POTENTIALS FOR THE USE OF URSODEOXYCHOLIC ACID IN THE THERAPY OF INTRAHEPATIC CHOLESTASIS OF PREGNANCY


Yu.S. Gulenchenko (1), E.V. Partsvania-Vinogradova (2, 3), D.T. Dicheva (3), D.N. Andreev (3)

(1) FBHCI SCH MIA of Russia, Moscow; (2) Branch Branch SBHCI CP № 115 MHCD CP № 79, Moscow; (3) SBEI HPE MSMSU n.a. A.I. Evdokimov of RMPH, Moscow
According to modern concepts, intrahepatic cholestasis of pregnancy (IHCP) is a cholestatic liver disease that develops in II and III trimesters of pregnancy, and characterized by itching and increased concentration of bile acids in the blood serum. Currently, ursodeoxycholic acid is considered as the drug of choice for the treatment of IHCP as defined by substantial evidence of efficacy and safety of the drug within the treatment of this pathology.

Внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ) является наиболее частой патологией печени у беременных [1]. По современным данным, частота развития ВХБ достигает 15,6% [1–3]. Анализ клинических проявлений ВХБ и тактики лечения представляется актуальным не только для акушеров и гинекологов, но и для врачей общей практики, терапевтов и гастроэнтерологов [3]. ВХБ – это относительно доброкачественное холестатическое заболевание печени, развивающееся во II или III триместре беременности, характеризующееся зудом и повышением концентрации желчных кислот в сыворотке крови [1]. Несвоевременность диагностики ВХБ приводит к неадекватной медикаментозной коррекции данного состояния у матери и как следствие – возможного развития перинатальных осложнений (преждевременные роды, дистресс плода, его внутриутробная гибель).

Причина развития ВХБ неизвестна, но, по-видимому, оно обусловлено мультифакториальным фоном, включающим генетические, гормональные, средовые и диетические факторы [1, 3, 4]. Семейные случаи заболевания и повышенная заболеваемость в определенных этнических группах могут быть объяснены генетическим компонентом. К настоящему времени известно, что до 16% случаев ВХБ ассоциированы с мутациями гена ABCB4 [5].

Основываясь на современных данных, можно сделать следующий вывод: генетический базис ВХБ не ограничивается лишь вариациями гена ABCB4, а носит комплексный характер, т.к. в генезе данного заболевания могут принимать участие и другие гены, кодирующие канальцевые транспортеры или их регуляторы, в частности гены FXR и ABCC2 [6, 7]. В экспериментальных и клинических исследованиях доказано, что эстрогены могут индуцировать холестаз и, по-видимому, ВХБ [8]. В большинстве описанных случаев ВХБ развивается в течение III триместра, когда концентрация эстрогенов в сыворотке крови достигает максимума. Кроме того, ВХБ часто развивается при многоплодной беременности, при которой уровень циркулирующих эстрогенов выше, чем при одноплодной беременности [9]. Развитие ВХБ также может быть связано с изменениями метаболизма прогестерона, т.к. прием препаратов, содержащих прогестерон, служит установленным фактором риска ВХБ [10, 11].

Дебют заболевания приходится на 28–30-ю неделю беременности.

У пациенток развивается кожный зуд, интенсивность которого часто изменчива [1, 2]. Достаточно характерно усиление кожного зуда по ночам. Локализация зуда вариабельна от всей поверхности тела, до локального зуда ладоней и ступней. Зуд может развиваться до появления лабораторных признаков заболевания [12]. Диспепсические явления (тошнота, рвота, анорексия) и боль в животе возникают относительно редко. Развитие фульминантного течения с нарастанием признаков печеночной недостаточности не характерно для ВХБ и требует поиска других причин заболевания печени [1].

При объективном осмотре пациентки оценивается выраженность желтухи, которая может варьироваться от легкой иктеричности склер до интенсивного окрашивания кожных покровов. Частота возникновения желтухи варьируется от 17 до 75% случаев ВХБ [13–15]. Этот симптом обычно развивается через 1–4 недели от появления кожного зуда [1, 3, 13]. Необходимо обращать внимание на наличие гематом, а также прицельно расспрашивать пациентку о наличии кровоточивости десен, носовых и геморроидальных кровотечений, что может свидетельствовать о дефиците витамина К [16]. Значительная гепато- и спленомегалия при объективном обследовании выявляется чрезвычайно редко.

При оценке лабораторных показателей отмечаются признаки холестатического синдрома. Так, при ВХБ значительно повышена концентрация желчных кислот в сыворотке крови, что может быть первым или единственным лабораторным признаком заболевания [1, 3, 17, 18]. В большей степени в сыворотке крови повышается содержание холевой, чем хенодезоксихолевой, кислоты [19]. Отмечается повышение уровня щелочной фосфатазы в сыворотке крови (неспецифичное для холестаза при беременности из-за экспрессии плацентарного изофермента), 5’-нуклеотидазы и концентрации общего и прямого билирубина [1, 16, 20]. Повышение уровня печеночных аминотрансфераз (аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза) в сыворотке крови при ВХБ, как правило, достигает 10 норм, хотя описаны случаи и 25-кратного увеличения данных показателей [21].

При постановке диагноза ВХБ инструментальное обследование пациентки носит вспомогательный характер. При ультразвуковом обследовании желчные протоки не расширены, эхогенность и эхоструктура печени, как правило, не изменены. Биопсия печени выполняется в редких случаях тяжелого течения ВХБ или при проведении дифференциальной диагностики генеза поражения печени. Морфологически выявляются центролобулярный холестаз и желчные пробки в мелких желчных канальцах, которые могут быть расширены [22].

В основные задачи лечения ВХД входят купирование симптоматики заболевания, улучшение или нормализация качества жизни, а также снижение риска осложнений для организма матери и плода [1]. В ряде случаев для лечения ВХБ клиницисты применяют такие лекарственные средства, как холестирамин, гидроксизин, адеметионин, фенобарбитал. Тем не менее с современных позиций перечисленные препараты обладают достаточно ограниченной доказательной базой при лечении ВХБ и в большинстве случаев назначаются на основе эмпирически выработанных подходов. Помимо этого важно помнить о риске побочных эффектов, связанных с применением вышеперечисленных препаратов.

Исследований по применению холестирамина пациентками с ВХБ с высоким методологическим качеством нет [1, 16]. К тому же стоит отметить, что применение препарата в высоких дозах может индуцировать стеаторею и усиливать дефицит витамина К, увеличивая риск послеродовых кровотечений [23].

Гидроксизин снижает интенсивность зуда у пациенток с ВХБ, однако применение антигистаминных препаратов может приводить к развитию респираторных нарушений у новорожденных, особенно в случае их недоношенности [20].

Данные об эффективности адеметионина в рамках терапии ВХБ неоднозначны [24, 25]. В одном из рандомизированных исследований при сравнении эффективности адеметионина и урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) было выявлено, что оба препарата снижали зуд, в то время как УДХК значительно более эффективно улучшала биохимические маркеры холестаза (снижала концентрации желчных кислот, билирубина, щелочной фосфатазы) [26].

Применение фенобарбитала при ВХБ снижает интенсивность кожного зуда у 50% пациенток, однако не оказывает влияния на лабораторные показатели и может быть ассоциировано с серьезными побочными эффектами [27, 28].

На настоящий момент большинство специалистов сходятся во мнении, что УДХК является препаратом выбора для лечения ВХБ [1, 3, 16, 20]. В пилотных, а затем и в контролируемых исследованиях пациенток с ВХБ было продемонстрировано, что УДХК достоверно снижает зуд и улучшает функциональные показатели печени, при этом побочные эффекты у матерей и детей не возникали [11, 21].

В мета-анализе девяти рандомизированных исследований 454 пациенток было показано, что применение УДХК приводило к лучшим результатам по сравнению с альтернативными препаратами (адеметионин, холестирамин и дексаметазон), плацебо или в отсутствие специального лечения [29]. У пациенток, принимавших УДХК, интенсивность зуда снижалась (61 по сравнению с 27%; отношение шансов [ОШ]=0,27) и купировалась чаще (42 по сравнению с 6%; ОШ=0,23), чем у лиц контрольной группы. У пациенток, принимавших УДХК, отмечено снижение уровня трансаминаз и желчных кислот в сыворотке крови, была ниже частота преждевременных родов (16 по сравнению с 34%; ОШ=0,44). Важным аспектом служит следующее: применение УДХК приводит к нормализации коэффициента соотношения холевая/хенодезоксихолевая кислота [11, 21]. В исследовании R. Zapata и соавт. (2005) показано отсутствие каких-либо побочных эффектов при длительном применении УДХК беременными, а также в катамнезе при наблюдении 26 детей, родившихся от этих матерей, обследовавшихся на протяжении 12 лет [30]. Оптимальная доза УДХК для лечения ВХБ не определена, хотя в большинстве случаев она составляет 500 мг дважды в сутки, или 15 мг на 1 кг массы тела в сутки. Необходимо специально отметить, что категория использования УДХК при беременности по классификации FDA (Food and Drug Administration) – B (экспериментальные исследования не выявили тератогенного действия; возможно применение препарата строго по показаниям). Для всех остальных препаратов эта категория значительно ниже (см. таблицу), что не оправдывает их применение в рамках терапии ВХБ [1].

Таким образом, диагноз ВХБ можно заподозрить у женщин II или III триместра беременности, жалующихся на наличие кожного зуда в случае отсутствия кожных высыпаний. Важным, но не исключительным фактором считается наличие желтухи различной интенсивности. Диагноз подтверждается с помощью лабораторных данных: повышенного содержания желчных кислот в сыворотке крови, билирубина, реже повышения уровня γ-глутамилтранспептидазы. Несвоевременность диагностики ВХБ приводит к неадекватной медикаментозной коррекции данного состояния у матери и как следствие – возможного развития патологии плода. УДХК является препаратом выбора в лечении ВХБ, что определено существенной доказательной базой эффективности и безопасности данного препарата в рамках терапии рассматриваемой патологии.


About the Autors


E.V. Partsvania-Vinogradova – therapists at the Branch SBHCI CP № 115 MHCD CP № 79, resident physician at the Department of Propedeutics of Internal Diseases and Gastroenterology SBEI HPE MSMSU n.a. A.I. Evdokimov of RMPH, Moscow; e-mail: katrin3108@mail.ru


Similar Articles


Бионика Медиа