Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – хроническое рецидивирующее заболевание, распространенность которого колеблется от 2,5 до 9,4 % в Восточной Азии до 23,7 % в Европе и 28,8 % в США [1]. В России, по данным исследования МЭГРЕ (многоцентровое исследование «Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России»), проведенного в 6 городах, она составляет в среднем 13,3 %, в Москве – 23,6 % [2]. За последние 20 лет наблюдается повсеместный рост распространенности заболевания примерно на 5 % в год [3].

Главный симптом ГЭРБ – изжога, возникает еженедельно не менее чем у 20–40 % жителей Европы и Северной Америки [4–6], ежедневно – у 4–7 % [7]. По данным российского эпидемиологического исследования АРИАДНА (Анализ распространенности изжоги: национальное эпидемиологическое исследование взрослого городского населения), проведенного в 11 городах, изжогой страдают 59,7 % опрошенных, 22,7 % испытывают ее не реже 2–3 раз в неделю, 16 % – ежедневно [8].

В Казани распространенность изжоги и регургитации составляет 618 и 462 на 1000 жителей соответственно [9]. За последние годы в разных частях света наблюдается рост частоты выявления эрозивной формы заболевания [4, 10–12].

Однако у 50–70 % (по данным некоторых исследований, до 85–90 %) пациентов с типичными симптомами рефлюкса отсутствуют эндоскопические признаки эрозивного эзофагита, т.е. наблюдается эндоскопически негативная (неэрозивная) форма рефлюксной болезни (НЭРБ) [13–15]. При этом выраженность симптомов, оказывающих отрицательное влияние на качество жизни пациентов, включая изжогу и нарушения сна, у больных НЭРБ аналогична таковой при эрозивной рефлюксной болезни [16, 17].

Влияние ГЭРБ на качество жизни пациентов

ГЭРБ относится к числу лидирующих причин ухудшения качества жизни пациентов, связанного со здоровьем (HRQoL). В ряде исследований показано, что ухудшение HRQoL при ГЭРБ сопоставимо с таковым при сахарном диабете, тяжелой форме ревматоидного артрита, депрессии, хронической сердечной недостаточности и некоторых видах рака [18–23]. HRQoL больных НЭРБ по крайней мере сопоставимо с HRQoL пациентов с рефлюкс-эзофагитом, а возможно, и хуже [14, 24–26]. В детском и подростковом возрасте симптомы ГЭРБ отрицательно влияют на качество жизни не только самих пациентов, но и их родителей [27, 28].

ГЭРБ оказывает негативное влияние на различные сферы жизни пациента, включая его физическое и эмоциональное состояние, социальную функцию и производительность труда [23, 29]. Социальное функционирование и эмоциональное состояние больных ГЭРБ хуже, чем пациентов с сахарным диабетом и артериальной гипертонией [30]. Примерно у четверти (23 %) амбулаторных пациентов с ГЭРБ потеря рабочего времени вследствие изжоги составляет в среднем 2,5 часа в неделю, а производительность труда снижена на протяжении не менее 10 часов в неделю [31]. Среди 984 участников с НЭРБ двух клинических исследований наиболее частые нарушения HRQoL были связаны с проблемами питания и употребления спиртных напитков (45–81 %), расстройствами сна (39–49 %), недостатком жизненной энергии (41–58 %) и плохим эмоциональным состоянием (45–55 %) [32]. У 20 % из них наблюдались сложности с выполнением большинства повседневных функций, 44 % избегали наклонов из-за страха возникновения изжоги.

Результаты исследований, посвященных изучению факторов, способствующих ухудшению HRQoL у больных ГЭРБ, позволяют разделить их на две группы: 1) связанные с симптомами заболевания и 2) не зависимые от основного заболевания [33]. К последним относится пол (HRQoL хуже у женщин, чем у мужчин), возраст (HRQoL хуже у молодых, чем у лиц старше 60–70 лет), коморбидность и личностные черты (например, тревожность). Обе группы факторов находятся в тесном взаимодействии и часто усугубляют друг друга, приводя к развитию порочного круга [33].

Основные факторы, ухудшающие HRQoL: тяжесть и частота клинических симптомов заболевания, прежде всего изжоги и регургитации [34–37], причем, согласно результатам систематического обзора 19 исследований с участием 55 834 пациентов, тяжесть и частота симптомов вносят сопоставимый вклад в ухудшение HRQoL [38]. Наличие ночных симптомов в дополнение к дневным приводит к дальнейшему ухудшению HRQoL [38]. Ночные симптомы заболевания вызывают снижение качества сна и как следствие – возникновение сонливости в дневное время, что может оказывать отрицательное влияние на производительность труда [21, 39]. Кроме того, наличие ночных симптомов ассоциируется с более выраженной тяжестью заболевания [40]. Таким образом, лекарственная терапия, направленная на устранение основных симптомов ГЭРБ, рассматривается в качестве основной меры улучшения качества жизни этих больных [37, 39].

Фармакотерапия ГЭРБ и ее влияние на качество жизни пациентов

Основными целями лечения ГЕРБ с рефлюксным эзофагитом служат быстрое облегчение симптомов, заживление повреждений слизистой оболочки и предупреждение развития осложнений (стриктур, кровотечения, формирования пищевода Барретта, аденокарциномы), что в свою очередь приводит к улучшению HRQoL [41]. НЭРБ редко прогрессирует до рефлюкс-эзофагита и его осложнений, в связи с чем основная цель ее терапии заключается в облегчении симптомов и улучшении HRQoL. Улучшение качества больных ГЭРБ помимо медицинского имеет и важное социально-экономическое значение для пациента и общества в целом [42–44]. Поскольку значительную часть больных ГЭРБ составляют лица трудоспособного возраста, устранение симптомов, нарушающих их повседневное функционирование, позволяет существенно снизить как прямые медицинские затраты, так и затраты, связанные с временной нетрудоспособностью, снижением производительности труда, которые составляют большую часть всех экономических затрат, вызванных заболеванием [42–47].

Самыми эффективными препаратами лечения ГЭРБ (как рефлюкс-эзофагита, так и НЭРБ) остаются ингибиторы протонной помпы (ИПП) [48, 49]. В мета-анализе 34 рандомизированных клинических исследований (1314 участников) показано, что отношение рисков ремиссии изжоги после их кратковременного применении составляет 0,37 по сравнению с 0,77 при применении Н2-гистаминоблокаторов и 0,86 – прокинетиков [48]. Помимо устранения основных симптомов ГЭРБ ИПП оказывают положительное влияние на сон пациентов [50]. Улучшение физического и психического состояния больных, получающих ИПП, в свою очередь приводит к улучшению их HRQoL [51, 52] и значительно более частой удовлетворенности результатами лечения ИПП, чем препаратами других групп [53]. Удовлетворенность пациентов лечением коррелирует с исчезновением симптомов ГЭРБ, что позволяет предположить, что этот показатель и HRQoL в целом являются важными конечными точками при оценке успеха лечения ГЭРБ [52–54].

Среди ИПП наиболее активно секрецию соляной кислоты угнетают эзомепразол и рабепразол [55, 56]. Однако клиническая эффективность препарата определяется не только его ингибирующей активностью, но и продолжительностью угнетения секреции HCl, т.е. временем, в течение которого внутрижелудочный уровень рН превышает 4,0 [57, 58]. В сравнительных исследованиях показано, что эзомепразол, особенно в суточной дозе 40 мг, превосходит по этому показателю рабепразол и другие ИПП [59–61]. Это определяет более высокую терапевтическую эффективность эзомепразола в дозе 40 мг по сравнению с другими препаратами этой группы, в т.ч. более высокую частоту заживления повреждений слизистой оболочки при эрозивном эзофагите на 4-й и 8-й неделях лечения, более частое достижение полной ремиссии и предупреждение рецидива симптомов, что подтверждается результатами систематических обзоров [62–64].

Эзомепразол в дозе 40 мг также обеспечивает более быстрое, чем другие препараты этой группы, достижение 24-часового контроля рН [55, 65]. Кроме того, варьирование дозы и времени приема эзомепразола позволяет получать наиболее адаптированную к потребностям конкретного пациента модель угнетения секреции HCl [66]. Так, доза 20 или 40 мг, принятая до завтрака, обеспечивает достоверно лучший, чем прием препарата перед обедом или на ночь, контроль секреции в течение суток, в то время как прием эзомепразола перед сном в дозе 40 мг позволяет достигать значительно большего угнетения секреции HCl в ночное время [66].

Высокая эффективность эзомепразола показана в клинических исследованиях больных как эрозивным гастритом, так и НЭРБ [67–69]. Следует отметить, что имеющиеся данные о более низкой эффективности ИПП при НЭРБ, чем при эрозивном эзофагите, не подтверждаются результатами мета-анализа и могут быть связаны с включением в исследования пациентов, не отвечающих строгим диагностическим критериям НЭРБ [49]. Кроме того, данные о более низкой эффективности ИПП при НЭРБ получены преимущественно в исследованиях с участием пациентов азиатского происхождения, для которых в связи с этническими особенностями метаболизма ИПП в целом менее эффективны, чем для лиц европеоидной расы [70]. Однако у азиатского населения, относящегося преимущественно к быстрым и промежуточным инактиваторам ИПП, адекватного угнетения секреции соляной кислоты можно достигать путем двукратного приема ИПП в сутки. При этом эзомепразол в дозе 20 мг 2 раза в сутки вызывает более сильное, чем омепразол (20 мг 2 р/сут), лансопразол (30 мг 2 р/сут) и рабепразол (10 мг 2 р/сут), угнетение секреции [71].

В клинических исследованиях доказана способность эзомепразола повышать качество сна больных с ночными симптомами ГЭРБ, что способствует повышению функциональной активности и производительности труда пациентов [28, 72–74]. В свою очередь терапевтическая эффективность эзомепразола приводит к улучшению удовлетворенности пациентов лечением и повышением их HRQoL, что было показано как в многочисленных исследованиях с участием как взрослых пациентов, так и подростков в возрасте 12–17 лет [18, 28, 45, 75–87]. Эзомепразол является единственным ИПП, разрешенным к применению детям раннего возраста (в РФ начиная с 1 года, в США – с месяца), и рекомендован в качестве лечения ГЭРБ в педиатрии [88, 89]. В недавно проведенном многоцентровом двойном слепом рандомизированном клиническом исследовании показана его способность снижать число эпизодов кислотного рефлюкса у новорожденных [90]. При этом переносимость препарата не отличалась от таковой в группе плацебо.

Эзомепразол также является наиболее хорошо изученным препаратом своей группы при применении в режиме «по требованию», который может быть рекомендован больным НЭРБ и легким течением эрозивной формы ГЭРБ [91–94]. Подобная тактика лечения по эффективности не уступает постоянному приему препаратов, сопряжена с наименьшим риском развития побочных эффектов, улучшением HRQoL и существенным снижением экономических затрат на лечение [45, 94–96]. Максимальный эффект эзомепразола при применении «по требованию» проявляется в суточной дозе 20 мг, дальнейшее повышение дозы не приводит к усилению эффекта [97, 98]. В плацебо-контролируемом рандомизированном клиническом исследовании показана высокая степень удовлетворенности пациентов с НЭРБ приемом эзомепразола «по требованию», более 90 % из них выразили желание продолжить лечение этим препаратом после окончания исследования [98]. Однако в другом исследовании, проведенном в 451 гастроэнтерологическом центре Италии (n = 6017), улучшение качества жизни пациентов с НЭРБ и легкой формой эрозивного гастрита немного, но статистически достоверно чаще наблюдалось при постоянном приеме эзомепразола для поддерживающей терапии по сравнению с его приемом по требованию. Доли пациентов «удовлетворенных» и «очень удовлетворенных» лечением также были немного выше в группе постоянно принимавших препарат (65,5 и 64,5 % против 59,8 и 59,7 % соответственно) [45].

Таким образом, повышение качества жизни остается одной из главных целей больных ГЭРБ и рассматривается как конечная точка при оценке успеха лечения. Повышение качества жизни коррелирует со степенью снижения тяжести и частоты основных симптомов заболевания, поэтому достичь этой цели позволяет лечение наиболее эффективными кислотоснижающими препаратами, в частности эзомепразолом, благоприятное влияние которого на HRQoL у больных НЭРБ и эрозивной рефлюксной болезнью продемонстрировано более чем в 20 клинических исследованиях и мета-анализах.

Повышению удовлетворенности пациентов лечением может способствовать и разработка новых лекарственных форм. В частности, кишечнорастворимые таблетки эзомепразола в препарате Нео-зекст®, полученные по технологии Multi Unit Tab (multiple units tablets), имеют двойную защиту действующего вещества, что позволяет принимать препарат наиболее удобным и адаптированным к потребностям конкретного пациента способом – их можно проглатывать целиком, растворять перед употреблением в воде и принимать в виде взвеси или вводить через желудочный зонд.