IRRITABLE BOWEL SYNDROME FROM THE POINT OF VIEW OF MODERN GASTROENTEROLOGY


A.A. Samsonov, D.N. Andreev, D.T. Dicheva

SBEI HPE "Moscow State Medical Stomatological University n.a. A.I. Evdokimov " of RMPH, Moscow
Irritable Bowel Syndrome (IBS) - is a widespread functional disorder clinically characterized by abdominal pain and violation of the bowel evacuation. The article presents the current data on the epidemiological structure of IBS. Potential mechanisms for the genesis of this disease are discussed. Diagnostic criteria and relevant non-drug and pharmacological treatments for IBS are considered.

Введение

Высокая распространенность функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) главным образом среди лиц молодого возраста с учетом прямых и косвенных издержек на диагностические мероприятия позволяет отнести данную группу патологий к наиболее значимым социально-экономическим проблемам и охарактеризовать их как настоящий вызов клинической медицине XXI в. [1].

Синдром раздраженного кишечника (СРК), клинически проявляющийся абдоминальной болью и нарушением режима опорожнения кишечника, – наиболее распространенное функциональное нарушение ЖКТ [2]. Действительно, согласно западной клинической практике, абсолютное число пациентов, страдающих СРК, столь велико, что обращаемость по поводу данной патологии составляет от 25 до 50% в структуре гастроэнтерологического приема [3].

Эпидемиология

Согласно различным эпидемиологическим исследованиям, распространенность СРК в зависимости от региона мира варьируется от 10 до 25% (рис. 1) [4, 5]. Соответственно одному из последних мета-анализов R.M. Lovell и A.C. Ford (2012), СРК страдают 11,2% мировой популяции [6]. В России официальных эпидемиологических данных федерального уровня по распространенности СРК до сих пор нет. Опираясь на некоторые региональные данные, можно сделать заключение, что эта цифра находится на уровне примерно 15% [7]. И это, к сожалению, только приблизительные цифры, т.к. многие больные по причине специфичности некоторых жалоб не обращаются за медицинской помощью, предпочитая тихо страдать, чаще всего считая беспокоящие их симптомы следствием погрешностей в питании.

Рассматривая эпидемиологическую структуру СРК, необходимо отметить, что женщины подвержены данной патологии в 1,5–3,0 раза чаще, чем мужчины, при этом до 50% пациентов с СРК – это лица моложе 35 лет [5, 6, 8].

Дефиниция и классификация

Безусловно, высокая распространенность СРК в развитых странах, ассоциированная с колоссальным социально-экономическим бременем, создала прецедент структуризации этой нозологической формы, создания унифицированной дефиниции и клинических критериев диагностики. Для стандартизации протоколов диагностики и лечения функциональных заболеваний ЖКТ международная рабочая группа экспертов опубликовала в 1992 г. согласительный консенсус, получивший название «Римские критерии», которые в последний раз перерабатывались в 2005 г. (Римские критерии-III) [9].

Согласно Римскому консенсусу третьего пересмотра, СРК принято определять как функциональное расстройство кишечника, при котором боль или дискомфорт в животе ассоциированы с дефекацией, изменением частоты и консистенции стула или другими признаками нарушения опорожнения кишечника. Данные нарушения должны выявляться в течение не менее 3 дней в месяц на протяжении 3 месяцев за прошедший год [9].

  • В зависимости от доминирующей симптоматики традиционно принято выделять четыре клинических подтипа СРК:
  • СРК с запорами (твердый или фрагментированный стул ≥25%, жидкий или водянистый стул <25% всех актов дефекации);
  • СРК с диареей (жидкий или водянистый стул ≥25%, твердый или фрагментированный стул <25% всех актов дефекации);
  • смешанная форма СРК (твердый или фрагментированный стул ≥25%, жидкий или водянистый стул ≥25 % всех актов дефекации);
  • неклассифицированный подтип СРК.

Этиология и патогенез

К настоящему времени этиология СРК остается неизвестной.

Предполагается, что в возникновении заболевания и его клинических проявлений могут играть роль следующие факторы [4, 10]:

  • генетическая предрасположенность;
  • перенесенные кишечные инфекции;
  • нарушения микробиоты кишечника;
  • нарушения проницаемости слизистой оболочки кишечника и локальных иммунологических процессов в ней;
  • психосоциальные факторы (стрессовые ситуации, депрессивные и тревожные расстройства, эмоциональное/физическое/сексуальное насилие);
  • диетические факторы (продукты из пшеницы, молочные продукты, цитрусовые, картофель, лук и шоколад).

Вышеперечисленные факторы могут индуцировать 2 основных компонента патогенеза СРК: нарушения моторной активности кишечника и формирование феномена висцеральной гиперчувствительности [4, 10–12]. Однако, несмотря на массу исследований, проведенных в этом направлении, результаты большинства из них имеют противоречивый характер, а специфичные закономерности этиопатогенеза пока не установлены.

Потенциальная ассоциация полиморфизма специфических генов и СРК активно изучается уже не одно десятилетие. На сегодняшний день было идентифицировано более 60 генов-кандидатов, предположительно ассоциированных с СРК [13]. В одном из последних мета-анализов S.Y. Qin и соавт. (2013) было показано, что полиморфизм гена интерлейкина-10 достоверно ассоциирован с предрасположенностью к СРК [14]. С учетом того что интерлейкин-10 является классическим противовоспалительным цитокином, логично предположить важное место воспаления в генезе рассматриваемой патологии [15].

В последнее время немаловажное значение придается т. н. постинфекционному СРК (ПИ-СРК). К настоящему моменту в двух мета-анализах было достоверно показано, что риск развития СРК у пациентов, перенесших острый, чаще вирусный или шигеллезный, гастроэнтерит, увеличен [16, 17]. Перенесенное воспаление слизистой оболочки кишки при кишечной инфекции изменяет висцеральную чувствительность и часто предшествует началу симптомов в группе пациентов с ПИ-СРК. Даже легкий малосимптомный острый колит может вызывать длительную висцеральную гипералгезию при наличии дополнительных стимулов [4, 10, 12].

Недавние молекулярно-генетические исследования кишечной микробиоты показали, что ее состав у пациентов с СРК отличен от контрольной группы здоровых лиц и диверсифицируется в зависимости от превалирующего симптома [18, 19]. Такие изменения кишечной флоры могут приводить к повышенной пролиферации видов микроорганизмов, обладающих газопродуцирующими свойствами, что в свою очередь способно приводить к формированию симптоматики [10, 20]. Такие закономерности продемонстрированы в ряде экспериментальных исследований, однако к настоящему времени их доказательная база несущественна.

На настоящий момент висцеральная гиперчувствительность рассматривается как ведущий патофизиологический компонент СРК, приводящий к нарушению двигательной активности кишечника и, соответственно, развитию клинических проявлений (боли/дискомфорта в животе) [10, 11, 21]. Этот феномен выявляется у 50–60% пациентов c СРК [21, 22]. Причины формирования висцеральной гиперчувствительности у больных СРК продолжают изучаться. Согласно наиболее распространенной гипотезе, данный патофизиологический механизм индуцируется цепочкой событий, связанных с повышением проницаемости слизистой оболочки кишечника и активацией ряда иммунокомпетентных клеток [23, 24]. Последние, вырабатывая ряд цитокинов, оказывают влияние на чувствительность нервных окончаний слизистой оболочки, тем самым индуцируя возникновение феномена висцеральной гиперчувствительности (рис. 2).

Клиническая картина

Клиническая картина СРК варьируется в зависимости от подтипа заболевания. Тем не менее достоверно установлено, что основным клиническим проявлением СРК независимо от его формы служит болевой абдоминальный синдром. Боль локализуется вокруг пупка или внизу живота и имеет различную интенсивность. Характерно уменьшение интенсивности или купирование боли после акта дефекации или флатуляции (отхождения газов) [7, 25].

Нарушение стула отмечается у каждого второго пациента с СРК и выражается в появлении диареи или запора. Для диареи наиболее характерно возникновение после еды, чаще в первой половине дня; частота дефекаций колеблется от 2 до 4 раз за короткий период времени [4, 12]. Достаточно характерны императивные позывы к дефекации, существенно снижающие качество жизни пациентов, ограничивающие их социальную активность. Важно отметить, что данный клинический признак нередко становится причиной формирования у больного невротических расстройств различной тяжести из-за страха возникновения позыва к дефекации вне дома (например, в транспорте, на работе и пр.).

В случае СРК с преобладанием запоров возможен «овечий» кал, стул в виде карандаша, а также пробкообразный стул (выделение плотных оформленных каловых масс в начале дефекации, а затем кашицеобразный или в ряде случаев водянистый стул) [26]. Нередко пациенты испытывают чувство неполного опорожнения кишечника. К другим клиническим признакам СРК можно отнести массу слизи в стуле, а также метеоризм. У пациентов, страдающих СРК, метеоризм обычно усиливается к вечеру, нарастает перед дефекацией и уменьшается после нее [27]. Для СРК также характерны негастроэнтерологические симптомы: головная боль, ощущение внутренней дрожи, боли в спине, ощущение неполного вдоха.

Диагностика

При расспросе пациента важным считается установление триггерных факторов возникновения симптоматики заболевания (перенесенные кишечные инфекции, психосоциальные нарушения и диетические погрешности).

Согласно общепризнанным представлениям, при постановке диагноза и разделении больных по типам СРК исследователи и практические врачи должны руководствоваться Бристольской шкалой формы стула (рис. 3) и использовать типы 1-й и 2-й форм стула – для определения запора и типы 6-й и 7-й форм стула – для определения диареи [28].

В целом диагностический алгоритм при СРК базируется на установлении соответствия пациента диагностическим критериям (в соответствии с дефиницией Римского консенсуса-III) и исключения симптомов «тревоги» как ориентиров органической патологии [4, 7, 12, 29].

К симптомам «тревоги», делающим диагноз СРК маловероятным, относят:

  • ректальные кровотечения, наличие макро- и микропримесей крови в кале;
  • немотивированное снижение массы тела пациента;
  • анемия и другие изменения в анализах крови;
  • постоянные и интенсивные боли в животе как единственный симптом заболевания;
  • повышенная СОЭ;
  • лихорадка;
  • гепатоспленомегалия;
  • начало болезни у лиц старше 50 лет;
  • рак и воспалительные заболевания кишечника у родственников;
  • ночная симптоматика.

СРК является диагнозом исключения, поэтому своевременное и полное обследование пациентов – необходимое условие для постановки данного диагноза.

Лечение

К основным целям терапии пациентов с СРК относятся достижение клинической ремиссии и восстановление социальной активности, улучшение или нормализация качества жизни больного. Пациентам с невыраженной и перемежающейся симптоматикой, не влияющей на качество жизни, рекомендуется изменить стиль жизни и диету, не применяя фармакотерапию. В рамках терапии СРК фундаментальная роль принадлежит установлению доверительных взаимоотношений врача с пациентом [30].

Больным рекомендовано исключить продукты, усиливающие газообразование (например, бобовые, лук, сельдерей, морковь, изюм, бананы, абрикосы, чернослив, брюссельскую капусту, проростки пшеницы, крендельки и баранки), а также алкоголь и кофеинсодержащие напитки [31]. Повышенное газообразование через реализацию феномена висцеральной гиперчувствительности может индуцировать усиление симптоматики [32].

Рекомендуется диета со сниженным содержанием ферментируемых олиго-, ди-, моносахаридов и полиолов – FODMAP (Fermentable, Oligo, Di, Mono аnd Polyol). Данные короткоцепочечные углеводы плохо всасываются и осмотически активны в просвете кишечника, где они быстро ферментируются, вызывая симптомы вздутия живота и боли [33, 34]. FODMAP-диета подразумевает исключение продуктов с высоким содержанием продуктов FODMAP (с высоким или избыточным содержанием фруктозы, лактозы, фруктанов, галактанов, полиолов; см. таблицу). Снижение выраженности симптоматики СРК при ограничении потребления FODMAP было доказано в ряде проспективных исследований [35, 36].

Кроме того, диета должна корригироваться с учетом часто обнаруживаемой у пациентов с СРК (чаще ПИ-СРК) лактазной недостаточностью разной степени (безлактозная диета, кисломолочные продукты, фермент лактаза).

При коррекции образа жизни пациента с СРК следует рекомендовать постепенное и умеренное повышение физической активности. Потенциальная польза данной рекомендации состоит в снижении симптоматики заболевания, а также в общей пользе для здоровья больного. В одном рандомизированном исследовании с участием 102 пациентов было продемонстрировано, что в группе умеренно повышенной физической активности через 12 недель отмечена более выраженная положительная динамика в нивелировании симптомов заболевания (43 против 26%; p=0,07) [37].

Пациентам со стойкой симптоматикой, существенно снижающей качество жизни, рекомендуется фармакотерапия. При этом выбор последней должен быть дифференцированным в зависимости от превалирующей симптоматики (рис. 4) [4, 25].

Важное место в терапии СРК у пациентов с выраженным болевым абдоминальным синдромом отводится селективным спазмолитикам: пинаверия бромид (50–100 мг 3 раза в сутки), мебеверин (200 мг 2 раза в сутки), тримебутин (200 мг 3 раза в сутки) [7, 12, 38]. В случае преобладания запоров помимо традиционных рекомендаций по модификации образа жизни и диеты эффективны осмотические слабительные: лактулоза (10–20 г 2 раза в сутки), а также псиллиум (по 1 саше 1–3 раза в сутки, растворяя в 1 стакане воды с последующей коррекцией дозы) [25, 39, 40]. При преобладании диареи эффективны энтеросорбенты: диоктаэдрический смектит (3–9 г/сут), полиметилсилоксана полигидрат (1–3 столовые ложки в сутки), а также средства, угнетающие моторную активность кишечника: лоперамид (2–4 мг по требованию) [4, 29].

Новые возможности фармакотерапии

Ввиду вариабельного клинического течения СРК до сих пор ведется поиск оптимального препарата, отвечающего принципам многоцелевой терапии. В этом плане интересен новый на нашем рынке препарат Иберогаст, который является лекарственной формой, состоящей из гидроэтаноловых экстрактов комплекса трав, разработанной для лечения функциональных расстройств ЖКТ, таких как функциональная диспепсия и СРК.

Эффективность Иберогаста в терапии СРК базируется на комплексном действии экстрактивных веществ, входящих в его состав [41, 42]. Препарат нормализует моторику кишечника, оказывая нормокинетическое действие – избирательный спазмолитический и прокинетический эффект без влияния на участки ЖКТ с нормальной моторикой. В экспериментальных исследованиях показано, что Иберогаст нормализует просекреторный эффект, связанный с усилением тока хлоридов в эпителии через трансмембранные молекулы CFTR и CLCA, что улучшает защитные свойства слизистого барьера и физические свойства содержимого кишечника, облегчая его пассаж по кишке [43]. Помимо этого было продемонстрировано, что Иберогаст влияет на висцеральную гиперчувствительность за счет снижения афферентной сенситизации кишечника к механическим и химическим физиологическим стимулам [44].

В крупном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании (208 пациентов с СРК) Иберогаст продемонстрировал статистически значимую эффективность в отношении купирования основных симптомов СРК, включая болевой абдоминальный синдром, по окончании периода терапии (4 недели) в сравнении с плацебо [45]. Сходные результаты были получены в масштабном неинтервенционном исследовании (2548 пациентов с СРК) [46]. Во всех работах отмечен хороший профиль безопасности препарата [45, 46].

Таким образом, препарат Иберогаст может использоваться в комплексной терапии больных СРК, независимо от его формы.

Заключение

В целом же, заканчивая рассмотрение СРК, хочется подчеркнуть, что СРК является одной из частных форм функциональной патологии ЖКТ, которая редко бывает изолированной, часто наблюдается «перекрест» симптомов с функциональной диспепсией, гастроэзофагеальной рефлюкной болезнью, дисфункцией желчевыводящих путей, поэтому и терапия, как принято в медицине говорить, должна быть направлена прежде всего, не на болезнь, а на больного в целом, что подчас может быть с успехом обеспечено применением многокомпонентных средств, в т. ч. растительного происхождения.


About the Autors


A.A. Samsonov – MD, Prof. at the Department of Propaedeutics of Internal Diseases and Gastroenterology SBEI HPE MSMSU n.a. A.I. Evdokimov of RMPH
D.N. Andreev – Teaching Assistant at the Department of Propaedeutics of Internal Diseases and Gastroenterology SBEI HPE MSMSU n.a. A.I. Evdokimov of RMPH; e-mail: dna-mit8@mail.ru
D.T. Dicheva – PhD in Medical Sciences, Assistant Professor at the Department of Propaedeutics of Internal Diseases and Gastroenterology SBEI HPE MSMSU n.a. A.I. Evdokimov of RMPH


Similar Articles


Бионика Медиа