OTITIS EXTERNA IN GENERAL PRACTICE


O.V. Zaitseva

FSBI SCC of Otorhinolaryngology FMBA of Russia, Moscow
The article discusses the etiology, pathogenesis and treatment of otitis externa in general practice. It was noted that in spite of the well state of knowledge, to date there is no universal classification of otitis externa, which would be unanimously adopted by all the experts. Given that the medical tactics in otitis externa depends on its nature, in some cases, the combined drugs appear to be most optimal for the treatment. The data of author’s own clinical experience of use of Triderm in patients with external otitis against the background of hearing aid are presented. These results allow to recommend the drug as a first choice for otitis externa caused by atopic dermatitis, bacterial and mycotic eczema.

Наружный отит – это инфекционное воспаление наружного уха (кожи, выстилающей наружный слуховой проход, ушной раковины и эпидермального слоя барабанной перепонки), которым страдают люди всех возрастных групп. Острый наружный отит – довольно распространенное заболевание и выявляется в среднем у 4 человек на 1000 в год, каждый десятый житель Земли хотя бы один раз в жизни сталкивается с наружным отитом, причем хронической формой страдают 3–5% популяции [1–4].

Несмотря на распространенность и весьма неплохую изученность наружного отита, не существует универсальной классификации, с которой все специалисты соглашались бы безоговорочно. Так, одни авторы хроническим считают отит в случае его продолжительности свыше 4 недель или в случае 4 и более рецидивов в течение одного года [5], другие – продолжительностью более 6–12 недель [6].

Среди нозологических форм выделяют ограниченный наружный отит (фурункул, абсцесс) и диффузный (экзема, дерматит, рожистое воспаление, герпес, перихондрит, хондроперихондрит, злокачественный наружный отит и ряд других видов).

При постановке клинического диагноза необходимо придерживаться классификации МКБ-10:

  • абсцесс наружного уха (H60.0);
  • целлюлит наружного уха (H60.1);
  • злокачественный наружный отит (H60.2);
  • другие инфекционные наружные отиты (H60.3);
  • холестеатома наружного уха (H60.4);
  • острый наружный отит неинфекционный (H60.5);
  • другие наружные отиты (H60.8);
  • перихондрит наружного уха (H61.0);
  • наружный отит при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках (H62.0);
  • наружный отит при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках (H62.1);
  • наружный отит при микозах (H62.2);
  • наружный отит при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках (H62.3);
  • наружный отит при других болезнях, классифицированных в других рубриках (H62.4);
  • другие поражения наружного уха при болезнях, классифицированных в других рубриках (H62.8);
  • наружный отит неуточненный (H60.9);
  • болезнь наружного уха неуточненная (H61.9)

Слабокислая среда поверхности кожи наружного слухового прохода, продуцируемая серными железами, является естественным защитным фактором, в обычных условиях защищающим наружное ухо от возникновения воспалительного процесса. Наиболее часто (60–98%) наружные отиты имеют бактериальное происхождение [6]: Pseudomonas aeruginosa (50–70% и практически 100% в случае злокачественной формы), Staphylococcus aureus (до 10%), S. epidermidis (8–10%), бета-гемолитические стрептококки (около 5%). Отомикоз (чаще кандидоз и аспергиллез) встречается в 5–10% случаев [7, 8].

Природа наружного отита:

1. Инфекционная:

  • бактериальная – P. аeruginosa (38%), S. аureus и Proteus vulgaris;
  • грибковая (10%) – Aspergillus, Сandida;
  • вирусная – Herpes Simplex, H. zoster

2. «Реактивная»:

  • экзема;
  • псориаз;
  • себорейный дерматит;
  • контактный дерматит;
  • средний перфоративный гнойный отит;
  • чувствительность к топическим лекарственным препаратам [10].

Следует отметить, что нередко различные формы «реактивного» наружного отита обобщенно называют экзематозным.

Наиболее характерные симптомы наружного отита:

  • постоянная боль в ухе и/или околоушной области;
  • усиление боли при жевании, оттягивании ушной раковины или нажатии на козелок;
  • зуд в ухе;
  • отек в области наружного слухового прохода;
  • возможное увеличение лимфоузлов в околоушной области;
  • отделяемое в наружном слуховом проходе.

Отделяемое при наружном отите различно по характеристикам и напрямую зависит от этиологического фактора. Так, белесые или сероватые казеозные массы свойственны для инфицирования C. albicans, черного или черно-коричневого цвета – Asp. niger, серо-черного – Asp. fumigatus, желтоватого – Asp. flavus и Asp. Graneus; зеленоватого – Asp. flavus, Asp. graneus и spp. Penicillium. При остром бактериальном отите отделяемое, как правило, скудное, белесое; при хроническом в отделяемом возможна примесь крови, особенно при наличии грануляций. Говоря о профилактике наружных отитов, следует четко оценивать факторы, провоцирующие его развитие:

  1. Влага.
  2. Вода, загрязненная бактериями*.
  3. Высокая температура окружающей среды.
  4. Механическое удаление ушной серы.
  5. Размещение посторонних предметов в наружном слуховом проходе (ватные палочки, ногти, беруши, слуховые аппараты**).
  6. Травмы слухового прохода.
  7. Хронические кожные заболевания (экзема, псориаз, себорейный дерматит, акне [11].

К основным профилактическим мероприятиям относят:

  1. Ограничение времени пребывания ребенка в воде.
  2. Полное удаление воды и высушивание кожи наружного слухового прохода после плавания и любых водных процедур.
  3. Предотвращение попадания в наружный слуховой проход загрязненной воды.
  4. Предотвращение попадания в наружный слуховой проход посторонних предметов.
  5. Регулярный гигиенический нетравматичный уход за наружным ухом, предотвращающий скопление серных масс.
  6. Использование ватных палочек, а лучше мягких салфеток, лишь для бережной очистки ушной раковины и входа в наружный слуховой проход.
  7. Использование и гигиеническая обработка индивидуальных наушников для прослушивания аудиозаписей, профилактика образования серных пробок.
  8. В случае ношения слуховых аппаратов регулярная гигиеническая обработка вкладышей и профилактика образования серных пробок.
  9. В случаях склонности к избыточному серообразованию, серным пробкам обращение к оториноларингологу и/или использование специальных средств для размягчения и удаления серы.

Определение лечебной тактики при наружном отите напрямую зависит от его природы. Например, при наружном отите, развившемся вследствие хронического кожного заболевания, в первую очередь следует проводить лечение основного заболевания, определяемого дерматологом. При «реактивной» природе отита на фоне гнойного перфоративного среднего отита мероприятия должны быть направлены на тщательный регулярный туалет уха и прекращение отореи. При бактериальном диффузном наружном отите терапию начинают с местного применения антисептиков (3%-ный борный спирт, 2%-ная уксусная кислота, 70%-ный этиловый спирт). Местно применяются ушные капли, содержащие неомицин, гентамицин, полимиксин (в отсутствие перфораций барабанной перепонки) [13]. Ушные капли, содержащие фторхинолоны, относятся к малотоксичным препаратам с высоким соотношением эффективности и безопасности. Системное назначение антимикробных препаратов требуется редко, за исключением случаев распространения целлюлита за пределы слухового прохода. Проведение системной антибиотикотерапии целесообразно больным с постлучевыми наружными отитами, при наличии сопутствующего сахарного диабета или состояния иммуносупрессии [6]. В этом случае применяют внутрь амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины I–II поколений (цефалексин, цефаклор, цефуроксим аксетил) [13].

При злокачественном наружном отите экстренно используют антимикробные препараты, активные в отношении P. aeruginosa: пенициллины (азлоциллин, пиперациллин, тикарциллин), цефалоспорины (цефтазидим, цефоперазон, цефепим), азтреонам, ципрофлоксацин. Длительность терапии составляет 4–8 недель. При стабилизации состояния возможен переход на пероральную терапию ципрофлоксацином [13].

При фурункулах наружного слухового прохода местное применение антимикробных препаратов неэффективно, а в их системном назначении обычно нет необходимости. Вскрытие фурункулов хирургическим путем не проводят, т.к. разрез может приводить к распространенному перихондриту ушной раковины. При наличии симптомов интоксикации показано назначение антимикробной терапии, как правило, внутрь: оксациллин, амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины I–II поколений (цефалексин, цефаклор, цефуроксим аксетил) [13].

При отомикозе применяют местное лечение противогрибковыми препаратами, назначаемыми в соответствии с микограммой в течение минимум 3–4 недель под обязательным лабораторным контролем. В наружный слуховой проход на 8–10 минут 4–6 раз в день устанавливают ватные турунды, пропитанные фунгицидным препаратом. В случае неэффективности местного лечения, наличия грибковых заболеваний других локализаций применяют системные антимикотические средства. Наибольшее распространение в оториноларингологической практике получили комбинированные препараты, сочетающие антибактериальные и противогрибковые средства с глюкокортикостероидами. К таким препаратам относятся мазь и крем Тридерм, обладающие противовоспалительным, противозудным, противоаллергическим и антиэкссудативным эффектами глюкокортикостероида бетаметазона дипропионата с противогрибковой активностью клотримазола и широким антибактериальным действием гентамицина сульфата [14].

Клотримазол оказывает противогрибковое действие за счет нарушения синтеза эргостерина, являющегося составной частью клеточной мембраны грибов. Активен в отношении Trichophyton rubrum, Tr. mentagrophytes, Epidermophyton floccosum, Microsporum canis, C. albicans, Malassezia furtur, Pityrosporum obiculare [14, 15].

Гентамицин является антибиотиком широкого спектра действия из группы аминогликозидов. Действует бактерицидно и обеспечивает высокоэффективное местное лечение первичных и вторичных бактериальных инфекций кожи. Активен в отношении грамотрицательных бактерий P. aeruginosa, Enterobacter aerogenes, Escherichia coli, P. vulgaris и Klebsiella pneumoniae; грамположительных бактерий S. aureus (коагулазаположительные, коагулазаотрицательные и некоторые штаммы, продуцирующие пенициллиназу) [14–16].

Фосфорная кислота и натрия дигидрофосфата дигидрат, входящие в состав крема Тридерм, нормализуют рН поверхности кожи, обеспечивая полноценные буферные свойства препарата, что повышает фармакологическую активность гентамицина, неэффективного в кислой воспалительной среде [17, 18].

Применение мази Тридерм в виде аппликаций на кожу слухового прохода 2 раза в день в течение 10–14 дней приводит к разрешению как бактериальных, так и грибковых «банальных» наружных отитов без использования системной антибактериальной и противогрибковой терапии [19]. Кроме того, в работе С. Г. Вахрушева и соавт. показана возможность профилактического использования мази Тридерм в пред- и послеоперационном периодах [20].

Собственные наблюдения за слухопротезированными пациентами, нередко подверженными заболеваниям наружными отитами, подтверждают лечебную ценность мази и крема Тридерм. В течение 2014–2015 гг. 13 слухопротезированных пациентов (из них 2 женщины) обращались с жалобами на зуд и шелушение в области наружного слухового прохода с переходом на ушную раковину, в т.ч. 4 (с бинауральным слухопротезированием) – с двух сторон. Все обратившиеся были старшей возрастной группы (66–70 лет) и страдали атопическим дерматитом (9 пациентов, из них 4 носили слуховые аппараты с двух сторон) или экземой (4 человека). При осмотре наружного уха у всех больных на слухопротезированной стороне (у 4 слухопротезированных бинаурально – с двух сторон) выявлялись гиперемия, отек, шелушение кожи передней трети наружного слухового прохода с переходом (до 1 см) на кожу ушной раковина. Кроме того, у пациентов с экземой отмечались трещины кожи без признаков кровоточивости. Пациентам с атопическим дерматитом было рекомендовано в течение 7 дней 2–3раза в день нанесение на пораженную поверхность наружного уха крема Тридерм, пациентам с экземой – мази Тридерм. Кроме того, всем больным рекомендовалась замена вкладыша слухового аппарата после излечения от наружного отита. При повторном обращении (через 7 дней) у 7 пациентов с атопическим дерматитом зарегистрировано восстановление кожи наружного уха, у 2 пациентов с атопическим дерматитом (в т.ч. одного слухопротезированного бинаурально) и пациентов с экземой сохранялась незначительная гиперемия с отеком и шелушением кожи, что потребовало пролонгации лечения до 10 дней. При последующем осмотре у всех больных отмечена нормализация состояния кожи наружного уха.

Результаты представленного клини-ческого наблюдения соотносятся с данными других авторов – например результаты собственных наблюдений, проведенные в 2005 г. Н.В. Кунгуровым и соавт., свидетельствуют об эффективности Тридерма при лечении ряда кожных заболеваний, а при осложненных формах атопического дерматита, микробной и микотической экземе Тридерм может быть препаратом первого ряда [21].

--------------------
*Не все авторы согласны с данным утверждением [12].

**Пожалуй, еще одной причиной развития наружных отитов является использование внутриканальных наушников при прослушивании аудио и просмотре видеофайлов (тем более совместное группой лиц).


Literature


  1. Aguis A.M., Pickles J.M., Burch K.L. A prospective study of otitis externa. Clin. Otolaryngol. Allied Sci. 1992;17:150–54.
  2. Osguthorpe J.D., Nielsen D.R. Otitis externa: Review and clinical update. Am. Fam. Physician. 2006;74(9):1510–16.
  3. Daneshrad D., Kim J.C., Amedee R.G. Acute otitis externa. J. La State Med. Soc. 2002;154:226–28.
  4. Hajioff D., Mackeith S. Otitis externa. Clin Evid (Online). 2008. Jun 26.
  5. Lee S., Dyne P.L. Otitis Externa in Emergency Medicine Clinical Presentation. Medscape. 2010. Apr 20.
  6. Крюков А.И., Пальчун В.Т., Лучихин Л.А., Гуров А.В., Магомедов М.М., Ивойлов А.Ю., Мачулин А.И., Чумаков П.Л. Наружные отиты. Клинические рекомендации. М-СПб., 2014. 14 с.
  7. Заварзин Б.А., Аникин И.А. Кандибиотик в лечении острых средних и наружных отитов. Российская оториноларингология. 2011;2:146–49.
  8. Rosenfeld R.M., Brown L., Cannon C.R., et al. Clinical practice guideline: acute otitis externa. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2006;134(4. Suppl.):S4–S23.
  9. Roland P.S., Stroman D.W. Microbiology of acute otitis externa. Laryngoscope. 2002;112(7 Pt 1):1166–77.
  10. Sander R. Otitis Externa: A Practical Guide to Treatment and Prevention. Am. Fam. Physician. 2001;63(5):927–37.
  11. Sander R. Otitis Externa: A Practical Guide to Treatment and Prevention. Am. Fam. Physician. 2001;63(5):927–37.
  12. Grossan M. Cerumen removal-current challenges. Ear Nose Throat J. 1998;77:541–48.
  13. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапи. НИИАХ СГМА, 2002. 586 с.
  14. Регистр лекарственных средств России. 6-е изд. М., 1999. 656 c.
  15. Lopez J.M. A new topical steroid, betametasone dipropionate (Diprosonc). Clin. Trials J. 1974; 11:78–81.
  16. Clayton Y.M., Connor B.L. Comparison of clotrimazole cream, Whitfield’sointment and nystatin ointment for the topical treatment of ringworm infections, pityriasis versicolor, erythrasma and candidiasis. Br. J. Dermatol. 1973;89:297–303.
  17. Аравийская Е.Р., Соколовский Е.В., Бахтина С.М., Пчелинцев М.В. Роль основы в глюкокорикостероидных препаратах: оптимальный состав и механизм действия. Вестник дерматологии и венерологии. 2010;2:64–70.
  18. Гилман А.Г. Клиническая фармакология по Гудману и Гилману. 10 издание. М., 2006. С. 939.
  19. Корсунская И.М., Дворянкова Е.В. О дифференцированном подходе к примене-нию топических стероидов в детской дерматологии. Вопр. совр. педиат. 2002;1(4):64–66.
  20. Вахрушев С.Г., Пронина Ю.В., Зырянов М. М., Бугакова Т.М. Опыт лечения наружного отита с применением препарата Тридерм. Вестник оториноларингологии. 2004;4:18–21.
  21. Kungurov N.V., Kohan M.M, Hoseva E.N., Grishaeva E.V. Combined external therapy of dermatoses complicated. Clin. Dermatol.Venereol. 2005:2:33–37.


About the Autors


O.V. Zaitseva – PhD in Medical Sciences, Head of the Department of Vestibulology and Otoneurology FSBI SCC of Otorhinolaryngology FMBA of Russia, Moscow; e-mail: o.v.zaytseva@yandex.ru


Similar Articles


Бионика Медиа