Imaging Of Individual Lymph Outflow Tracts For Determination Of Topography Of Radiation Field In Breast Cancer Patients


Kanaev S., Novikov S. Semiglazov V.

FGU “Institute of Oncology. N.N. Petrova, Ministry Of Health, St. Petersburg
Determination of lymph flow from breast cancer can be used as effective tool for individualization of radiation portals for regional radiotherapy. We evaluated this technique in 86 patients with lymph nodes (LN) scintigraphy which was performed 20–240 min after intratumoural injection of 50–100 MBq of 99 mTc-nanocolloids. After visualisation of lymph flow patterns standard radiation portals were modified in 75 % of patients with external and 85 % – with internal localisation of primary tumours. In addition we recognised that extent and wideness of radiation portals for internal mammary lymph LN must be arranged in accordance with individual lymph flow pattern. In particularly irradiation of LN on both sides of the sternum was performed only in 3 0f 27 (11 %) evaluated cases.

Лучевая терапия (ЛТ) является неотъемлемым компонентом лечения больных раком молочной железы (РМЖ), обеспечивая 70–75 %-ное снижение риска возникновения локорегиональных рецидивов [11, 14]. До настоящего времени решение об объеме и топографии радиационных полей принимается на основании представлений о вероятности поражения тех или иных лимфоколлекторов. При этом наиболее важными факторами, определяющими границы радиационных полей, являются размер и локализация первичной опухоли, а ткаже наличие или отсутствие изменений в подмышечных лимфоузлах (ЛУ). В частности, пациенткам с опухолевыми изменениями в подмышечных ЛУ и наружной локализацией РМЖ рекомендуется проведение ЛТ на оставшиеся ЛУ подмышечной и поднадключичной областей, а у больных с промежуточным и высоким риском рецидивирования процесса и внутренней локализацией опухоли облучению дополнительно подвергается область расположения парастернальных ЛУ [2, 6]. К сожалению, остается не до конца решенным вопрос об объеме облучения парастернальной области. Ряд авторов рекомендуют использование широких радиацонных полей, включающих область расположения парастернальных ЛУ с обеих сторон от грудины. Вместе с тем многие исследователи указывают на то, что поражения парастернальных ЛУ в абсолютном большинстве случаев происходят монолатерально и по этой причине проводят облучение только тех ЛУ, которые локализуются со стороны измененной молочной железы. Различаются подходы и к решению вопроса о протяженности парастернальных полей облучения. Общепринятая методика предполагает, что верхняя граница поля включает ЛУ I межреберья, а нижняя заканчивается на V ребре. С другой стороны, Veronesi и соавт. (2008) отмечают, что у больных с локализацией опухоли в верхних квадрантах молочной железы ощутимый риск поражения имеется только в отношении парастенальных ЛУ, расположенных в I–III межреберьях, а при новообразованиях нижних квадрантов – в III–V межреберьях.

Одним из путей решения указанных противоречий является определение путей лимфооттока от опухоли у каждой отдельной пациентки, что несомненно позволит оптимизировать объем регионарной ЛТ и адаптировать ее к нуждам конкретной больной. В основу представленного исследования легли данные об использовании радионуклидной визуализации индивидуальных путей лимфооттока (РВПЛО) от РМЖ для планирования облучения регионарных ЛУ. На их основе выполнен сравнительный анализ топографии стандартных радиационных полей с полями облучения, сформированными с учетом данных об индивидуальных особенностях лимфооттока от РМЖ, полученных с помощью РВПЛО.

Материал и методы

Выполнен ретроспективный анализ результатов лимфосцинтиграфии 86 больных РМЖ, обследованных в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова с 22.05.2008 по 6.03.2009. У всех больных, вошедших в исследование, диагноз РМЖ был установлен цитологически и/или морфологически в предоперационном периоде и подтвержден при морфологическом исследовании гистологического материала, полученного во время операции. Во всех случаях РВПЛО выполнялась перед проведением хирургических вмешательств, в т. ч. экцизионной биопсии. Пациентки с предшествовавшими хирургическими манипуляциями на молочной железе исключались из анализиумой группы.

РВПЛО выполнялась в виде серии статических изображений, полученных через 5–30, 240 и 480–720 минут после введения 99 mTc-наноциса – коллоидного радиофармпрепарата (РФП) с диаметром частиц не более 80 нм. После приготовления РФП, согласно стандартному протоколу, рекомендованному производителем, 100–150 МБк меченых коллоидов в объеме от 0,1 до 1,0 мл вводились непосредственно в опухоль. В течение первых 30 минут после введения РФП выполнялись статические исследования с интервалом 5–10 минут до момента появления изображения ЛУ. Отсроченные сцинтиграммы производились через 240–720 минут после введения РФП. При обнаружении очагов гиперфиксации РФП все ЛУ, накопившие радиоколлоиды, рассматривались в качестве регионарных по отношению к имеющейся опухоли молочной железы. В этом случае проведение ЛТ в соответствии с индивидуальной топографией лимфооттока предполагает облучение только тех областей, в которых визуализируются регионарные ЛУ, представленные очагами гиперфиксации меченых наноколлоидов.

При планировании стандартной ЛТ основным фактором, определяющим топографию радиационных полей, является локализация опухоли в молочной железе. У пациенток с РМЖ, находившимся в наружных квадрантах, выполнялась ЛТ на область расположения подмышечных, подключичных и надключичных ЛУ, при внутренней локализации опухолевого процесса объем лучевой терапии расширялся и включал парастернальные ЛУ, находящиеся в I–V межреберьях с обеих сторон.

На заключительном этапе у каждой больной, вошедшей в исследование, проводился сравнительный анализ топографии радиационных полей, сформированных по стандартной методике и по методу, основанному на определении индивидуальных путей лимфооттока от РМЖ.

Результаты

Наиболее многочисленную группу составили 52 пациентки с наружной локализацией РМЖ. В соответствии со стандартной лечебной тактикой объем облучения у этой категории больных включает область расположения подмышечных, подключичных и надключичных лимфоузлов. Согласно полученным сцинтирафическим данным, лимфоотток в подмышечные ЛУ определялся у всех 52 больных этой группы. Причем в 26 наблюдениях накопление РФП наблюдалось только в ЛУ подмышечной области (рис. 1), что послужило основанием для сокращения объема планируемой ЛТ, который ограничился оставшейся тканью молочной железы и подмышечной областью.

У второй половины больных (26 человек) результаты РВПЛО указывали на наличие транспорта РФП в ЛУ, расположенные в двух или трех различных анатомических регионах. В 13 (25 %) случаях наблюдался отток наноколлоидов в ЛУ подмышечной и поднадключичной областей (рис. 2). Только у этих пациенток стандартный объем облучения полностью соответствовал индивидуальной топографии лимфооттока от опухоли молочной железы. В оставшихся 13 случаях определялись существенные расхождения между локализацией стандартных радиационных полей и расположением регионарных ЛУ, накапливавших РФП после его внутриопухолевого введения. В частности, у 6 (11,6 %) женщин при выполнении РВПЛО визуализировались ЛУ в подмышечной и парастернальной областях (рис. 3), в 7 (13,4 %) наблюдениях – в парастернальной, подмышечной, подключичной и надключичной областях (рис. 4). Наиболее существенной особенностью этой группы больных является наличие лимфооттока в парастернальные ЛУ, что считается нехарактерным для новообразований, расположенных в наружных квадрантах молочной железы. Причем в 6 наблюдениях визуализация парастернальных ЛУ привела к увеличению объема облучения, в 7 оставшихся случаях он был существенно изменен – сокращен за счет исключения из радиационных полей области расположения подключичных и надключичных ЛУ и увеличен за счет облучения парастернальных ЛУ. Таким образом, при использовании результатов РВПЛО у половины пациенток с новообразованиями, локализованными в наружных квадрантах молочной железы, объем облучения регионарных ЛУ может быть уменьшен, в четверти случаев он соответствует топографии стандартных радиационных полей, а у оставшейся четверти больных должен включать парастернальные ЛУ.

Стандартная методика ЛТ при внутренней и центральной локализации РМЖ предполагает использование радиационных полей, покрывающих область расположения парастернальных, подмышечных, подключичных и надключичных ЛУ [11, 20, 21]. Согласно данным РВПЛО, выполненной 34 пациенткам с внутренней или центральной локализацией РМЖ, соответствие между индивидуальной топографией регионарных ЛУ и стандартными радиационными полями обнаружено только в 5 (14,7 %) случаях – во всех 5 наблюдениях отмечено накопление РФП в ЛУ подмышечной, парастернальной, подключичной и надключичной областей (рис. 4). У 12 (35,3 %) пациенток определялся лимфоотток только в ЛУ подмышечной области (рис. 1), что позволило значительно сократить запланированный объем облучения. В 7 наблюдениях (20,5 %) при проведении сцинтиграфического исследования было получено изображение ЛУ парастернальной и подмышечной областей (рис. 3), в 8 (23,5 %) – ЛУ подмышечной, подключичной и надключичной областей (рис. 2). У всех указанных больных данные РВПЛО позволили уменьшить объем облучения при сравненнии с топографией стандартных радиационных полей, причем у 7 пациенток из зоны лучевой терапии были исключены парастернальные ЛУ, а также прилежащие к ним крупные сосуды и миокард. В целом планирование ЛТ с учетом индивидуальных особенностей лимфооттока от новообразований молочной железы центральной и внутренней локализации обеспечило условия для существенного сокращения объема лучевой терапии у 85,3 % обследованных больных РМЖ.

Обсуждение результатов

Как уже указывалось выше, ЛТ является неотъемлемым компонентом комплексной терапии больных РМЖ. Вместе с тем современные взгляды на оптимальный объем облучения регионарных ЛУ достаточно противоречивы. Примером этого могут служить результаты опроса 3401 члена Американской ассоциации радиоонкологов (ASTRO) и 2608 членов Европейского радиоонкологического общества (ESTRO), проведенного Taghian и соавт. в 2004 г. [16]. Ответы респондентов на вопрос о целесообразности включения в радиационные поля парастернальных ЛУ показали существенные расхождения во взглядах на эту проблему у представительей различных радиологических школ. Принимая во внимание результаты многочисленных многоцентровых исследований, указывающих на повышенный риск поражения парастернальных ЛУ у больных с центральной и внутренней локализацией РМЖ и пациенток с метастатическими изменениями в подмышечных ЛУ [12, 13, 15 19, 20], большинство специалистов учитывали эти факторы при принятии решения о необходимости облучения парастернальных ЛУ.

Вместе с тем влияние традиций и национальных рекомендаций в ряде случаев оказалось значительно сильнее. К примеру, респонденты из Великобритании даже в случае неблагоприятного сценария (внутренняя локализация РМЖ, поражение подмышечных ЛУ) склонялись к необходимости ЛТ на область парастернальных ЛУ только у 6–8 % больных. Напротив, их французские коллеги высказывались в пользу указанной тактики более чем в 70 % случаев, причем значительная часть из них подчеркивали необходимость облучения парастернальных ЛУ у всех больных с изменениями в подмышечных ЛУ, в т. ч. при наружной локализации РМЖ [16].

Многообразие подходов к вопросу о целесообразности облучения парастернальных ЛУ имеет объективные основания, т. к. результаты многоцентровых исследований указывают на отсутствие достоверных различий в выживаемости больных после расширенной и обычной мастэктомии [19], а также после профилактического облучения парастернальных ЛУ [2, 21]. Кроме того, результаты проведения расширенной мастэктомии не подтверждают наличия выраженной взаимосвязи между локализацией новообразований молочной железы и частотой опухолевых изменений в парастернальных ЛУ, которая колеблется в пределах 13,3– 35,3 % при РМЖ, расположенном в наружных квадрантах молочной железы, и 19,5–32,6 % – при внутренней локализации процесса [3, 4, 9].

С другой стороны, имеются указания на более низкие показатели безрецидивной и общей выживаемости у больных с центральной и внутренней локализацией РМЖ [6, 8, 17], которые в крупных исследованиях достигают порога статистической значимости [8, 24]. Интересные результаты получили Yao и соавт. [22], показавшие, что у больных с наличием лимфооттока в парастернальные ЛУ отмечается существенное ухудшение показателей безрецидивной и общей выживаемости, особенно в группе пациенток с метастатическим поражением подмышечных ЛУ, т. е. в тех случаях, когда возможность опухолевых изменений в парастернальных ЛУ наиболее велика. В этом случае показатели общей и безрецидивной выживаемости пациенток с сцинтиграфическими признаками лимфооттока в парастернальные ЛУ и без таковых составляют 71 против 91 % и 69 против 84 %. Иначе говоря, у больных с поражением подмышечных ЛУ наличие сцинтиграфических признаков лимфооттока в парастернальную область увеличивает вероятность неблагоприятных исходов почти в 3 раза. В связи с этим особого внимания заслуживают данные Veronesi и соавт. [21], показавших, что у больных с морфологически доказанными метастазами в парастернальные ЛУ проведение ЛТ способствует существенному улучшению прогноза: общая и безрецидивная выживаемость этой категории больных не отличается от выживаемости пациенток без изменений в парастернальных ЛУ. Полученные нами данные указывают на более высокую (35,2 %) вероятность лимфооттока в парастернальную область у больных с внутренней и центральной локализацией РМЖ. Однако у пациенток с наружной локализацией опухолевого процесса вероятность лимфооттока в парастернальные ЛУ оказалась не намного ниже и достигла 25 %. Причем в соответствии с литературными данными при морфологическом исследовании визуализированных парастернальных ЛУ вероятность обнаружения метастатических изменений в них составляет 9–20 % [7, 5, 16, 21], т. е. от 3 до 7 % больных с внутренней и от 2 до 5 % пациенток с наружной локализацией РМЖ в момент установления диагноза имеют изменения в ЛУ парастернальной области. Очевидно, что именно эта категория больных нуждается в их профилактическом облучении, в тех же случаях, когда биопсия ЛУ не выполняется, представляется оправданной ЛТ на все зоны, содержащие ЛУ, визуализированные при РВПЛО.

Неоднозначным представляется ответ на вопрос о целесообразности облучения под-, надключичных ЛУ [10, 11, 13]. По данным Veronesi и соавт. [20], риск поражения под-, надключичных ЛУ при изменениях в подмышечных ЛУ составляет в среднем 16,4 % и достигает 20,2–30,1 % среди больных с Т2–Т3 РМЖ. С другой стороны, имеются указания на относительно небольшую вероятность рецидивирования РМЖ в подключичной и надключичной областях, которая не превышает 3–5 % [10, 13]. Полученные нами данные указывают на то, что лимфоотток в ЛУ указанной локализации наблюдается у 38 % обследованных больных вне зависимости от локализации РМЖ, что позволило нам отказаться от проведения ЛТ на данную анатомическую область у оставшихся 62 % женщин.

Таким образом, определение топографии радиационных полей в соответствии с данными РВПЛО позволяет сократить объем ЛТ у 50 % пациенток с наружной и 85,3 % с внутренней локализацией РМЖ, Кроме того, среди 25 % обследованных результаты РВПЛО указывали на необходимость увеличения или существенного изменения объема облучения.


Информация об авторах:
Канаев С.В. – руководитель отдела радиационной онкологии и лучевой диагностики
ФГУ “НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова” Минздравсоцразвития РФ.
E-mail: oncl1@rion.spb.ru;
Новиков С.Н. – ведущий научный сотрудник отделения радиационной онкологии и лучевой диагностики
ФГУ “НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова” Минздравсоцразвития РФ;
Криворотько П.В. – кандидат медицинских наук, начальник медицинской части
ФГУ “НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова” Минздравсоцразвития России;
Семиглазов В.Ф. – член-корр. РАМН, профессор, руководитель хирургического отдела и отделения
опухолей молочной железы ФГУ НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова Минздравсоцразвития России.
E-mail: ssemiglazov@mail.ru;
Жукова Л.А. – врач-радиолог отделения радиационной онкологии и лучевой диагностики
ФГУ “НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова” Минздравсоцразвития РФ;
Зотова О.В. – врач-радиолог отделения радиационной онкологии и лучевой диагностики
ФГУ “НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова” Минздравсоцразвития РФ


Similar Articles


Бионика Медиа