Наружный отит – это инфекционное воспаление наружного уха (кожи, выстилающей наружный слуховой проход, ушной раковины и эпидермального слоя барабанной перепонки), которым страдают люди всех возрастных групп. Острый наружный отит – довольно распространенное заболевание и выявляется в среднем у 4 человек на 1000 в год, каждый десятый житель Земли хотя бы один раз в жизни сталкивается с наружным отитом, причем хронической формой страдают 3–5% популяции [1–4].

Несмотря на распространенность и весьма неплохую изученность наружного отита, не существует универсальной классификации, с которой все специалисты соглашались бы безоговорочно. Так, одни авторы хроническим считают отит в случае его продолжительности свыше 4 недель или в случае 4 и более рецидивов в течение одного года [5], другие – продолжительностью более 6–12 недель [6].

Среди нозологических форм выделяют ограниченный наружный отит (фурункул, абсцесс) и диффузный (экзема, дерматит, рожистое воспаление, герпес, перихондрит, хондроперихондрит, злокачественный наружный отит и ряд других видов).

При постановке клинического диагноза необходимо придерживаться классификации МКБ-10:

• абсцесс наружного уха (H60.0);
• целлюлит наружного уха (H60.1);
• злокачественный наружный отит (H60.2);
• другие инфекционные наружные отиты (H60.3);
• холестеатома наружного уха (H60.4);
• острый наружный отит неинфекционный (H60.5);
• другие наружные отиты (H60.8);
• перихондрит наружного уха (H61.0);
• наружный отит при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках (H62.0);
• наружный отит при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках (H62.1);
• наружный отит при микозах (H62.2);
• наружный отит при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках (H62.3);
• наружный отит при других болезнях, классифицированных в других рубриках (H62.4);
• другие поражения наружного уха при болезнях, классифицированных в других рубриках (H62.8);
• наружный отит неуточненный (H60.9);
• болезнь наружного уха неуточненная (H61.9)

Слабокислая среда поверхности кожи наружного слухового прохода, продуцируемая серными железами, является естественным защитным фактором, в обычных условиях защищающим наружное ухо от возникновения воспалительного процесса. Наиболее часто (60–98%) наружные отиты имеют бактериальное происхождение [6]: Pseudomonas aeruginosa (50–70% и практически 100% в случае злокачественной формы), Staphylococcus aureus (до 10%), S. epidermidis (8–10%), бета-гемолитические стрептококки (около 5%). Отомикоз (чаще кандидоз и аспергиллез) встречается в 5–10% случаев [7, 8].

Природа наружного отита:

1. Инфекционная:

• бактериальная – P. аeruginosa (38%), S. аureus и Proteus vulgaris;
• грибковая (10%) – Aspergillus, Сandida;
• вирусная – Herpes Simplex, H. zoster

2. «Реактивная»:

• экзема;
• псориаз;
• себорейный дерматит;
• контактный дерматит;
• средний перфоративный гнойный отит;
• чувствительность к топическим лекарственным препаратам [10].

Следует отметить, что нередко различные формы «реактивного» наружного отита обобщенно называют экзематозным.

Наиболее характерные симптомы наружного отита:

• постоянная боль в ухе и/или околоушной области;
• усиление боли при жевании, оттягивании ушной раковины или нажатии на козелок;
• зуд в ухе;
• отек в области наружного слухового прохода;
• возможное увеличение лимфоузлов в околоушной области;
• отделяемое в наружном слуховом проходе.

Отделяемое при наружном отите различно по характеристикам и напрямую зависит от этиологического фактора. Так, белесые или сероватые казеозные массы свойственны для инфицирования C. albicans, черного или черно-коричневого цвета – Asp. niger, серо-черного – Asp. fumigatus, желтоватого – Asp. flavus и Asp. Graneus; зеленоватого – Asp. flavus, Asp. graneus и spp. Penicillium. При остром бактериальном отите отделяемое, как правило, скудное, белесое; при хроническом в отделяемом возможна примесь крови, особенно при наличии грануляций. Говоря о профилактике наружных отитов, следует четко оценивать факторы, провоцирующие его развитие:

1. Влага.
2. Вода, загрязненная бактериями*.
3. Высокая температура окружающей среды.
4. Механическое удаление ушной серы.
5. Размещение посторонних предметов в наружном слуховом проходе (ватные палочки, ногти, беруши, слуховые аппараты**).
6. Травмы слухового прохода.
7. Хронические кожные заболевания (экзема, псориаз, себорейный дерматит, акне [11].

К основным профилактическим мероприятиям относят:

1. Ограничение времени пребывания ребенка в воде.
2. Полное удаление воды и высушивание кожи наружного слухового прохода после плавания и любых водных процедур.
3. Предотвращение попадания в наружный слуховой проход загрязненной воды.
4. Предотвращение попадания в наружный слуховой проход посторонних предметов.
5. Регулярный гигиенический нетравматичный уход за наружным ухом, предотвращающий скопление серных масс.
6. Использование ватных палочек, а лучше мягких салфеток, лишь для бережной очистки ушной раковины и входа в наружный слуховой проход.
7. Использование и гигиеническая обработка индивидуальных наушников для прослушивания аудиозаписей, профилактика образования серных пробок.
8. В случае ношения слуховых аппаратов регулярная гигиеническая обработка вкладышей и профилактика образования серных пробок.
9. В случаях склонности к избыточному серообразованию, серным пробкам обращение к оториноларингологу и/или использование специальных средств для размягчения и удаления серы.

Определение лечебной тактики при наружном отите напрямую зависит от его природы. Например, при наружном отите, развившемся вследствие хронического кожного заболевания, в первую очередь следует проводить лечение основного заболевания, определяемого дерматологом. При «реактивной» природе отита на фоне гнойного перфоративного среднего отита мероприятия должны быть направлены на тщательный регулярный туалет уха и прекращение отореи. При бактериальном диффузном наружном отите терапию начинают с местного применения антисептиков (3%-ный борный спирт, 2%-ная уксусная кислота, 70%-ный этиловый спирт). Местно применяются ушные капли, содержащие неомицин, гентамицин, полимиксин (в отсутствие перфораций барабанной перепонки) [13]. Ушные капли, содержащие фторхинолоны, относятся к малотоксичным препаратам с высоким соотношением эффективности и безопасности. Системное назначение антимикробных препаратов требуется редко, за исключением случаев распространения целлюлита за пределы слухового прохода. Проведение системной антибиотикотерапии целесообразно больным с постлучевыми наружными отитами, при наличии сопутствующего сахарного диабета или состояния иммуносупрессии [6]. В этом случае применяют внутрь амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины I–II поколений (цефалексин, цефаклор, цефуроксим аксетил) [13].

При злокачественном наружном отите экстренно используют антимикробные препараты, активные в отношении P. aeruginosa: пенициллины (азлоциллин, пиперациллин, тикарциллин), цефалоспорины (цефтазидим, цефоперазон, цефепим), азтреонам, ципрофлоксацин. Длительность терапии составляет 4–8 недель. При стабилизации состояния возможен переход на пероральную терапию ципрофлоксацином [13].

При фурункулах наружного слухового прохода местное применение антимикробных препаратов неэффективно, а в их системном назначении обычно нет необходимости. Вскрытие фурункулов хирургическим путем не проводят, т.к. разрез может приводить к распространенному перихондриту ушной раковины. При наличии симптомов интоксикации показано назначение антимикробной терапии, как правило, внутрь: оксациллин, амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины I–II поколений (цефалексин, цефаклор, цефуроксим аксетил) [13].

При отомикозе применяют местное лечение противогрибковыми препаратами, назначаемыми в соответствии с микограммой в течение минимум 3–4 недель под обязательным лабораторным контролем. В наружный слуховой проход на 8–10 минут 4–6 раз в день устанавливают ватные турунды, пропитанные фунгицидным препаратом. В случае неэффективности местного лечения, наличия грибковых заболеваний других локализаций применяют системные антимикотические средства. Наибольшее распространение в оториноларингологической практике получили комбинированные препараты, сочетающие антибактериальные и противогрибковые средства с глюкокортикостероидами. К таким препаратам относятся мазь и крем Тридерм, обладающие противовоспалительным, противозудным, противоаллергическим и антиэкссудативным эффектами глюкокортикостероида бетаметазона дипропионата с противогрибковой активностью клотримазола и широким антибактериальным действием гентамицина сульфата [14].

Клотримазол оказывает противогрибковое действие за счет нарушения синтеза эргостерина, являющегося составной частью клеточной мембраны грибов. Активен в отношении Trichophyton rubrum, Tr. mentagrophytes, Epidermophyton floccosum, Microsporum canis, C. albicans, Malassezia furtur, Pityrosporum obiculare [14, 15].

Гентамицин является антибиотиком широкого спектра действия из группы аминогликозидов. Действует бактерицидно и обеспечивает высокоэффективное местное лечение первичных и вторичных бактериальных инфекций кожи. Активен в отношении грамотрицательных бактерий P. aeruginosa, Enterobacter aerogenes, Escherichia coli, P. vulgaris и Klebsiella pneumoniae; грамположительных бактерий S. aureus (коагулазаположительные, коагулазаотрицательные и некоторые штаммы, продуцирующие пенициллиназу) [14–16].

Фосфорная кислота и натрия дигидрофосфата дигидрат, входящие в состав крема Тридерм, нормализуют рН поверхности кожи, обеспечивая полноценные буферные свойства препарата, что повышает фармакологическую активность гентамицина, неэффективного в кислой воспалительной среде [17, 18].

Применение мази Тридерм в виде аппликаций на кожу слухового прохода 2 раза в день в течение 10–14 дней приводит к разрешению как бактериальных, так и грибковых «банальных» наружных отитов без использования системной антибактериальной и противогрибковой терапии [19]. Кроме того, в работе С. Г. Вахрушева и соавт. показана возможность профилактического использования мази Тридерм в пред- и послеоперационном периодах [20].

Собственные наблюдения за слухопротезированными пациентами, нередко подверженными заболеваниям наружными отитами, подтверждают лечебную ценность мази и крема Тридерм. В течение 2014–2015 гг. 13 слухопротезированных пациентов (из них 2 женщины) обращались с жалобами на зуд и шелушение в области наружного слухового прохода с переходом на ушную раковину, в т.ч. 4 (с бинауральным слухопротезированием) – с двух сторон. Все обратившиеся были старшей возрастной группы (66–70 лет) и страдали атопическим дерматитом (9 пациентов, из них 4 носили слуховые аппараты с двух сторон) или экземой (4 человека). При осмотре наружного уха у всех больных на слухопротезированной стороне (у 4 слухопротезированных бинаурально – с двух сторон) выявлялись гиперемия, отек, шелушение кожи передней трети наружного слухового прохода с переходом (до 1 см) на кожу ушной раковина. Кроме того, у пациентов с экземой отмечались трещины кожи без признаков кровоточивости. Пациентам с атопическим дерматитом было рекомендовано в течение 7 дней 2–3раза в день нанесение на пораженную поверхность наружного уха крема Тридерм, пациентам с экземой – мази Тридерм. Кроме того, всем больным рекомендовалась замена вкладыша слухового аппарата после излечения от наружного отита. При повторном обращении (через 7 дней) у 7 пациентов с атопическим дерматитом зарегистрировано восстановление кожи наружного уха, у 2 пациентов с атопическим дерматитом (в т.ч. одного слухопротезированного бинаурально) и пациентов с экземой сохранялась незначительная гиперемия с отеком и шелушением кожи, что потребовало пролонгации лечения до 10 дней. При последующем осмотре у всех больных отмечена нормализация состояния кожи наружного уха.

Результаты представленного клини-ческого наблюдения соотносятся с данными других авторов – например результаты собственных наблюдений, проведенные в 2005 г. Н.В. Кунгуровым и соавт., свидетельствуют об эффективности Тридерма при лечении ряда кожных заболеваний, а при осложненных формах атопического дерматита, микробной и микотической экземе Тридерм может быть препаратом первого ряда [21].

--------------------
*Не все авторы согласны с данным утверждением [12].
**Пожалуй, еще одной причиной развития наружных отитов является использование внутриканальных наушников при прослушивании аудио и просмотре видеофайлов (тем более совместное группой лиц).