Паническое расстройство (ПР) – одно из наиболее распространенных тревож­ных заболеваний, частота распростра­ненности которого варьируется от 1,5 до 3,0 % в общей популяции [1–2]. Женщины более, чем мужчины, вос­приимчивы к ПР (5 против 2 % соот­ветственно) [2]. Согласно классифи­кационным реестрам, ПР относит­ся к психическим заболеваниям, но большая часть популяции больных обращается к врачам-интернистам, в т. ч. неврологам, и именно интер­нисты курируют этих больных. ПР манифестирует в молодом социально активном возрасте. Основным прояв­лением ПР являются повторяющие­ся пароксизмы тревоги (панические атаки). Паническая атака (ПА) пред­ставляет собой необъяснимый, мучи­тельный для больного приступ страха или тревоги в сочетании с различны­ми вегетативными (соматическими) симптомами.

Согласно ретроспективным иссле­дованиям, более 80 % больных за год, предшествующий развитию первых панических атак, переживают несколь­ко стрессовых событий [3–5].

Многие пациенты предполагают, что именно пережитые негативные жизненные события провоцируют развитие заболевания. В то же время собственно заболевание приносит страдания как пациентам, так и их близким. В отсутствие своевременного лечения заболевание может приобре­тать хроническое течение и приводить к выраженной социальной дезадапта­ции. Нередко у больных ПР возникают трудности социального порядка: про­блемы в общении, семейной и профес­сиональной жизни. ПР значительно влияет на все сферы жизни челове­ка: нарушает его функционирование в профессиональной, социальной и семейной среде, вызывает постоян­ный психологический дискомфорт и крайне неприятные соматические сим­птомы. Треть пациентов убеждены, что заболевание проявляется в пер­вую очередь ухудшением физического состояния. Действительно, у пациен­тов, страдающих ПР, имеются значи­тельные психологические проблемы, они низко оценивают состояние своего здоровья по сравнению с пациентами, имеющими хронические соматические заболевания.

Бытует устойчивое мнение, будто невозможно оценить страдания, нано­симые болезнью индивидууму. Однако многие аспекты страдания больного могут быть с большой долей надеж­ности оценены. Наиболее важные успехи в этом направлении достигну­ты с помощью концепции “Качество жизни” (КЖ).

Эта концепция длительное время разрабатывалась социологами и впер­вые была применена в клинической практике для оценки лечения онко­логических больных, когда исследо­вателей интересовало не только время выживаемости, но и субъективное ощущение здоровья [6].

КЖ жизни относится к комплек­су аспектов жизни, которые не могут быть прямо оценены в числовом изме­рении: они всегда оцениваются через призму субъективного ощущения.

До сих пор не выработано едино­го универсального определения КЖ, но по основным положениям консен­сус экспертов достигнут. Во-первых, большинство экспертов согласны, что в основе концепции КЖ лежит субъективное восприятие удовлет­воренности собственной жизнью. Основу этого положения подтвержда­ют многочисленные социологические исследования, свидетельствующие, что объективные составляющие жизни индивидуума, такие как образование, экономический и социальный статус, только косвенно связаны с субъектив­ным восприятием КЖ [7]. Во-вторых, поскольку невозможно однозначно оценить многомерный жизненный опыт; концепция КЖ скорее должна представлять собой многоаспектную конструкцию, содержащую определен­ное количество условных доменов [8].

В своей основополагающей мето­дической разработке концепции КЖ N.K. Aaronson (1989) постулировал, что оценка КЖ должна включать минимум четыре следующих домена: 1) физическое функционирование; 2) связанные с болезнью телесные сим­птомы; 3) психическое функционирование; 4) социальное функционирование [9].

Таким образом, КЖ является инте­гральным понятием, включающим широкий спектр показателей физи­ческого и психологического благо­получия, характеристик социальной адаптации и стиля жизни, которые определяют состоянием здоровья и оцениваются по специфическим шка­лам тяжести заболевания.

Во всем мире в качестве инструмента оценки КЖ наиболее широко исполь­зуется вопросник Medical Outcomes Study 36-item Short-Form Health Survey [10]. Вопросник позволяет оценивать два основополагающих жизненных компонента: психическое и физиче­ское здоровье. Каждый компонент содержит четыре специфических домена (всего восемь). Компонент физического здоровья включает физи­ческое функционирование, телесную боль, социальное функционирование, ограничение ролевой деятельности в связи с соматическими проблемами. В свою очередь психическое здоровье включает общее психическое здоровье (охватывает психологический дистресс и психологическое благополучие), ограничение ролевой деятельности в связи с эмоциональными проблемами, жизнеспособность, общее восприятие здоровья.

С помощью данного вопросника проведены широкомасштабные иссле­дования КЖ здоровой популяции и лиц, страдающих наиболее распро­страненными заболеваниями [11]. Многочисленные исследования убеди­тельно показали низкий уровень КЖ больных ПР по сравнению со здоровой популяцией [12–16]. Ухудшение уров­ня КЖ пациентов с ПР по сравнению со здоровыми касаются всех доменов шкалы SF-36 (Health Status Survey), что позволяет констатировать распро­странение негативного эффекта ПР на психический и физический ком­поненты здоровья. В то же время уро­вень КЖ больных ПР выше (лучше), чем больных депрессией [13]. Однако пациенты с ПР гораздо хуже оценива­ют себя с точки зрения физического функционирования, физической роли и психического здоровья по сравнению с больными, страдающими социаль­ными фобиями [17].

Проблема КЖ пациентов с ПР оста­ется на сегодняшний день недоста­точно изученной. Несмотря на много­численные исследования КЖ больных ПР, лишь отдельные разрозненные работы посвящены влиянию клиниче­ских факторов на КЖ этой категории больных. Практически не исследовано КЖ пациентов, у которых соматиче­ские симптомы превалируют над пси­хическими и которые, как правило, предпочитают наблюдаться в общесо­матической практике.

Представляется, что изучение влия­ния ПР на КЖ пациентов через их субъективную оценку удовлетворен­ности различными сферами жизне­деятельности является актуальной и важной проблемой для клинической практики.

Целью настоящего исследования явились анализ КЖ пациентов с ПР, а также влияние клинических факторов на составляющие КЖ.

Материал и методы

В исследование были включены 70 пациентов (34 мужчины и 36 женщин) в возрасте от 18 до 69 лет (средний возраст – 40,1 ± 14,5 года), страдаю­щих ПР. Диагноз устанавливали на основании критериев ПР МКБ-10. Средняя продолжительность заболе­вания составила 6,3 ± 6,5 года (от 4,5 месяцев до 29 лет). Важно отметить, что обследование пациентов проводи­лось в период активной фазы (обостре­ния) заболевания. Контрольная группа включила 50 здоровых испытуемых. Выборка здоровой популяции была сопоставимой с больными по полу и возрасту. Качество жизни оценивали с помощью адаптированного вопросни­ка по качеству жизни SF-36 [10].

Дополнительно оценивали уровни тревоги и депрессии по следующим психометрическим шкалам:

– госпитальной шкале тревоги и депрессии;

– оценочной шкале тревожности Шихана;

– опроснику Бека на депрессию.

Результаты и обсуждение

Социодемографические данные обследуемых пациентов представлены в табл. 1. Между наблюдаемыми груп­пами не было достоверных различий ни по одному из показателей.

Таблица 1. Социодемографические показатели

Интегральный показатель общего КЖ (ОКЖ) в контрольной группе здо­ровых лиц составил в среднем 85 бал­лов, что соответствует средним показа­телям здоровой популяции по данным широкомасштабных исследований. По сравнению со здоровой популяцией пациенты с ПР имеют низкие показа­тели ОКЖ – 52,4 балла (р = 0,0001) – за счет снижения как физического (54,8 балла), так и психического компонента здоровья (46,4 балла) по всем доменам (табл. 2). При разделении пациентов с ПР по половому признаку мужчины демонстрировали более высокое каче­ство жизни по таким субшкалам, как физическое функционирование (84,6 балла против 73,7 (р = 0,026)), физиче­ская боль (63,0 против 50,2 (р = 0,04)) и жизнеспособность (48,4 против 36,8 (р = 0,005)).

Таблица 2. Показатели качества жизни

Настоящее исследование показало, что ПР – фактор, высокоассоцииро­ванный с ухудшением показателей по всем из восьми доменов КЖ шкалы SF36 по сравнению со здоровыми лицами. Восемьдесят шесть процентов наблюдаемых нами пациентов имели ОКЖ ниже нижней границы нор­мального диапазона в пределах двух стандартных отклонений (97,3–72,1 балла). Информация о КЖ может быть использована для оценки влияния раз­личных заболеваний на жизнь и общее функционирование людей. Качество жизни больных ПР, оцененное в насто­ящей работе, оказалось либо ниже, либо сопоставимым с КЖ пациентов, страдающих тяжелыми органически­ми неврологическими заболеваниями, такими как рассеянный склероз, эпи­лепсия [18, 19].

Обращает на себя внимание, что пациенты с ПР крайне низко оценива­ют свое физическое состояние. Более того, по мере течения заболевания име­ется тенденция к снижению показате­лей физического здоровья, в первую очередь ролевого физического функ­ционирования (43,5 балла) у пациен­тов, болеющих более 5 лет, против 59,7 балла (р = 0,03) у пациентов, имеющих меньшую длительность заболевания. ПР имеет рекуррентное хроническое течение, ремиссия наблюдается при­близительно у 40 % пациентов неза­висимо от половой принадлежности. Длительность заболевания более пяти лет значительно снижает вероятность ремиссии.

Огромную проблему больных ПР представляет социальная дезадапта­ция. При всей относительности этого понятия, не учитывающего семейную дезадаптацию, тем не менее существу­ют объективные критерии для оценки степени социальной дезадаптации.

В нашем исследовании критерием социальной дезадаптации больных слу­жил “уход с работы”. Каждый четвертый/пятый пациент, страдающий ПР, теряет свой профессиональный статус из-за болезни. Даже после успешно­го лечения приблизительно у одного пациента из пяти сохраняется соци­альная дезадаптация. Среди наблю­даемых нами пациентов 25 (35,7 %) прекратили профессиональную дея­тельность из-за болезни (в качестве основной причины отказа от работы выдвигалось опасение развития атаки во время профессиональной деятель­ности и нарушение работоспособно­сти из-за атак). Пациенты, утратившие профессиональную занятость в про­цессе болезни, более низко оценива­ли свои возможности по показателям физического компонента КЖ (данный показатель у неработающих лиц соста­вил 50,07 против 59,4 у работающих; р = 0,02), что привело к снижению показателя ОКЖ у неработающих лиц (48,08 против 55,8 балла; р = 0,04). Эта субъективно низкая оценка свое­го соматического состояния, вероят­но, объясняет предпочтение, которое пациенты с ПР отдают врачу общего профиля.

Для уточнения влияния объектив­ного соматического состояния на КЖ больных ПР мы провели анализ КЖ пациентов, имеющих сопутствующие хронические соматические заболева­ния. Практически половина наблю­даемых нами пациентов (33 пациента, 47,4 %) имели сопутствующие сомати­ческие заболевания, 37 (52,6 %) паци­ентов были соматически здоровыми. Мы не обнаружили различий в оценке ОКЖ между пациентами с сопутствую­щей патологией (49,7 ± 14,8) и сомати­чески здоровыми пациентами (55,1 ± 16,0; р = 0,48).

В ранее проведенных исследовани­ях было также показано, что хрони­ческие соматические заболевания не являются фактором риска ухудшения функционирования больных ПР [20]. Эти на первый взгляд кажущиеся пара­доксальными данные отражают иска­женное восприятие пациентами своего заболевания.

Напротив, коморбидные ПР, психо­патологические синдромы существен­но влияют на КЖ пациентов. Паническое расстройство редко воз­никает изолированно. Свыше полови­ны пациентов, страдающих ПР, имеют одно или более коморбидных рас­стройств. Чаще всего с ПР сочетаются агорафобия (33–50 %), депрессия (23 %), генерализованное тревожное рас­стройство (16 %), социальная фобия или специфические фобии (15 %). Термин “агорафобия” в настоящее время употребляется в более широ­ком смысле, чем “боязнь открытых пространств”. Коморбидная панике агорафобия неблагоприятно влияет на заболевание, способствует социальной дезадаптации, снижает эффективность лечения. Агорафобия, ассоциирован­ная с тяжелой дезадаптацией, может привести ПР к хроническому течению. Нами было проанализировано КЖ в зависимости от наличия агорафобии в клинической картине заболевания. Оказалось, что физический компо­нент здоровья был достоверно хуже в подгруппе пациентов с агорафобией. Данный показатель составил лишь 50 баллов против 62 в подгруппе, не обла­давшей подобным осложнением, при­ведшим к социальной дезадаптации (р = 0,02). В некоторых исследованиях показано, что агорафобия ассоцииро­вана со снижением уровня КЖ пре­имущественно за счет доменов пси­хического здоровья [21]. С помощью корреляционного анализа у пациентов с ПР нами была выявлена достовер­ная (p < 0,02) связь между снижением уровня КЖ и выраженностью депрес­сии по опроснику Бэка (ККС составил -0,513); а также выраженностью трево­ги по шкале Шихана (ККС -0,401).

Правильно выстроенная терапия ПР не только редуцирует симптомы пани­ки, но может приводить к значитель­ному улучшению КЖ. Селективные ингибиторы обратного захвата серо­тонина (СИОЗС), трициклические антидепрессанты (ТЦА) и высокопо­тенциальные бензодиазепины, такие как алпразолам, клоназепам, лоразе­пам, обладают доказанной во многих исследованиях в сравнении с плаце­бо антипанической эффективностью. СИОЗС постепенно вытесняют ТЦА и бензодиазепины в терапии ПР и начи­нают занимать лидирующее положе­ние. В настоящее время СИОЗС боль­шинством исследователей и врачей­практиков признаны препаратами выбора первой очереди для лечения ПР. Это положение базируется на несомненной антипанической эффек­тивности и хорошей переносимости препаратов этой группы. Бесспорным достоинством СИОЗС является высо­кая эффективность в отношении аго­рафобии, превосходящая классические ТЦА. Конечно, как и любые антиде­прессанты, они влияют на депрессив­ные расстройства.

Среди обследованной нами когорты пациентов 48 (68,7 %) человек имели опыт использования антидепрессив­ной терапии в анамнезе. В зависи­мости от эффективности проводимой ранее терапии все пациенты были разделены на две группы. В первую вошли 27 (56,2 %) пациентов, которые считали, что предшествующее обо­стрение было успешно купировано с помощью антидепрессивной терапии. Во вторую группу вошел 21 (43,8 %) пациент; больные этой группы счита­ли, что антидепрессанты не оказали на них позитивного эффекта. Несмотря на то что все пациенты были обследованы нами в период обострения, ОКЖ у пациентов с предшествующей успешной терапией было достоверно (р = 0,02) выше, чем у пациентов с отрицательным опытом применения антидепрессантов (56,8 против 47,5). При разбивке по шкалам оказалось, что произошло это за счет физиче­ского компонента КЖ (р = 0,002), который составил 60,2 балла в группе с предшествующей успешной терапи­ей против 48,6 балла в группе с пред­шествующим негативным ответом на антидепрессанты. В этих группах достоверные расхождения наблюда­лись по следующим доменам: ролевое физическое функционирование, теле­сная боль и общее здоровье, т. е. в субшкалах, которые как раз и состав­ляют физический компонент КЖ. Эти данные демонстрируют важность позитивного терапевтического опыта для больного.

Заключение

Данное исследование частично объ­ясняет трудности при назначении пси­хотропной терапии пациентам, стра­дающим ПР. В определенной степени эти трудности могут быть связаны с убежденностью больных, будто про­блемы их здоровья находятся в сфере физического здоровья. В целом перед назначением терапии клиницисту необходимо разъяснять участие пси­хологических механизмов в форми­ровании соматических симптомов и возможность антидепрессантов влиять на эти механизмы. Обращение к пред­шествующему позитивному терапевти­ческому опыту пациента может помочь убедить его в необходимости психо­тропной терапии.