Среди всех хронических воспалительных заболеваний кожи из-за своей генетической и патофизиологической сложности атопический дерматит (АтД) характеризуется самым широким спектром клинических проявлений: от слабовыраженной сухости кожи с минимальным зудом до тяжелой эритродермии [1]. Как правило, такие пациенты предрасположены к развитию атопического марша в будущем (пищевой аллергии, аллергического ринита, бронхиальной астмы).

С современных позиций основу патогенеза АтД составляет хроническое воспаление кожи в сочетании с генетически детерминированным нарушением барьерной функции кожи [1–4]. За последнее время появились также сообщения о достоверной связи между АтД и витамином Д, особенно при т.н. варианте голова–шея. Как известно, такой тип течения АтД в основном связывают с колонизацией кожи грибами вида Malassezia species (возможно, на метаболиты грибка УФ-лучи оказывают модифицирующее действие или же имеет место изменение метаболизма самого витамина Д).

В связи с недавним прогрессом в исследованиях генетических и иммунологических особенностей развития АтД, а также роли различных факторов окружающей среды, возникла новая стратегия в лечении АтД. В настоящее время принят ступенчатый подход к терапии АтД, предложенный в 2012 г. Международным консенсусом Европейских научных ассоциаций, в состав которых входили Европейский дерматологический форум – EDF (Еuropean Dermatology Forum); Европейская Академия дерматологии и венерологии – ЕАDV (Еuropean Асаdemy of Dermatology and Venereology); Европейская Федерация аллергии – ЕFА (Еuropean Federation of Allergy); Европейская комиссия по атопическому дерматиту – ЕТFAD (Еuropean Таsк Fогсе оn Atopic dermatitis); Европейского Общество педиатрической дерматологии – ESPD (Еuropean Society of Pediatric Dermatology); Global Allergy and Asthma European Network (GA 2LEN) (см. рисунок).

Во всех руководствах по диагностике, лечению и профилактике АтД (национальных и международных) эксперты подчеркивают: АтД как хроническое заболевание кожи требует постоянного ухода за кожей и применения противовоспалительных препаратов. Недавно предложенный американскими учеными алгоритм АВС (A – Avoidance of triggers – исключение воздействия триггеров; B – Barrier repair and maintenance – восстановление и поддержание нарушенной барьерной функции кожи; C – Control of inflammation – контроль воспаления) включает две основные цели: восстановление барьерной функции кожи (с современных позиций подразумевает необходимость профилактических мероприятий) и контроль воспаления. Между тем предложенный экспертами подход не рассматривается некоторыми врачами как наиболее оптимальный. Так, пациенты проходят ненужные обследования (например, анализ кала на дисбактериоз) и получают неправильную терапию (в частности, широкое применение находят адсорбенты, пробиотики и бактериофаги).

Клиника и терапия

В большинстве случаев, как показал мета-анализ 14 исследований, после начала традиционной терапии достичь длительного контроля симптомов АтД не удается. Лишь при использовании системной терапии, включая такие иммуносупрессанты, как азатиоприн, циклоспорин, метотрексат и микофенолат натрия, а также фототерапию, всего 15% больных достигается длительная ремиссия, а у 50% достоверно улучшаются клинические симптомы по сравнению с исходным состоянием [1]. Без адекватной терапии (часто из-за бездействия или несоблюдения рекомендаций врача со стороны пациента/родителей детей) АтД имеет склонность к прогрессированию. В стадии обострения наряду с увеличением площади поражения кожи у больных усиливаются зуд и сухость, появляются папулы, мокнутие и корочки. Как известно, в целом АтД характеризуется волнообразным течением и склонностью к развитию бактериальных и вирусных инфекций кожи (в т.ч. такого тяжелого осложнения, как герпетиформная экзема) [1–5]. Этот аспект имеет решающее значение для широкого внедрения в клиническую практику новых стратегий лечения АтД, поскольку по своему патогенезу АтД – хроническое воспалительное заболевание кожи.

В частности, т.н. проактивная терапия с научной точки зрения подразумевает необходимость проведения лечения субклинического воспаления при АтД, которое также характеризуется изменением барьерной функции кожи, накоплением воспалительных медиаторов, инфильтрацией лимфоцитами и т.п. даже при внешне здоровой на вид коже [2, 3].

В многочисленных исследованиях установлено: проактивная терапия, направленная на поддержание ремиссии заболевания с помощью длительного использования топического ингибитора кальциневрина такролимуса, позволяет подавлять субклиническое воспаление [1, 5]. Кроме того, хорошо известно, что именно местная терапия наиболее эффективна в качестве поддерживающего лечения для достижения оптимального контроля при АтД.

Неоспорим тот факт, что топические кортикостероиды следует назначать больным лишь в стадии обострения АтД коротким курсом в правильно подобранной достаточной дозе (например, используя правило фаланги). Напротив, топические ингибиторы кальциневрина показывают лучшее соотношение польза/риск при длительном использовании и оказывают более существенное влияние на исход лечения [1, 4, 5]. Подобный эффект наиболее выражен у такролимус мази, использование которого показано в лечении АтД средней и тяжелой степеней тяжести [1, 5].

Обе группы препаратов – топические кортикостероиды и ингибиторы кальциневрина – обладают противовоспалительным эффектом, однако отличаются не только по механизму действия, но и отсутствием тех побочных эффектов, которые более присущи наружным кортикостероидам (в частности, они не вызывают атрофии кожи). Так, топические ингибиторы кальциневрина ингибируют активность Т-лимфоцитов, в результате чего подавляется продукция многочисленных медиаторов воспаления, участвующих в развитии и поддержании аллергического воспаления кожи при АтД [1, 5]. Кроме того, из-за более высокой молекулярной массы, абсорбция наружного ингибитора кальциневрина такролимуса из кожи ниже, чем у топических стероидов. Данное свойство признается большим преимуществом препарата, поскольку такролимус мазь при остром воспалении и выраженном нарушении барьерной функции кожи больше абсорбируется, в то время как при улучшении проявлений АтД он поглощается кожей в меньшей степени [5].

Такролимус мазь 0,03% назначают детям в возрасте 2–16 лет два раза в сутки до полного купирования очагов поражения кожи (обычно 3–4 недели), затем после достижения ремиссии заболевания – 2–3 раза в неделю длительно. Следует подчеркнуть, что топические ингибиторы кальциневрина необходимо назначать больным в самом начале клинических проявлений АтД (проактивная терапия). Это очень важный подход к современному лечению такого хронического заболевания, каким является АтД, поскольку системных побочных эффектов у препарата даже при длительном применении не обнаружено. Кроме того, установлено, что такролимус мазь улучшает барьерную функцию кожи, в то время как топические стероиды существенно ухудшают ее биофизические свойства [5].

В связи с этим такролимус мазь считается безопасным препаратом. Из побочных эффектов у мази такролимуса может отмечаться жжение кожи (особенно в начале использования), что в течение нескольких дней спонтанно пройдет, или же его можно уменьшить путем предварительного нанесения увлажняющего средства или в сочетании с топическими кортикостероидами в течение короткого времени. Такролимус мазь не рекомендуется наносить на эрозивные поверхности кожи, высыпания инфекционного характера, а также больным ихтиозоформной эритродермией (синдром Нефертона), при которых уровень препарата в крови может увеличиться из-за повышения его абсорбции. Кроме того, по соображениям безопасности такролимус мазь не следует назначать пациентам с нефропатией, беременным и детям в возрасте младше 2 лет (на данный момент), а также пациентам, получающим фототерапию. При использовании такролимуса следует избегать чрезмерного воздействия ультрафиолетового света. Риск развития лимфомы и рака кожи не увеличивается при длительном наружном применении такролимуса [5].

Мета-анализ многих исследований подтверждает существенное превосходство такролимуса мази по сравнению с 1%-ным пимекролимус кремом в лечении АтД у детей и взрослых, страдающих средней и тяжелой формами заболевания [1, 2, 5]. Кроме того, показано, что такролимус мазь поможет полностью контролировать воспаление кожи при AтД, если использовать ее вовремя и в правильной дозировке. Ведь конечной целью терапии АтД остается достижение полного контроля течения заболевания, что должно помочь в предотвращении его обострений и осложнений.

Если состояние пациента не улучшается через месяц от начала терапии АтД, его следует направить к специалисту [1, 5]. Дерматолог и/или аллерголог-иммунолог проводят тщательный осмотр таких пациентов, принимая во внимание симптомы и признаки заболевания, а также проводят дифференциальный диагноз АтД (в частности, исключают такие заболевания, как чесотка, себорейный дерматит, контактный дерматит, которые иногда могут быть похожи на АтД) и исключает его осложнения бактериального, вирусного или грибкового характера.