FEATURES OF THE MANAGEMENT OF PATIENTS WITH COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA IN TATARSTAN


A.A. Vizel, G.V. Lysenko

SBEI HPE “Kazan State Medical University” of RMPH, Kazan
In the Republic of Tatarstan, a comparative analysis of the provision of medical care to patients with a variety of outcomes of community-acquired pneumonia (CAP) in hospitals in 2009-2011, as well as analysis of changes in the management of these patients during the period from 1999 to 2011, were performed. It has been found that deaths of patients with CAP in the hospitals of Republic of Tatarstan were associated with the presence of HIV infection, infectious and toxic hepatitis, and previous tuberculosis. After excluding these three factors, increased mortality was associated with extremely critical condition at admission, degradation of lung tissue, II-III degree pulmonary insufficiency, increased neutrophils/leukocytes ratio in peripheral blood, and the use of systemic corticosteroids. Factors improving outcomes of CAP in hospital included more complete examination at outpatient stage, hospitalization in pulmonological department, participation of pulmonologist and head of the department in the treatment process. The results of study indicate a decrease of efficiency of III generation cephalosporins, including in combination with macrolides and II generation fluoroquinolones. It was noted that in the Republic of Tatarstan in the period from 1999 to 2011, the providing of medical care to patients with CAP became as close as possible to the requirements of the federal guidelines.

Обзор отечественных и зарубежных исследований последних лет свидетельствует о том, что, несмотря на успехи в диагностике и лечении, внебольничная пневмония (ВП) остается распространенной острой инфекцией дыхательных путей, заболеваемость которой не снижается [1].

Нами был проведен анализ медицинских карт 1560 больных, госпитализированных в 2009–2011 гг. в стационары Республики Татарстан с диагнозом ВП, который показал, что стационарная помощь этим пациентам оказывается в различных подразделениях ЛПУ: 12,1 % – в палатах интенсивной терапии, 39,8 % – в терапевтических отделениях, 34,3 % – в пульмонологическом отделении инфекционной больницы и 25,9 % – в пульмонологических отделениях многопрофильных больниц. Выздоровели 1487 пациентов, 73 ВП привела к летальному исходу. Среди умерших больных достоверно чаще (97,3 против 27,6 %) состояние при госпитализации оценивали как крайне тяжелое, и они чаще исходно попадали в ОРИТ (79,5 против 8,5 %). В то же время им в 3 раза реже делали рентгенограмму и общий анализ крови на амбулаторном этапе, в 15 раз реже исследовали мокроту на микобактерии туберкулеза. Попадание в пульмонологическое отделение увеличивало шанс выздоровления пациента в 2,85 раза, а участие в лечении пульмонолога (во всех отделениях) – в 2,88. Средний срок пребывания в стационаре среди умерших составил 5,60 ± 0,69 дня. В аналогичной работе, проведенной в Москве, летальный исход в группе умерших наступил в среднем через 6,7 дня после госпитализации [2].

Наиболее значимое влияние на исход ВП оказали ВИЧ-инфекция (χ2 = 96,39; d.f. = 1; p < 0,001; шанс выживания был снижен до 0,038), хронические инфекционные и токсические гепатиты (χ2 = 80,59; d.f. = 1; p < 0,001; шанс выжить – 0,105) и туберкулез в анамнезе (χ2 = 11,09; d.f. = 1; p < 0,05; шансов на выздоровление – 0,098). Исходная тяжесть течения ВП и алкоголизация, приводившая к поражению печени, были отмечены так же, как предикторы летального исхода, в исследовании, проведенном ранее в Татарстане [3].

После исключения таких факторов риска, как ВИЧ, гепатиты и туберкулез в анамнезе, в оставшейся выборке из 1446 больных шанс выживания для лечившихся в пульмонологическом отделении стал 2,77, а при участии пульмонолога – 2,88, среди пациентов моложе 40 лет – 2,84 и 2,86, среди лиц старше 65 лет – 2,02 и 2,04 соответственно. Полученные результаты согласуются с мнением ведущих специалистов нашей страны, которые отмечали, что укомплектованность штатов медучреждения и наличие специалиста-пульмонолога и аллерголога значительно повышают качество медицинской помощи, а наличие специалиста на уровне первичного звена здравоохранения позволяет снижать потребность населения в стационарной помощи [4].

Шанс выживания болных ВП в 10 раз снижало наличие распада легочной ткани. Кроме того, все умершие поступали в стационар только в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. Среди лиц в возрасте до 40 лет отрицательное влияние на прогноз оказывала операция на легких в анамнезе (шанс выживания – 0,07). У больных с летальным исходом в 27,4 % количество лейкоцитов периферической крови было ниже 4,5 × 109/л (против 12,3 % у выздоровевших; p < 0,05), достоверно ниже была доля лимфоцитов в лейкоцитарной формуле, а их доля менее 20 % встречалась в 78,7 % случаев (против 38,8 %; p < 0,01). Отношение нейтрофилы/лимфоциты было в 1,5 раза выше при неблагоприятном исходе ВП. Значимость лимфопении сохранилась после исключения факторов риска и в подгруппе молодых пациентов, тогда как у пожилых эти различия утрачивали достоверность. Ранее было отмечено, что соотношение нейтрофилы/лимфоциты было предиктором бактериемии в неотложных медицинских ситуациях, повышалось у всех больных с нежелательным медицинским исходом и увеличивалось вместе со значениями шкалы тяжести ВП CURB-65 [5].

Антибактериальная терапия в стационаре чаще всего включала цефалоспорины III генерации, при этом их применяли в 97,3 % среди умерших и в 80,7 % среди выздоровевших (p < 0,001). Сочетание с фторхинолонами II генерации в 3 раза чаще встречалось среди умерших. Влияния конкретных цефалоспоринов III генерации на исходы ВП установлено не было. Из назначенных препаратов 99,5 % были воспроизведенными генериками. Более тяжелые больные получали препарат внутривенно и в более высокой дозе, но это не привело к выздоровлению. Следует заметить, что шесть больных, получавших оригинальный препарат, выздоровели. Выбор цефалоспорина III генерации в качестве стартовой терапии и его комбинация с макролидом соответствуют последним отечественным рекомендациям [1]. Отсутствие должного эффекта, рекомендуемого сочетания в Татарстане можно объяснить либо ростом резистентности к наиболее широко назначаемым антибиотикам, либо степенью биодоступности и эквивалентности применявшихся воспроизведенных препаратов, а возможно, и сочетанием этих двух факторов. С одной стороны, проводятся работы, доказывающие сходную эффективность некоторых воспроизведенных генерических препаратов азитромицина с оригинальным препаратом [6]. С другой стороны, по данным, полученным в тот же период (с 2008 по 2011 г.), результаты лечения при применении генериков цефтриаксона и левофлоксацина оказались хуже, чем при применении оригинальных препаратов, выше была летальность [7]. Все это требует новых исследований, основанных на прямом сравнении препаратов с идентичными МНН.

Среди больных ВП, получавших макролиды, умершими достоверно чаще применялся эритромицин (60,6 против 16,5 %; p < 0,05), тогда как среди выздоровевших была тенденция к назначению азитромицина (55,7 против 39,4 %). После исключения трех факторов риска это достоверное различие сохранилось среди всех больных и в подгруппе молодых пациентов. При анализе «копия–пара» пациенты с благополучным исходом пневмонии на 16 % чаще получали макролиды, кларитромицин получали только выздоровевшие больные (16 против 0 %; p = 0,05).

Среди пациентов с благоприятным исходом достоверно чаще встречалось сочетание макролидов с аминопенициллинами (18,1 против 2,7 %; p < 0,001; шанс выздороветь – 6,6). Аналогичная частота комбинации аминопенициллин + макролид была во всех проанализированных подгруппах. Преобладание благополучных исходов было среди получавших пенициллины с макролидами и пенициллины/аминопенициллины с макролидами. Применение аминопенициллинов и пенициллинов чаще встречалось среди больных с благополучным исходом во всех анализируемых подгруппах.

Фторхинолоны II генерации достоверно чаще назначались умершим от ВП – 34,3 против 13,7 % (p < 0,05 среди всех больных), 36,0 против 13,3 % (p < 0,05 без трех факторов риска). Наименьшая разница была среди молодых пациентов – 15,4 против 7,3 % (p > 0,1; среди лиц моложе 40 лет), и наиболее высокая среди пожилых больных — 50,0 против 20,4 % (p < 0,05 среди лиц старше 65 лет).

При сравнительном анализе лица пожилого возраста различались параметрами как общей выборки, так и более молодых пациентов. Зарубежные авторы отмечали, что пневмония у пожилых часто является не классической ВП, а пневмонией, связанной с услугами здравоохранения, которая по своей этиологии приближается к внутрибольничной и сопровождается повышением 30-дневной летальности в 2 раза [8].

Среди неантибактериальных препаратов наибольшие различия между выздоровевшими и умершими были в частоте назначений системных кортикостероидов (СКС) (28,1 против 72,6 %; p < 0,01]. После исключения ВИЧ, гепатитов и туберкулеза в анамнезе частота применения СКС составила 26,4 против 84,0 % (p < 0,001), 21,6 против 84,6 % среди молодых (p < 0,001) и 25,3 против 87,5 % у пожилых (p < 0,001). В выборке «копия–пара» это соотношение частот было 48 против 100 % соответственно (p < 0,01). Это согласуется с данными литературы. По данным одной из клиник Москвы, в исследовании больных ВП, проведенном в 2005 г., длительное применение СКС увеличивало риск летального исхода [9]. При мета-анализе 9 РКИ, в которых СКС применяли к взрослым в комплексной терапии ВП (1001 случай), не было доказано преимуществ раннего назначения СКС при ВП у взрослых. Поэтому руководство Европейского респираторного общества (ERS) расценивает применение СКС как фактор риска при ВП и не рекомендует их применение при данной нозологии [10]. Последние Российские клинические рекомендации по ведению больных тяжелой ВП допускают применение СКС только при развитии септического шока [11].

Среди пациентов с благополучным исходом достоверно чаще применяли муколитические средства (84,9 против 49,3 %; p < 0,05; шанс выживания – 1,75). Подобная частота назначений этих препаратов была во всех анализируемых подгруппах. При анализе «копия–пара» амброксола гидрохлорид чаще назначался выздоровевшим пациентам (68 против 32 %; p < 0,05). Амброксола гидрохлорид обладает способностью влиять на биопленки, оказывает противовоспалительный эффект, опосредованный многоуровневым воздействием на нейтрофилы, улучшает мукоцилиарный клиренс благодаря влиянию на ионные каналы эпителия дыхательных путей, включая натрий-калиевый противотранспорт [12].

Сравнительный анализ оказания медицинской помощи больным ВП в стационарах Татарстана выявил достоверную положительную динамику. С 1999/2000 по 1999/2011 г. частота повторных госпитализаций снизилась с 27,4 до 0,7 % (p < 0,001). Частота госпитализаций в соответствии с показаниями, принятыми в России, увеличилась с 71,1 до 99,6 % (p < 0,001), а постановка клинического диагноза в течение первых 24 часов – с 51,8 до 94,6 % (p < 0,001). Совпадение клинического диагноза с направительным увеличилось с 87,3 до 93,0 % (p < 0,05). В то же время доля больных с полным обследованием на догоспитальном этапе не увеличилась (48 против 45,9 %; p > 0,1). Это можно связать с тем, что значительно увеличилась доля экстренных госпитализаций (99,2 против 23,4 %; p < 0,001).

За 10 лет в Татарстане произошли значительные изменения в спектре назначавшихся антибактериальных препаратов. Доля пенициллинов снизилась с 61,9 до 2,1 % (p < 0,001), цефалоспоринов I генерации – с 11,2 до 3,3 % (p < 0,01), аминогликозидов – с 48,7 до 9,5 % (p < 0,001), линкозамидов – с 12,2 до 1,2 % (p < 0,001), сульфаниламидов – с 16,8 до 0,3 % (p < 0,001). Частота назначений тетрациклинов не изменилась (6,1 против 6,0 %).

Достоверно увеличилась частота назначений аминопенициллинов – с 11,7 до 18,1 % (p < 0,05), макролидов — с 21,8 до 38,5 % (p < 0,01). Респираторные фторхинолоны стали применяться в 7,3 % случаев (10 годами ранее они не были зарегистрированы в России). Место пенициллинов в 2009/2011 гг. заняли цефалоспорины III генерации – частота их назначений увеличилась с 3,0 до 80,7 % (p < 0,001). За тот же период произошло снижение частоты применения эуфиллина больными ВП – с 35,5 до 16,8 % (p < 0,001), но увеличилась частота применения СКС с 17,8 до 28,1 % (p < 0,001) и муколитиков/мукорегуляторов – с 69,0 до 84,9 % (p < 0,001).

Сопоставление изменений, произошедших в параметрах оказания помощи больным ВП в Татарстане, с эпидемиологическими показателями позволяет позитивно оценивать происходящие перемены: при достоверном росте заболеваемости с 312 до 396 на 100 тыс. взрослого населения не произошло увеличения смертности – 28,0 и 28,8 на 100 тыс. взрослого населения соответственно. Изменения были обусловлены внедрением федеральных протоколов и стандартов, которые каждые 5 лет подтверждались приказами республиканского Министерства здравоохранения и ежегодным проведением 4 образовательных конференций как в Казани, так и районных центрах Татарстана. Значимость активного внедрения новых знаний доказана и в других странах. Образовательные инициативы по лечению ВП в Канаде в 2013 г. привели к повышению приверженности к алгоритмам терапии с 10 до 38 %, тенденции к уменьшению длительности лечения [13]. Выявленные в работе тенденции были подтверждены анализом ситуации в Татарстане за последующие годы [14].

Таким образом, проведенная работа свидетельствует о существенном изменении оказания помощи больным ВП, которые отражают постоянную организационную и образовательную работу с врачами. Выявленные различия в ходе сравнений больных ВП с разными исходами позволили установить наиболее значимые факторы риска летальных исходов, учет которых позволит оптимизировать оказание помощи. Выявление высокой частоты назначений цефалоспоринов III генерации и их сочетаний с фторхинолонами II генерации среди умерших от ВП свидетельствует о необходимости более широкой вариабельности в назначении неантисинегнойных бета-лактамов, прекращения применения ципрофлоксацина и других «грамотрицательных» фторхинолонов в лечении ВП в Татарстане.

Выводы

Летальные исходы ВП в стационарах Республики Татарстан были связаны с наличием у пациентов ВИЧ-инфекции (отношение шансов выживания [OR] = 0,038), инфекционных и токсических гепатитов (OR = 0,105), перенесенного ранее туберкулеза (OR = 0,098). После исключения этих трех факторов вероятность смерти повышали крайне тяжелое состояние при поступлении, наличие распада легочной ткани, легочная недостаточность II–III степеней, повышение отношения нейтрофилы/лейкоциты периферической крови, применение СКС.

Факторами, улучшающими исход ВП в стационаре, были более полное обследование на амбулаторном этапе, госпитализация в пульмонологическое отделение (OR = 2,77; ДИ 95 % – 1,64–4,68), участие пульмонолога (OR = 2,78) и заведующего отделением (OR = 1,42) в лечебном процессе.

Больным с летальными исходами чаще назначались цефалоспорины III генерации (98 против 80,4 %), в т.ч. в сочетании с макролидами и фторхинолонами II генерации, фторхинолоны II генерации (36 против 13,3 %), системные глюкокортикостероиды (84 против 26,4 %).

Больным с благополучным исходом чаще назначались аминопенициллины и пенициллины (19,8 против 2,0 %), в т.ч. в сочетании с макролидами, нестероидные противовоспалительные препараты и антипиретики, муколитики и антиоксиданты (85,2 против 48,0 %).

С 1999 по 2011 г. в Республике Татарстан достоверно изменилось оказание помощи больным ВП, сменился спектр основных антибиотиков в соответствии с национальными клиническими рекомендациями и не увеличилась смертность, несмотря на рост заболеваемости ВП.


About the Autors


A.A. Vizel– MD, Prof., Head of the Department of Phthisiopneumology SBEI HPE “Kazan State Medical University of RMPH”; e-mail: lordara@inbox.ru
G.V. Lysenko– Postgraduate student at the SBEI HPE “Kazan State Medical University of RMPH”; e-mail: galina.lysenko@tatar.ru


Similar Articles


Бионика Медиа