Актуальность

Острые респираторные инфекции сохраняют свое лидирующее положение в структуре заболеваемости, особенно в детской популяции. Согласно данным Роспотребнадзора, с января по декабрь 2018 г. общая заболеваемость инфекциями верхних дыхательных путей составила 30 883 968 человек, из них 22 085 400 были детьми до 17 лет. Пневмонии диагностированы у 721 926 человек, 270 453 были в возрасте до 17 лет, при этом число пациентов с пневмониями увеличилось на 22,6% [1].

Несмотря на то что в мире отмечена тенденция к снижению смертности детей по причине пневмонии (0,9 млн в 2015 г. против 1,7 млн смертей в 1990 г.), она все еще занимает одно из первых мест в структуре общих причин и составляет 15,5% всех случаев летальности детей в возрасте до 5 лет [2]. Дальнейший прогресс по снижению смертности от пневмонии сдерживается отсутствием эффективных экспресс-методов этиологической диагностики возбудителя, необоснованным назначением антибактериальных препаратов врачами и бесконтрольным применением антибиотиков населением, что способствует распространению антибиотикорезистентных штаммов основных возбудителей и существенно влияет на эффективность схем терапии.

Этиология ВП у детей

На протяжении многих десятилетий лидирующее положение среди основных возбудителей внебольничных пневмоний, особенно у детей в возрасте до 5 лет, занимают Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae типа b. Именно с этими возбудителями связано развитие тяжелых пневмоний и большинство летальных исходов в данной возрастной группе [3].

Однако появление современных методов диагностики расширило наши знания об этиологии пневмонии у детей. Эпидемиологические исследования, проведенные в последнее десятилетие, указали на значительную роль респираторных вирусов в развитии пневмонии у детей [4–6]. Так, в международном исследовании PERCH (Pneumonia Etiology Research for Child Health) была проведена этиологическая расшифровка пневмонии у 1769 детей в возрасте от 1 до 59 месяцев, госпитализированных в стационар. Исследование PERCH показало, что 61% пневмоний, требующих госпитализации детей, были вызваны респираторными вирусами. Респираторно-синцитиальный вирус был выделен у 31,1% детей, кроме того, были выделены риновирус, человеческий метапневмовирус, вирус парагриппа и вирус гриппа A. В то же время бактериальные патогены, такие как S. pneumoniae, H. influenzae и Mycobacterium tuberculosis, выделены только у 27,3% детей [7]. Это свидетельствует о высокой частоте присутствия вирусов на слизистой оболочке респираторного тракта у пациентов с пневмонией. Тем не менее остается неопределенной истинная роль этих патогенов при ВП. До сих пор неясно действуют ли вирусы как сопутствующие (условные?) патогены или как колонизаторы. Так, в исследовании T. Jartti et al. [8] было показано, что у 30% здоровых взрослых в мазках из носоглотки выделены вирусы. Однако такие патогены, как вирус гриппа, респираторно-синцитиальный вирус и метапневмовирус, редко встречались на слизистой оболочке взрослых, не имевших симптомов заболевания.

Значительный прогресс в изучении взаимоотношений человека и микроорганизмов достигнут с введением новых методов этиологической диагностики. Так, в 2008 г. стартовал Глобальный проект «Микробиом человека» (Human Microbiome Project), поставивший своей целью расшифровку генома бактерий, населяющих организм человека.

К 2012 г. опубликовано полное описание состава и разнообразия микробиомов пяти локализаций человеческого организма (кишечник, кожа, носовая полость, полость рта, влагалище), что существенно изменило представление о патогенезе многих заболеваний. В 2019 г. в Мадриде на конгрессе Европейского респираторного общества были представлены последние данные о микробиоме респираторного тракта и его особенностях при некоторых заболеваниях бронхолегочной системы (муковисцидозе, бронхиальной астме). При использовании не зависимых от культурального выделения микроорганизмов подходов к изучению микрофлоры нижних дыхательных путей (амплификация и секвенирование гена 16S рРНК) было получено новое представление о сложном микробном сообществе респираторного тракта. Установлено, что нижние дыхательные пути не стерильны. У здорового человека в нижних дыхательных путях существует совокупность микроорганизмов, которая может изменяться в зависимости от факторов окружающей среды и состояния иммунной системы хозяина. Изучение микробиома респираторного тракта при пневмонии способствовало созданию гипотезы, согласно которой «здоровый» микробиом нижних дыхательных путей подавляет вирулентность потенциальных патогенов и способствует сохранению и/или восстановлению «здорового» микробиома легкого. И наоборот, микробиота нижних дыхательных путей, обогащенная Streptococacceae или Prevotellaceae, способствует провоспалительному эндотипу, который поддерживает жизнедеятельность патогенов, доставляя питательные вещества в альвеолярное пространство или способствуя факторам вирулентности [9]. Таким образом, данные о микробиоте дыхательных путей свидетельствуют о необходимости обоснованного назначения противомикробных препаратов, а также открывают новые возможности использования неантибиотических методов лечения, предназначенных для регулирования состава микробных сообществ, метаболизма микробов или повышения эффективности иммунного ответа.

В то же время высокая частота ВП, ассоциированных с S. pneumoniae и H. influenzae, во многом обусловлена высоким процентом колонизации данных возбудителей на слизистой оболочке респираторного тракта детей до 5-летнего возраста [10]. Носительство респираторных патогенов является первым шагом в патогенезе всех инвазивных заболеваний. В настоящее время, по данным исследований, от 25 до 65% здоровых детей считаются носителями S. pneumoniae [11]. Уровень носительства бактерий Н. influenzae типа b у детей варьируется от 1 до 10%, но в условиях скученности и формирования новых детских коллективов может достигать 40% [12]. Логично, что столь высокий процент колонизации данными патогенами обусловлен особенностями как микроорганизмов, так и иммунной системы детей первых лет жизни.

Рассматривая особенности основных бактериальных возбудителей ВП, следует отметить значение полисахаридной капсулы, которая определяет вирулентность патогенных штаммов данных возбудителей, помогает им ускользать от иммунной системы ребенка. В настоящее время на основании разнообразия состава полисахаридной капсулы выделено 96 серологических типов S. pneumoniae. Распространенность и вирулентность разных серотипов пневмококков различны: к высоковирулентным относят 1-й, 2, 3, 5, 7, 14, 16, 25, 28, 36, 43, 46, 47-й серотипы (выделяются при инвазивных формах), серотипы 6, 18, 19 и 23 изолируют (??) преимущественно от носителей. В разных регионах структура серотипов пневмококков существенно отличается, при этом более 80% тяжелых инвазивных заболеваний вызываются 20 серотипами возбудителя [13]. Вирулентность патогенных серотипов S. pneumoniae также обусловлена полисахаридной капсулой, которая препятствует фагоцитозу клетками иммунной системы ребенка. При этом показано, что если и происходит захват микробных клеток фагоцитами, то фагоцитоз носит незавершенный характер [14].

У Н. influenzae выделяют шесть серотипов: a, b, с, d, e, f. Наиболее часто тяжелые формы заболевания вызываются Н. influenzae серотипа b. Капсульный полисахарид – полирибозил-рибитол-фосфат H. influenzae серотипа b – обеспечивает подавление комплемент-зависимой бактериолитической активности крови и фагоцитарной активности лейкоцитов [15].

Важно, что выработка протективных специфических антител в ходе развития инфекционного процесса и вакцинации происходит именно в отношении капсульных полисахаридов пневмококка и H. Influenzae, зависит от возрастных особенностей иммунной системы ребенка. Так, 90–95% случаев инфекций, ассоциированных с Н. influenzae, диагностируется у детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет (у детей до 6-месячного возраста сохраняется пассивный иммунитет матери). Важно отметить, что грудное вскармливание в определенной степени обеспечивает протективный иммунитет. Дети старше 5 лет способны вырабатывать специфические антитела, что уменьшает вероятность заболевания [16].

Высокий процент бактерионосительства коррелирует с частотой возникновения гемофильной и пневмококковой инфекций у лиц, находящихся в организованных коллективах (дом ребенка, детские сады, школы, стационары длительного пребывания, интернаты). В случае пребывания в организованных коллективах риск развития пневмококковой инфекции у детей в возрасте до 2 лет повышается более чем в 2 раза, в возрасте с 2 до 5 лет – не менее чем в 3 раза. Вместе с этим у детей из организованных коллективов наблюдаются селекция и последующая циркуляция антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов [13].

Таким образом, особенности строения основных бактериальных патогенов ВП у детей, их способность ускользать от иммунной защиты ребенка, высокий процент бактерионосительства в детских коллективах с селекцией антибиотикорезистентных штаммов потребовали пересмотра стратегии антибактериальной терапии в группах пациентов с факторами риска инфицирования штаммами микроорганизмов с высокой антибиотикорезистентностью. Это дети из закрытых коллективов, часто и длительно болеющие дети, пациенты, получавшие в предыдущие 90 дней антибактериальные препараты или недавно находившиеся на стационарном лечении, а также пациенты с иммунодефицитными состояниями, сахарным диабетом, находившиеся на гемодиализе, и многие другие.

Несмотря на то что основными бактериальными возбудителями ВП у детей до 5 лет остаются S. рneumoniaе и H. influenzae, необходимо учитывать, что по мере нарастания тяжести пневмонии увеличивается доля Staphylococcus aureus, бактерий семейства Enterobacteriaceae и Legionella рneumophilae [13]. Кроме того, современная клинико-эпидемиологическая обстановка также характеризуется увеличением этиологической значимости атипичных возбудителей, в т.ч. Mycoplasma pneumoniaе, на долю которых приходится от 8 до 25% всех случаев заболевания, что необходимо учитывать при диагностике пневмоний и выборе стартового антибактериального препарата [17]. Отсутствие ригидной клеточной стенки определяет природную устойчивость M. pneumoniae к антибиотикам, действующим на мембрану бактериальной клетки. Эти микроорганизмы устойчивы ко всем β-лактамным антибиотикам (пенициллинам, цефалоспоринам, карбапенемам) и гликопептидам (ванкомицину), полимиксину, рифампицину, сульфаниламидам, триметоприму и налидиксовой кислоте. Препаратами выбора в лечении микоплазменной инфекции у детей являются макролиды [18].

Диагностика пневмонии

В амбулаторных условиях скрининг пациентов с респираторной инфекцией на выявление пневмонии базируется в основном на клинических критериях диагностики. К основным синдромам, характерным для пневмонии, относятся синдром интоксикации и респираторный синдром.

Синдром интоксикации проявляется лихорадкой, вялостью, повышенной утомляемостью, потливостью, отказом от еды и питья, болями в мышцах. Выраженность синдрома интоксикации зависит от возраста ребенка и этиологии заболевания. Так, у недоношенных и незрелых детей первых месяцев жизни даже при тяжелых бактериальных инфекциях может отсутствовать адекватное повышение температуры. У грудных детей при очень тяжелом течении заболевания могут наблюдаться эпизоды потери сознания, гипотермия и судороги. Синдром интоксикации наиболее выражен при развитии пневмонии бактериальной этиологии. В то же время при атипичных пневмониях симптомы интоксикации могут быть невыраженными, что является одним из немногих специфических признаков. Респираторный синдром проявляется симптомами поражения органов дыхания и явлениями гипоксии.

Согласно рекомендациям Все-мирной организации здравоохранения (ВОЗ), у детей в возрасте до 5 лет с симптомами интоксикации и кашля диагноз пневмонии наиболее вероятен, если имеются дыхательные нарушения. Среди них к наиболее важным относятся тахипноэ, втяжение межреберий и/или западение грудины, инспираторное втягивание яремной вырезки над грудиной, раздувание крыльев носа. Однако данные клинические признаки неспецифичны, могут наблюдаться и при других патологических состояниях.

Объективный осмотр пациентов может помочь в определении этиологии возбудителя. Для микоплазменной пневмонии характерны сухой навязчивый кашель и бронхообструктивный синдром с аускультативной картиной рассеянных сухих и влажных хрипов. В то время как для «типичных пневмоний», вызванных S. pneumoniae и H. influenzae, характерна локальная симптоматика над местом инфильтрации с притуплением легочного звука и аускультативной картиной мелкопузырчатых влажных хрипов. Необходимо отметить, что характерные физикальные симптомы наблюдаются только у 50–70% детей с пневмонией, в то же время их отсутствие не исключает пневмонии [19].

Недавно проведенные исследования показали, что определение пульсовой оксигемометрии может быть перспективным в диагностике пневмонии у детей [20]. Пульсовая оксиметрия может не только значительно увеличить частоту своевременно диагностированных случаев пневмонии, но и снизить частоту ошибок антибиотикотерапии [21].

В амбулаторных условиях в отсутствие возможности для экстренного лучевого обследования диагноз ВП, установленный на основании клинической картины заболевания и физикальных данных, может быть только «вероятным», однако требует назначения адекватной терапии, соответствующей диагнозу ВП [19]. Рентгенография грудной клетки до настоящего времени продолжает оставаться «золотым» стандартом диагностики ВП у детей.

Рентгенологические данные, подтверждающие диагноз пневмонии, включают наличие инфильтративных изменений в проекции легочной ткани. В зависимости от их характера можно предположить этиологию заболевания. Так, альвеолярные инфильтративные изменения проявляются гомогенным затемнением и более характерны для типичных бактериальных пневмоний. При интерстициальных инфильтративных затемнениях отмечается низкая интенсивность, негомогенность тени уплотненного участка. Такой тип инфильтративных изменений характерен для атипичных пневмоний. В то же время в редких случаях могут наблюдаться ложноотрицательные результаты рентгенологической диагностики пневмонии, которые могут быть обусловлены обезвоживанием, нейтропенией, пневмоцистной этиологией или ранней стадией заболевания. В этих случаях необходимо повторить рентгенограмму или выполнить компьютерную томографию легких (КТ) [19]. Проведение КТ легких также рекомендуется при развитии осложнений. Из лучевых методов диагностики в последние годы у детей стал использоваться цифровой томосинтез, существенно снижающий лучевую нагрузку пациента по сравнению с КТ.

Необходимо помнить, что исчезновение инфильтративных изменений в проекции легочной ткани значительно отстает от клинического выздоровления. Поэтому контрольная рентгенография показана при ВП только в случае отсутствия эффекта от лечения и развития осложнений.

Одним из перспективных методов динамического наблюдения при наличии обученного специалиста является ультразвуковое исследование легких, особенно при развитии деструкции и плеврита.

Методы лабораторной диагностики не специфичны для диагностики пневмонии. В то же время при наличии соответствующей клинической симптоматики данные клинического анализа крови помогут с высокой вероятностью подтвердить бактериальную этиологию типичной пневмонии. Для «типичной» бактериальной пневмонии в клиническом анализе крови характерны лейкоцитоз и гранулоцитоз (лейкоцитоз выше 15×109/л у 60% больных). Отсутствие данных изменений в клиническом анализе крови при наличии клинических и рентгенологических симптомов поражения легких требует дальнейшего проведения диагностического поиска и исключения «атипичных» пневмоний, специфических изменений в легких (туберкулезной этиологии), онкологических заболеваний.

Ценным в дифференциальной диагностике вирусной и бактериальной инфекции является определение С-реактивного белка (СРБ) и прокальцитонина (ПКТ). ПКТ и СРБ могут помочь и в оценке ответа на лечение. Недавно обновленный мета-анализ 50 клинических испытаний, в т.ч. данных из 12 стран, показал, что использование ПКТ в качестве руководства для начала и продолжительности антибиотикотерапии привело к снижению риска смертности, уменьшению использования антибиотиков и снижению риска побочных эффектов, связанных с антибиотиками [22]. Важно подчеркнуть, что биомаркеры следует использовать в дополнение к клинической оценке, а не в качестве единственного критерия для определения или изменения терапевтического подхода.

Рутинные микробиологические исследования амбулаторных пациентов не рекомендуются, однако целесообразны для госпитализированных больных и обязательны при тяжелой пневмонии.

В детской практике возможно классическое культуральное исследование крови и респираторного образца. Экспресс-тесты по выявлению пневмококковой антигенурии у детей до 6 лет не используются в связи с высокой частотой носительства S. pneumoniae. При подозрении на вирусную этиологию возможна ПЦР (полимеразная цепная реакция)-диагностика респираторных вирусов и гриппа. Лабораторная диагностика микоплазменной и хламидийной пневмонии включает выявления антител класса М к соответствующим возбудителям.

Лечение ВП

Основным направлением лечения ВП служит этиотропная терапия, которая с учетом отсутствия доступных и достоверных методов лабораторного подтверждения возбудителя проводится эмпирически. Выбор схем этиотропной терапии ВП у детей определяется основными факторами: спектром природной активности в отношении наиболее актуальных возбудителей заболевания, уровнем приобретенной резистентности этих патогенов в регионе проживания пациента и индивидуальными особенностями больного (возраст, сопутствующие заболевания).

Учтя лидирующие позиции S. pneumoniae и H. influenzae типа b в этиологии пневмонии, педиатр должен выбрать стартовый антибактериальный препарат с высокой природной антипневмококковой и антигемофильной активностью.

Основу терапии пневмококковых инфекций составляют β-лактамные антибиотики, отличающиеся высокими бактерицидными свойствами, оптимальной фармакокинетикой, хорошим профилем переносимости и длительным опытом использования при респираторных инфекциях.

К β-лактамным антибиотикам относятся подгруппы пенициллинов, цефалоспоринов, карбапенемов и монобактамов. Сходство химической структуры определяет одинаковый механизм действия всех β-лактамов – нарушение синтеза клеточной стенки бактерий, а также перекрестную аллергию к ним у некоторых пациентов. Необходимо учитывать, что не все β-лактамы характеризуются равной антипневмококковой активностью. В частности, среди пенициллинов бензилпенициллин и аминопенициллины (амоксициллин и парентеральный ампициллин) высокоактивны в отношении S. pneumoniae и служат препаратом выбора при лечении пневмококковых инфекций [23].

Согласно международным и национальным клиническим рекомендациям по ВП, у детей в возрасте старше 3 месяцев стартовым антибактериальным препаратом лечения ВП у пациентов без факторов риска инфицирования лекарственно-устойчивыми или β-лактамазпродуцирующими возбудителями является амоксициллин (в стандартной дозе 45–50 мг/кг/сут), поскольку данный антибиотик обладает высокой стабильной активностью в отношении самого частого возбудителя – S. pneumoniae, а также в большинстве случаев активен в отношении H. influenzae. Важно отметить, что аминопенициллины характеризуются высокими значениями биодоступности и способны создавать высокие концентрации в очаге поражения при пероральном приеме. Проведенные исследования показали, что применение амоксициллина перорально даже при тяжелой неосложненной ВП у детей в возрасте от 3 месяцев до 5 лет по эффективности не уступает бензилпенициллину или ампициллину, введенному внутривенно [19, 24, 25]. В связи с этим в отношении всех детей с нетяжелой и неосложненной ВП, не имеющих показаний к госпитализации, а также в отношении госпитализированных детей со среднетяжелой пневмонией целесообразно использовать пероральный антибактериальный препарат. При тяжелой ВП антибактериальный препарат назначается парентерально или в виде ступенчатой терапии (в два этапа – парентеральное введение 2–3 дня с последующим переходом на пероральное введение антибактериальных препаратов) [19].

Отрицательным моментом при лечении ВП незащищенными аминопенициллинами является их чувствительность к гидролизующему действию особых ферментов – β-лактамаз, вырабатываемых рядом бактерий (H. influenzae, Maraxella catarrhalis), часто присутствующих на слизистой оболочке дыхательных путей, особенно у детей в организованных коллективах. Согласно проведенным в последнее десятилетие исследованиям, практически 100% данных микроорганизмов вырабатывают β-лактамазы. Вырабатывая β-лактамазы, H. influenzae и M. catarrhalis способны защищать пневмококк от воздействия β-лактамных антибиотиков путем их инактивации, что предопределяет неэффективность применения незащищенного амоксициллина [27, 29, 30]. Из β-лактамов наибольшей природной антигемофильной активностью обладают аминопенициллины и цефалоспорины II–III поколений. Именно поэтому основу терапии как легких, так и тяжелых респираторных инфекций, вызванных H. influenzaе, согласно российским и международным рекомендациям, составляют аминопенициллины (амоксициллин – внутрь) и антибиотики, активные в отношении штаммов, продуцирующих β-лактамазы (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, цефалоспорины II–III поколений), карбапенемы.

Комбинация амоксициллина с клавулановой кислотой, необратимо блокирующей β-лактамазы как патогенных, так и непатогенных микроорганизмов, и открывающей амоксициллину свободный путь к действию на возбудителей инфекции, позволила амоксициллину/клавуланату сохранить высокую клиническую эффективность, которая со временем не изменяется. Преимуществом ингибиторозащищенных аминопенициллинов служит активность в отношении β-лактамазопродуцирующих штаммов H. influenzae, ряда энтеробактерий, метициллин-чувствительных штаммов S. aureus и неспорообразующих анаэробов, продуцирующих чувствительные к ингибиторам β-лактамазы. Согласно исследованию ПеГАС-IV, штаммы S. pneumoniae чувствительны к амоксициллину+клавулановой кислоте в 92,8% случаев, M. catarrhalis – практически в 100% [28, 30] и штаммы H. influenzae ≥97,5% [31].

Защищенные аминопенициллины – препараты выбора для детей, имеющих факторы риска развития антибиотикорезистенных штаммов возбудителей и с тяжелым течением пневмонии.

Главным фактором риска инфицирования лекарственно-устойчивыми возбудителями служит прием антибиотиков в течение предшествовавших 3 месяцев, особенно если имели место те или иные нарушения в курсе терапии: например, длительность приема была сокращена или применяемая доза не обеспечивала минимальной подавляющей концентрации антибиотика. К другим факторам риска относятся также посещение детских дошкольных учреждений, контакт с детьми, посещающими детские дошкольные учреждения, госпитализация в течение предшествовавших 3 месяцев и некоторые другие.

В отношении дозировок амоксициллина, согласно национальным клиническим рекомендациям, в педиатрии стандартной рекомендуемой на сегодняшний день считается дозировка 45–50 мг/кг/сут. На российском рынке существует препарат Амоксиклав® компании Сандоз, имеющий несколько форм выпуска, что позволяет использовать его пациентам разных возрастных категорий. Так, Амоксиклав® порошок для приготовления суспензии в соотношении 4:1 для приема внутрь разрешен с рождения и 7:1 с двукратным приемом и удобной дозировочной пипеткой – для детей старше 3 месяцев, а Амоксиклав® Квиктаб 250 мг+62,5 мг таблетки диспергируемые – для детей от 4 до 12 лет. Форма Квиктаб действует быстро и эффективно, таблетку можно рассосать во рту или растворить в воде. Амоксиклав® Квиктаб обладает высокой биодоступностью, максимальная концентрация в плазме крови создается уже через 1,5 часа. Приятный вкус апельсина и возможность выбора способа применения (растворить или рассосать во рту) обеспечивают приверженность терапии маленьких пациентов и их родителей [28]. При назначении препаратов, содержащих клавулановую кислоту, необходимо учитывать, что максимальная суточная доза клавулановой кислоты для взрослых и детей старше 12 лет – 600 мг, для детей до 12 лет – 10 мг/кг массы тела. Избыточное содержание клавулановой кислоты может способствовать явлениям кишечной диспепсии.

Еще одной группой антибиотиков, широко используемых при ВП, являются цефалоспорины. Среди цефалоспоринов высокой антипневмококковой активностью обладают антистрептококковые парентеральные цефалоспорины III поколения (цефотаксим и цефтриаксон) и цефалоспорин широкого спектра с антиметициллинрезистентной S. aureus-активностью – цефтаролин, несколько меньшей – цефалоспорины II поколения (цефуроксим и цефуроксим аксетил). Необходимо помнить, что в качестве антипневмококковых антибиотиков не используются цефалоспорины I поколения (цефазолин, цефалексин) и парентеральные цефалоспорины III поколения (цефтазидим, цефоперазон). Особенно необходимо отметить отсутствие антипневмококовой активности у пероральных цефалоспоринов III поколения (цефтибутен и цефиксим). Они не являются препаратом выбора при лечении респираторных инфекций у детей [23].

Ключевыми препаратами для лечения пациентов с тяжелыми ВП являются цефалоспорины III поколения – цефотаксим и цефтриаксон, обладающие высокой активностью в отношении S. pneumoniae и H. influenzae. Важным фармакокинетическим преимуществом цефтриаксона является длительный период полувыведения, позволяющий вводить его однократно в сутки [13]. Этим обусловлено его широкое использование в амбулаторных условиях, что определило и появление антибиотикоустойчивых штаммов. Так, за 2013–2018 гг. отмечено увеличение числа штаммов пневмококка, не чувствительных к парентеральным цефалоспоринам III поколения, выявлено 16,6% изолятов устойчивых и 5,1% резистентных к цефтриаксону [26]. В настоящее время с целью предупреждения антибиотикорезистентности и сохранения эффективности основных групп препаратов рекомендуется использовать цефалоспориновые антибиотики только при высокой вероятности пеницилинустойчивых штаммов пневмококка или риске инфекции, вызванной H. influenzae. Назначение препаратов данной группы рекомендуется преимущественно госпитализированным пациентам.

Высокой природной антипневмококковой активностью обладают макролиды, которые активно использовались для лечения ВП в предыдущие десятилетия. Однако необоснованно широкое применение препаратов данной группы привело к возрастающей резистентности пневмококка к макролидам. Так, частота резистентности S. pneumoniae к макролидам, по данным ПеГАС, в 2013–2018 гг. в России превысила 25%. Важно отметить, что более 60% штаммов, устойчивых к макролидам, также не чувствительны к линкозамидам, а общий уровень резистентности к клиндамицину составляет около 15% [26].

Данные проекта ПеГАС согласуются с результатами исследования SOAR (Survey of Antibiotic Resistance) за 2014–2016 гг., согласно которым протестировано 279 штаммов изолята S. pneumoniae и установлено, что чувствительными к пенициллину по критериям EUCAST были только 67% штаммов. Также отмечена низкая чувствительность пневмококков к цефуроксиму, макролидам и ко-тримоксазолу (85%, 68,8 и 67,7% соответственно) [31].

С учетом высокой антибиотикорезистентности основных возбудителей к макролидам их роль в лечении ВП у детей в настоящее время следует оценить как резервную. Макролиды могут быть рекомендованы пациентам с подозрением на атипичную этиологию (M. pneumoniae и Chlamydophila pneumoniaе) пневмонии или при аллергии к β-лактамам. Поскольку микоплазменная пневмония более распространена среди детей старшего возраста, макролиды как основной антибактериальный препарат преимущественно используются в терапии детей старше 5 лет. Кроме того, недавние исследования свидетельствуют о появлении в Азии, Европе и Северной Америке с 2000 г. устойчивых к макролидам штаммов M. рneumoniae (macrolide-resistant M. рneumoniae) [17].

Таким образом, при эмпирическом выборе антибактериальной пневмонии педиатру важно учитывать сложившиеся в современном мире тенденции по антибиотикоустойчивости наиболее значимых при ВП возбудителей. Согласно данным исследований, амоксициллин можно назначать только пациентам без факторов риска инфицирования лекарственно-устойчивыми и/или β-лактамазапродуцирующими возбудителями. Главные факторы риска инфицирования резистентной флорой: прием антибиотиков в течение предшествовавших 3 месяцев, посещение детских дошкольных учреждений; контакт с детьми, посещающими дошкольные учреждения (для детей), госпитализация в течение предшествовавших 3 месяцев, пребывание в учреждениях длительного ухода, детских домах, интернатах, лечение в дневных стационарах поликлиник, заболевания/состояния, сопровождающиеся иммунодепрессией, множественная коморбидность, хронические заболевания органов дыхания, сахарный диабет. Если пациент имеет данные факторы риска, в качестве стартового препарата необходимо использовать ингибиторзащищенные аминопенициллины (амоксициллин+клавулановая кислота), обладающие наибольшей активностью в отношении S. pneumoniae и H. influenzae. В то время как макролиды не могут рассматриваться препаратом стартовой терапии из-за высокой частоты резистентности к ним [26].

Еще один практический вопрос касается продолжительности антибиотикотерапии. В большинстве случаев продолжительность лечения колеблется в пределах от 7 до 14 дней. Длительность антибактериальной терапии определяют особенности возбудителя, сопутствующие заболевания, тяжесть и особенности течения заболевания. При пневмонии, вызванной S. рneumoniae, оптимальная длительность терапии – 7–10 дней, M. рneumoniae – 10–14. Существуют рекомендации проведения более коротких курсов антибиотикотерапии [25].

Оценка эффекта от антибактериального лечения проводится через 24–48 часов от начала терапии. При эффективности антибактериального препарата улучшается самочувствие больного, снижается температура. Согласно национальным клиническим рекомендациям, антибактериальная терапия может быть завершена при стойкой нормализации температуры тела на протяжении 3–4 дней [19].

Другие направления терапии ВП

По показаниям могут быть использованы жаропонижающие средства. Препаратами выбора являются ибупрофен и парацетамол.

Муколитическая и отхаркивающая терапия показана при появлении у больного интенсивного малопродуктивного кашля, ухудшающего его состояние, или отделении вязкой гнойной мокроты. При атипичной пневмонии возможно развитие бронхообструктивного синдрома, что может потребовать симптоматического лечения бронхолитическими препаратами короткого действия.

Профилактика ВП

В настоящее время основными возбудителями внебольничной пневмонии являются S. pneumoniae и H. influenzae. Поэтому в главную профилактику входит более широкий охват вакцинацией против этих инфекций детей раннего возраста. В тех странах, где была активно внедрена вакцинация против пневмококковой и гемофильной инфекции, отмечено снижение распространенности заболеваемости, вызванной этими возбудителями. Это дает надежду на возможность в будущем сделать заболеваемость ВП управляемой [14–16].

Заключение

ВП по-прежнему остаются частой причиной заболеваемости и смертности среди детей. Последние эпидемиологические исследования демонстрируют существенные изменения в антибиотикорезистентности к β-лактамам и макролидам основных возбудителей ВП (S. pneumoniae и H. influenzae), что привело к корректировке стартовой антибиотикотерапии. Сегодня педиатр при выборе антибактериального препарата должен обязательно учитывать наличие факторов риска инфицирования антибиотикорезистентными штаммами S. pneumoniae и текущую ситуацию с резистентностью S. pneumoniae к β-лактамам и макролидам в регионе проживания пациента. Препаратом первой линии в лечении ВП является пероральный амоксициллин, при наличии факторов риска антибиотикорезистентности стартовыми препаратами должны быть ингибиторзащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат). Госпитализированным пациентам, особенно при тяжелом течении заболевания, следует использовать парентеральные защищенные аминопенициллины или парентеральные цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон). Макролиды следует рассматривать как антибиотики второй линии терапии и назначать либо при аллергии к β-лактамам, либо при неэффективности терапии препаратами первой линии, либо при подозрении на атипичную этиологию.

Основные меры профилактики ВП: широкое использование конъюгированной пневмококковой вакцины и вакцины против гемофильной инфекции у детей, а также проведение образовательных мероприятий по информированию населения о пользе вакцинопрофилактики сезонного гриппа, пневмококковой и гемофильной инфекции.

Необходимо также учитывать распространение антибиотикорезистентности во всем мире и проводить меры по ее сдерживанию, прежде всего ограничить необоснованное применение антибактериальных препаратов при острых респираторных инфекциях, информировать население о нарастающей угрозе антибиотикорезистентности возбудителей ВП, об опасности самостоятельного и бесконтрольного применения антибиотиков.