мозг–кишка“, вегетативные и гормональные сдвиги, генетиче­ские факторы и факторы окружаю­щей среды, последствия перенесенных кишечных инфекций и психосоциаль­ные нарушения.

В последнее время накопилось много данных, свидетельствующих о роли изменений состава кишечной микрофлоры в формировании СРК и СРК-подобных нарушений [4, 5]. Взаимосвязь нарушений кишечного биоценоза и СРК может быть под­тверждена несколькими положениями, которые в настоящее время интенсив­но изучаются:

· эпидемиологические, клинические и экспериментальные доказательства существования постинфекционного СРК (ПИ-СРК);

· выявление при СРК признаков хро­нического воспаления в слизистой оболочке кишечника и его связь с нарушением состава кишечной микрофлоры;

· предположение, что СРК может быть ассоциирован с избыточным бакте­риальным ростом в тонкой кишке (Small Intestinal Bacterial Overgrowth – SIBO) или с другими изменениями в кишечной микрофлоре;

· положительный эффект при использовании при СРК анти­бактериальных препаратов, пре­- и пробиотиков.

Результаты экспериментальных и клинических исследований последних лет показали, что изменение соста­ва и мест обитания кишечной микро­флоры сопровождается нарушениями двигательной активности и висце­ральной чувствительности кишечни­ка, что лежит в основе формирования симптоматики кишечной диспепсии, аналогичной СРК, которая включа­ет абдоминальные боли, нарушения стула, метеоризм и др. [6, 7].

Связь острых кишечных инфекций (ОКИ) и последующего формирования СРК выявлена в ретроспективных ана­лизах исследований еще в 1950 г., когда было обнаружено, что у 24–32 % больных, перенесших данную инфекцию, в последующие 3 месяца развивался СРК-подобный синдром, получивший название ПИ-СРК [8]. В дальнейшем проспективные исследования анамнеза пациентов, проходивших лечение по поводу острого гастроэнтерита, пока­зали, что ПИ-СРК чаще развивался у женщин с психоневротическими чер­тами, длительным течением заболева­ния, проявляющегося диареей [9, 10]. Доказательством роли ОКИ в форми­ровании ПИ-СРК также является обна­ружение у данных пациентов антигенов ряда патогенных и условно патогенных кишечных бактерий в сыворотке крови и копрофильтратах [11].

О наличии воспаления при ПИ-СРК свидетельствуют повышенные уровни провоспалительных цитокинов, в част­ности интерлейкина-1β, интерлейки­на-10 и фактора некроза опухоли, в биоптатах слизистой оболочки прямой кишки. В настоящее время в процес­се изучения находится генетический полиморфизм уровня выработки цито­кинов у этой группы больных, который может рассматриваться в качестве фак­тора риска для формирования СРК. Накопленные к настоящему времени результаты исследований позволили сделать вывод о наличии связи между повышенным уровнем провоспалительных цитокинов в периферической крови и расстройством функционирования гипоталамо-гипофизарно­адреналовой системы больных СРК. При этом предполагается, что причи­ной формирования воспалительного процесса в кишке является изменен­ная кишечная микрофлора [12, 13].

У пациентов, перенесших ОКИ, в слизистой оболочке кишечника выяв­ляется увеличение числа энтерохрома­тиновых клеток, вырабатывающих серо­тонин, который оказывает стимулирующее влияние на секрецию жидкости в просвет кишки, участвует в регуляции моторики и висцеральной чувствитель­ности кишки, что может объяснbть раз­витие СРК с преобладанием диареи у больных этой группы [14].

На основании изученных факторов были выделены клинико-лабораторные признаки, характерные для ПИ-СРК:

· наличие в анамнезе ОКИ, предше­ствовавшей развитию заболевания;

· обнаружение маркеров ОКИ в био­логических средах больного;

· наличие избыточного бактериально­го роста в тонкой кишке и признаков дисбиоза в бактериологических ана­лизах кала;

· снижение напряженности иммуни­тета;

· положительный эффект от терапии анти-, пре- и пробиотиками [15].

Как известно, СРК свойственна гипермоторная дискинезия, но в зави­симости от тонуса и перистальтической активности циркулярного и про­дольного слоев гладкой мускулатуры кишки формируется два типа мотор­ных нарушений:

1. Ускоренный транзит химуса по кишке, что обусловлено повышен­ной двигательной активностью продольного мышечного слоя с развитием диареи. Основные патогенетические последствия быстро­го транзита сводятся к нарушению процессов гидролиза и всасывания компонентов пищи. Это приводит к повышению осмолярности кишеч­ного содержимого за счет уменьше­ния времени контакта ингредиентов пищи с ферментами, избыточного бактериального роста в кишечнике. Кроме того, в толстой кишке уве­личивается концентрация желчных кислот, а также коротко- и среднецепочечных жирных кислот; в кишке накапливаются раздражающие суб­станции.

2. Замедленный транзит химуса за счет гипертонуса циркулярной мускулату­ры (спастическая дискинезия) толстой кишки с развитием запора. Основные патогенетические последствия спастической дискинезии при запоре включают повышение внутрипрос­ветного давления не только в толстой, но и в тонкой, и двенадцатиперстной кишке, а также в желудке, что лежит в основе развития сопутствующих функциональных заболеваний при СРК (гастроэзофагеальной рефлюкс­ной болезни, функциональной желудочной диспепсии, функционального нарушения сфинктера Одди и др.). Длительный стаз кишечного содер­жимого приводит к нарушению коли­чественного и качественного состава кишечной микрофлоры.

Доказано, что проведение деконтаминационной терапии значительно уменьшает выраженность симптомов у больных СРК с преобладанием диареи и метеоризма как с наличием SIBO, так и без него [16].

При любом из вариантов СРК обяза­тельным симптомом является абдоми­нальная боль, обусловленная в первую очередь повышенным внутрикишеч­ным давлением. Поскольку при СРК и СРК-подобных нарушениях гипер­тонус продольной и/или циркуляр­ной мускулатуры кишечника является одним из ведущих механизмов фор­мирования абдоминальной боли, для нормализации моторных нарушений и купирования боли препаратами выбо­ра признаны миотропные спазмолити­ки. В таблице представлены основные миотропные релаксанты и механизмы их воздействия на этапы сокращения мышечного волокна [17].

Таблица. Механизм действия основных мышечных релаксантов

В целом тонус гладкой мускулату­ры зависит от концентрации ионов кальция в цитоплазме миоцита. Ионы кальция поступают в гладкомышечную клетку через специализированные мембранные каналы. Открытие кальцие­вых каналов приводит к увеличению концентрации кальция в цитоплазме клетки, образованию комплекса актинмиозин и сокращению гладких мышц, а блокирование каналов сопровождается уменьшением концентрации кальция в миоците и его расслаблением. Это послужило основанием для создания группы современных эффективных миотропных спазмолитиков – селек­тивных блокаторов кальциевых кана­лов гладких мышц ЖКТ. Классическим представителем этой группы является пинаверия бромид (Дицетел), впервые зарегистрированный в 1975 г., и с тех пор во всем мире препарат ежегодно назначают примерно 3 млн пациен­тов. Дицетел имеет высокое сродство к изоформе α1-субъединицы кальциево­го канала, локализованной преимуще­ственно в клетках кишечника, обладает уникальным двойным терапевтическим эффектом: спазмолитическим действи­ем и способностью снижать висцераль­ную чувствительность, которая реали­зуется за счет как блокады потенциал­зависимых и рецептор-управляемых кальциевых каналов гладкомышечных клеток толстой кишки, так и сниже­ния чувствительности рецепторов кишечной мускулатуры к гастроинте­стинальным гормонам и медиаторам, таким как холецистокинин и субстан­ция P [18, 19]. Препарат практически не всасывается, не вызывает антихо­линергических эффектов (сухость во рту, нарушение зрения, тахикардию, задержку мочеиспускания, сонли­вость), не обладает вазодилататорным и антиаритмическим действиями, не влияет на гематологические, биохими­ческие показатели. Пинавериум бро­мид обладает максимальным сродством к гладкой мускулатуре толстой кишки. В результате выраженного спазмоли­тического эффекта отмечается быстрое купирование болевого синдрома и зна­чительное укорочение времени транзи­та по толстой кишке, преимущественно за счет увеличения скорости пассажа через нисходящую и ректосигмоидаль­ную зоны толстой кишки, что приводит к разрешению запора. Примечательно, что при диарее препарат не увеличива­ет подвижность толстой кишки и при длительном применении не развивает­ся гипотония кишечника.

Клинические исследования по оцен­ке эффективности Дицетела продемон­стрировали высокую частоту хороших и очень хороших результатов по купи­рованию основных симптомов СРК: абдоминальной боли, запора, диареи, вздутия живота [20]. Отмечена хорошая переносимость препарата с минималь­ным количеством побочных эффектов, что обусловлено очень низким уровнем его системной абсорбции, преимуще­ственно гепатобилиарной экскрецией и высокой специфичностью в отно­шении как гладкомышечной ткани кишечника, так и подтипов кальцие­вых каналов. Дицетел назначают по 100 мг 3 раза в сутки во время еды в течение 1–2 месяцев. При СРК с запорами препарат можно комбинировать со слабительными, увеличивающими объем кала (лактулозой и др.). При наличии метеоризма одновременно с Дицетелом можно назначать димети­кон, препараты симетикона, что увели­чивает эффективность лечения паци­ентов с СРК. Таким образом, Дицетел является миотропным спазмолитиком, селективно влияющим на тонус глад­ких мышц преимущественно толстой кишки. Его можно с успехом приме­нять больным СРК и СРК-подобными нарушениями кишечника при лечении абдоминальной боли, запора, вздутия живота.

Для коррекции состава микрофло­ры кишечника используют кишечные антисептики, пре- и пробиотики.

Показания к применению кишечных антисептиков:

· избыточный бактериальный рост в тонкой кишке;

· транслокация кишечных бактерий за пределы кишки;

· воспалительные процессы в кишеч­нике;

· выявление условно-патогенной флоры в кишечнике;

· отсутствие эффекта от лечения без проведения деконтаминации кишеч­ника.

В этих случаях проводится один или два семидневных курса лечения кишеч­ными антисептиками широкого спек­тра действия (рифаксимин, фуразоли­дон, нифуроксазид, сульфагуанидин и др. в общепринятых дозах) со сменой препарата в очередном курсовом лече­нии. При транслокации бактерий за пределы кишечника приоритетными являются всасывающиеся антибак­териальные препараты (ципрофлок­сацин, фуразолидон, доксициклин и др.). Одновременно с антибактери­альными средствами целесообразно назначать пребиотики, препараты, способствующие росту нормальной кишечной микрофлоры. После окон­чания антибактериальной терапии, а в ряде случаев и одновременно с ней целесообразно принимать пробиоти­ки. Любой пробиотик, как правило, назначают 2–3 раза в сутки в течение 2–8 недель [21].

Важным механизмом действия проби­отиков является антагонизм по отноше­нию к ненормальным штаммам кишеч­ной микрофлоры, обусловленный дей­ствием метаболитов нормальных бактерий, основными из которых являются короткоцепочечные жирные кислоты и молочная кислота. Короткоцепочечные жирные кислоты являются основным источником питания эпителия кишки, способствуя его регенерации, росту и нормализации функций СО кишечни­ка; улучшают всасывание электролитов и воды; участвуют в адаптации толстой кишки к его содержимому; влияют на моторику ЖКТ (снижают тонус желудка и замедляют эвакуацию, препятствуют забросу толстокишечного содержимого в тонкую кишку, в высоких концен­трациях ингибируют моторику толстой кишки). Молочная кислота подавляет рост, блокирует адгезию патологиче­ской микрофлоры к кишечному эпителию, способствует повышению колонизационной резистентности слизистой оболочки кишечника и восстановлению нормального состава кишечной микро­флоры. Пробиотики способствуют стабилизации эпителиального барьера, предотвращая транслокацию бактерий во внутреннюю среду.

В последние годы появилось доста­точно работ, подтверждающих поло­жительное влияние пробиотиков на течение воспалительных заболева­ний кишечника, СРК, инфекции Helicobacter pylori, их роль в профилак­тике рака толстой кишки, в терапии печеночной энцефалопатии у больных циррозом печени [22]. При выборе препарата следует учитывать, что для оказания положительного воздействия на организм пробиотик должен вос­производить эффекты многих видов и штаммов полезных микроорганизмов, присутствующих в кишечнике здорово­го человека, его действие должно осу­ществляться на трех уровнях: просвет кишки, эпителий кишечной стенки и иммунная система. В связи с этим предпочтение отдается пробиотикам, состоящим из штаммов микроорганиз­мов различных видов, принадлежащих к разным семействам кишечных бак­терий (РиоФлора Баланс, Бифиформ и др.) [23].

В ряде случаев при СРК назнача­ют лечение, направленное на коррек­цию психосоматических нарушений. Подобное лечение должно исполь­зоваться, когда симптомы СРК реф­рактерны к медикаментозному лече­нию или имеются свидетельства, что стрессовые и психологические факторы способствуют обострению желудочно-кишечных симптомов. Лечение подбирается с участием психотерапевта. При СРК обычно назна­чают трициклические антидепрес­санты или селективные ингибиторы захвата серотонина. Целью назначе­ния таких препаратов являются кор­рекция психической коморбидности; нормализация функций ЖКТ (висце­ральной чувствительности, моторики и секреции); снижение центральной перцепции боли, возникающей из-за афферентных сигналов из кишки. Важно понимать, что антидепрессан­ты назначают при СРК как препара­ты, непосредственно снижающие вис­церальную афферентную активность или возбуждающие нисходящие инги­бирующие рефлексы и лишь во вторую очередь снимающие депрессивные симптомы, вызываемые болью. Такая терапия должна продолжаться 6–12 месяцев с постепенным снижением и переходом на прием поддерживающей дозы [24, 25].

При неудовлетворительных резуль­татах лечения больных СРК исполь­зуют разнообразные дополнительные лечебные процедуры — лечебную физ­культуру, физио-, гипнотерапию, мето­ды, основанные на принципе биоло­гической обратной связи, и групповое межличностное лечение.

Примерная схема терапии больных СРК или СРК-подобных нарушений с запором

Диета – теплая, малошлаковая, не раздражающая с мягкими составными компонентами пища, возможно добав­ление пищевых волокон (отруби).

Дицетел 100 мг 3 раза в день во время еды 2 недели, затем 50 мг 2 раза в день до 1–2 месяцев + лактулоза в индивидуаль­но подобранной дозе несколько месяцев; при торпидных запорах принимать через день “коктейли”: мукофальк или фор­лакс 1 пакет, затем через 30–60 минут принять второй пакет одного из препа­ратов с добавлением лактулозы 15–30 мл, выпивать утром до завтрака или вечером ближе ко сну; при выраженном метео­ризме: нифуроксазид 200 мг 3 раза в день или метронидазол 250 мг 3 раза в день 5–7 дней с последующим назначением пробиотика (бифиформ Комплекс 2 таблетки в сутки или др.) 2 недели.

Примерная схема терапии больных СРК или СРК-подобных нарушений с диареей

Диета с ограничением молочных продуктов, фруктов и сырых овощей.

Мебеверин (Дюспаталин) 200 мг 2 раза в день от 1 до 2 месяцев. Возможен кратковременный (1–2 дня) прием блокаторов моторики (лоперамид) в режиме “по требованию” + кишечный антисептик (Альфа нормикс 200 мг 4 раза в день в течение 6 дней или нифу­роксазид 200 мг 3 раза в день в течение 7 дней, или Де-Нол 240 мг 2 раза в день 2 недели, или другой антисептик), затем пробиотик в течение 2–4 недель. На время приема антибактериальных средств возможно назначение кишеч­ных адсорбентов (Мукофальк 1 пакет 2–3 раза в день или смекта, маалокс, фосфалюгель и др. в обычных дозах 2–3 раза в день через час после еды, 7–10 дней). При необходимости – прием психотропных препаратов, проведение физиотерапии.


About the Autors


Agafonova Natalia Anatolyevna – PhD in Medical Sciences, Associate Professor at the Department of Gastroenterology of the Russian National Scientific Medical University n.a. N.I. Pirogov
Tel. 8 (499) 464-39-63, e-mail: kafgastro@mail.ru;
Popova Ekaterina Vladimirovna - Postgraduate Student at the Department of Gastroenterology of the Russian National Scientific Medical University n.a. N.I. Pirogov.
Yakovenko Emilia Prokhorovna - Professor, MD, Head of the Department of Gastroenterology of the Russian National Scientific Medical University n.a. N.I. Pirogov.
Ivanov Aleksandr Nikolaevich – PhD in Medical Sciences, Associate Professor at the Department of Gastroenterology of the Russian National Scientific Medical University n.a. N.I. Pirogov.
Yakovenko Andrey Vladyslavovych – PhD in Medical Sciences, Associate Professor at the Department of Gastroenterology of the Russian National Scientific Medical University n.a. N.I. Pirogov.
Pryanishnikova Antonina Semenovna – PhD in Medical Sciences, Associate Professor at the Department of Gastroenterology of the Russian National Scientific Medical University n.a. N.I. Pirogov


Similar Articles


Бионика Медиа