Prevention and treatment of upper respiratory tract diseases complicating the course of acute respiratory infections


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2020.5.46-50

S.V. Morozova, L.A. Keda

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Department of Ear, Nose and Throat Diseases, N.V. Sklifosovsky Institute of Clinical Medicine, Moscow, Russia
Acute respiratory infections (ARI) and influenza account for up to 95% in the structure of infectious diseases. The most common pathogens for acute respiratory infections are rhinovirus, respiratory syncytial virus, adenovirus, and coronavirus. The clinical picture manifests in the form of an intoxication syndrome (fever, headache, muscle and joint pain), as well as catarrhal phenomena: hyperemia of the mucous membranes of the upper respiratory tract, and mucus overproduction. Complications of acute respiratory infections occur due to the activity of the virus or due to the secondary bacterial infection. A large proportion of the outpatient appointments in otorhinolaryngologyt accounts precisely for the late complications of acute respiratory infections. The most frequently observed manifestations of acute respiratory infections are acute rhinosinusitis, acute otitis media, tonsillopharyngitis, etc. The use of preparations containing sea water for the irrigation therapy of acute tonsillopharyngitis is high effective and safe. Studies have shown that when saline is used in the treatment of acute tonsillopharyngitis, local signs of inflammation decrease faster according to mesopharyngoscopy, with rarer occurrence of sore throat as noted by patients. Acute rhinosinusitis is one of the common complications of acute respiratory infections. Therapy of acute sinusitis should be aimed at eradicating the pathogen, relieving symptoms, as well as preventing complications. An extremely important component of the treatment of acute rhinosinusitis is irrigation and elimination therapy or sinus rinse with sea water (“nasal douche”). Nasal douche reduces the swelling of the mucous membrane and removes discharge from its surface along with viruses and bacteria. The advantage of sea water preparations over nasal decongestants includes the lack of addiction, as well as better tolerance by patients. Thus, the use of saline solutions is a high effective method for the prevention and treatment of upper respiratory tract diseases arising as a complication of acute respiratory infections. This type of treatment and prevention is well tolerated by patients, is safe and does not cause side effects.

Введение

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) и грипп составляют до 95% в структуре инфекционной патологии [1]. По данным литературы, каждый год в мире регистрируется до 1 млрд случаев ОРЗ [2]. Почти 90% случаев временной нетрудоспособности приходится на острые респираторные инфекции [3]. Высокая распространенность ОРЗ объясняется полиморфизмом возбудителей, их высокой контагиозностью, а также полиэтиологичностью вирусов [3]. Опасность ОРЗ и гриппа заключается также в возможности летального исхода для пациентов с данной патологией: примером послужили эпидемия гриппа А(H1N1), атипичной пневмонии, а также нынешняя пандемия нового типа коронавируса COVID-19. По данным на 30 марта 2020 г., заболеваемость во всем мире составила 730 200 случаев, из которых 34 676 закончились летальным исходом [4].

Этиология и клиническая картина ОРЗ

К наиболее частым возбудителям ОРЗ относятся риновирус, респираторный синтициальный вирус, адено-, коронавирус. Клиническая картина проявляется в виде интоксикационного синдрома (повышение температуры тела, головная боль, мышечная и суставная боль), а также катаральных явлений: гиперемии слизистых оболочек верхних отделов дыхательных путей, гиперпродукции слизи. Вирус гриппа отличается более выраженным интоксикационным синдромом, наличием «сухого катара» – отсутствием гиперсекреции при наличии гиперемии слизистых оболочек верхних дыхательных путей. До 10% случаев характеризуются присоединением геморрагического синдрома – петехиями на слизистых оболочках и эпистаксисом [1–2].

Осложнения ОРЗ возникают вследствие активности вируса или из-за присоединения вторичной бактериальной флоры. За первые 5 дней течения ОРЗ могут возникать следующие осложнения: острый респираторный дистресс-синдром, гриппозный круп, отек легких, инфекционно-токсическая энцефалопатия – данные осложнения считаются «ранними». К «поздним» осложнениям относят септический шок и бактериальную пневмонию, а также осложнения со стороны верхних дыхательных путей и уха. Бóльшая доля амбулаторного приема оториноларинголога приходится именно на поздние осложнения ОРЗ. Чаще всего наблюдаются следующие проявления ОРЗ: острый риносинусит, острый отит, тонзиллофарингит и др. [1–2].

Острый тонзиллофарингит: клиническая картина, диагностика и лечение

Острый тонзиллофарингит – это воспаление слизистой оболочки ротоглотки, а также ее лимфатических структур. Тонзиллофарингит – термин, объединяющий воспаление задней стенки глотки – фарингит, и небных миндалин – тонзиллит, т.к. с точки зрения патогенеза оба состояния редко протекают изолированно. Однако клиническая картина данных патологий имеет определенные различия. Возбудителями острого тонзиллофарингита в 90% случаев являются вирусы – аденовирусы, вирусы Коксаки, риновирусы, респираторный синтициальный вирус, вирус гриппа и парагриппа. Бактериальными возбудителями острого тонзиллофарингита могут быть β-гемолитические стрептококки группы А, также групп С и G, микоплазмы, хламидии, спирохеты, анаэробы [5].

При остром тонзиллофарингите основной жалобой пациентов является боль в горле, усиливающаяся при глотании, а также ухудшение общего самочувствия и повышение температуры тела. К местным признакам относят гиперемию и отек небных дужек, задней стенки глотки, иногда – гипертрофию лимфоидных гранул и боковых валиков задней стенки глотки, налеты на небных миндалинах. Наличие петехий на мягком небе и язычке свидетельствует о стрептококковой природе острого тонзиллофарингита. Также могут наблюдаться явления регионарного лимфаденита – увеличение и болезненность передних и задних шейных лимфоузлов и подчелюстных лимфатических узлов.

С целью дифференциальной диагностики вирусного и бактериального тонзиллофарингита необходимо оценить данные общего анализа крови с лейкоцитарной формулой, уровень С-реактивного белка, прокальцитонина и скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Экспресс-методом диагностики стрептококкового тонзиллофарингита является экспресс-тест на выявление поверхностного антигена β-гемолитического стрептококка, который в течение 5–15 минут позволяет определить его наличие с точностью, близкой к 100% [6]. Также при подозрении на дифтерию рекомендован забор бактериологического материала с небных миндалин, задней стенки глотки и культуральное исследование на выявление Corynebacterium diphtheriae [5].

При подтверждении бактериальной природы острого тонзиллофарингита показана системная антибиотикотерапия: пенициллины (амоксициллин), при наличии аллергии на антибиотики пенициллинового ряда – цефалоспорины II и III поколений. Препаратом третьей линии при наличии аллергических реакций на пенициллины и цефалоспосрины являются макролиды, при этом следует отдать предпочтение 16-членным макролидам (джозамицин), т.к. к ним имеется высокая чувствительность [5].

В купировании болевого синдрома и местных воспалительных явлений высокой эффективностью обладают препараты местного применения: пастилки для рассасывания, спреи для орошения ротоглотки, растворы для полоскания и др. Они могут включать антисептики (гексэтидин, лизоцим, цетилпиридиния хлорид), местноанестезирующие средства (бензокаин), противовоспалительные (бензидамин, флурбипрофен), а также местные антибактериальные средства (тиротрицин, граммицидин С) [5].

Большое значение в лечении острого тонзиллофарингита имеет элиминационно-ирригационная терапия. Использование препаратов, содержащих морскую воду для ирригационной терапии острого тонизллофарингита, высокоэффективно и безопасно. Соль морской воды представлена по большей части хлоридами, в меньшей степени – сульфатами и карбонатами.

В 2012 г. было опубликовано исследование с участием 60 детей от 3 до 17 лет с ОРЗ и с признаками тонзиллофарингита. Всех пациентов поделили на 2 группы по 30 человек. В дополнение к стандартной терапии пациенты 1-й группы получали гексэтидин, пациенты 2-й группы – препарат на основе морской воды с дополнительными компонентами в виде ромашки и алоэ вера. Результаты исследования показали, что в группе пациентов, получавших препарат на основе морской воды, наблюдалось улучшение местных признаков воспаления, по данным мезофарингоскопии – в среднем на 1,5 дня раньше [7–8].

Еще одно исследование, посвященное эффективности элиминационно-ирригационной терапии при воспалительных заболеванях ротоглотки, было опубликовано в 2010 г. В него были включены 100 детей от 3 до 16 лет, которым было диагностировано одно из следующих состояний: острый фарингит, острый тонзиллит, хронический фарингит в стадии обострения или хронический тонзиллит в стадии обострения. Всем пациентам назначено местное лечение антисептиками, кроме того, пациенты с острым тонзиллитом получали системную антибактериальную терапию. Всех участников исследования поделили на две группы: первой группе в дополнение к проводимой терапии назначали орошение горла препаратом на основе морской воды с добавлением ромашки и алоэ, пациентам второй группы рекомендовано использовать фурацилин дополнительно к проводимому лечению. Пациентов, госпитализированных в стационар, осматривали ежедневно, амбулаторных пациентов осматривали на 5-е, 10 и 24-е сутки. Результаты показали, что на 5-е сутки пациенты обеих групп отмечали уменьшение выраженности болевого синдрома и дискомфорта в глотке, данные были сопоставимыми в обеих группах. На 10-е сутки пациенты первой группы чаще испытывали уменьшение болевого синдрома, кроме того, у них отмечались лучшие показатели фарингоскопической картины. У 70,7% пациентов первой группы и у 48,8% – второй отмечена нормализация фарингоскопической картины. На завершающем осмотре (на 24-е сутки) данные были схожими с таковыми на 10-е сутки, однако пациенты первой группы реже отмечали появление болевых ощущений. Ощущение дискомфорта в глотке было одинаковым в обеих группах. За время исследования ни у одного из пациентов первой группы не было отмечено побочных эффектов [9].

Таким образом, применение препаратов на основе морской воды для комплексного лечения острых воспалительных заболеваний ротоглотки высокоэффективно и безопасно.

Острый риносинусит: классификация, этиология, клиника и диагностика

Острый риносинусит характеризуется хотя бы одним из следующих симптомов: затруднение носового дыхания, выделения из носа, и хотя бы одним дополнительным симптомом: лицевая боль, нарушение обоняния. При этом большое значение имеет длительность симптомов. Под острым риносинуситом понимают процесс, длящийся до 12 недель. По данным EPOS-2020, до 98% от общего числа риносинуситов вызваны вирусами (риновирус, коронавирус, аденовирус, вирус гриппа или парагриппа), до 2% случаев осложняются присоединением бактериальной флоры, чаще всего пневмококка и гемофильной палочки [10].

Острый риносинусит, длящийся менее 10 дней, считается вирусным, длящийся более 10 дней или усиливающийся после пятого дня – поствирусным. Бактериальный риносинусит характеризуется наличием как минимум трех симптомов из следующих: бесцветные слизистые выделения из носа, выраженная местная боль, лихорадка выше 38°С, повышение СОЭ, уровня С-реактивного белка, наличие «второй волны» симптомов. Рецидивирующий острый риносинусит характеризуется наличием более четырех эпизодов острого риносинусита в год с клиникой поствирусного или бактериального риносинусита [10].

При осмотре выявляются гиперемия и отек слизистой оболочки полости носа, среднего носового хода, наличие отделяемого в средних носовых ходах, стекание слизи по задней стенке глотки. «Золотым» стандартом лучевой диагностики острого риносинусита является компьютерная томография околоносовых пазух, также могут быть использованы ультразвуковые методы диагностики у групп пациентов, которым противопоказано проведение рентгенологических исследований, например беременным женщинам [11].

Из лабораторных методов исследования обязательны общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, определение СОЭ, С-реактивного белка и уровня прокальцитонина. При повышении данных показателей имеется риск тяжелого течения риносинусита [12–13].

Лечение и профилактика острого риносинусита

Терапия острого синусита должна быть направлена на эрадикацию возбудителя, облегчение симптомов, а также предупреждение осложнений.

Назначение системных антибактериальных препаратов показано при остром бактериальном риносинусите. При этом препаратом выбора авляется амоксициллина клавуланат, при непереносимости пенициллинов делается выбор в пользу цефалоспоринов, макролидов. Антибиотиками глубокого резерва являются фторхинолоны, однако следует помнить об их отрицательном влиянии на соединительную ткань, и как следствие – противопоказанием к применению препарата является возраст до 18 лет [11]. В обзор Кокрейна 2013 г. вошло 11 исследований, включивших в общей сложности до 1838 человек (5 исследований включило пациентов с явлениями простуды – «common cold», остальные 6 – пациентов с острым гнойным ринитом). Данный обзор был посвящен изучению эффективности системной антибиотикотерапии при острых респираторных инфекциях или при остром гнойном рините продолжительностью до 10 дней по сравнению с плацебо. Результаты показали, что нет никаких данных, свидетельствующих о пользе антибактериальной терапии для лечения вышеуказанных состояний. При этом была обнаружена высокая встречаемость побочных эффектов у взрослых, принимающих антибактериальную терапию с симптомами простуды, а также у взрослых и детей при лечении острого гнойного ринита антибиотиками [14].

С целью ликвидации отека в полости носа могут применяться местные и системные сосудосуживающие препараты, антигистаминные средства. При назальной обструкции в сочетании с ринореей возможно применение ипратропия бромида, действие которого направлено на уменьшение выраженности назальной секреции. Кроме того, в терапии острого риносинусита высокую эффективность и безопасность продемонстрировали фитопрепараты, такие как BNO1016, включающий экстракты корня горечавки, цветков первоцвета, травы щавеля, цветков бузины и вербены, также пеларгонии сидовидной, андрографиса метельчатого. Данные препараты отличаются противовоспалительным, секретолитическим, антисептическим и противомикробным действиями и хорошо переносятся пациентами [11].

Крайне важной составляющей лечения острого риносинусита является ирригационно-элиминационная терапия или промывание полости носа препаратами морской воды («назальный душ»). Промывание полости носа позволяет уменьшать отек слизистой оболочки и удалять с ее поверхности отделяемое вместе с вирусами и бактериями. Преимуществом препаратов морской воды перед назальными деконгестантами служит отсутствие привыкания, лучшая переносимость пациентами [15].

В 1998 г. проведено сравнительное исследование эффективности гипертонического и изотонического солевых растворов в лечении острого риносинусита. В исследование вошли 119 пациентов. Наблюдение проводилось в течение 7 дней с ежедневной оценкой степени выраженности симптомов.

В результате не было обнаружено существенной разницы в эффективности гипертонического и изотонического растворов. Кроме того, только 44% пациентов отметили, что будут использовать гипертонический солевой раствор снова, что связано с неприятными ощущениями при его применении; 32% пациентов отметили жжение при ирригации полости носа гипертоническим раствором по сравнению с 13% пациентов, использовавших изотонический раствор [16].

Исследование, посвященное сравнению эффективности гипертонического солевого раствора и 0,1%-ного раствора ксилометазолина было опубликовано в 2017 г. В исследование вошли 100 детей с диагнозом «острый риносинусит». Пятьдесят детей в качестве лечения получали гипертонический солевой раствор, другие 50 детей – ксилометазолин 0,1%. Результаты исследования показали, что выраженность объективных и субъективных симптомов была меньше у пациентов, получавших гипертонический солевой раствор. Кроме того, по данным передней активной риноманометрии, на 3-и и 7-е сутки наблюдения выраженность противоотечного эффекта была выше в группе пациентов, получавших гипертонический солевой раствор. По сравнению с группой пациентов, получавших ксилометазолин, у них не было отмечено побочных эффектов на фоне приема препарата [17].

Применение препаратов на основе морской воды продемонстрировало высокую эффективность в отношении профилактики ОРЗ и гриппа. Одно из исследований включило 150 детей, которых разделили на 3 равные группы по 50 человек: первая группа получала препарат морской воды, вторая – вакцину Гриппол, третья группа не получала медикаметозной профилактики. Результаты показали, что испытуемые первой группы в 3 раза реже болели ОРЗ по сравнению с группой детей, не получавших медикаментозной профилактики, и в 1,85 раза реже, чем дети, получавшие вакцину Гриппол. Кроме того, исследуемые первой группы в среднем в 1,75 раза реже переносили ОРЗ в тяжелой форме [18].

Заключение

Таким образом, применение солевых растворов является высокоэффективным методом профилактики и лечения заболеваний верхних дыхательных путей, возникающих в качестве осложнения ОРЗ. Данный вид лечения и профилактики хорошо переносится пациентами, безопасный и не вызывает побочных эффектов.


About the Autors


Corresponding author: Svetlana V. Morozova, Dr. Sci. (Med.), Professor at the Department of Ear, Nose and Throat Diseases, Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia; e-mail: doctormorozova@mail.ru
Address: 8/2, Trubetskaya str., Moscow 119991, Russian Federation


Similar Articles


Бионика Медиа