New possibilities of “old” antibiotics: high-dose Amoxiclav in the practice of a pediatrician


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2021.9.83-90

E.Yu. Radzig

Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia
The necessity and rationality of the use of systemic antibiotics, especially in the outpatient settings, have been widely discussed in recent decades due to the growing resistance of bacterial pathogens. Antimicrobial resistance is one of the major public health problems growing due to the excessive and/or incorrect use of this group of drugs (especially systemic antibiotics) in humans and animals. Given the absence of the appearance of fundamentally new antibacterial drugs on the global pharmaceutical market, it is advisable to revise the approach to prescribing existing ones. One way is to increase the dose of the most highly effective antibiotics in modern conditions, since it has been proven, in particular, that the use of their suboptimal doses (insufficient for reliable eradication of the pathogen) leads to the selection of resistant strains. A number of antibiotics have high-dose forms, but only amoxicillin/clavulanate (both in the form of a suspension and in tablets) has been developed for the treatment of infections caused by penicillin-resistant strains of pneumococcus. This year, a new high-dose dosage form of amoxicillin/clavulanate 14:1 (Amoxiclav®) is entering the Russian pharmaceutical market. As part of the discussion of approaches to the treatment of infections of respiratory tract and ENT organs in children, taking into account the global growth of antibiotic resistance of respiratory pathogens in modern conditions, an emphasis was made on determining the place of inhibitor-protected amoxicillin with an increased content of amoxicillin and a ratio of active ingredients of 14:1 in the treatment of community-acquired infections of respiratory tract and ENT organs in children. Thus, the high-dose form of amoxicillin/clavulanate 14:1 (Amoxiclav®) can be used for the main forms of respiratory tract infection both in outpatient and inpatient pediatric practice, providing clinical and microbiological efficacy of therapy and minimizing the risk of selection of resistant strains of the main bacterial pathogens of respiratory tract infections (including ENT pathology).

Введение

Острые респираторные инфекции (ОРИ) широко распространены и среди детей, и среди взрослых и даже во время пандемии новой коронавирусной инфекции продолжают удерживать лидерство как наиболее частая патология в амбулаторной практике, т.к., по данным литературы, на них приходится около 90% всей инфекционной патологии детского возраста [1]. Несмотря на подразделение ОРИ на заболевания верхних и нижних дыхательных путей, респираторный тракт – это «единая болезнь дыхательных путей» («united airway disease») ввиду подобия причин, факторов риска и патогенеза. Согласно этой концепции, своевременное и адекватное лечение инфекции верхних дыхательных путей будет способствовать как уменьшению частоты и степени тяжести инфекции нижних дыхательных путей, так и профилактике развития ЛОР-осложнений [1, 2]. Актуальность предупреждения ЛОР-осложнений ОРИ наиболее значима в педиатрической практике в силу особенностей анатомо-физиологического строения ЛОР-органов в различные периоды детства (особенно в период новорожденности, грудном и раннем детском возрасте) и становления иммунной системы, проживания в экологически (и эпидемиологически) неблагоприятных зонах, наличия очагов хронической инфекции, несоблюдения гигиенических норм и т.п.

Частота встречаемости ЛОР-патологии не имеет тенденции к снижению из года в год с повышением заболеваемости в период сезонного всплеска ОРИ и гриппа. Вопросы профилактики респираторных инфекций (в т.ч. специфической – вакцинации) – предмет частого и широкого междисциплинарного обсуждения на страницах медицинской литературы, как и проблема их рациональной терапии.

В свете последнего аспекта напомним, что в педиатрической практике именно инфекции ЛОР-органов (отит, синусит, тонзиллофарингит) и их осложнения являются наиболее частым показанием к назначению системной антибактериальный терапии.

Системная антибактериальная терапия в современных условиях

Необходимость и рациональность применения системных антибиотиков, особенно на амбулаторном звене, широко обсуждаются в последние десятилетия ввиду растущей резистентности бактериальных патогенов к ним. Резистентность к антимикробным препаратам – одна из серьезных проблем здравоохранения, нарастающая ввиду избыточного и/или некорректного использования данной группы лекарственных средств (особенно системных антибиотиков) в отношении людей и животных [3].

Еще большую актуальность эта тема получила в период пандемии корона-вирусной инфекции на фоне стартового изменения частоты и очередности назначения различных классов антибактериальных средств (в первую очередь макролидов [азитромицин] и респираторных фторхинолонов), ретроспективно признанного нерациональным и избыточным. Так, уже в конце 2020 г. ВОЗ со ссылкой на ряд исследований опубликовала следующие данные: от 70 до 80% пациентов с коронавирусной инфекцией получали антибактериальную терапию на всех этапах оказания медицинской помощи, хотя бактериальная суперинфекция подтверждена не более чем у 3,5–8,0% [4, 5]. Не стала исключением и РФ, где в подавляющем большинстве (более 90%) случаев терапии COVID-19 и ее осложнений пациенты получали антибиотики (в т.ч. парентерально) на всех этапах оказания медицинской помощи; также отмечен рост продаж антибактериальных препаратов в аптеках (в т.ч. с целью самолечения) [5]. Единое международное мнение таково: такая ситуация будет иметь серьезные последствия, способствуя еще большему росту антибиотикорезистентности [4–6]. Неоднократно подчеркивалось, что вирусные инфекции не являются показанием к использованию антибактериальных препаратов. Дети также заболевают COVID-19-инфекцией, хотя переносят ее чаще легко или бессимптомно, но и в пандемию они продолжают болеть ОРИ, в т.ч. и с осложнениями со стороны ЛОР-органов.

Поэтому особенности эпидемиологической ситуации (пандемия) не отменяют необходимости применения антибиотиков при бактериальных инфекциях, таких как острый средний отит (ОСО), острый синусит (ОС), стрептококковый тонзиллофарингит (ТФ). Как и в «допандемийный» период, назначение системных антибактериальных препаратов должно проводиться в строгом соответствии с действующими на территории РФ клиническими рекомендациями профессиональных сообществ, утвержденными МЗ РФ (табл. 1) [7–9].

85-1.jpg (204 KB)

Практически во всех ситуациях (за исключением стрептококкового острого тонзиллофарингита) стартовыми препаратами являются амоксициллин или амоксициллина клавуланат (при наличии факторов риска лекарственно-устойчивых возбудителей [табл. 2]).

85-2.jpg (282 KB)

С учетом роста нерационального применения антимикробных препаратов актуальность учета вышеперечисленных факторов риска возрастает, особенно в условиях пандемии и в постпандемийный период. Поэтому все в большем проценте случаев (особенно в педиатрической практике) в качестве стартового антибиотика будет выбираться комбинация амоксициллина и клавулановой кислоты, обладающая более широким микробиологическим спектром и терапевтическими возможностями, а амоксициллин остается стартовым препаратом для пациентов с нетяжелым течением инфекции и не имеющих факторов риска инфекции, вызванной антибиотикорезистентными возбудителями [10].

Резистентность основных респираторных патогенов к основным антибактериальным препаратам в РФ

Основными возбудителями наиболее часто встречающейся ЛОР-патологии (отит, синусит) и патологии нижних дыхательных путей (пневмония), по данным и отечественных, и зарубежных исследований, остаются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, т.е. необходим антибиотик, активный в отношении как «нелактамазпродуцирующих», так и «лактамазпродуцирующих» бактериальных агентов. Кроме того, врачам полезна информация о чувствительности данных патогенов к рекомендуемым стартовым антибактериальным препаратам, особенно применительно к региону их практической деятельности. Полезным ресурсом для различных специалистов РФ может стать Карта антибиотикорезистентности России (map.antibiotic.ru) – совместный проект НИИ антимикробной химиотерапии ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России и Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ), позволяющий не только получать показатели антибиотикорезистентности конкретного возбудителя, но и оценивать их в динамике (табл. 3).

Применительно к S. pneumoniae тенденция последних десятилетий: рост резистентности к макролидам (~25–30%), а также появление и распространение штаммов со сниженной чувствительностью к пенициллину (>30%) и цефтриаксону в отдельных регионах – изолятов S. pneumoniae со сниженной чувствительностью к парентеральным цефалоспоринам III поколения (цефотаксиму и цефтриаксону) при сохранении чувствительности к амоксициллину на высоком уровне – от 97,3 [11] до 95% [12]. Также отмечается увеличение числа β-лактамазапродуцирующих штаммов H. influenzae, резистентных к незащищенным аминопенициллинам (15–20%), эффективность АМОК и цефтриаксона оценивается как 99,3 и 100% штаммов соответственно [13]. Эти тенденции имеют мировой характер [13–21], хотя и с локальными особенностями (показатели резистентности пневмококков к пенициллину в России уже выше, чем в большинстве европейских стран). Пессимистичнее прогноз по показателям резистентности может оказаться после получения «постковидных» данных [3–5]. С учетом отсутствия появления принципиально новых антибактериальных препаратов на глобальном фармацевтическом рынке целесообразен пересмотр подхода к назначению существующих.

Возможности дозирования системных антибиотиков в современных условиях

Одним способов является повышение дозы наиболее высокоэффективных в современных условиях антибиотиков, т.к. доказано, в частности, что использование субоптимальных их доз (недостаточных для надежной эрадикации возбудителя) приводит к селекции резистентных штаммов. Высокодозные формы есть у ряда антибиотиков, но только АМОК (как в форме суспензии, так и в таблетках) разработан для лечения инфекций, вызванных в т.ч. и пенициллин-резистентными штаммами пневмококка [22–24].

В одном из последних обзоров, посвященных эффективности амоксициллина и АМОК [25], подчеркивается, что, несмотря на то что амоксициллин используется с 1970-х гг. (как изолированно, так и в сочетании с клавулановой кислотой), он сохраняет позицию наиболее широко применяемого антибиотика. Первые формы АМОК имели соотношение активных компонентов 4:1, впоследствии появились формы с соотношением 2:1, 7:1, 14:1 и даже 16:1 [25]. Высокодозные формы АМОК зарегистрированы в ряде стран, и их эффективность отражена в ряде публикаций [24–39], один из дополнительных аргументов в их пользу – уменьшение содержания клавулановой кислоты, которая может вызывать нежелательные побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта. Подчеркивается, что высокодозный АМОК (дозировка 90 мг/кг/сут) рекомендуется для лечения инфекций, вызванных как S. pneumoniae (в т.ч. пенициллин-резистентным), так и H. influenzaе и при среднем отите [24, 26–28, 31–33, 38–39], и при синусите [30, 33, 34, 36, 37] в любые возрастные периоды.

Эффективность АМОК в дозе 90/6,4 мг/кг/сут у пациентов с ОСО была выше, чем в дозе 45/6,4 мг/кг/сут (84,1 и 78,8% пациентов соответственно), а число нежелательных явлений не имело существенных различий в сравниваемых группах [34]. Эрадикация S. pneumoniae после приема АМОК в дозе 90/6,4 мг/кг/сут отмечалась в 96 [35]–98% [36] случаев, в т.ч. пенициллинорезистентных штаммов в 91 [36] – 92% [35] случаев, эрадикация H. influenzae – от 89,7% (в т.ч. β-лактамазопродуцирующих изолятов в 85,7%) до 94% случаев [35]. Говоря о лечении ОСО, то еще в 2013 г. в рекомендациях Американской академии педиатрии (American Academy of Pediatrics – AAP) говорилось о целесообразности назначения высокодозного АМОК пациентам, получавшим амоксициллин в течение предыдущих 30 дней и/или с сопутствующим гнойным конъюнктивитом, или же при подозрении или выделении β-лактамазопродуцирующих H. influ-enzae [37]. Эффективность высокодозной формы АМОК была продемонстрирована и при остром бактериальном синусите у детей [30, 33, 34, 36, 37].

Так, в рекомендациях Американского общества инфекционных болезней (Infectious Diseases Society of America – IDSA), изданных в 2012 г., у детей с острым бактериальным риносинуситом в возрасте до 2 лет в регионах с высокой (≥10%) частотой выявления пенициллинорезистентности у штаммов S. pneumoniae, выделенных при инвазивных пневмококковых инфекциях, при тяжелом течении заболевания (т.е. с признаками интоксикации или температурой тела >39°С) и при лечении гнойных осложнений у иммунокопрометированных лиц и при наличии факторов риска инфекции, вызванной пенициллинонечувствительными штаммами S. pneumoniae рекомендуется назначение высоких доз АМОК (90 мг/кг/сут по амоксициллину внутрь в 2 приема) [38]. Со временем к показаниям к назначению высокодозного АМОК пациентам с синуситом добавились также проживание в регионе с высокой эндемичностью (≥10%) ампициллинорезистентных штаммов H. influenzae, недавняя госпитализация, посещение детского сада, отказ от вакцинации против пневмококковой инфекции или неполный курс иммунизации [39, 33].

В тех странах, где детская суспензия с дозировкой АМОК 90/6,4 мг/кг/сут зарегистрирована и применяется на практике уже достаточно давно, в стандартах лечения респираторных инфекций у детей с факторами риска наличия резистентных возбудителей (предшествующее применение антибиотиков, сопутствующая патология, неэффективность стартовой антибиотикотерапии) при тяжелом течении заболевания отмечается замена обычных форм АМОК на высокодозные лекарственные формы [29].

В текущем году и на фармацевтический рынок РФ выходит новая высокодозная лекарственная форма АМОК 14:1 (Амоксиклав®), и в преддверии этого события состоялся Экспертный совет, в состав которого вошли представители ведущих российских научно-исследовательских и высших образовательных медицинских учреждений. В рамках обсуждения подходов к терапии инфекций дыхательных путей и ЛОР-органов у детей с учетом глобального роста антибиотикорезистентности респираторных патогенов в современных условиях был сделан акцент на определении места ингибиторозащищенного амоксициллина с повышенным содержанием амоксициллина и соотношением действующих компонентов 14:1 в лечении внебольничных инфекций дыхательных путей и ЛОР-органов у детей. Эксперты подчеркнули значение амоксициллина и АМОК в лечении респираторных инфекций в амбулаторной практике, которое важно максимально полно использовать для сохранения их терапевтического потенциала, в определенных ситуациях выбирая высокодозный АМОК (Амоксиклав®), который, обладая высокой клинической и микробиологической эффективностью, также минимизирует риск развития антибиотикорезистентности [40]. Предпочтение высокодозному АМОК (Амоксиклав®) в педиатрической практике следует отдавать при инфекциях, вызванных устойчивыми к пенициллину штаммами S. pneumoniae и/или штаммом гемофильной палочки, продуцирующим β-лактамазы. Практически важно, что нельзя просто увеличить дозу любого амоксициллина: обязательно наличие указаний на высокодозный режим в инструкции по применению (есть лишь у нескольких препаратов с активным ингредиентом «амоксициллин») [41–43], причем для ряда лекарственных форм (капсулы по 250 и 500 мг) имеются противопоказания (возраст до 5 лет и/или масса тела до 40 кг) [42, 43], что ограничивает их применение пациентами раннего возраста, у которых пенициллинорезистентные штаммы пневмококков выделяются чаще всего. Аналогичная ситуация и в отношении АМОК (Амоксиклав®): для дозирования в дозе 90/6,4 мг/кг/сут детям необходимы специальные высокодозные формы с соотношением компонентов 14:1, которые выпускаются в виде порошка для приготовления суспензии для приема внутрь (5 мл готовой суспензии содержат 600 мг амоксициллина и 42,9 мг клавулановой кислоты) [44].

Клинические ситуации, требующие назначения высокодозного амоксициллина/АМОК, представлены в табл. 4.

88-1.jpg (275 KB)

При необходимости возможно применение высокодозной формы АМОК (90 мг/кг/сут. по амоксициллину; Амоксиклав®) в рамках «ступенчатой» терапии в стационаре: сначала внутривенное введение препарата, затем переход на пероральную форму [40].

Назначение высокодозной формы АМОК (Амоксиклав®) следует рассматривать в случаях невозможности использования амоксициллина в высокой дозе (80–90 мг/кг/сут), в первую очередь из-за недоступности определенных лекарственных форм амоксициллина с зарегистрированным данным режимом дозирования; при выделении при бактериологическом исследовании устойчивых к пенициллину штаммов S. pneumoniae, а также при наличии риска того, что инфекция вызвана β-лактамазопродуцирующим штаммом H. influenzae [40].

Заключение

Таким образом, высокодозная форма АМОК 14:1 (Амоксиклав®) может использоваться при основных формах инфекции дыхательных путей как в амбулаторной, так и в стационарной педиатрической практике, обеспечивая клиническую и микробиологическую эффективность терапии и минимизируя риск селекции резистентных штаммов основных бактериальных возбудителей инфекций дыхательных путей (в т.ч. и ЛОР-патологии).


About the Autors


Corresponding author: Elena Yu. Radzig, Dr. Sci. (Med.), Professor, Department of Otorhinolaryngology, Faculty of Pediatrics, Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia; radena@rambler.ru; ORCID: https://orcid.org/0003-4613-922Х
Address: 1 Ostrovityanova st., Moscow 117997, Russian Federation


Similar Articles


Бионика Медиа