ELDERLY PATIENTS WITH ACUTE AND CHRONIC BRONCHITIS: KEY ISSUES OF ANTIBACTERIAL THERAPY


L.I. Dvoretsky

SBEI HPE “First MSMU n.a. I.M. Sechenov”, Moscow
The article considers the features of antibiotic treatment in elderly patients with acute bronchitis or exacerbation of chronic bronchitis. Principles for selecting the most appropriate antibacterial drugs (ABD) are presented; special attention is paid to the safety of antibiotic therapy. It is emphasized that safety of ABD in this specified group of patients can be achieved by taking into account the specific clinical situation, the functions of the kidneys and liver, pharmacodynamic and pharmacokinetic properties of the drug, correction of dose of ABD appointed (creatinine clearance), and careful clinical and laboratory monitoring of the treatment process.

Среди пациентов с разнообразной патологией, обращающихся за врачебной помощью, больные острым (ОБ) и хроническим бронхитом (ХБ) составляют довольно большую группу. Основной жалобой этих пациентов, заставляющей их обращаться к врачу, является кашель – либо остро возникший, никогда ранее не беспокоивший, либо эпизодически беспокоивший больного, либо усилившийся у лиц с предшествующим «кашлевым анамнезом». Если длительность кашля не превышает 3 недель, его обозначают как непродолжительный (острый). О затяжном (подостром) кашле говорят в случаях сохранения симптоматики от 3 до 8 недель.

Появление такого ключевого симптома, как кашель, с его различными характеристиками (интенсивность, продуктивность, длительность и др.) требует от врача общей практики, к которому в первую очередь и обращается данная категория пациентов, прежде всего клинической ориентировки и правильной трактовки этого симптома, сочетающегося в различных клинических ситуациях с другими проявлениями болезни. Наряду с дифференциальной диагностикой кашля и нозологического диагноза (ОБ или обострение ХБ) не менее важную проблему представляет решение вопроса о назначении антибактериальной терапии (АТ). Все вышесказанное приобретает особое значение для больных пожилого и старческого возраста, удельный вес которых в возрастной структуре населения планеты постоянно увеличивается.

Эти пациенты обладают рядом особенностей [1], к основным из которых относятся:

  • полиморбидность;
  • хроническое течение заболеваний;
  • инволюционные нарушения функций органов и систем;
  • частая ятрогенная патология;
  • психосоциальная дезадаптация.

Указанные особенности необходимо учитывать при проведении медикаментозной терапии больных позднего возраста. Так, полиморбидность неизбежно влечет за собой полипрагмазию, которую в данной ситуации можно обозначить как вынужденную. В условиях полипрагмазии возрастает риск лекарственных взаимодействий; хроническое течение заболеваний требует в большинстве случаев длительной медикаментозной терапии, увеличивающей риск лекарственных осложнений; инволюционные нарушения со стороны органов и систем оказывают влияние на фармакокинетику лекарственных препаратов (биодоступность, метаболизм и экскрецию, лекарственные взаимодействия и др.); у пожилых и стариков чаще возникает ятрогенная патология, в частности, лекарственного происхождения; социальная дезадаптация может ухудшать комплаентность больных данной возрастной группы. Необходимо также иметь в виду, что бронхолегочная система с возрастом претерпевает ряд изменений, на фоне которых могут развиваться различные заболевания легких, включая ОБ.

Острый бронхит

ОБ принадлежит к числу наиболее распространенных заболеваний детей и взрослых. Ежегодно «эпизод острого бронхита» переносят около 5% общей популяции, а ежегодная обращаемость пациентов с ОБ за врачебной помощью превышает 10 млн. В европейских странах частота амбулаторных визитов по поводу ОБ превышает 10/1000 населения в год [2]. ОБ чаще регистрируются у детей до 4 лет и лиц старшей возрастной группы, причем если частота встречаемости ОБ у детей до 4 лет составляет 55/1000, то с 6-летнего возраста этот показатель неуклонно возрастает с 8/1000 до 41/1000 у лиц старше 74 лет [3].

Общепринятого определения ОБ не существует. Наиболее приемлемым представляется определение, данное рабочей группой Европейского респираторного общества, согласно которому ОБ – это острое заболевание, развивающееся у пациента в отсутствие хронического заболевания легких и характеризующееся кашлем (продуктивным или непродуктивным), а также другими жалобами или симптомами, указывающими на инфекцию нижних отделов дыхательных путей (отхождение мокроты, одышка, хрипы в легких, дискомфорт или боли в грудной клетке), не имеющее иного объяснения – такого, например, как синусит или астма.

Клинический диагноз ОБ базируется на выявлении непродолжительного кашля с редким отхождением мокроты, одышки и хрипов в легких при исключении другой патологии, особенно среди пожилых больных в условиях полиморбидности (пневмония, бронхиальная астма, сердечная недостаточность, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, тромбоэмболия легочной артерии, синусит и др.). В большинстве случаев неосложненного ОБ основными этиологическими факторами являются респираторные вирусы. У 10–20% взрослых в основе ОБ лежит коклюш с длительностью кашля 2–3 недели, причем отличить клинически инфекцию, вызванную Bordetella pertussis, от другой у взрослых, в акцинированных от коклюша в детском возрасте, практически невоз-можно [4].

Вопрос о применении антибактериальных препаратов (АБП) больными ОБ противоречив. Несмотря на рекомендации экспертов воздерживаться от назначения АБП этим пациентам, подавляющее большинство из них получают антибиотики, в особенности при наличии сильного и затянувшегося кашля или выраженных симптомов интоксикации [5, 6].

В Испании врачи назначают АБП по поводу ОБ более чем 80% пациентов [7]. Аналогичный подход к назначению АБП больным ОБ имеет место в США и других странах [8]. Среди ветеранов войн США АБП назначали 35,4% пациентов с острой респираторной симптоматикой, причем у 87,5% из них показаний к назначению АБП не было [9]. По данным другого эпидемиологического исследования [10], АБП значительно чаще назначали больным ОБ, чем пациентам с обострением ХБ (84 и 53% соответственно), причем при ОБ единственным независимым фактором, определяющим назначение АБП, был возраст.

В сравнительных исследованиях с плацебо у больных ОБ наиболее изучены доксициклин и эритромицин.

В группе пациентов, получавших АБП, после завершения терапии на треть уменьшилось число больных, у которых сохранялся кашель, и в 2 раза реже выслушивались хрипы при аускультации легких. По мнению врачей, улучшение после завершения лечения у пациентов, получавших АБТ, отмечалось в 2 раза чаще по сравнению с больными, получавшими плацебо. Все перечисленные различия были статистически значимыми [3]. В единственном рандомизированном клиническом исследовании, в котором эффективность лечения оценивалась с позиции изменения качества жизни, различий между антибиотиком (азитромицином) и витамином С не выявлено [11].

При анализе 8 клинических исследований, включивших 750 больных ОБ в возрасте от 8 до 65 лет и выше, показано преимущество АБП перед плацебо. Это касалось более быстрых темпов улучшения состояния, исчезновения клинических признаков заболевания, по данным врачебных осмотров, возвращения к прежней активности и труду. В группе больных, получавших АБТ, чаще регистрировались побочные эффекты (тошнота, головная боль, кожные высыпания, вагиниты). Подчеркивается, что результаты мета-анализа могут быть переоценены из-за неоднородности анализированных групп больных и подходов к оценке эффективности лечения [12]. По данным Кокрановского мета-анализа 9 клинических исследований, у больных, леченных АБП, отмечен менее продолжительный кашель, меньшее число дней с плохим самочувствием и достоверно большая частота побочных эффектов по сравнении с пациентами, получавшими плацебо [13].

Дополнительным аргументом в пользу целесообразности АБТ пожилых пациентов с ОБ являются результаты эпидемиологических исследований, согласно которым около 5% амбулаторных больных ОБ пожилого и старческого возраста госпитализируются в стационар и/или погибают в течение месяца с момента появления респираторной симптоматики. Повышенный риск осложнений у пациентов данной возрастной группы позволяет рекомендовать использование АБП при ОБ, в особенности при наличии таких сопутствующих заболеваний, как сахарный диабет, злокачественные опухоли, хроническая сердечная недостаточность, неврологические и психические расстройства. В связи с этим заслуживает внимания ретроспективное когортное исследование о риске осложнений, в частности пневмонии, у больных ОБ в зависимости от назначения АБП или без их использования. Так, если в возрастных группах 0–4, 5–15, 16–64 года частота развития пневмонии у больных ОБ была приблизительно одинаковой в обеих группах, то среди лиц старше 65 лет пневмония развивалась достоверно реже среди пациентов, получавших АБП по поводу ОБ [14] (см. рисунок). Поскольку развитие такого осложнения ОБ, как пневмония, считается в клинических исследованиях одним из критериев оценки адекватности и эффективности АБТ, полученные результаты о снижении риска пневмонии у пожилых больных ОБ, леченных АБП, дают основание рекомендовать данной категории пациентов эти препараты при ОБ. Пользу от использования АБП можно ожидать и в случаях ОБ, вызванных Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae, удельный вес которых, однако, в этиологической структуре ОБ невелик, тем более в пожилом возрасте, а идентификация их до начала лечения практически невозможна.

Таким образом, с позиций доказательной медицины показаниями к назначению АБП больным ОБ могут быть [15]:

  • гнойная мокрота;
  • С-реактивный белок >10 мг/л;
  • табакокурение;
  • подозрение на коклюш;
  • пожилой и старческий возраст.

Что касается выбора АБП при принятии решения о назначении АБТ больным ОБ, то по результатам сравнительных клинических исследований не выявлено различий в клинической эффективности (излечение+улучшение) между пенициллинами, цефалоспоринами и макролидами. Также у больных ОБ отсутствуют доказательства в пользу преимуществ респираторных фторхинолонов. С учетом результатов клинических исследований при приятии решения о назначении АБП больным ОБ рекомендуются амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, азитромицин и кларитро-мицин [15].

В последнее время в качестве разумного клинического компромисса по вопросу применения АБП при ОБ применяется концепция их отложенного (отсроченного) назначения [16, 17]. Она заключается в назначении АБП (либо выписке рецепта для его приобретения), который больной станет принимать только в случае отсутствия улучшения или ухудшения состояния на фоне лечения без АБП в течение 3–7 дней. Следует иметь в виду, что существует категория пациентов, которые сами просят о назначении им АБП вопреки мнению врача об отсутствии неотложной необходимости их применения.

Очевидные преимущества отложенного назначение АБП при ОБ могут заключаться в следующем (18):

  • образование пациентов и их включение в процесс лечения;
  • сокращение использования АБП;
  • сокращение числа визитов к врачу;
  • снижение стоимости лечения;
  • уменьшение частоты и риска нежелательных лекарственных реакций;
  • снижение риска антибиотикорезистентности.

Таким образом, отсроченное назначение АБП больным ОБ может быть разумной и гибкой альтернативой жесткому отказу от их использования при данном заболевании, приемлемым для врачей, среди которых широко распространена вера в их необходимость. Однако далеко не все врачи общей практики одобряют отсроченное назначение АБП [16], резонно опасаясь «пропустить» (вовремя не распознать) тяжелое заболевание и связанные с этим медико-юридических проблем, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, негативной реакции и упреков в некомпетентности со стороны пациентов и их родственников.

Хронический бронхит

Особенностью течения ХБ, как и любой другой хронической патологии, является возникновение обострений заболевания, каждое из которых не только нарушает качество жизни больных, но и способствует прогрессированию ХБ, тем самым ускоряя развитие дыхательной недостаточности и инвалидизацию больного. Обострения могут иметь место у больных ХБ, не сопровождающимся нарушениями бронхиальной проходимости, или при наличии бронхиальной обструкции в рамках хронической обструктивной болезни сердца (ХОБЛ). В связи с этим в литературе принято говорить об обострениях простого ХБ или об обострениях ХОБЛ. В каждой из этих ситуаций независимо от нозологической формы речь идет о развитии (или усилении) воспалительного процесса в бронхиальной слизистой оболочке, что является фактором, объединяющим оба заболевания в период обострения и определяющим терапевтическую тактику. С учетом этого в дальнейшем будет использоваться аббревиатура ХБ/ХОБЛ.

На фоне обострений ХБ/ХОБЛ часто возникает декомпенсация сопутствующих заболеваний, что усугубляет тяжесть указанных эпизодов и нередко является причиной летальных исходов. В связи с этим особо важное клиническое и прогностическое значение приобретают обострения заболевания у больных пожилого и старческого возраста с наличием коморбидности. Своевременная диагностика, купирование обострений ХБ/ХОБЛ и их профилактика должны считаться практически важными задачами ведения данной категории пациентов.

Среди причин обострений ХБ/ХОБЛ основное место (до 80%) занимают инфекционные агенты (аэробные бактерии, вирусы), и только около 20% всех обострений не связаны с инфекцией [19]. В связи с этим целесообразно выделять инфекционные и неинфекционные обострения. Инфекционное обострение ХБ/ХОБЛ может быть определено как декомпенсация респираторного статуса вследствие превышения порога микробной нагрузки бронхиальной слизистой оболочки, проявляющаяся усилением кашля, одышки, увеличением объема отделяемой мокроты и ее гнойности. Подобная редакция дефиниции инфекционного обострения ХБ/ХОБЛ имеет практическое значение, поскольку не только ориентирует врача на понимание сущности данной патологии (роль инфекции в развитии обострения), но и позволяет аргументировать назначение АБТ, а также подходы к оценке проводимого лечения. Диагностика инфекционного обострения заболевания базируется на критериях, предложенных N. Anthonisen и соавт. [20], которые и по прошествии более четверти века остаются незыблемыми клиническими ориентирами в практике врача при ведении данной категории пациентов (табл. 1).

Один из ключевых вопросов при ведении больных обострением ХБ/ХОБЛ заключается в решении о необходимости применения АБП. Результаты серии многоцентровых плацебо-контролируемых исследований показали преимущество АБП перед плацебо для данной категории пациентов [20–24].

Наиболее значимыми оказались результаты исследования N. Anthonisen и соавт. [20], в ходе которого было показано клиническое преимущество АБТ перед плацебо при I и II типах обострения, т.е. в клинических ситуациях, наиболее соответствующих инфекционным обострениям ХБ/ХОБЛ. Напротив, при III типе обострения преимуществ АБТ перед плацебо обнаружить не удалось. Дополнительные доказательства в пользу применения АБП у пациентов с обострением ХБ/ХОБЛ были получены при мета-анализе 10 контролируемых клинических исследований [25], продемонстрировавшем незначительное, но статистически достоверное превосходство АБП над плацебо. Преимущество АБП перед плацебо в виде снижения летальности и числа неудач лечения было показано в более поздних плацебо-контролируемых исследованиях [26, 27].

Имеющиеся на сегодняшний день доказательства эффективности АБП для пациентов с обострением ХБ/ХОБЛ позволяют рекомендовать их назначение в следующих ситуациях:

  • обострение I типа по Anthonisen;
  • обострение II типа по Anthonisen при наличии гнойной мокроты;
  • обострение ХБ/ХОБЛ с тяжелым течением заболевания (амбулаторные пациенты) или требующее проведения неинвазивной вентиляции легких (госпитализированные пациенты).

Одним из дополнительных показаний к проведению АБТ пожилым пациентам с обострением ХБ/ХОБЛ может служить наличие столь характерной для данной возрастной группы коморбидности с реальным риском декомпенсации сопутствующей и фоновой патологии. Так, по данным регрессионного анализа 2654 эпизодов респираторных инфекций у больных в возрасте 65 лет и старше, коморбидный фон был основанием к использованию АБП нидерландскими общепрактикующими врачами, назначившими АБТ 84% больным ОБ и 52% пациентов с обострением ХБ/ХОБЛ [10].

После принятия решения о назначении АБТ перед врачом встает не менее важный вопрос о выборе оптимального АБП для конкретного пациента.

В известной мере помощь в выборе АП может оказать стратификация пациентов в зависимости от тяжести обострения ХБ/ХОБЛ. Так, при легком обострении наиболее частыми этиологически значимыми микроорганизмами являются Haemophilus influenzae (нетипируемые и некапсулированные формы), Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis. При более тяжелых обострениях (выраженная дыхательная недостаточность, декомпенсация сопутствующей патологии и др.), нередко требующих госпитализации в отделения интенсивной терапии, удельный вес вышеназванных микроорганизмов снижается и увеличивается доля грамотрицательных бактерий, в частности различных видов Enterobacteriacae, вплоть до Pseudomonas aeruginosa.

В реальной клинической практике за место идеального АБП для больного инфекционным обострением ХБ/ХОБЛ конкурируют три группы антибиотиков: β-лактамы (незащищенные и защищенные пенициллины, цефалоспорины), современные макролиды (азитромицин, кларитромицин) и респираторные фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин, гемифлоксацин).

В проведенном мета-анализе результатов сравнительных исследований эффективности защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавуланат), респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин) и макролидов (азитромицин, кларитромицин) при обострении ХБ/ХОБЛ установлено, что при данной патологии все они эквивалентны [28].

В многочисленных клинических исследованиях сравнительной эффективности АБП для больных ХБ/ХОБЛ возраст пациентов считается одним из основных факторов риска плохого ответа на АБТ [29]. В одном из рандомизированных исследований [30] не было выявлено различий в сравнительной эффективности левофлоксацина и цефуроксима аксетила для больных обострением ХБ/ХОБЛ. Длительность безрецидивного периода, оцениваемого по наступлению очередного обострения в 25% случаев, для больных, получавших левофлоксацин и цефуроксима аксетил, составила 93 и 81 день соответственно (р=0,756). Не было также отмечено различий в эффективности АБТ в возрастных группах до и после 65 лет. В другом многоцентровом рандомизированном исследовании сравнивалась эффективность гемифлоксацина (320 мг/сут внутрь в течение 5 дней) и ступенчатой терапии цефтриаксоном (1000 мг/сут внутривенно в течение 3 дней) с последующим переходом на цефуроксим (500 мг/сут внутрь в течение 7 дней) госпитализированных больных осложненным обострением ХБ/ХОБЛ. Клиническая эффективность оказалась выше в группе больных, леченных гемифлоксацином (82,6 против 72,1%), причем возраст этих пациентов был недостоверно выше [31].

В открытом исследовании 5737 больных обострением ХБ/ХОБЛ (средний возраст – 68,7 года) получали моксифлоксацин (400 мг/сут в течение 5 дней) с последующим наблюдением на протяжении 45 дней [32]. По оценке врачей, у 93% больных обострение купировалось к 7-му дню лечения, причем у двух третей пациентов состояние улучшалось к 3–4-му дню. С учетом полученных результатов больными в возрасте 40 лет и старше были про-анализированы факторы риска плохого ответа на АБТ, которые включили предшествующие госпитализации и наличие двух или более обострений за последний год [33].

Для удобства выбора адекватного АБП предложена стратификация пациентов с обострением ХБ/ХОБЛ с учетом тяжести обострения, необходимости госпитализации и этиологической вероятности того или иного возбудителя, в т.ч. синегнойной палочки [34].

При этом выделяют следующие клинические группы пациентов:

  • с возможностью амбулаторного ведения;
  • со среднетяжелым и тяжелым обострениями в отсутствие факторов риска инфекции P. аeruginosa;
  • с тяжелым обострением при наличии факторов риска инфекции P. аeruginosa.

Если для лечения больных в амбулаторных условиях большинство экспертов рекомендуют амоксициллин или макролиды (азитромицин, кларитромицин), то основными АБП при среднетяжелых и тяжелых обострениях заболевания у пациентов без факторов риска инфекции P. aeruginosa остаются защищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат), цефалоспорины II–III поколений, респираторные фторхинолоны. Если же речь идет о пациентах с высокой вероятностью участия P. aeruginosa в этиологии обострения (наличие бронхоэктазов), рекомендуется назначение респираторных фторхинолонов и АБП с антисинегнойной активностью (ципрофлоксацин, цефтазидим).

Принятие решения о выборе АБП, особенно пожилыми больными, требует обязательного учета конкретной клинической ситуации с акцентом на особенности данного возрастного контингента.

При этом выбор АБП может определяться различными факторами, среди которых наиболее значимыми рекомендуется считать следующие:

  • этиологическая вероятность респираторного патогена (клиническая ситуация, факторы риска и др.);
  • фармакокинетика и фармакодинамика АБП;
  • наличие и характер сопутствующей патологии;
  • вероятность и риск антибиотикорезистентности;
  • безопасность АБП;
  • режим дозирования.

Фармакокинетика АБП

Факторами, влияющими на фармакокинетику АБП для пожилых больных, являются возрастные морфо-функциональные изменения со стороны почек и печени, воздействующие на их метаболизм и элиминацию (снижение скорости клубочковой фильтрации с возрастом), а также различные сопутствующие заболевания с наличием функциональных нарушений почек (хроническая болезнь почек, артериолосклеротический нефросклероз и др.). При выборе АБП пожилыми пациентами с сопутствующей хронической почечной недостаточностью предпочтительнее (при прочих равных условиях) назначение таковых, метаболизирующихся в печени (макролиды, цефоперазон) или имеющих двойной путь элиминации (ципрофлоксацин). Дозировки АБП с почечным путем элиминации при наличии почечной недостаточности необходимо уменьшать пропорционально величине скорости клубочковой фильтрации. Так, было показано, что если при выборе для АБТ моксифлоксацина пожилым больным с наличием почечной недостаточности и снижением клиренса креатинина ниже 50 мл/мин не требуется уменьшения суточной дозы препарата, то при назначении гемифлоксацина или левофлоксацина для таких пациентов их дозы должны быть скорректирована [29].

Фармакокинетика некоторых АБП (табл. 2) может изменяться при взаимодействии с другими медикаментами (препараты кальция и железа, нестероидные противовоспалительные средства, теофиллин и др.), которые получают пожилые больные по поводу имеющейся у них сопутствующей патологии (вынужденная полипрагмазия). Эффект взаимодействия АБП с другим неантибактериальным препаратом может выражаться в виде нарушения абсорбции этих лекарственных средств, изменения их фармакодинамики, усиления токсических проявлений (потенцирование действия непрямых антикоагулянтов аминопенициллинами, усиление антикоагулянтного эффекта метранидазолом, усиление ототоксичности аминогликозидов петлевыми диуретиками и т.д.).

При назначении АБП внутрь необходима тщательная оценка их биодоступности и переносимости со стороны желудочно-кишечного тракта. Большинство пероральных пенициллинов и цефалоспоринов всасываются не полностью, и кроме того, их абсорбция ухудшается после приема пищи (или парадоксально – на фоне голодания: натощак), в связи с чем назначаемые дозы АБП должны быть выше, что может отражаться на переносимости лечения пожилыми пациентами. Биодоступность АБП при приеме внутрь определяется не только фармакокинетическим свойством самого препарата, но и состоянием процессов кишечной абсорбции, нередко нарушенной у пожилых больных различной патологией желудочно-кишечного тракта.

Важным фармакокинетическим параметром АБП является период полувыведения, определяющий режим дозирования, что в свою очередь обеспечивает комплаентность пожилого пациента.

Антибиотикорезистентность

При выборе АБП для больных пожилого и старческого возраста необходимо учитывать факторы риска антибиотикорезистентности, присущие данному контингенту [35]:

  • полиморбидность;
  • более частая предшествующая АБТ (инфекционные обострениями ХБ/ХОБЛ, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей и др.);
  • частое использование АБП по поводу неясных лихорадок, вирусных инфекций;
  • пребывание в интернатах (высокая частота выделения пенициллинрезистентного пневмококка, частая колонизация респираторных слизистых оболочек метициллинрезистентным стафилококком);
  • рост частоты выделения штаммов H. influenzae, продуцирующих β-лактамазы.

Безопасность АБП

Одним из требований к назначаемому АБП является отсутствие клинически значимых побочных эффектов, что приобретает особое значение для больных пожилого и старческого возраста, обремененных сопутствующими, нередко множественными заболеваниями [36]. Поэтому в процессе ведения больного инфекционным обострением ХБ/ХОБЛ врач-терапевт должен не только проводить тщательный мониторинг пациента, получающего АБП с потенциальной «органототоксичностью», но и выявлять факторы риска развития у него побочных явлений. Больным выраженной почечной недостаточностью при клиренсе креатинина ≤30 мл/мин требуется корректировка дозы кларитромицина. Аналогичный подход следует осуществлять к пациентам с кардиальной патологией, в частности при удлинении интервала QT на ЭКГ, в связи с риском возникновения фатальных желудочковых аритмий [37, 38].

У стариков чаще регистрируются нефротоксическое и ототоксическое действия аминогликозидов, нефротоксический эффект высоких доз цефалоспоринов. При нарушении функции почек возможно проявление ототоксического действия эритромицина. Назначение ко-тримоксазола сопряжено с повышением риска нейтропении. Целесообразно уменьшение дозы АБП для больных с выраженным снижением массы тела, особенно для женщин. При назначении АБП, экскретируемых через почки, необходима коррекция дозы с учетом клиренса креатинина, который после 30 лет ежегодно снижается на 1 мл/мин. На фоне применения цефалоспориновых антибиотиков могут развиваться флебиты, анемии с наличием аутоантител на эритроцитах, возможно повышение активности печеночных ферментов. Основные пути предупреждения нежелательных лекарственных реакций при назначении АБП пациентам с обострением ХБ/ХОБЛ:

  • назначение АБП по строгим показаниям (инфекционное обострение ХБ/ХОБЛ);
  • выбор АБП с учетом наличия фоновой (сопутствующей) патологии, связанной с ней медикаментозной терапии и риском лекарственных взаимодействий [39];
  • использование специальных лекарственных форм, обеспечивающих лучшую переносимость АБП.

В целом обеспечение безопасности АБТ пациентам с ОБ или обострением ХБ достигается строгим учетом конкретной клинической ситуации, функционального состояния почек и печени, фармакодинамических и фармакокинетических свойств препарата, а также коррекцией назначаемой дозы АБП (клиренс креатинина), тщательным клиническим и лабораторным мониторингом процесса лечения.


Literature


  1. Дворецкий Л.И., Яковлев С.В. Пожилой больной и инфекция. М., 2008.
  2. Бабак С.Л. Острый бронхит в практике врача-терапевта. Справочник поликлинического врача. 2009;10:34–8.
  3. Острый бронхит: нужны ли антибиотики? Здоровье Украины. 2008;12:38.
  4. Gonzales R., Sande M.A. Uncomplicated acute bronchitis. Ann. Intern. Med. 2000;133:981–91.
  5. Gonzales R., Bartlett J.G., Besser R.E., Cooper R.J., Hickner J.M., Hoffman J.R., Sande M.A.; American Academy of Family Physicians; American College of Physicians-American Society of Internal Medicine; Centers for Disease Control; Infectious Diseases Society of America.Principles of appropriate antibiotic use for treatment of uncomplicated acute bronchitis: background. Ann. Intern. Med. 2001;134:521–29.
  6. Linder J.A., Sim I. Antibiotic treatment of acute bronchitis in smokers: a systematic review. J. Gen. Intern. Med. 2002;17:230–34.
  7. Picazo J.J., Pеrez-Cecilia E., Herreras A., Grupo DIRA en Atenciоn Primaria. Respiratory infections outside the hospital. DIRA study. Enferm. Infec. Microbiol. Clin. 2003;21:410–16.
  8. Gonzales R., Steiner J.F., Sande M.A. Antibiotic prescribing for colds, upper respiratory tract infections, and bronchitis by ambulatory care physicians. JAMA. 1997;278:901–04.
  9. Logan J.L., Yang J., Forrest G. Outpatient antibiotic prescribing in a low-risk veteran population with acute respiratory symptoms. Hosp. Pract. 1995;40(1):75–80.
  10. Bont J., Hak E., Birkhoff C.E., Hoes A.W., Verheij T.J. Is co-morbidity taken into account in the antibiotic management of elderly patients with acute bronchitis and COPD exacerbations? Fam. Pract. 2007;24(4):317–22.
  11. Evans A.T., Husain S., Durairajet L., Sadowski L.S., Charles-Damte M., Wang Y. Azithromycin for acute bronchitis: a randomised, double-blind, controlled trial. Lancet. 2002;359:1648–54.
  12. Chandran R. Should we prescribe antibiotics for acute bronchitis? Am. Fam. Physician. 2001;64(1):135–38.
  13. Smucny J., Fahey T., Becker L., Glazier R. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database Syst. Rev. 2004;4:CD000245.
  14. Petersen I., Johnson A.M., Islam A., Duckworth G., Livermore D.M., Hayward A.C. Protective effect of antibiotics against serious complications of common respiratory tract infections: retrospective cohort study with the UK General Practice Research Database. BMJ. 2007;335(7627):982.
  15. Anish E.J. Lower respiratory tract infections in adult outpatients. Clin. Fam. Pract. 2004;6(1):75–99.
  16. Worrall G., Kettle A., Graham W., Hutchinson J. Postdated versus usual delayed antibiotic prescriptions in primary care: Reduction in antibiotic use for acute respiratory infections? Can. Fam. Physician. 2010;56(10):1032–36.
  17. Ivers N., Arroll B., Allan G.M. Delayed antibiotic prescriptions for URTIs. Can. Fam. Physician. 2011;57(11):1287.
  18. Davis L., Kennedy S.S., Moore J., Prentice A. Modern combined oral contraceptives for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst .Rev. 2007 Jul 18;(3):CD001019.
  19. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л.С. Страчунского. М., 2007.
  20. Anthonisen N.R., Manfreda J., Warren C.P., Hersh-field E.S., Harding G.K., Nelson N.A. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann. Intern. Med. 1987;106:196–204.
  21. Jorgensen A.F., Coolidge J., Pedersen P.A., et al. Amoxicillin in treatment of acute uncomplicated exacerbations of chronic bronchitis: a double-blind, placebo-controlled multicentre study in general practice. Scand. J. Prim. Health Care. 1992;10:7–11.
  22. Nouira S., Marghli S., Belghith M., Besbes L, Elatro-us S., Abroug F. Once daily oral ofloxacin in chronic obstructive pulmonary disease exacerbation requiring mechanical ventilation: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2001;358:2020–25.
  23. Pines A., Raafat H., Plucinski K., et al. Antibiotic regimens in severe and acute purulent exacerbations of chronic bronchitis. BMJ. 1968;2:735–38.
  24. Allegra L., Grassi C., Grossi E., Pozzi E. Ruolo degli antidiotici nel trattamento delle riacutizza della bronchite cronica. Ital. J. Chest Dis. 1991;45:138–48.
  25. Saint S., Bent S., Vittinghof E., Grady D. Antibiotics in chronic obstructive pulmonary disease exacerbations. A meta-analisis. JAMA. 1995;273;957–60.
  26. Ram F., Rodriguez-Roisin R., Granados-Navarrete A., Garcia-Aymerich J., Barnes N. Antibiotics for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst. Rev. 2006;3.
  27. Puhan M., Vollenweider D., Latshang T., Steurer J., Steurer-Stev C. Exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: when are antibiotics indicated? A systematic review. Respir. Res. 2007;8:30.
  28. Siempos I., Dimopoulos G., Korbila I., Manta K., Falagas M. Macrolides, quinolones and amoxicillin/clavulanate for chronic bronchitis: a meta-analysis. Eur. Respir. J. 2007;29:1127–37.
  29. Albertson T.E., Chan A.L. Antibiotic Therapy in Elderly Patients with Acute Exacerbation of Chronic Bronchitis. Expert Rev Resp Med. 2009;3(5):539–48.
  30. Petitpretz P., Chone C., Tremolieres F. Levofloxacin 500 mg once daily versus cefuroxime 250 mg twice daily in patients with acute exacerbations of chronic obstructive bronchitis: clinical efficacy and exacerbation-free interval. Int J Antimicrob Agents 2007;30:52–9.
  31. Wilson R., Langan C., Ball P., Bateman K., Pypstra R. Oral gemifloxacin once daily for 5 days compared with sequential therapy with i.v. ceftriaxone/oral cefuroxime (maximum of 10 days) in the treatment of hospitalized patients with acute exacerbations of chronic bronchitis. Respir. Med. 2003;97:242–49.
  32. Miravitlles M., Ros F., Cobos A., Kubin R., Tillotson G. The efficacy of moxifloxacin in acute exacerbations of chronic bronchitis: a Spanish physician and patient experience. Int. J. Clin. Pract. 2001;55:437–41.
  33. Miravitlles M., Llor C., Naberan K., Cots J.M., Molina J.; EFEMAP study group. Variables associated with recovery from acute exacerbations of chronic bronchitis and chronic obstructive pulmonary disease. Respir. Med. 2005;99:955–65.
  34. Celli B.R., MacNee W.; ATS/ERS Task Force. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur. Respir. J. 2004;23:932–46.
  35. Albertson T.E., Louie S., Chan A.L. The diagnosis and treatment of elderly patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease and chronic bronchitis. J. Am. Geriatr. Soc. 2010;58(3)570–79.
  36. Wistrom J., Norrby S.R., Myhre E.B. Frequency of antibiotic-associated diarrhoea in 2462 antibiotic-treated hospitalized patients: a prospective study. J. Antimicrob. Chemother. 2001:47(1):43–50.
  37. Russo V., Puzio G., Siniscalchi N. Azithromycin-induced QT prolongation in elderly patient. Acta Biomed. 2006;77(1):30–2.
  38. Paran Y., Mashav N., Henis O., Swartzon M., Arbel Y., Justo D. Drug-induced torsades de pointes in patients aged 80 years or more. Anadolu Kardiyol. Derg. 2008;8(4):260–65.
  39. Pal D., Mitra A.K. MDR- and CYP3A4-mediated drug-drug interactions. J. Neuroimmune Pharmacol. 2006;1(3):323–39.


About the Autors


L.I. Dvoretsky – MD, Prof., Head of the Department of Hospital Therapy №2; e-mail: dvoretski@mail.ru


Similar Articles


Бионика Медиа