Quality Of Life In Patients With Panic Disorder, And Its Determinant Factors


V.V. Rusaya, O.V. Vorob’yova

Scientific Research Centre, Department of Pathology of Autonomic Nervous System, Moscow According to the classification registers, panic disorder (PD) is a mental illness, but most of the patients refer to internal medicine specialists. Using the SF-36 questionnaire, we evaluated the quality of life (QOL) of 70 patients with PD and 50 healthy individuals. Compared with the healthy population, patients with PD have a low overall QOL – 52,4 points vs 84,7 in healthy subjects (p = 0,0001) due to reducing the physical and mental health components. In patients with severe PD (disease duration of more than five years, social maladjustment, comorbid agoraphobia), subjective measurement of deteriorating physical health component worsened. The conviction of patients that a their violation of activity is primarily caused by disorder of physical health may explain the preference that patients with PD give to general practitioners, resulting in inadequate treatment of this category of patients.

Паническое расстройство (ПР) – одно из наиболее распространенных тревож­ных заболеваний, частота распростра­ненности которого варьируется от 1,5 до 3,0 % в общей популяции [1–2]. Женщины более, чем мужчины, вос­приимчивы к ПР (5 против 2 % соот­ветственно) [2]. Согласно классифи­кационным реестрам, ПР относит­ся к психическим заболеваниям, но большая часть популяции больных обращается к врачам-интернистам, в т. ч. неврологам, и именно интер­нисты курируют этих больных. ПР манифестирует в молодом социально активном возрасте. Основным прояв­лением ПР являются повторяющие­ся пароксизмы тревоги (панические атаки). Паническая атака (ПА) пред­ставляет собой необъяснимый, мучи­тельный для больного приступ страха или тревоги в сочетании с различны­ми вегетативными (соматическими) симптомами.

Согласно ретроспективным иссле­дованиям, более 80 % больных за год, предшествующий развитию первых панических атак, переживают несколь­ко стрессовых событий [3–5].

Многие пациенты предполагают, что именно пережитые негативные жизненные события провоцируют развитие заболевания. В то же время собственно заболевание приносит страдания как пациентам, так и их близким. В отсутствие своевременного лечения заболевание может приобре­тать хроническое течение и приводить к выраженной социальной дезадапта­ции. Нередко у больных ПР возникают трудности социального порядка: про­блемы в общении, семейной и профес­сиональной жизни. ПР значительно влияет на все сферы жизни челове­ка: нарушает его функционирование в профессиональной, социальной и семейной среде, вызывает постоян­ный психологический дискомфорт и крайне неприятные соматические сим­птомы. Треть пациентов убеждены, что заболевание проявляется в пер­вую очередь ухудшением физического состояния. Действительно, у пациен­тов, страдающих ПР, имеются значи­тельные психологические проблемы, они низко оценивают состояние своего здоровья по сравнению с пациентами, имеющими хронические соматические заболевания.

Бытует устойчивое мнение, будто невозможно оценить страдания, нано­симые болезнью индивидууму. Однако многие аспекты страдания больного могут быть с большой долей надеж­ности оценены. Наиболее важные успехи в этом направлении достигну­ты с помощью концепции “Качество жизни” (КЖ).

Эта концепция длительное время разрабатывалась социологами и впер­вые была применена в клинической практике для оценки лечения онко­логических больных, когда исследо­вателей интересовало не только время выживаемости, но и субъективное ощущение здоровья [6].

КЖ жизни относится к комплек­су аспектов жизни, которые не могут быть прямо оценены в числовом изме­рении: они всегда оцениваются через призму субъективного ощущения.

До сих пор не выработано едино­го универсального определения КЖ, но по основным положениям консен­сус экспертов достигнут. Во-первых, большинство экспертов согласны, что в основе концепции КЖ лежит субъективное восприятие удовлет­воренности собственной жизнью. Основу этого положения подтвержда­ют многочисленные социологические исследования, свидетельствующие, что объективные составляющие жизни индивидуума, такие как образование, экономический и социальный статус, только косвенно связаны с субъектив­ным восприятием КЖ [7]. Во-вторых, поскольку невозможно однозначно оценить многомерный жизненный опыт; концепция КЖ скорее должна представлять собой многоаспектную конструкцию, содержащую определен­ное количество условных доменов [8].

В своей основополагающей мето­дической разработке концепции КЖ N.K. Aaronson (1989) постулировал, что оценка КЖ должна включать минимум четыре следующих домена: 1) физическое функционирование; 2) связанные с болезнью телесные сим­птомы; 3) психическое функционирование; 4) социальное функционирование [9].

Таким образом, КЖ является инте­гральным понятием, включающим широкий спектр показателей физи­ческого и психологического благо­получия, характеристик социальной адаптации и стиля жизни, которые определяют состоянием здоровья и оцениваются по специфическим шка­лам тяжести заболевания.

Во всем мире в качестве инструмента оценки КЖ наиболее широко исполь­зуется вопросник Medical Outcomes Study 36-item Short-Form Health Survey [10]. Вопросник позволяет оценивать два основополагающих жизненных компонента: психическое и физиче­ское здоровье. Каждый компонент содержит четыре специфических домена (всего восемь). Компонент физического здоровья включает физи­ческое функционирование, телесную боль, социальное функционирование, ограничение ролевой деятельности в связи с соматическими проблемами. В свою очередь психическое здоровье включает общее психическое здоровье (охватывает психологический дистресс и психологическое благополучие), ограничение ролевой деятельности в связи с эмоциональными проблемами, жизнеспособность, общее восприятие здоровья.

С помощью данного вопросника проведены широкомасштабные иссле­дования КЖ здоровой популяции и лиц, страдающих наиболее распро­страненными заболеваниями [11]. Многочисленные исследования убеди­тельно показали низкий уровень КЖ больных ПР по сравнению со здоровой популяцией [12–16]. Ухудшение уров­ня КЖ пациентов с ПР по сравнению со здоровыми касаются всех доменов шкалы SF-36 (Health Status Survey), что позволяет констатировать распро­странение негативного эффекта ПР на психический и физический ком­поненты здоровья. В то же время уро­вень КЖ больных ПР выше (лучше), чем больных депрессией [13]. Однако пациенты с ПР гораздо хуже оценива­ют себя с точки зрения физического функционирования, физической роли и психического здоровья по сравнению с больными, страдающими социаль­ными фобиями [17].

Проблема КЖ пациентов с ПР оста­ется на сегодняшний день недоста­точно изученной. Несмотря на много­численные исследования КЖ больных ПР, лишь отдельные разрозненные работы посвящены влиянию клиниче­ских факторов на КЖ этой категории больных. Практически не исследовано КЖ пациентов, у которых соматиче­ские симптомы превалируют над пси­хическими и которые, как правило, предпочитают наблюдаться в общесо­матической практике.

Представляется, что изучение влия­ния ПР на КЖ пациентов через их субъективную оценку удовлетворен­ности различными сферами жизне­деятельности является актуальной и важной проблемой для клинической практики.

Целью настоящего исследования явились анализ КЖ пациентов с ПР, а также влияние клинических факторов на составляющие КЖ.

Материал и методы

В исследование были включены 70 пациентов (34 мужчины и 36 женщин) в возрасте от 18 до 69 лет (средний возраст – 40,1 ± 14,5 года), страдаю­щих ПР. Диагноз устанавливали на основании критериев ПР МКБ-10. Средняя продолжительность заболе­вания составила 6,3 ± 6,5 года (от 4,5 месяцев до 29 лет). Важно отметить, что обследование пациентов проводи­лось в период активной фазы (обостре­ния) заболевания. Контрольная группа включила 50 здоровых испытуемых. Выборка здоровой популяции была сопоставимой с больными по полу и возрасту. Качество жизни оценивали с помощью адаптированного вопросни­ка по качеству жизни SF-36 [10].

Дополнительно оценивали уровни тревоги и депрессии по следующим психометрическим шкалам:

– госпитальной шкале тревоги и депрессии;

– оценочной шкале тревожности Шихана;

– опроснику Бека на депрессию.

Результаты и обсуждение

Социодемографические данные обследуемых пациентов представлены в табл. 1. Между наблюдаемыми груп­пами не было достоверных различий ни по одному из показателей.

Таблица 1. Социодемографические показатели

Интегральный показатель общего КЖ (ОКЖ) в контрольной группе здо­ровых лиц составил в среднем 85 бал­лов, что соответствует средним показа­телям здоровой популяции по данным широкомасштабных исследований. По сравнению со здоровой популяцией пациенты с ПР имеют низкие показа­тели ОКЖ – 52,4 балла (р = 0,0001) – за счет снижения как физического (54,8 балла), так и психического компонента здоровья (46,4 балла) по всем доменам (табл. 2). При разделении пациентов с ПР по половому признаку мужчины демонстрировали более высокое каче­ство жизни по таким субшкалам, как физическое функционирование (84,6 балла против 73,7 (р = 0,026)), физиче­ская боль (63,0 против 50,2 (р = 0,04)) и жизнеспособность (48,4 против 36,8 (р = 0,005)).

Таблица 2. Показатели качества жизни

Настоящее исследование показало, что ПР – фактор, высокоассоцииро­ванный с ухудшением показателей по всем из восьми доменов КЖ шкалы SF36 по сравнению со здоровыми лицами. Восемьдесят шесть процентов наблюдаемых нами пациентов имели ОКЖ ниже нижней границы нор­мального диапазона в пределах двух стандартных отклонений (97,3–72,1 балла). Информация о КЖ может быть использована для оценки влияния раз­личных заболеваний на жизнь и общее функционирование людей. Качество жизни больных ПР, оцененное в насто­ящей работе, оказалось либо ниже, либо сопоставимым с КЖ пациентов, страдающих тяжелыми органически­ми неврологическими заболеваниями, такими как рассеянный склероз, эпи­лепсия [18, 19].

Обращает на себя внимание, что пациенты с ПР крайне низко оценива­ют свое физическое состояние. Более того, по мере течения заболевания име­ется тенденция к снижению показате­лей физического здоровья, в первую очередь ролевого физического функ­ционирования (43,5 балла) у пациен­тов, болеющих более 5 лет, против 59,7 балла (р = 0,03) у пациентов, имеющих меньшую длительность заболевания. ПР имеет рекуррентное хроническое течение, ремиссия наблюдается при­близительно у 40 % пациентов неза­висимо от половой принадлежности. Длительность заболевания более пяти лет значительно снижает вероятность ремиссии.

Огромную проблему больных ПР представляет социальная дезадапта­ция. При всей относительности этого понятия, не учитывающего семейную дезадаптацию, тем не менее существу­ют объективные критерии для оценки степени социальной дезадаптации.

В нашем исследовании критерием социальной дезадаптации больных слу­жил “уход с работы”. Каждый четвертый/пятый пациент, страдающий ПР, теряет свой профессиональный статус из-за болезни. Даже после успешно­го лечения приблизительно у одного пациента из пяти сохраняется соци­альная дезадаптация. Среди наблю­даемых нами пациентов 25 (35,7 %) прекратили профессиональную дея­тельность из-за болезни (в качестве основной причины отказа от работы выдвигалось опасение развития атаки во время профессиональной деятель­ности и нарушение работоспособно­сти из-за атак). Пациенты, утратившие профессиональную занятость в про­цессе болезни, более низко оценива­ли свои возможности по показателям физического компонента КЖ (данный показатель у неработающих лиц соста­вил 50,07 против 59,4 у работающих; р = 0,02), что привело к снижению показателя ОКЖ у неработающих лиц (48,08 против 55,8 балла; р = 0,04). Эта субъективно низкая оценка свое­го соматического состояния, вероят­но, объясняет предпочтение, которое пациенты с ПР отдают врачу общего профиля.

Для уточнения влияния объектив­ного соматического состояния на КЖ больных ПР мы провели анализ КЖ пациентов, имеющих сопутствующие хронические соматические заболева­ния. Практически половина наблю­даемых нами пациентов (33 пациента, 47,4 %) имели сопутствующие сомати­ческие заболевания, 37 (52,6 %) паци­ентов были соматически здоровыми. Мы не обнаружили различий в оценке ОКЖ между пациентами с сопутствую­щей патологией (49,7 ± 14,8) и сомати­чески здоровыми пациентами (55,1 ± 16,0; р = 0,48).

В ранее проведенных исследовани­ях было также показано, что хрони­ческие соматические заболевания не являются фактором риска ухудшения функционирования больных ПР [20]. Эти на первый взгляд кажущиеся пара­доксальными данные отражают иска­женное восприятие пациентами своего заболевания.

Напротив, коморбидные ПР, психо­патологические синдромы существен­но влияют на КЖ пациентов. Паническое расстройство редко воз­никает изолированно. Свыше полови­ны пациентов, страдающих ПР, имеют одно или более коморбидных рас­стройств. Чаще всего с ПР сочетаются агорафобия (33–50 %), депрессия (23 %), генерализованное тревожное рас­стройство (16 %), социальная фобия или специфические фобии (15 %). Термин “агорафобия” в настоящее время употребляется в более широ­ком смысле, чем “боязнь открытых пространств”. Коморбидная панике агорафобия неблагоприятно влияет на заболевание, способствует социальной дезадаптации, снижает эффективность лечения. Агорафобия, ассоциирован­ная с тяжелой дезадаптацией, может привести ПР к хроническому течению. Нами было проанализировано КЖ в зависимости от наличия агорафобии в клинической картине заболевания. Оказалось, что физический компо­нент здоровья был достоверно хуже в подгруппе пациентов с агорафобией. Данный показатель составил лишь 50 баллов против 62 в подгруппе, не обла­давшей подобным осложнением, при­ведшим к социальной дезадаптации (р = 0,02). В некоторых исследованиях показано, что агорафобия ассоцииро­вана со снижением уровня КЖ пре­имущественно за счет доменов пси­хического здоровья [21]. С помощью корреляционного анализа у пациентов с ПР нами была выявлена достовер­ная (p < 0,02) связь между снижением уровня КЖ и выраженностью депрес­сии по опроснику Бэка (ККС составил -0,513); а также выраженностью трево­ги по шкале Шихана (ККС -0,401).

Правильно выстроенная терапия ПР не только редуцирует симптомы пани­ки, но может приводить к значитель­ному улучшению КЖ. Селективные ингибиторы обратного захвата серо­тонина (СИОЗС), трициклические антидепрессанты (ТЦА) и высокопо­тенциальные бензодиазепины, такие как алпразолам, клоназепам, лоразе­пам, обладают доказанной во многих исследованиях в сравнении с плаце­бо антипанической эффективностью. СИОЗС постепенно вытесняют ТЦА и бензодиазепины в терапии ПР и начи­нают занимать лидирующее положе­ние. В настоящее время СИОЗС боль­шинством исследователей и врачей­практиков признаны препаратами выбора первой очереди для лечения ПР. Это положение базируется на несомненной антипанической эффек­тивности и хорошей переносимости препаратов этой группы. Бесспорным достоинством СИОЗС является высо­кая эффективность в отношении аго­рафобии, превосходящая классические ТЦА. Конечно, как и любые антиде­прессанты, они влияют на депрессив­ные расстройства.

Среди обследованной нами когорты пациентов 48 (68,7 %) человек имели опыт использования антидепрессив­ной терапии в анамнезе. В зависи­мости от эффективности проводимой ранее терапии все пациенты были разделены на две группы. В первую вошли 27 (56,2 %) пациентов, которые считали, что предшествующее обо­стрение было успешно купировано с помощью антидепрессивной терапии. Во вторую группу вошел 21 (43,8 %) пациент; больные этой группы счита­ли, что антидепрессанты не оказали на них позитивного эффекта. Несмотря на то что все пациенты были обследованы нами в период обострения, ОКЖ у пациентов с предшествующей успешной терапией было достоверно (р = 0,02) выше, чем у пациентов с отрицательным опытом применения антидепрессантов (56,8 против 47,5). При разбивке по шкалам оказалось, что произошло это за счет физиче­ского компонента КЖ (р = 0,002), который составил 60,2 балла в группе с предшествующей успешной терапи­ей против 48,6 балла в группе с пред­шествующим негативным ответом на антидепрессанты. В этих группах достоверные расхождения наблюда­лись по следующим доменам: ролевое физическое функционирование, теле­сная боль и общее здоровье, т. е. в субшкалах, которые как раз и состав­ляют физический компонент КЖ. Эти данные демонстрируют важность позитивного терапевтического опыта для больного.

Заключение

Данное исследование частично объ­ясняет трудности при назначении пси­хотропной терапии пациентам, стра­дающим ПР. В определенной степени эти трудности могут быть связаны с убежденностью больных, будто про­блемы их здоровья находятся в сфере физического здоровья. В целом перед назначением терапии клиницисту необходимо разъяснять участие пси­хологических механизмов в форми­ровании соматических симптомов и возможность антидепрессантов влиять на эти механизмы. Обращение к пред­шествующему позитивному терапевти­ческому опыту пациента может помочь убедить его в необходимости психо­тропной терапии.


Similar Articles


Бионика Медиа