Основной целью назначения медикаментозной противомикробной терапии больных воспалением ЛОР-органов при оперативном лечении или без него является элиминация инфекционного патогена из очага воспаления. Без антибактериального воздействия излечение при острой микробной инфекции в значительной части случаев не происходит, а острое воспаление переходит в хроническую форму [1, 2, 12]. Именно таким переходом острого воспаления в хроническое в основном обусловлена высокая заболеваемость среди населения хроническим воспалением ЛОР-органов, при котором впоследствии обычно остается возможным только хирургическое лечение.

Патогенез хронизации острого очага инфекции в ЛОР-органах основан на том, что микрофлора в течение короткого времени (за первые дни заболевания) трансформируется по типу суперинфицирования и формирует защитные механизмы. В частности, вокруг микроорганизмов образуется защитная биопленка в виде матрикса, через одни канальцы которого происходит питание, через другие выделяются эндотоксины. Эти биопленки не проницаемы для клеток иммунной системы, большинства антибиотиков и других лекарственных препаратов. В очаге воспаления образуется воспалительный инфильтрат, пропотевает жидкость (слизь, гной), формируются грануляционные и коллагеновые субстанции, что также защищает очаг возбудителей. В течение первых недель без достаточного лечения (особенно антимикробного) и при недостаточном иммунном ответе острая инфекция в ЛОР-органах приобретает возрастающую устойчивость к медикаментозной и иной терапии, т.е. необратимо наступает хронизация процесса.

Таким образом, закономерности течения острого воспаления (острого очага инфекции) ЛОР-органов состоят в том, что за первые дни и недели после начала заболевания происходит быстрое замещение и преобразование (трансформирование) микрофлоры, формирование воспалительного инфильтрата, что ведет к нарастанию устойчивости возбудителей к механизмам иммунной защиты и медикаментозной терапии. Такое нарастание устойчивости микрофлоры столь значительно, что к 3–4-й неделе заболевания медикаментозная и иная консервативная терапия уже не могут элиминировать инфекцию в очаге воспаления. Происходит лишь снятие остроты общей воспалительной реакции, процесс в очаге становится хроническим. В последующем любое местное или общее нарушение иммунитета (например, переохлаждение) обычно ведет к очередному обострению хронического гайморита, хронического тонзиллита, хронического отита и т.д. При этом важно отметить и другое: при очередных обострениях медикаментозная терапия лишь снимает общую воспалительную реакцию, но не может элиминировать очаг инфекции и излечить заболевание. В таких случаях производится хирургическое удаление этого хронического очага [2, 3, 4, 12].

В общепринятых стандартах медикаментозного лечения острого воспаления ЛОР-органов четко определены меры, учитывающие отмеченные особенности в патогенезе заболевания. Эти меры применяются в ранний период воспаления – до формирования устойчивости возбудителей. Они, как правило, предупреждают хронизацию острого процесса. Однако во врачебной практике распространена халатная недооценка отрицательной значимости невыполнения каждого постулата медицинских стандартов. Чаще всего врачебные ошибки допускаются при выборе лекарства, в правилах его применения, в частности ошибки дозировки, несвоевременное начало терапии, нарушение периодичности введения препарата, преждевременная его отмена и несвоевременная корректировка тактики лечения. Любое отступление от медицинского стандарта ведет к ухудшению выздоровления и очень часто – к хронизации острого воспаления [3, 4].

Медикаментозное лечение в оториноларингологии, как и в других дисциплинах, имеет свои специфические особенности в соответствии с анатомо-топографическими и физиологическими взаимосвязями, характером заболеваний. В частности, сложная система воздухоносных полостей среднего уха на большом протяжении граничит с полостью черепа, но имеет единственный выход – через слуховую трубу в глотку. При остром среднем отите слизистая оболочка слуховой трубы, которая является частью среднего уха, становится толще, просвет трубы сужается и дренирование полости среднего уха ухудшается, что при нарушении стандартов медикаментозного лечения ведет к хронизации заболевания. Как при остром, так и особенно при хроническом процессах инфекция нередко проникает в соседние ткани с возможным распространением к сигмовидному синусу (возникает отогенный сепсис) и мозгу (отогенный асбцесс мозга). Своевременное и полноценное местное и общее медикаментозное лечение острого воспаления в соответствии со стандартами предупреждает не только хронизацию, но и тяжелые осложнения [2, 5, 13].

Среди врачебных ошибок, относящихся к медикаментозной терапии, наиболее часто встречаются неправильный выбор препаратов (в т.ч. без учета противопоказаний), ошибки в дозировке, непереносимость препарата в анамнезе, одновременное применение двух и более несовместимых препаратов. Масса ошибок связана с комбинированным назначением медикаментозных средств [3, 6].

Учитывая тот факт, что оториноларингологическая практика сопряжена с большим количеством разнообразных микробных агентов, вопросы рациональной антимикробной терапии гнойно-воспалительной патологии ЛОР-органов приобретают особое значение. Основный подход к назначению эмпирической антимикробной терапии должен иметь этиотропный характер [6, 7].

Поскольку пациентам с гнойно-воспалительной патологией ЛОР-органов необходимо немедленное назначение антибиотика, терапия носит эмпирический характер, т.к. невозможно определить конкретных возбудителей инфекции с учетом лабораторной специфики микробиологических исследований. Именно поэтому выбор эмпирической антибактериальной терапии должен основываться на знании наиболее вероятных возбудителей и данных о частоте антибиотикорезистентности в регионе. При этом основная цель такой антибиотикотерапии при ЛОР-патологии – эрадикация инфекции и восстановление стерильности пораженного синуса, барабанной полости, санация очага инфекции в тонзиллярных структурах и т.д. [6, 7, 13].

В настоящее время к основным бактериальным возбудителям острых инфекций в оториноларингологии относятся пневмококк (Streptococcus pneumoniae) и гемофильная палочка (Haemophilus influenzae). Гораздо реже высеваются моракселла (Мoraxella catarrhalis), а также различные виды стрептокков, включая β-гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes), в первую очередь ассоциированный с тонзиллярной патологией. При хронической гнойной патологии ЛОР-органов бактериальный спектр отличается от такового при острых формах. При хронизации процесса чаще выделяют микробные ассоциации, возрастает удельный вес грамнегативной флоры – представителей семейства Enterobacteriaceae, неферментирующих грамотрицательных возбудителей, включая синегнойную палочку (Pseudomonas aeruginosa), а также стафилококков, включая золотистый. Особая роль в развитии хронической патологии принадлежит анаэробным возбудителям (Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp., Veillonella spp., Prevotella spp., Fusobacterium spp., Corynebacterium spp.). Помимо этого значительно реже встречаются пневмококк, гемофильная палочка и прочие патогены. Велика также роль грибковой инфекции, особенно грибково-бактериальных ассоциаций [6–8, 13].

Основными препаратами лечения бактериальной инфекции, вызывающей патологию ЛОР-органов, должны быть β-лактамные антибиотики.

И если в последнее время препаратам пенициллинового ряда традиционно уделялось достаточно много заслуженного внимания, то антибиотики группы цефалоспоринов часто незаслуженно остаются в тени, несмотря на огромный спектр их возможностей в контексте применения в оториноларингологической практике [9, 14].

Цефалоспориновые антибиотики в настоящее время занимают одно из ведущих мест в лечении бактериальных инфекций различного генеза и локализации. Широкий спектр антибактериальной активности, низкая токсичность, хорошее сочетание с другими антимикробными препаратами, позволяющее их комбинированное применение, делают цефалоспорины препаратом выбора при многих инфекциях [10, 11, 15].

К настоящему времени в активной клинической практике используются препараты, принадлежащие к четырем поколениям цефалоспоринов. Цефалоспорины I поколения активны преимущественно в отношении грамположительных микроорганизмов (стафилококки, стрептококки, пневмококки), а также некоторых грамотрицательных энтеробактерий (Escherichia coli, Proteus mirabilis), однако их применение сегодня ограничено высокой приобретенной устойчивостью последних. Цефалоспорины II поколения более активны в отношении Haemophilus influenzae, M. catarrhalis, Neisseria spp. и более устойчивы к действию β-лактамаз широкого спектра. Цефалоспорины III поколения обладают высокой активностью в отношении всех представителей семейства Enterobacteriaceae, а также активностью в отношении грамположительных кокковых форм (стафилококки, стрептококки), при этом данные препараты устойчивы к действию β-лактамаз широкого спектра. Ряд антибиотиков (цефтазидим и цефоперазон) имеет высокую активность в отношении P. aeruginosa, других неферментирующих бактерий и часто используется с целью терапии нозокомиальных поражений. В целом в ряду от I к III поколению отмечается значительное расширение спектра активности в отношении грамотрицательных бактерий при некотором снижении чувствительности грамположительных. Цефалоспорины IV поколения сочетают высокую активность представителей I–II поколений в отношении стафилококков и представителей III поколения в отношении грамотрицательных бактерий, традиционно рассматриваются как препараты выбора лечения тяжелых оториноларингологических инфекций в условиях стационара [10, 11, 15].

Из-за относительно узкого спектра активности и значительной распространенности резистентных штаммов цефалоспорины I и II поколений в настоящее время в оториноларингологии применяются все реже. Возможно их использование в периоперационной профилактике, а также в лечении стрептококковых инфекций – чаще при острой тонзиллярной патологии [5, 8].

В оториноларингологической практике наиболее широко и обоснованно назначаются цефалоспорины III поколения. При этом необходимо помнить, что в амбулаторных условиях должны назначаться преимущественно таблетированные формы препаратов. Говоря о цефалоспоринах III генерации, таким антибиотиком является Панцеф®.

Панцеф® (цефиксим) – эффективный и безопасный оральный полусинтетический антибиотик группы цефалоспоринов III поколения группы аминотиазолов. Препарат Панцеф® высокоэффективен и безопасен при применении у детей с 6 месяцев. Панцеф® оказывает быстрые бактерицидные эффекты, механизмы которых, как и у всех β-лактамных препаратов, обусловлены угнетением синтеза пептидогликана клеточной мембраны возбудителя. При этом он устойчив к действию β-лактамаз, продуцируемых большинством грамположительных и грамотрицательных бактерий. Значение его минимальной подавляющей концентрации для большинства микроорганизмов совпадает с минимальной бактерицидной концентрацией. Антибиотик устойчив к гидролитическому действию β-лактамаз широкого спектра. Особое преимущество данной лекарственной формы – препарат характеризуется среднепролонгированной фармакокинетикой. При приеме внутрь биодоступность его составляет 50 % независимо от приема пищи, а максимальная концентрация достигается через 4 часа. Важной особенностью данного препарата является то, что при приеме Панцефа® вместе с пищей максимальная концентрация препарата достигается на 0,8 часа быстрее. В периферической крови более половины (65 %) препарата связывается альбуминами. Около 50 % дозы выводится с мочой в неизмененном виде в течение 24 часов, около 10 % назначенной дозы выводится с желчью. Препарат Панцеф® (цефиксим) назначается взрослым и детям старше 12 лет с массой тела более 50 кг в суточной дозе 400 мг (1 раз в сутки или по 200 мг 2 р/сут). Детям в возрасте от 6 месяцев до 12 лет препарат прописывают в виде суспензии в дозе 8 мг/кг массы тела 1 раз в сутки или по 4 мг/кг каждые 12 часов. Продолжительность лечения зависит от тяжести заболевания и устанавливается индивидуально. При инфекциях, вызванных Streptococcus pyogenes, курс лечения должен составлять не менее 10 дней. Побочные эффекты при приеме Панцефа® встречаются достаточно редко и связаны в основном с индивидуальной гиперчувствительностью к препарату, а также с аллергией на β-лактамные антибиотики. Препарат безопасен при применении беременными и детьми с 6 месяцев [1, 10, 15].

Таким образом, Панцеф® (цефиксим) – препарат выбора для лечения острой гнойно-воспалительной патологии ЛОР-органов а также в целом ряде случаев и обострения хронической инфекции, вызванной чувствительной к препарату микрофлорой. Одним словом, применение Панцефа® создает, по сути, «стационарные» условия для лечения больного на дому.