ROLE OF LIPOSUCTION IN THE TREATMENT OF POSTMASTECTOMIC LYMPHEDEMA


M.V. Zabelin (1, 2), DB Sidorov (1, 2), A.S. Safonov (1)

(1) Department of Surgery, Moscow Institute of Postgraduate Education of Physicians SBEI HPE MSUFP, Moscow; (2) SBHCI MR "Moscow Regional Oncological Dispensary", Balashikha
The results of examination and treatment of 350 patients with postmastectomic syndrome receiving comprehensive treatment were analyzed. Patients were divided into 2 groups: the main group included 300 patients receiving comprehensive conservative treatment of lymphedema; the control group consisted of 50 patients who underwent subcutaneous surgical correction of lymphedema by liposuction. It was found that the inclusion of subcutaneous surgical correction of lymphedema in the comprehensive rehabilitation of patients with II-IV degree postmastectomic edema allows to reduce the circumference of the upper limb volume by 16 ± 7 cm in 86 % of cases, increase the volume of active movements of the joints of the upper limb on the affected side in 63.5% of patients, and improve the quality of life in 93% of patients.

Рак молочной железы (РМЖ) по-прежнему остается основной формой новообразований у женщин. В РФ в структуре онкологических заболеваний среди женщин РМЖ занимает 1-е место и составляет 21,4 % (в 2013 г. в России РМЖ заболели более 55 тыс. женщин). Смертность женщин от РМЖ в РФ стоит на третьем месте после болезней системы кровообращения и несчастных случаев, на первом – в структуре женской смертности от онкологических заболеваний 17,4 % [3].

Среди осложнений радикального лечения РМЖ отек верхней конечности на стороне операции выделялся всегда особо.

Долгое время лимфедерма игнорировалась в качестве значительного позднего побочного эффекта хирургического лечения и лучевой терапии.

В настоящее время она признается как потенциальный хронический, неблагоприятный и снижающий качество жизни результат лечения [4, 5, 10]. В структуре синдрома важное место занимает нарушение лимфооттока из верхней конечности на стороне операции [2]. Следует подчеркнуть, что проявления постмастэктомического синдрома чаще носят комбинированный характер и наблюдаются в различных вариантах практически у всех больных [1, 6, 11].

Несмотря на внедрение методов лечения, при которых остаются интактными пути лимфооттока и в отсутствие метастазов в сторожевом лимфатическом узле возможно не проводить подмышечную лимфодиссекцию; частота лимфедемы, связанной с лечением РМЖ, остается высокой и заболение развивается у 30,9–81,0 % больных, как результат – до 40 % из них становятся нетрудоспособными [1, 13, 14].

Лечение лимфедемы достаточно трудное, может быть консервативным и хирургическим. Многие авторы отмечают необходимость мультидисциплинарного подхода к этой проблеме [12, 15]. В настоящее время методом выбора в лечении лимфедемы любой стадии Международным обществом лимфологов названа комплексная физическая терапия. Этот метод заключается в поэтапном применении ряда консервативных средств на протяжении всей жизни пациента. Его основу составляют мануальный лимфодренаж, компрессионная терапия, физиотерапия, лечебная физическая культура. Большое значение имеет применение пероральных фармакологических средств, обладающих лимфотонизирующим и противоотечным действием. Помимо этого пациенту рекомендуют внести значительные коррективы в привычный образ жизни и трудовую деятельность [5, 6].

К наиболее перспективным методам медицинской реабилитации данной категории больных можно отнести подкожную хирургическую коррекцию лимфедемы с последующим проведением комплекса консервативных мероприятий (компрессионные и медикаментозные методы, воздействие физическими факторами: лазерное излучение, фототерапия и современный пневмомассаж) в послеоперационном периоде [8, 9].

Материал и методы исследования

Основу исследования составили клинические материалы обследования и комплексного лечения 350 пациенток с постмастэктомической лимфедемой верхней конечности, прошедших реабилитационное лечение в ФГБУ ФБ МСЭ Министерства труда и социального развития РФ и ГБУЗ МО «Московский областной онкологический диспансер» с 2000 по 2013 г.

Этот временной промежуток разделен на два периода: с 2000–2009-х и с 2010–2013 гг. В течение указанных периодов используемая лечебно-диагностическая тактика в отношении пациенток с постмастэктомической лимфедемой верхней конечности претерпела значительные изменения.

В контрольную (I группа) вошли 300 больных первого периода, в основную (II группа) – 50 пациенток второго периода.

В контрольной группе в лечении больных был использован комплексный подход. Все пациенты получали лечение диетой (субкалорийная диета с ограничением поваренной соли), медикаментозную терапию (антикоагулянтную, венотонизирующую, улучшающую периферическое кровообращение), физиотерапию (магнито-, лазеротерапию, дозированную пневмокомпрессию, фототерапию), массаж (лимфодренажный с бандажированием), лечебную физическую культуру. В случаях развития контрактуры плечевого сустава на стороне поражения проводились занятия на роботизированных реабилитационных аппаратах. Для снижения рецидивов рожистого воспаления использованы курсы иммунотерапии (Т-активин, реаферон, Ингарон, α- и γ-интерфероны и др.). Мы применяли также лимфотропное введение иммунных препаратов. Курсы подбирались индивидуально для каждой больной после определения полного иммунного статуса. Работа в этом направлении продолжается.

Основную группу составили пациентки, которым была дополнительно выполнена операция подкожной хирургической коррекции лимфедемы – липосакция.

В контрольной группе средний возраст составил 48,1 ± 2,4 года с индивидуальными колебаниями от 30 до 65 лет. В основной группе средний возраст достигал 48,4 ± 2,1 года с индивидуальными колебаниями от 30 до 65 лет. Распределение больных по возрастным группам представлено в таблице.

Как видно из данных таблицы, большая часть (261 [87 %] контрольной, 45 [90 %] основной) больных находилась в трудоспособном возрасте – в рассвете профессиональной деятельности, что подтверждает социальную значимость и актуальность работы. Всего число больных трудоспособного возраста 30–59 лет составило 306 (87,4 %).

Все пациенты на предыдущем этапе получали лечение в специализированных стационарах по поводу злокачественных новообразований молочной железы. В контрольной группе 32 (10,67 %) получили хирургическое лечение, 158 (52,67 %) – комбинированное и 110 (36,66%) комплексное лечение. В основной группе 5 (10 %) получили хирургическое лечение, 26 (52 %) комбинированное и 19 (38 %) комплексное лечение.

Опухоль молочной железы стадировали, согласно классификации TNM (VII издание) (рис. 1). Из представленных данных на рис. 1 видно, что в контрольной группе у 52 (17,3%) пациенток была до начала лечения I стадия РМЖ, у 163 (54,4 %) – II стадия РМЖ, III стадия была диагностирована у 85 (28,3 %). В основной группе распределение выглядело следующим образом: у 9 (18 %) диагностирован РМЖ I стадии, у 26 (52 %) – II, у 15 (30 %) – III стадии.

Стадия лимфодемы определена по клинико-симмптоматической классификации по К.Г. Абламасову (1992). Распределение больных контрольной группы в зависимости от стадии лимфедемы выглядело следующим образом: I степень диагностирована у 22 (7,3 %) больных, II и III степени в 92 (30,7 %) и 168 (56 %) наблюденях, IV степень лимфедемы была диагностирована у 18 (6 %) больных.

В основной группе лимфедема II степени была выявлена у 20 (40 %) больных, III – у 25 (50 %), IV – у 5 (10 %) больных.

Отек верхней конечности развился в срок от 2 недель до 12 лет после специального лечения. Так, за первые 6 месяцев отек был выявлен у 42 (12 %) больных, в период 6–12 месяцев – у 154 (44 %) пациентов, в период 12–24 месяца – у 137 (39 %). В срок свыше 24 месяцев отек манифестировал у 17 (5 %) больных.

В контрольной группе отек верхней конечности локализовался справа у 176 (58,6 %), слева у 124 (41,4%) больных.

В основной группе распределение было следующим: правая верхняя конечность была поражена у 28 (56%) больных, левая у 22 (44%).

Сопутствующие заболевания имелись у 342 (97,7 %) больных. В структуре сопутствующих заболеваний основное место занимали ожирение II–III ст. у 273 (78 %), сахарный диабет у 99 (28,3 %) пациентов. Ише-мическая болезнь сердца у 78 (22,3 %) пациентов, хронические заболевания печени и почек у 62 (17,7 %), хронические заболевания легких у 34 (9,7 %).

Всем больным контрольной группы выполнена операция подкожной хирургической корекции лимфедемы под общим обезболиванием. Липосакция проводилась по методике, предложенной в 1980-е гг. G. Hetter.

Показаниями к оперативному лечению были как медицинские (плотный постоянный отек, фиброзно-склеротические изменения кожи и подкожной клетчатки, деформация верхней конечности, ограничение подвижности в плечевом, локтевом суставах, трофические нарушения, увеличение объема отечной конечности в пределах 50 % и более объема здоровой конечности, отсутствие эффекта от консервативной терапии), так и социальные факторы (снижение способности к самообслуживанию, трудовой деятельности, отсутствие возможности подбора одежды для выхода из помещения, психоэмоциональное напряжение, замкнутость).

В ходе исследования нами было изучено качество жизни пациентов, перенесших лечение по поводу постмастэктомической лимфедемы. Исследования предполагали сбор субъективных данных путем анкетирования пациентов с помощью общего опросника здоровья MOS SF-36 (Medical Outcomes Study – Short Form).

Оценку статистической значимости показателей и достоверности различий сравниваемых групп производили с использованием программного пакета BIOSTAT.

Результаты

В контрольной группе максимальный регресс лимфатического по одному из 6 антропометрических имерений верхней конечности отека составил 7 ± 3 см. Наилучшие положительные результаты при этом достигнуты пациентками с I и II степенью лимфедемы. Неудовлетворительные клинические результаты больных с более высокими степенями лимфедемы верхней конечности можно объяснить грубыми нарушениями моторики и реактивности, а также емкостной фунции лимфангионов под действием высокобелкового отека. Таким образом, нарушается основной фактор оттока лимфы.

В срок наблюдения от 4 до 36 месяцев у всех пациенток основной группы отмечена выраженная положительная динамика – значительный регресс отека верхней конечности, уменьшение обхвата плеча и предплечья 16 ± 7 см, выраженный психо-эмоциональный подъем и улучшение социальной адаптации (групповая работа психолога, психокоррекция) (рис. 2, 3).

На рис. 4 представлены средние значения регресса отека (в сантиметрах) в основной и контрольной группах.

При проведении подкожной коррекции лимфедемы мы одновременно оперировали плечо и предплечье, причем с конечности удалено от 2500 до 3500 мл измененной подкожно-жировой клетчатки. В результате использования раствора с адреналином кровопотеря не превышала 195 ± 36 мл. В послеоперационном периоде обязательными условиями было применение компрессионного белья на верхнюю конечность и с учетом иммунодефицита онкологических больных – профилактическое использование противомикробных препаратов.

Из 50 пациентов послеоперационные осложнения развились в 7 (14 %) случаях в виде кровоподтека и временной потери чувствительности по наружной поверхности плеча, которые регресировали на фоне проводимых консервативных меропириятий. В послеоперационном периоде все прооперированные пациенты получали весь комплекс консервативных мероприятий, направленных на устранение послеоперационного отека и воспаления.

Проведенный сравнительный анализ качества жизни между иследуемыми группами больных показал, что уровень качества жизни 93 % пациенток после комплексного лечения постмастэктомической лимфедемы верхней конечности с применением малоинвазивных технологий приближается к популяционной норме, тогда как у лиц, получавших консервативную терапию, качество жизни снижено в два раза относительно уровня качества жизни популяционной нормы.

Таким образом, включение в комплексную реабилитацию больных с постмастэктомическим отеком II–IV степеней подкожной хирургической коррекции лимфедемы позволяет в 86 % наблюдений уменьшить объем верхней конечности на 16 ± 7 см, 63,5 % больных – увеличить объем активных движений в суставах верхней конечности на стороне поражения, а 93 % пациенток приводит к улучшению качества их жизни.


About the Autors


M.V. Zabelin – MD, Prof. at the Department of Surgery, Moscow Institute of Postgraduate Education of Physicians SBEI HPE MSUFP, Deputy Chief Doctor for surgical care SBHCI MR "Moscow Regional Oncological Dispensary"; e-mail: maximzabelin@mail.ru
D.B.Sidorov - teaching assistant at the Department of Surgery, Moscow Institute of Postgraduate Education of Physicians SBEI HPE, oncologist at the 6th oncosurgical department SBHCI MR "Moscow Regional Oncological Dispensary"
A.S. Safonov - Postgraduate student at the Department of Surgery, Moscow Institute of Postgraduate Education of Physicians SBEI HPE MSUFP


Similar Articles


Бионика Медиа