Применение антибактериальных препаратов (АБП) при инфекциях дыхательных путей (ИДП) у детей – сложная задача современной педиатрии. Рекомендации по рациональной антибактериальной терапии (АБТ) регулярно пересматриваются в связи с регистрацией новых АБП, а также накоплением информации об особенностях течения ИДП у детей и сравнительной эффективности различных классов АБП. Как известно, ИДП у детей – самый частый повод для обращения за медицинской помощью к врачам-педиатрам и основная причина пропуска посещения детских дошкольных учреждений и школьных занятий. Связано это в первую очередь с весьма широкой распространенностью данной группы болезней: на долю ИДП у детей в нашей стране приходится от 60 до 90 % [1]. По данным статистики, в среднем на каждого ребенка приходится 6 эпизодов ИДП в год; при этом считается “нормальным”, если дети второго-третьего года жизни переносят не более 5, дети четвертого года жизни – не более 4 и дети старше 5 лет – не более трех эпизодов ИДП в год. В случае более частых ИДП детей относят к группе часто болеющих детей (ЧБД) [2]. Наиболее распространенными нозологическими формами амбулаторной педиатрической практики являются отиты, синуситы, тонзиллофарингиты, бронхиты, пневмонии. Так, острым средним отитом (ОСО) болеет каждый второй ребенок в возрасте до года, а к 3, 5 и 7 годам отит переносят 83 %, 91 и 93 % детей соответственно [3]. Острый синусит (ОС) выявляется среди 5–13 % детей после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) [4]. Острый тонзиллофарингит (ОТФ) – наиболее часто встречающееся заболевание у детей в возрасте 5–15 лет [5, 6]. Заболеваемость детей до 5 лет пневмонией в Европе и Северной Америке составляет 34–40 случаев на 1000 населения [7].

К основным бактериальным возбудителям ИДП у детей относятся Streptococcus pyogenes (БГСА – β-гемолитический стрептококк группы А), Streptococcuspneumoniae, Haemophilusinfluenzae, реже – Moraxellacatarrhalis. Некоторые ИДП имеют вирусную природу и характеризуются высокой вероятностью спонтанного самоизлечения, поэтому назначение АБП в таких случаях неоправданно. Вместе с тем ИДП могут быть причиной чрезвычайно серьезных осложнений и летальных исходов, риск которых значительно увеличивается при неадекватном лечении. Тонзиллофарингиты могут осложняться паратонзиллярными, боковыми, заглоточными абсцессами, медиастинитами, требующими экстренных хирургических вмешательств; вызывать системные осложнения – ревматизм, гломерулонефрит, васкулиты [6]. ОСО осложняется менингитом, абсцессом головного мозга, тромбозом сигмовидного синуса. В 10–22 % случаев синуситы могут приводить к орбитальным и в 1,4–2,1 % – к внутричерепным осложнениям [4]. А уровень летальности от пневмонии колеблется от 0,5 до10 % [7]. Таким образом, перед врачом-педиатром стоит сложнейшая задача дифференциации ИДП предположительно вирусной или бактериальной природы и назначения АБТ только в тех случаях, когда высоковероятна бактериальная этиология инфекции.

Согласно современным представлениям, при тяжелом состоянии ребенка показано проведение диагностических тестов, позволяющих дифференцировать вирусные и бактериальные инфекции. Наиболее надежным маркером бактериального воспаления является уровень прокальцитонина [8]. Существенным подспорьем врачу могут также служить иммунохроматографические экспресс-тесты для выявления антигенов определенных возбудителей – БГСА (Стрептатест), пневмококка, легионелл, аденовирусов, вирусов гриппа А и В, респираторно-синцитиального вируса (РСВ) и т. д. Применение этих тестов позволяет в течение нескольких минут подтвердить или исключить определенную этиологию инфекции и принять обоснованное решение о необходимости назначения антибиотиков или специфических противовирусных препаратов. Адекватная эмпирическая антимикробная терапия должна приводить к эрадикации патогена, что при острых инфекциях позволяет достигать выздоровления, а при обострении хронических – увеличивать длительность безрецидивного периода [3–5]. К непременным условиям эрадикации патогена при ИДП относятся высокая активность антибиотика в отношении основных возбудителей заболевания, создание терапевтических концентраций в очаге инфекции (небных миндалинах, слизистой оболочке глотки, околоносовых пазухах, барабанной полости, бронхиальном дереве) и поддержание подавляющей рост бактерий концентрации в течение нужного времени [9].

Необходимость назначения, выбор АБП и пути его введения до сих пор представляют сложную задачу для врача. Анализируя пути введения антибиотиков детям, следует отдавать предпочтение пероральному как наиболее щадящему, исключающему психотравмирующий фактор у ребенка. В подавляющем большинстве случаев при легком и среднетяжелом течении терапию следует проводить пероральными препаратами, при тяжелом – начинать с парентерального (желательно внутривенного) введения, а по мере улучшения состояния – переходить на пероральный прием (ступенчатая терапия). Вместе с тем большое внимание уделяется приверженности терапии, обусловленной в т. ч. удобством приема препарата. Для обеспечения приверженности к терапии оптимальны пероральные препараты, которые применяют 1–2 раза в сутки и независимо от еды. И наконец учитываются фармакоэкономические показатели, которые подразумевают не простую стоимость упаковки препарата, а обязательный учет клинической и микробиологической эффективности терапии, ее влияния на качество жизни пациента. При правильном целенаправленном назначении пероральных препаратов по сравнению с традиционными парентеральными фармако-экономический показатель достигает 15–25 % [10].

Цефалоспорины при ИДП у детей

Для ведения пациентов с ИДП в разное время предлагались АБП большинства классов. Однако сегодня многие из них утратили свое значение и уже не рассматриваются как оптимальные средства терапии в педиатрии. Причиной тому явились неприемлемый профиль безопасности, плохая переносимость, распространение устойчивых микроорганизмов и наконец неудобство применения. Появление β-лактамазопродуцирующих штаммов основных возбудителей ИДП у детей заставляет клиницистов настороженно подходить к амоксициллину в качестве препарата выбора при ИДП [11]. Ведущими препаратами при амбулаторном лечении большинства ИДП у детей на сегодняшний день являются аминопенициллины, однако не следует также забывать и о цефалоспоринах, которые мало чем отличаются, а по некоторым параметрам превосходят пенициллины. Цефалоспорины наравне с пенициллинами занимают ведущее место в практике педиатра. Цефалоспориновые антибиотики применяются в клинической практике с начала 1960-х гг., и за эти годы синтезировано более 50 препаратов этой группы. В настоящее время цефалоспорины занимают ведущее место при лечении различных ИДП как в стационаре, так и в амбулаторной практике; в большинстве случаев им отдается предпочтение в схемах начальной эмпирической терапии ИДП. Сравнительная природная антимикробная активность цефалоспоринов в отношении основных возбудителей ИДП представлена в табл. 1 [12]. Успех терапии цефалоспоринами объясняется наличием широкого спектра их антимикробной активности, бактерицидным механизмом действия, лучшей защищенностью препаратов от β-лактамаз по сравнению с некоторыми другими группами антибактериальных средств, хорошей переносимостью, простотой и удобством дозирования [13].

Таблица 1.

* Отсутствие активности в отношении пневмококков; ** отсутствие активности в отношении Serratia spp., E. cloacae, C. freundii.

В последние годы внимание педиатров привлечено к полусинтетическому пероральному цефалоспориновому антибиотику III поколения цефиксиму – первому цефалоспорину III поколения, применяемому в медицине с 1987 г. Цефиксим (Панцеф, Алкалоид АО, Республика Македония) является высокоэффективным и безопасным препаратом при применении детьми с 6 месяцев, а также характеризуется удобным приемом дозирования – 1 раз в сутки. Цефиксим предназначен для перорального применения, характеризуется среднепролонгированной фармакокинетикой. Действует бактерицидно. Механизм действия обусловлен угнетением синтеза клеточной мембраны возбудителя. Он характеризуется широким спектром действия и высокой активностью в отношении M. catarrhalis, H. influenzae, в т. ч. β-лактамазообразующих, при этом к цефиксиму чувствительны также штаммы H. influenzae, устойчивые к аминопенициллинам и цефалоспоринам I поколения. Препарат также обладает активностью в отношении широкого круга микроорганизмов, представляющих семейство Enterobacteriaceae. In vitro цефиксим активен в отношении грамположительных бактерий: Streptococcus agalactiae; грамотрицательных бактерий: Haemophilusparainfluenzae, Proteusvulgaris, Klebsiellapneumoniae, Klebsiellaoxytoca, Pasteurellamultocida, Providenciaspp., Salmonellaspp., Shigellaspp., Citrobacteramalonaticus, Citrobacterdiversus, Serratiamarcescens. In vitro и в условиях клинической практики цефиксим активен в отношении грамположительных бактерий: S. pneumoniae, S. pyogenes, грамотрицательных бактерий: H. influenzae, M. (Branhamella) catarrhalis, Escherichiacoli, Proteusmirabilis, Neisseriagonorrhoeae[13].

Панцеф устойчив к действию β-лактамаз, продуцируемых большинством грамположительных и грамотрицательных бактерий. Как и другие представители класса цефалоспоринов, антибиотик имеет замещающую гидроксиимино-аминотиазоловую боковую цепь в 7-й позиции. Это обеспечивает по сравнению с представителями I–II поколений цефалоспоринов высокую стабильность к β-лактамазам широкого спектра действия, хромосомным (BRO-1 и BRO-2, продуцируемым M. catarrhalis) и плазмидным (TEM-1 и ROB-1 H. influenzae). Введенная метоксииминогруппа определяет дополнительную устойчивость к β-лактамазам грамотрицательных бактерий. Винильная группа в 3-й позиции обеспечивает улучшенную абсорбцию, но резко снижает антистафилококковую активность цефалоспорина. Именно благодаря введению винильной группы цефиксим не имеет кислого вкуса и характеризуется хорошей интестинальной переносимостью [14].

При приеме внутрь биодоступность препарата Панцеф составляет 40–50 % независимо от приема пищи, максимальная концентрация достигается через 4 часа (табл. 2).

Таблица 2.

Примечание. Cmax – максимальные концентрации в крови; Т1/2 – период полувыведения. ХПН – хроническая почечная недостаточность.

При приеме цефиксима вместе с пищей максимальная концентрация в сыворотке достигается быстрее на 0,8 часа. Связывание с белками плазмы, главным образом с альбуминами, составляет 65 %. Около 50 % дозы выводится с мочой в неизменном виде в течение 24 часов, около 10 % дозы выводится с желчью. Период полувыведения зависит от дозы и составляет 3–4 часа. Для пациентов с нарушениями функции почек (при клиренсе креатинина 20–40 мл/мин) период полувыведения увеличивается до 6,4 часа, при клиренсе креатинина 5–10 мл/мин – до 11,5 часа. С фармакодинамической точки зрения эффективность цефиксима определяется временем, в течение которого концентрация несвязанного препарата в 4–5 раз превышает значение минимальной подавляющей концентрации (МПК) в очаге инфекции (ft > МПК). Для оптимального бактерицидного эффекта β-лактамного антибиотика необходимо, чтобы этот показатель перекрывал интервал между введениями не менее чем на 50–60 %. С этой точки зрения цефиксим даже при однократном суточном приеме обеспечивает требуемые показатели в отношении основных респираторных возбудителей: H. influenzae (МПК для чувствительных штаммов ≤ 1 мкг/мл), чувствительного к пенициллину S. pneumoniae (МПК ≤ 1 мкг/мл) и M. сatarrhalis [15].

Панцеф характеризуется хорошей переносимостью. Нежелательные явления встречаются относительно редко в виде диареи, тошноты, кожной сыпи. Клинически значимых лекарственных взаимодействий препарата Панцеф с другими лекарственными средствами не определяется.

Для взрослых и детей старше 12 лет с массой тела более 50 кг суточная доза составляет 400 мг 1 раз в сутки или по 200 мг 2 раза в сутки. Детям в возрасте от 6 месяцев до 12 лет препарат назначают в виде суспензии в дозе 8 мг/кг массы тела 1 раз в сутки или по 4 мг/кг каждые 12 часов. Продолжительность курса лечения определяется лечащим врачом.

Показаниями к назначению детям препарата Панцеф являются инфекционно-воспалительные заболевания дыхательных путей, вызванные чувствительными к цефиксиму микроорганизмами: средний отит, фарингит, тонзиллит, синусит, бронхит, трахеобронхит.

Доказательства эффективности цефиксима при инфекциях ЛОР-органов

Данные отечественной и зарубежной литературы подтверждают высокую клиническую и бактериологическую эффективность, а также хорошую переносимость цефиксима больными ИДП [11, 12, 14, 16, 17]. Рассмотрим основные ИДП, являющиеся показаниями к клиническому применению цефиксима детьми.

Острый средний отит. ОСО занимает первое место среди причин назначения антибиотиков (АБ). В современных руководствах для врачей по ОСО нет однозначного подхода к использованию АБ. В 2004 г. Американской академией педиатрии и Американской академией семейных врачей были выпущены Рекомендации по тактике назначения АБТ у детей в возрасте от 6 до 23 месяцев. В них говорилось, что АБ не показаны детям данной возрастной группы с ОСО, если диагноз ОСО не подтвержден оториноларингологом и течение заболевания определяется как “средней степени тяжести” (незначительная оталгия и температура тела ниже 39 °C в течение предшествующих 24 часов) [18]. Согласно Российским рекомендациям, абсолютными показаниями к АБТ считают возраст детей до 2 лет, двусторонний ОСО, ОСО, сопровождающийся отореей, тяжелые формы ОСО с выраженным болевым синдромом, температурой тела выше 38 °C и сохранением симптомов более суток. В остальных случаях ОСО симптоматическая терапия является альтернативным методом лечения, приемлемым для родителей, который сокращает число назначений АБ и затраты на них, а также уменьшает количество полирезистентных штаммов S. рneumoniae [19].

При выборе АБП необходимо учитывать региональные данные о резистентности основных патогенов, однако этот выбор должен быть ориентирован в первую очередь на ключевого возбудителя – пневмококка (наименьшая вероятность самоизлечения, наибольший риск осложнений). Препаратом выбора является амоксициллин [3, 9, 16]. В отсутствие эффекта в течение 2–3 дней терапии рекомендуется его заменить амоксициллином/клавуланатом или пероральными цефалоспоринами, а именно цефиксимом. Альтернативный режим (особенно для детей, часто получающих АБТ) предполагает использование в качестве препаратов первого ряда амоксициллина/клавуланата, цефалоспоринов (цефиксима). Активность цефиксима в отношении пневмококка достаточно хорошая. Препарат Панцеф эффективно подавляет жизнедеятельность исключительно чувствительных к пенициллину штаммов. Ключевым источником информации о чувствительности S. pneumoniae к антибиотикам в РФ являются результаты многоцентрового проекта ПеГАС, проводившегося в различных городах нашей страны с 1999 по 2009 г. Результаты данного исследования свидетельствуют, что ситуация с антибиотикорезистентностью возбудителей ИДП в России вполне благополучная [20]. Хорошую активность показал цефиксим: только 6,8 % штаммов в 2006–2009 гг. были нечувствительными, при этом его МПК90, составлявшая 1мг/л, находилась в диапазоне чувствительности (см. рисунок).

Рисунок.

При лечении больных ОСО, вызванным H. influenzae, следует иметь в виду, что спонтанная эрадикация патогена (при применении плацебо) достигает 48 %. На этом фоне активность амоксициллина (38–63 % эрадикации при приеме в дозах 40–80 мг/кг/сут) недостаточна для подавления возбудителя. Если H. influenzae продуцирует β-лактамазы, эффективность амоксициллина составляет лишь 62 % случаев. Высокая активность цефиксима в отношении H. influenzae установлена достаточно давно [21]. C течением времени антигемофильная активность цефиксима в отличие от ряда других β-лактамов не уменьшилась, что связывают с эффективным преодолением распространенных механизмов устойчивости и высокой степенью сродства к пенициллиносвязывающим белкам. О высоком потенциале цефиксима свидетельствуют многие исследования, которые показывают, что за 2002–2004 гг. по антигемофильной активности цефиксим не уступает респираторным фторхинолонам, входя в группу лидеров [22, 23]. Активность цефиксима в 32 раза превышает таковую цефуроксима и в 128 раз – цефаклора [14].

Открытое рандомизированное многоцентровое исследование, включившее 501 амбулаторного пациента с ОСО в возрасте 6–36 месяцев, показало сравнимую клиническую и бактериологическую эффективность цефиксима в дозе 8 мг/кг/сут с амоксициллин/клавуланатом в дозе 80 мг/кг/сут. Лечение обоими препаратами обеспечивало сходную положительную динамику течения воспалительного процесса, оцененную по субъективным и объективным признакам. Частота возникновения побочных реакций была приблизительно равной в обеих сравниваемых группах. В то же время более высокая приверженность терапии цефиксимом (однократный прием в сутки) определяла его преимущества при лечении ОСО у детей [24].

Хронический средний отит. Хронический средний отит обычно имеет полимикробную природу. Наибольшее значение придается S. аureus, P. аeruginosa, Enterobacterspp., E. coli[9]. Для уточнения этиологии проводится бактериологическое исследование мазка из среднего уха. Антимикробная активность β-лактамных антибиотиков в значительной мере ограничивается β-лактамазами, присутствующими в периплазматическом пространстве бактериальной клетки. В результате взаимодействия с этими энзимами снижается концентрация антибиотиков, их связывание с “мишенями” – пенициллинсвязывающими белками, и нарушается основной механизм их бактерицидного действия – угнетение синтеза клеточной стенки бактерий. Цефиксим за счет оригинальной структуры проявляет более высокую, чем аминопенициллины и цефалоспорины предыдущих поколений, активность в отношении некоторых грамотрицательных бактерий, продуцирующих бета-лактамазы. Цефиксим является слабым индуктором хромосомных AmpC β-лактамаз Enterobacter spp. и других грамотрицательных микроорганизмов. Важно подчеркнуть, что препарат проявляет отчетливую активность в отношении штаммов Enterobacteriaceae, в частности E. coli, продуцирующих плазмидные β-лактамазы широкого и даже расширенного спектра – ESBL (Extendedspectrum beta-lactamase). Последнее имеет принципиальное значение по ряду причин: эти β-лактамазы значительно снижают антимикробный потенциал как других энтеральных, так и парентеральных цефалоспоринов II–III поколений; продукция этих β-лактамаз наиболее характерна для штаммов кишечной палочки, клебсиеллы, протея – возбудителей хронического среднего отита [25].

Острый и хронический синусит. ОС является осложнением ОРВИ и с одинаковой частотой встречается во всех возрастных группах детей. Клинические симптомы ОС могут разрешаться спонтанно, но в ряде случаев заболевание может рецидивировать, трансформироваться в хроническую форму или приводить к тяжелым орбитальным и внутричерепным осложнениям [4]. Основными бактериальными возбудителями ОС являются S. pneumoniae, H. influenzaeи M. catarrhalis. Реже при синуситах выделяют стрептококки группы А и С, зеленящие стрептококки, пептострептококки, другие моракселлы и Eikenella corrodens. Хронический синусит (ХС) чаще имеет полимикробную этиологию и вызывается стрептококками, гемофильной палочкой, моракселлой, синегнойной палочкой, золотистым стафилококком [9].

АБТ – одно из ключевых звеньев в лечении ОС. Выбирая АБП, необходимо учитывать тяжесть состояния ребенка и возможный риск резистентности возбудителей. Основным фактором возможной селекции и носительства резистентных штаммов бактерий является предшествующая АБТ, особенно в низких дозах. При назначении лечения врач должен учитывать факт дачи родителями ребенку каких-либо АБП в течение предшествующих 4–6 недель. При легком течении ОС (если симптомы не ослабляются в течение 10 дней или прогрессируют) у пациентов, не получавших АБП в предшествующие 1,0–1,5 месяца, в регионах с низким уровнем антибиотикорезистентности возбудителей препаратом выбора является амоксициллин [19]. Пациентам, получавшим АБП в предыдущие 4–6 недель, при среднетяжелом течении заболевания, а также в регионах с высокой частотой выявления пенициллинорезистентных пневмококков и/или продуцирующих β-лактамазы H. influenzae уже в качестве препаратов первой линии рекомендуется пероральное применение амоксициллина/клавуланата или цефалоспорина III поколения цефиксима. Данные зарубежных исследований подтверждают высокую эффективность цефиксима в лечении 209 детей с ОС [26]. Пациентов с тяжелыми формами ОС обычно госпитализируют и проводят ступенчатую терапию: вначале внутривенное введение (в течение 3–4 дней) амоксициллина/клавуланата или цефалоспоринов II–IV поколений, а затем пероральный прием того же или сходного по спектру активности препарата, например цефиксима. Длительность АБТ обычно составляет 7–10 дней [4].

При ХС антимикробная терапия не играет ведущей роли, а является лишь дополнением к хирургической терапии. АБТ желательно начинать с препаратов расширенного спектра, способных преодолевать действие β-лактамаз. Наиболее предпочтительны амоксициллин/клавуланат, цефиксим. В исследовании, проведенном в Индии, клиническая эффективность лечения цефиксимом пациентов с обострением ХС составила 99,9 % [27].

Острый тонзиллофарингит (ОТФ). Традиционно считается, что наиболее частыми этиологическими агентами ОТФ являются вирусы (риновирусы, доля которых в этиологической структуре составляет 20 %, коронавирусы – более 5 %, аденовирусы – около 5 %, вирусы парагриппа и др.) и стрептококки, а именно БГСА (S. pyogenes) – 15–30 %, β-гемолитические стрептококки групп С и G (5–10 %), в редких случаях встречается смешанная аэробно-анаэробная флора, другие бактериальные патогены: N. gonorrhoeae, Corynebacteriumdiphtheriae, Arcanobacteriumhaemolyticum(ранее Corynebacteriumhaemolyticum), Yersiniaenterocolitica, Treponemapallidum, Chlamydophilapneumoniae, Mycoplasmapneumoniae[5]. В 30 % случаев этиологию ОТФ установить не удается.

Известно, что БГСА – единственный распространенный возбудитель тонзиллофарингита, при выделении которого показана антимикробная терапия, причем цель назначения антбиотиков не только в устранении симптомов тонзиллофарингита, а прежде всего в эрадикации БГСА из ротоглотки и профилактике возникновения поздних иммуноопосредованных осложнений. С учетом универсальной чувствительности БГСА к β-лактамам препаратами выбора в терапии БГСА-тонзиллофарингита становятся пенициллины [19]. В последние годы появился ряд сообщений о случаях неэффективности пенициллина для эрадикации S. pyogenes со слизистой оболочки миндалин и задней стенки глотки, частота которых может достигать 30–40 % [28]. Среди основных причин неудачной эрадикации выделяют низкую приверженность 10-дневных курсов пенициллина, повторное заражение стрептококками от инфицированных членов семьи, разрушение пенициллина ко-патогенами полости рта, явление толерантности стрептококков к пенициллину и др. [8].

Цефиксим успешно используется для лечения БГСА-тонзиллофарингита с 1980-х гг. Эффективность цефиксима по сравнению с пенициллином увеличивается на протяжении последних десятилетий, что объясняется ростом частоты случаев неэффективности пенициллина со временем. Благодаря улучшенным фармакокинетике и фармакодинамике цефиксим сохраняется в тканях миндалин и глотки в бактерицидных концентрациях на протяжении всего курса терапии, тогда как концентрация пенициллина быстро снижается при стихании воспаления. Результаты мета-анализов показывают, что цефалоспорины дают бoльший процент эрадикации БГСА для пациентов с ОТФ. В исследование были включены пациенты моложе 18 лет с бактериологически подтвержденной БГСА-этиологией ОТФ экспресс-тестом или культуральным исследованием, рандомизированные и разделенные на 2 группы: 1-я получала цефалоспорины, 2-я – пенициллин на протяжении 10 дней. Вероятность бактериологической неэффективности после окончания терапии была значительно ниже (р < 0,00001) при назначении пероральных цефалоспоринов (цефалексина, цефадроксила, цефуроксима, цефподоксима, цефпрозила, цефиксима, цефтибутена) по сравнению с пероральным пенициллином [29]. Конечно, цефалоспорины дороже пенициллина, но дополнительные визиты к врачу, пропущенные дни в школе и временная нетрудоспособность, связанные с неэффективностью пенициллина, повышают фармакоэкономические показатели в сторону цефалоспоринов. Основываясь на результатах исследования, авторы поддерживают применение цефалоспоринов как препарата выбора для лечения БГСА-тонзиллофарингита [30].

Под рецидивирующим стрептококковым тонзиллитом следует понимать множественные эпизоды острого тонзиллита в течение нескольких месяцев с положительными результатами микробиологических исследований и/или экспресс-методов диагностики антигенов БГСА. Пациентам с рецидивирующим тонзиллитом необходимо применять амоксициллин/клавуланат, цефиксим, цефуроксим аксетил или линкозамиды [31].

Острый и хронический бронхиты. Бронхит у детей многообразен и считается одним из наиболее распространенных заболеваний респираторного тракта. Течение заболевания может быть как острым, так и хроническим. Острым бронхитом (ОБ), согласно современной классификации, называется острое воспаление слизистой оболочки бронхов без признаков поражения легочной ткани. ОБ (простой), как правило, возникает на фоне ОРВИ, которая для 20 % больных является самостоятельной причиной болезни. Вместе с тем у 40–45 % больных имеют место вирусно-бактериальные ассоциации [32]. Среди вирусных возбудителей наиболее часты грипп, парагрипп, аденовирусы, респираторно-синцитиальный, корона- и риновирус, ECHO- и Коксаки-вирусы. Среди бактериальных возбудителей в настоящее время лидируют S. pneumoniae, H. influenzaeи M. catarrhalis [33]. Повторные эпизоды ОБ, диагностируемые по 2–3 раза и более в год на фоне респираторных вирусных инфекций, определяются как рецидивирующий бронхит. Наиболее остро в педиатрии стоит вопрос хронического бронхита – хронического распространенного воспалительного поражения бронхов, сопровождающегося продуктивным кашлем, разнокалиберными влажными хрипами в легких, наличием 2–3 обострений заболевания в году на протяжении не менее двух лет подряд. Установлено, что, начавшись в детстве, заболевание продолжается при достижении больными зрелого возраста [32]. Выявлено, что H. influenzae, S. pneumoniae способны повреждать цилиарный эпителий, ухудшать функцию ресничек [34]. Размножение микроорганизмов содействует дальнейшему прогрессированию воспаления как за счет самостоятельного повреждения структуры бронха, так и вследствие активации энзимов воспалительных клеток. Как следствие – нарушение мукоцилиарного очищения. Это приводит к развитию панбронхита и перибронхита, способствует формированию деформирующего бронхита. Наиболее широко при лечении бронхитов в настоящее время используется три группы препаратов – аминопенициллины, пероральные цефалоспорины II–III поколений и макролиды [9, 19]. При этом особое значение приобретает цефиксим, обладающий высокой активностью в отношении H. influenzae, а также высокоустойчивый к действию β-лактамаз, продуцируемых как грамотрицательными, так и грамположительными микроорганизмами. Назначение цефиксима целесообразно и при обострениях ХБ с учетом основных этиологически значимых возбудителей.

По данным исследования, проведенного в Венгрии, эффективность лечения цефиксимом заболеваний ИДП при приеме 1 раз в сутки составила 92,6 % для больных ОТФ, 100 % – для страдавших острым гнойным синуситом, 96 % – для пациентов с острым гнойным средним отитом, 98 % – при обострении ХБ, 100 % – при пневмонии [35].

Таким образом, важнейшее значение при ИДП у детей имеет немедленно начатое лечение и правильно подобранная терапия с высокой клинической и бактериологической эффективностью. Пероральные цефалоспорины III поколения существенно расширили возможности лечения ИДП в стационаре и амбулаторной практике, позволили разработать более экономичную систему лечения за счет резкого сокращения сроков парентерального введения антибиотиков путем перехода на пероральные формы цефалоспоринов того же ряда. Антибактериальные препараты в педиатрической практике должны быть высокоэффективными, безопасными и хорошо переноситься детьми. Рациональное использование антибиотиков предупреждает развитие резистентности, уменьшает продолжительность заболевания и предохраняет от развития осложнений. Высокая бактериальная эффективность, хорошая переносимость, удобство перорального приема – все это рекомендует цефиксим, в частности препарат Панцеф, для использования в педиатрической практике.