The course and outcome of pregnancies in women with an episode of missed miscarriage after a comprehensive rehabilitation


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.6.20-25

A.Yu. Druzhinina (1), M.A. Soyunov (1), S.R.D. Connon (1), N.V. Shilova (2)

1) Department of Obstetrics and Gynecology with a Course in Perinatology, Peoples’ Friendship University of Russia, Moscow, Russia; 2) Clinic Chain “IVF Center”, Moscow, Russia

Background. In order to reduce reproductive losses, the creation and introduction of new organizational and medical technologies to restore women’s health after a missed miscarriage (MM) is an urgent task. Objective. Improvement of the outcomes of subsequent pregnancies in women with history of MM. Methods. A retrospective, open, comparative case-control study included 233 women. They were divided into 2 groups depending on the presence (n=117) or absence (n=116) of rehabilitation after emptying the uterus due to MM. Comparative analysis of the course and outcome of subsequent pregnancy for 1 year was performed. Comprehensive rehabilitation included antibacterial therapy, hormonal therapy and physiotherapy. Results. After rehabilitation, the onset of pregnancy after treatment in group I was earlier than in group II (1–4 versus 4–6 months, respectively; p<0.05). Placental insufficiency and polyhydramnios were statistically less frequent (1.2 vs 9.6 %; p=0.33 and 12.6 vs 28.9%; p=0.015, respectively). 82.8% of pregnancies in group I and 54.2% in group II (p<0.001) ended with delivery in time. It was revealed that with the use of vacuum aspiration and the drug method for emptying the uterus due to MM followed by rehabilitation, the frequency of delivere in time was statistically significantly higher compared to uterine curettage (78.5 vs 60%; p=0.04 and 100 vs 63.6%; p=0.05, respectively). Conclusion. Comprehensive rehabilitation for women after the MM episode made it possible to improve the course and outcomes of a subsequent pregnancy.


For citations: Druzhinina A.Yu., Soyunov M.A., Connon S.R.D., Shilova N.V. The course and outcome of pregnancies in women with an episode of missed miscarriage after a comprehensive rehabilitation. Farmateka. 2019;26(6):20–25. (in Russian). DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.6.20-25

Актуальность

Частота самопроизвольного прерывания беременности в мире достаточно высока – от 15 до 23% среди всех зарегистрированных беременностей, при этом около 80% репродуктивных потерь приходится на I триместр [1]. На данный момент частота несостоявшегося выкидыша (НВ) остается стабильно высокой и тенденции к ее снижению не наблюдается: практически каждая 5-я беременность заканчивается прерыванием, а это в сумме около 180 тыс. желанных, но не рожденных детей [2].

Несмотря на сложность и актуальность проблемы, на сегодняшний день нет единого алгоритма ведения пациенток с НВ [3–6]. Неоспоримо лишь одно – все женщины, имеющие даже одну НВ и даже если они не заинтересованы в вынашивании повторной беременности, в скором времени нуждаются в проведении комплексного обследования и реабилитации в связи с нарушением у них менструальной функции и/или наличием болевого синдрома [7].

Основные задачи, стоящие перед врачом при проведении лечебно-реабилитационной терапии, заключаются в устранении выявленных патологических изменений вне беременности. Поскольку причины и патогенез эмбриональных потерь после перенесенного эпизода НВ связаны с хроническим эндометритом, можно целенаправленно проводить патогенетическое лечение и реабилитацию пациенток [3, 8].

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные диагностике и лечению пациенток с НВ [2, 5, 9–12], частота обращений семейных пар с повторной потерей желанной беременности к врачам увеличивается [2].

Вышеизложенное свидетельствует об актуальности создания и внедрения новых организационных и медицинских технологий восстановления здоровья женщин после НВ с целью снижения репродуктивных потерь.

Цель исследования: улучшить исходы последующих беременностей у женщин с НВ в анамнезе.

Методы

Проведено ретроспективное открытое сравнительное исследование по типу случай–контроль.

Проведен анализ 233 историй болезни женщин, поступивших в гинекологический стационар для оказания медицинской помощи с диагнозом О02.1. – Несостоявшийся выкидыш в сроке от 5 до 22 недель гестации.

Программа оказания медицинской помощи женщинам с НВ включила два этапа. На I этапе проведено клинико-анамнестическое, лабораторное инструментальное обследование и после подтверждения гибели эмбриона – опорожнение полости матки одним из методов: вакуум-аспирацией у 146 (63,7%) женщин, выскабливанием стенок полости матки у 57 (24,5%) или медикаментозным методом у 30 (12,9%) женщин. После чего все пациентки были разделены на две группы. В I группу вошли пациентки, которые дали согласие на проведение реабилитации, – 117 (50,2%), во II, которые от нее отказались, – 116 (49,8%).

На 2-м этапе проведен курс реабилитационной терапии. Лечение включало антибактериальную терапию в течение 7–10 дней (выбор препарата осуществлен с учетом чувствительности возбудителей к антибиотикам и клиническими рекомендациями). Показания к проведению антибактериальной терапии: обнаружение по результатам ПЦР (полимеразная цепная реакция)-диагностики отделяемого из цервикального канала абсолютных патогенов (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis) и выявление по результатам бактериологического исследования отделяемого цервикального канала условно-патогенной бактериальной флоры (Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum, Gardnerella vaginalis) в концентрации 106 КОЕ/мл и более.

В комплексе с антибактериальной терапией применяли 10%-ный раствор кальция глюконата 10,0 мл внутривенно № 10, свечи с индометацином per rectum № 10, препараты, нормализующие микрофлору кишечника (пробиотики), и противогрибковые препараты системного (флуконазол 150 мг однократно или итраконазол внутрь по 200 мг 2 раза в сутки 3 дня) или местного действия (миконазол свечи по 100 мг на ночь 7 дней или клотримазол в виде влагалищных таблеток по 100 мг 7 дней).

Физиотерапевтическое лечение включило электроимпульсную терапию с помощью аппаратного комплекса «Андро-Гин» с 5–7-го дня менструального цикла ежедневно (режим 3, частота 10 Гц, девиация 20%, возбуждение 6 секунд, пауза 2 секунды), на курс – 10 процедур.

Кроме того, всем женщинам I группы были рекомендованы гормональная терапия (комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивные средства) и прием 5 мг фолиевой кислоты ежедневно в течение 3 месяцев до планируемой беременности. Женщинам с противопоказаниями к приему комбинированных пероральных контрацептивов назначали чистые гестагены.

Оценка эффективности реабилитационных мероприятий проведена через 12 месяцев после эпизода НВ и включила анализ времени наступления беременности, после родоразрешения – ее течения и исхода.

Критерии включения: возраст 18–49 лет, морфологически подтвержденный диагноз НВ, наличие информированного добровольного согласия пациентки.

Критерии исключения: соматические заболевания тяжелой и средней степеней тяжести в стадии декомпенсации, острые инфекционные заболевания любой локализации, выявленная алкогольная или наркотическая зависимость, умственная неполноценность или любые другие нарушения психического здоровья, языковый барьер, затрудняющий работу с пациенткой при проведении исследования.

Статистический анализ полученных данных осуществлен при помощи пакета программ «Statistica for Windows 6.0».Пользовались методами описательной статистики и рядом непараметрических критериев для проверки достоверности различий. Количественные показатели представлены в виде М±SD, где М – среднее значение, SD – его среднее квадратичное отклонение. Закон распределения признаков оценивали при помощи критерия Колмогорова–Смирнова. Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывали абсолютное число и относительную величину в процентах [13]. Проверку достоверности различий количественных показателей, отличавшихся от нормального распределения, проводили при помощи непараметрических критериев. Анализ различий в независимых выборках выполнен с помощью U-критерия Манна–Уитни. Различия качественных признаков анализированы при помощи χ2-критерия [14].

Результаты

Возраст пациенток колебался от 19 до 46 лет. Средний возраст составил 32±5,7 года.

При анализе медицинской документации и опросе пациенток была получена клинико-анамнестическая и социальная характеристика пациенток с НВ (табл. 1). Достоверных различий между группами по представленным критериям установлено не было (р>0,05).

Антропометрические показатели как в I, так и во II группах были в пределах нормы и достоверно не различались (p>0,05). ИМТ в среднем составил 23,0±4,3 кг/м2, что соответствует нормальным значениям.

Средний возраст полового дебюта составил 17,7±2,5 года.

Прекращение развития данной беременности у 99 (42,5%) пациенток произошло на сроке от 7 до 8 недель беременности, у 83 (35,6%) – на сроке до 6 недель 6 дней и у 4 (1,7%) – более 16 недель. Средний срок гестации составил 8 недель±4 дня беременности. По данным ультразвукового исследования, НВ по типу анэмбрионии была диагностирована в 22 (9,4%) случаях.

Из 233 женщин у 144 (61,8%) данная беременность была желанной, у 89 (38,2%) – непланируемой. У 28 (12,2%) беременность наступила в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий.

При планировании данной беременности у 32 (13,7%) женщин была проведена прегравидарная подготовка, включившая прием фолатов и по показаниям – препаратов прогестерона и йод-содержащих. Остальным пациенткам прегравидарная подготовка не проводилась даже при наличии отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза.

Клинический анализ крови на момент госпитализации 16 (13,7%) пациенток I группы и 13 (11,2%) – II (р=0,710) характеризовался умеренными воспалительными изменениями в виде лейкоцитоза (повышение уровня лейкоцитов более 9,0×109/л) и сдвига лейкоцитарной формулы крови влево. Анемия различной степени тяжести была диагностирована практически у каждой пятой женщины I группы – 23 (19,6%) и у каждой третьей II – 38 (32,8%) (р=0,034). При анализе особенностей свертывающей системы крови явления гиперкоагуляции в гемостазиограмме были выявлены у 40 (34,2%) и 38 (32,8%) пациенток соответственно (р=0,926).

Микробные ассоциации во влагалищной микробиоте выявлены у каждой третьей женщины из обеих групп. У 6,9% пациенток выявлен низкий титр обсемененности патологической флорой. Образцы с отсутствием роста получены от 101 (43,4%) пациентки с преобладанием в I группе.

При бактериологическом исследовании отделяемого цервикального канала обсемененность возбудителями в 106 КОЕ/мл и более, свидетельствовавшая об остром воспалительном процессе, выявлена у 103 (44,2%) женщин, причем сочетание 2 и более возбудителей диагностировано у 16 (13,7%) женщин I группы и у 18 (15,5%) – II (р=0,832). Чаще всего состав флоры цервикального канала у пациенток обеих групп носил полиморфный характер.

Планирование беременности допускалось после получения отрицательных результатов контрольного обследования на выявленные инфекции через 3 месяца после лечения. Рекомендации добросовестно в полном объеме соблюдены только в отношении 70 (59,8%) пациенток I группы.

Оценка эффективности проведенных реабилитационных мероприятий проведена через 12 месяцев после эпизода НВ. Методом опроса были установлены следующие данные о состоянии репродуктивной функции пациенток: в течение 12 месяцев беременность наступила у 87 (74,4%) женщин I группы и у 74 (63,8 %) II (р=0,738). У большинства пациенток I группы беременность наступила в течение 1–4 месяцев после проведенного лечения, у большинства пациенток II группы – в течение 4–6 месяцев (р=0,002).

Расчет отношения шансов (ОШ) наступления беременности среди пациенток, получивших реабилитацию после НВ, показал, что они были выше по сравнению с пациентками, на получавшими лечения (ОШ=1,7, 95% доверительный интервал [ДИ] – 0,29–0,93; р=0,109).

Кроме того, проведена оценка влияния метода опорожнения матки при НВ на частоту наступления беременности (табл. 2).

Данные табл. 2 демонстрируют отсутствие влияния метода опорожнения матки при НВ на частоту наступления последующей беременности.

Течение и исходы беременностей представлены в табл. 3.

Из табл. 3 видно, что плацентарная недостаточность в 2,2 раза чаще встречалась у женщин II группы (p=0,015) и в 8 раз выше у них была частота многоводия (р=0,033) по сравнению с пациентками I группы.

Доношенная беременность, закончившаяся срочными родами здоровым ребенком, в группе I отмечена у 72 (82,8%) пациенток, тогда как во II группе – у 45 (54,2%) (p<0,001).

Расчет относительного риска (ОР) осложнений при последующей беременности, имевших статистически значимую разницу между пациентками, получавшими и не получавшими реабилитационной терапии, представлен в табл. 4.

Из табл. 4 видно, что ОР неблагоприятных исходов (преждевременные роды и самопроизвольные выкидыши) и такого осложнения, как плацентарная недостаточность, снижался в среднем на 50% среди пациенток, получавших реабилитационную терапию, и многоводие – на 88% соответственно.

Проведена также оценка влияния метода опорожнения полости матки на исходы последующей беременности между группами. Так, частота срочных родов среди пациенток, в отношении которых использовался кюретаж матки, несмотря на проведенную реабилитацию, была одинаковой (12 из 14 пациенток, 85,7% – в I группе и 11 из 18, 61,1% – во II; р=0,12). Тогда как при использовании вакуумной аспирации она была статистически значимо выше (51 из 65, 78,5% против 27 из 45, 60% соответственно; р=0,04), равно как и при использовании медикаментозного метода (8 из 8, 100% против 7 из 11, 63,6% соответственно; р=0,05).

Влияние метода опорожнения полости матки на частоту преждевременных родов и самопроизвольных выкидышей оценить не удалось из-за недостаточного количества наблюдений.

Обсуждение

Результаты, полученные в настоящем исследовании, подтверждают данные литературы, согласно которым женщин, в анамнезе которых имеется самопроизвольно прерванная беременность, следует относить к группе высокого риска повторной потери беременности и преждевременных родов. Это обусловлено тем, что каждая самопроизвольно прерванная беременность увеличивает риск возникновения воспалительных гинекологических заболеваний, что в дальнейшем отрицательно сказывается на репродуктивной функции [3, 10].

Частота хронических воспалительных заболеваний тазовых органов у женщин с НВ была высокой (40,3%), а повторные внутриматочные вмешательства отмечала каждая третья женщина. При бактериологическом исследовании отделяемого цервикального канала обсемененность возбудителями в 106 КОЕ/мл и более, свидетельствовавшая об остром воспалительном процессе, выявлена у 44,2% женщин.

Самопроизвольные выкидыши имела в анамнезе каждая третья женщина, НВ (один эпизод) – более 70%, повторные – каждая пятая, которые в большинстве случаев заканчивались кюретажем матки, при этом прегравидарную подготовку получали не более 13% из них.

Полученные результаты свидетельствуют о наличии весомых факторов риска неблагоприятного течения последующей беременности и преждевременных родов; высокой частоты внутриматочных вмешательств, высокого процента как гинекологической (в особенности воспалительного генеза), так и соматической заболеваемости, что соответствует данным современной научной литературы, подтверждающим факт уменьшения числа здоровых женщин фертильного возраста [3, 15, 16].

По данным литературы, предшествующие эпизоды потери беременности, завершившиеся кюретажем матки, особенно повторные, увеличивают риск преждевременных родов в 1,5 раза (ОР=1,51, 95% ДИ – 1,21–1,75) и самопроизвольных выкидышей – более чем в 2 раза (ОР=2,27, 95% ДИ – 1,98–2,81) [17].

В течение года после проведенных реабилитационных мероприятий беременность наступила у 74,4% женщин I группы и у 63,8 % – II и не имела статистически значимой разницы (р=0,109). Однако расчет ОШ наступления беременности среди пациенток, получивших реабилитацию после НВ, показал, что они были выше по сравнению с пациентками, не получавшими лечения (ОШ=1,7, 95% ДИ – 0,29–0,93). Кроме того, в первые 1–4 месяца у пациенток I группы беременность наступала достоверно чаще по сравнению с женщинами II группы, большинство из которых забеременели через 4–6 месяцев (р=0,002). При этом частота срочных родов была статистически значимо выше среди пациенток, опорожнение матки которым при НВ выполнялось вакуумной аспирацией или медикаментозным методом по сравнению с кюретажем (р=0,04 и 0,05 соответственно).

Повторные случаи НВ были реже у женщин I группы (4,3%), чем у женщин II (8,6%), но не имели статистически значимой разницы (р=0,115).

Плацентарная недостаточность, многоводие возникали достоверно чаще у пациенток II группы (p<0,05).

Доношенная беременность, закончившаяся срочными родами здоровым ребенком, в I группе отмечена у 72 (82,8%) пациенток, тогда как во II – у 45 (54,2%) пациенток (p<0,001). Частота преждевременных родов была статистически значимо ниже у женщин I группы (р<0,001), а ОР такого исхода снижался на 50%, равно как и общая частота выкидышей и плацентарной недостаточности.

Таким образом, результаты настоящего исследования подтверждают, что проведение реабилитационных мероприятий после НВ, которые должны начинаться с выбора щадящего метода опорожнения матки и коррекции патологических нарушений, возникших в результате НВ, позволяет значительно увеличить долю благоприятных исходов последующей беременности.

Выводы

  1. Реабилитационные мероприятия способствуют более быстрому наступлению последующей беременности (в течение 1–4 месяцев) и успешному ее завершению у 82,8% пациенток (p<0,05).
  2. В отсутствие реабилитации наступление последующей беременности происходит в более поздние сроки (4–6 месяцев), и только у 54,2% завершается своевременными родами.
  3. Метод опорожнения полости матки при НВ не оказывает влияния на частоту наступления последующей беременности, но при использовании вакуумной аспирации и медикаментозного метода с последующей реабилитацией частота срочных родов статистически значимо выше по сравнению с кюретажем матки (78,5 против 60%; р=0,04 и 100 против 63,6% соответственно; р=0,05).

Ограничения исследования. При оказании медицинской помощи пациенткам с НВ врачи практического звена предпочитают использовать вакуумную аспирацию для опорожнения полости матки (63,7%), медикаментозный метод применяется редко (12,9%), что не позволило определить их статистически значимое влияние на снижение частоты преждевременных родов и самопроизвольных выкидышей при последующей беременности по сравнению с кюретажем матки (24,5%) из-за недостаточного числа наблюдений. Данное обстоятельство требует дальнейшего изучения этого вопроса.

Вклад авторов

Дружинина А.Ю. – отбор женщин для групп, непосредственное участие в проведении исследования на всех его этапах.

Союнов М.А. – постановка задач исследования, разработка методологии и комплекса процедур для их решения.

Коннон С.Р.Д. – работа с литературными источниками.

Шилова Н.В. – статистическая обработка результатов исследования.


About the Autors


Corresponding author: Alena Yu. Druzhinina, Postgraduate Student at the Department of Obstetrics and Gynecology with a Course of Perinatology, Peoples’ Friendship University of Russia, Moscow, Russia; e-mail: dr.druzhinina@gmail.com
Address: 6, Miklukho-Maklay Street, Moscow 117198, Russian Federation


Similar Articles


Бионика Медиа