Несмотря на использование новых методов диагностики, лучшее понимание генетических, биохимических, гормональных и иммунологических аспектов патологии, разработку тактики лечения пациентов, функциональные нарушения билиарного тракта (БТ) по-прежнему имеют повсеместное широкое распространение и сохраняют лидирующее положение в структуре болезней органов пищеварения у детей [1–4]. Создавшаяся ситуация вызывает большую тревогу, т.к. данные функциональные расстройства считаются динамичным процессом, который, претерпевая определенную эволюцию, приводит к трансформации дисфункций в клиническую стадию мультифакториальных заболеваний желчного пузыря (ЖП), поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки. Это в значительной мере обусловлено тем, что в формировании моторнотонических нарушений ЖП и сфинктерного аппарата желчных путей участвует много факторов. На современном этапе довольно четко определены негативные последствия влияния на детский организм генетических и неблагоприятных средовых факторов (социальных, экономических, экологических и прочих), что необходимо для понимания патогенетических механизмов происходящих изменений и является подтверждением актуальности разработки специальной программы целенаправленных профилактических действий [5]. Новейшие данные демонстрируют тесную ассоциацию между становлением и социализацией личности в семье, детском саду, школе, обществе и ростом частоты функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей и подростков, и эта информация приобретает важное практическое значение [5].

К сегодняшнему дню в гастроэнтерологии сформирован единый подход к проблеме функциональных нарушений БТ, основанный на рекомендациях международного консенсуса в Риме (2006). Современный этап клинического применения согласительных указаний должен обеспечить, с одной стороны, эпидемиологическую оценку, с другой – диагностические стандарты, необходимые как для проведения клинических исследований, так и для оказания медицинской помощи детям [6, 7]. В соответствии с новым консенсусом в разделе Е (функциональные нарушения ЖП и сфинктера Одди [СО]) кроме базового термина дается определение отдельным нозологическим формам: Е1 - функциональное расстройство ЖП; Е2 – функциональное билиарное расстройство СО; Е3 – функциональное панкреатическое расстройство СО [6, 7]. В целом все согласны с такой трактовкой, однако стоит отметить, что широкому использованию представленной классификации в повседневной практике мешает необходимость кодировать медицинские документы по Международной классификации болезней 10-го пересмотра, в которой дискинезии желчного пузыря и протока выделены под рубрикой К82.8, а дисфункция сфинктера Одди – под рубрикой К83.4.

Многообразие изученных к настоящему времени функций ЖП, а именно: резервуарная, концентрационная, сократительная, секреторная, метаболическая и гормональная, указывает на их контролирующе-регуляторную роль в сохранении пищеварительного гомеостаза [8]. Определенно известно, что в физиологических условиях между приемами пищи ЖП депонирует печеночную желчь в объеме 30–80 мл, при снижении сократительной функции объем ЖП достоверно увеличивается и достигает 100–150 мл. В экспериментах на лабораторных животных было показано, что при билиарной гипокинезии стенка ЖП повреждается в результате активации молекулярно-клеточных механизмов: уменьшается складчатость слизистого слоя, появляются участки десквамации эпителия, микрополиповидные разрастания, участки фиброзирования и утолщения стенок кровеносных сосудов [3, 4].

В связи с этим перспективно использовать правильно подобранный комплекс желчегонных препаратов, который индуцирует устойчивое восстановление морфоструктуры ЖП.

С точки зрения современных представлений характер функциональных нарушений БТ и разнообразие клинической симптоматики связаны со сложностью анатомического строения ЖП, сфинктерного аппарата желчных путей и особенностями их нейрогуморальной регуляции. Несомненно, что ЖП, являясь висцеральным органом, находится под контролем многочисленных регулирующих влияний со стороны центральной нервной системы, периферической и энтеральной нервной системы, гормонов и желудочно-кишечных пептидов, которые обеспечивают синхронизацию последовательных физиологических процессов желчевыделения [9–11]. Наиболее изучено звено гуморального воздействия, установлено участие десятков различных гормональных стимулов, при этом наиболее значимый биологический эффект определен для холецистокинина – панкреозимина [12, 13]. Эти биологически активные вещества обеспечивают принципиальное единство нейрогуморальных механизмов стимуляции холекинеза (в большей мере холереза) и панкреатической секреции, особенно ее ферментов. Традиционно пик научного поиска и максимум клинического внимания сосредоточен на проблемных вопросах функциональной взаимосвязи БТ и поджелудочной железы [4, 5, 14, 15]. Это тем более актуально, т.к. известно, что вовлечение поджелудочной железы в патологический процесс с постепенным развитием панкреатической недостаточности приводит к изменению гастроинтестинальной физиологии и отрицательно сказывается на состоянии других органов и систем, а это значит, что врач может испытывать исключительную трудность в проведении дифференциального диагноза и выбора тактики лечения. Функциональные нарушения БТ и поджелудочной железы чрезвычайно часто ассоциируются между собой, при этом последние имеют стабильно высокий уровень, достигающий 90 % [4, 5]. Эти данные имеют большое клиническое значение и служат обоснованием использования оптимальных ферментных препаратов.

Проведенные к настоящему времени исследования констатируют, что хронический дуоденит, энтерит, синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке, синдром раздраженного кишечника, некоторые врожденные аномалии желчного пузыря и протока, затрудняющие отток желчи, различные психогенные факторы приводят к нарушению продукции нейропептидов и гастроинтестинальных гормонов (в первую очередь холецистокинина). Инициирующим фактором развития моторных нарушений ЖП и сфинктерного аппарата желчных путей могут являться гормональные дисфункции со стороны щитовидной железы, надпочечников и других эндокринных желез. Например, у детей с инсулинзависимым сахарным диабетом формируется вторичная гипотония ЖП, что связано с комплексной перестройкой регуляции гомеостаза, способствующей хроническому нарушению углеводного обмена и возникновению диабетической невропатии. Вторичные дисфункции БТ могут наблюдаться при диэнцефальных расстройствах, ожирении, вегетативной дистонии с превалированием симпатических влияний, длительном и бесконтрольном применении фармпрепаратов (соматостатин, омепразол и др.).

Вторичная функциональная дисфункция СО развивается как осложнение холецистэктомии и обусловлена нарушением тонуса сфинктера общего желчного протока, панкреатического протока или общего сфинктера, препятствующим адекватному оттоку желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку [16, 17]. Накапливаются данные, свидетельствующие, что радикальное удаление ЖП не устраняет метаболические нарушения со стороны печени, не восстанавливает желчесекреторную и желчеэкскреторную активность гепатоцитов. Эти факты имеют чрезвычайно важное практическое значение, т.к. меняют представление о подходах к терапии билиарной боли, возникающей после хирургического лечения [17].

Принимая во внимание массу заболеваний, выступающих в роли триггеров функциональных расстройств БТ, важно подчеркнуть, что именно вторичная дисфункция этой системы встречается в клинической практике чаще всего. Более того, в любом случае механизмы данных дисфункций гетерогенны и всегда сопровождаются той или иной степенью нарушения процессов переваривания и всасывания, развитием избыточного бактериального роста в тонкой кишке и нарушением моторной функции ЖКТ.

Клинические проявления функциональных расстройств БТ достаточно широки и малоспецифичны, а выраженность их определяет качество жизни и самочувствие больного. Наиболее значимым с позиции интерниста представляется наличие у пациента абдоминальной боли, которая может иметь самые различные характеристики возникновения, продолжительности, периодичности болевых эпизодов, локализации, спектр интенсивности. Трудность в этих случаях заключается и в том, что, обследуя ребенка, необходимо учитывать индивидуальное восприятие боли и разный порог болевой чувствительности. Согласно Римским критериям III, предлагается следующее определение билиарно-подобной боли: боль, локализованная в эпигастральной области и/или в правом верхнем квадранте, продолжительностью 30 минут и более, которая усиливается, пока не достигнет постоянного уровня (умеренная или сильная), не уменьшается после стула, при перемене положения, после приема антацидов. К вспомогательным симптомам относят тошноту, рвоту, иррадиацию в спину или правую подлопаточную область, пробуждение пациента в середине ночи [6, 7].

Больных с функциональными расстройствами БТ отличают многосимптомность, изменчивый характер системных жалоб, а также установленная связь ухудшения самочувствия с психосоциальными факторами. Существенно сказываются на состоянии пациентов их характерологические особенности. Психологические исследования подтверждают, что таким детям свойственны добросовестность, пунктуальность, обязательность, ранимость, подозрительность, высокие требования к личной гигиене, самообвинение и замкнутость.

Таким образом, клинические симптомы, входящие в перечень клинических признаков и симптомов функциональных расстройств БТ, имеют низкую диагностическую чувствительность, т.к. не патогномоничны, что делает крайне сложной постановку диагноза на нозологическом уровне.

В настоящее время в мировой практике классическая диагностика расстройств БТ строится на определении копрологии, биохимических показателей функций печени, активности панкреатических ферментов в крови и моче, фекальной эластазы, трансабдоминальной ультрасонографии, эзофагогастродуоденоскопии с прицельным осмотром фатерова сосочка. Последующий уточняющий диагностический поиск должен проводиться с использованием специализированных программ: динамическая ультразвуковая холецистография (строго по стандарту), ультразвуковое исследование постпрандиального состояния поджелудочной железы, холесцинтиграфия, эндоскопическая ультрасонография, ретроградная холангиопанкреатография [3, 18–20]. Для оценки функционального состояния СО, длины его зоны применяется метод эндоскопической манометрии с помощью специального трехпросветного катетера, который вводится через дуоденоскоп в общий желчный или панкреатический проток. Признаком дисфункции СО является повышение базального давления в просвете сфинктеров более 40 мм рт. ст. Следует признать, что последние четыре метода в реальной клинической практике используются казуистически редко, их точкой приложения по-прежнему остаются научные исследования. Решающими диагностическими методами в диагностике кишечных дисбиотических нарушений считаются газожидкостный хроматографический анализ и водородный дыхательный тест с лактулозой, глюкозой, лактозой и другими сахарами. При помощи первого можно определить спектр коротко-цепочечных жирных кислот, являющихся метаболитами анаэробных микроорганизмов, при помощи второго – верифицировать увеличение времени транзита углеводов по пищеварительному тракту, синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке, мальабсорбцию или мальдигестию некоторых углеводов, непереносимость лактозы, сахарозы.

Традиционно в клиническом течении функционального расстройства ЖП выделяют болевой и диспепсический синдромы при нормальных показателях копрологии, печеночных ферментов, конъюгированного билирубина и амилазы/липазы. Подтверждением диагноза является изменение сократительной функции ЖП по результатам динамической ультразвуковой холецистоскопии.

Такие диагностические критерии, как длительный болевой синдром умеренного или выраженного характера с диспепсическими расстройствами, повышение уровня печеночных или панкреатических ферментов (во время болевого приступа), стеаторея, сонографическая идентификация нарушенной сократительной функции ЖП, визуализирующая верификация папиллита и выбухания проксимального отдела продольной складки двенадцатиперстной кишки, позволяют обсуждать вероятность билиарного или панкреатического функционального расстройства СО.

Как следует из представленного оптимума методов дифференциальной диагностики, в отношении функциональных нарушений БТ нельзя выделить один специфический тест, который можно считать критерием постановки диагноза. Именно поэтому правильный диагностический подход должен включать весь информационный комплекс: от клинического осмотра больного и лабораторно-биохимических данных до современных визуальных технологий по определенным диагностическим алгоритмам. Только совокупная картина всего диагностического комплекса позволяет своевременно выявлять нарушения желчеобразовательной и желчевыделительной функций печени, моторной функции БТ и определить основные звенья в лечении и профилактике этих состояний.

Принципиальное значение для педиатрической практики имеет точный синдромальный диагноз функциональных нарушений БТ и поджелудочной железы, который определяет необходимость, стратегию и тактику лечения, основными направлениями которого являются: а) нормализация режима и характера питания; б) использование психотерапевтических методов; в) назначение лекарственных средств с высоким уровнем безопасности и широким спектром терапевтических воздействий [22–24].

Нутритивный метод – один из современных подходов к терапии, рассчитан на длительное применение и не имеет осложнений. Все диетические рекомендации должны предусматривать исключение индивидуально непереносимых продуктов и напитков, т.е. следует осуществлять эмпирический подбор диеты согласно столу № 5 по Певзнеру.

При дисфункции с повышением тонуса сфинктеров классически назначается диета с нормальным содержанием белка, исключением тугоплавких животных жиров (бараний, гусиный, внутренний) и продуктов, усиливающих процессы брожения и гниения в кишечнике (цельное свежее молоко, сдобное тесто, консервы и др.). По сути, такая лимитирующая диета может способствовать развитию нутритивных нарушений, проявляющихся специфическими видами алиментарного дефицита. Как известно, ограничение потребления жиров связано с недостаточным поступлением жирорастворимых витаминов. При этом установлено, что для сохранения активности липазы в процессе транзита через тонкую кишку требуется присутствие триглицеридов в пище. Эта идея поддерживается экспериментальными исследованиями на животных, в которых было показано, что расщепление и всасывание жиров увеличиваются на 4–20 %, если ферментные препараты применяют вместе с пищей, богатой жирами. Следовательно, уменьшение содержания жиров в пищевом рационе не следует считать за правило в лечении пациентов с дискинезиями БТ, необходимо достаточное введение растительных жиров с равным соотношением между насыщенными, моно- и полиненасыщенными жирными кислотами (скумбрия, мойва, палтус, льняное, соевое масло и др.). Важно обогащать рацион липотропными факторами с достаточным количеством фосфолипидов и серосодержащих аминокислот (творог, треска, судак, яйца, бобовые, гречневая крупа, пшеница). Если на такой диете у пациента возникают клинические симптомы стеатореи (диарея, потеря массы тела, жирный стул), для обеспечения нормального нутритивного статуса требуется использо-вание ферментных препаратов в фор-ме капсул с мини-микросферами, покрытых кишечнорастворимой оболочкой.

Соответствующая модификация диеты проводится и при дисфункции, обусловленной гипомоторной дискинезией. В рационе ребенка обязательно должны присутствовать овощи и фрукты, богатые пищевыми волокнами (курага, клубника, малина, овсяная мука, сушеный шиповник и др.), которые снижают уровень холестерина и триглицеридов в организме, уменьшают литогенность желчи, потенцируют эффект лечебных мероприятий при ожирении, диабете, предотвращают возникновение запоров. Патогенетически обосновано применение пшеничных отрубей, механизм действия которых заключается в сокращении времени пассажа пищи по кишечнику, что приводит к уменьшению взаимодействия кишечных бактерий и желчных кислот. Снижается конъюгация холевой и хенодезоксихолевой кислот. Изменяется метаболизм желчных кислот: уменьшается образование дезоксихолатов, увеличивается пул хенодезоксихолатов.

Патофизиологические и клинические проявления функциональных нарушений БТ свидетельствуют о важности грамотной антиспазматической терапии, ликвидирующей абдоминальную боль.

В настоящее время выделяют 6 групп спазмолитических препаратов, в основе разделения которых лежат принципы доказательной медицины, учитывающие эффективность и наличие побочных эффектов:

• блокаторы кальциевых каналов – пинаверия бромид (Дицетел);
• блокаторы натриевых каналов – мебеверина гидрохлорид (Дюспаталин);
• М-холиноблокаторы: атропин, платифиллин, гиосцина бутилбромид (Бускопан);
• блокаторы фосфодиэстеразы – дротаверина хлорид (Но-шпа), папаверин;
• воздействующие на опиоидные рецепторы – тримебутин (Тримедат);
• воздействующие на оксидазы – нитроглицерин, изосорбида динитрат (Нитросорбид).

Своевременное купирование болевого синдрома в детской гастроэнтерологии – задача трудная, ее реше-ние зависит от интенсивности и продолжительности боли, сопутствующих заболеваний и предшествующего опыта применения спазмолитических препаратов. Кроме того, селективные спазмолитики нового поколения, являющиеся препаратом выбора лечения болевого синдрома спастического характера у взрослых, не назначаются пациентам моложе 18-летнего возраста (Дюспаталин, Дицетел, Одестон). Спазмолитики же первого поколения, к сожалению, имеют существенные индивидуальные различия в эффективности, а также многочисленные недостатки, обусловленные проявлениями универсального системного действия, которое имеет обратимый характер, но ограничивает возможность их широкого клинического применения. При этом важно отметить, что парентеральные формы миотропных спазмолитиков, платифиллина и сублингвальных быстродействующих нитратов могут занимать свою нишу в арсенале скоропомощных лекарственных средств, например, в случае интенсивного некупируемого спазма СО [1].

Если болевой синдром значительно влияет на качество жизни пациента, препаратами выбора становятся нестероидные противовоспалительные средства с высоким анальгетическим индексом и хорошей переносимостью: нимесулид, ибупрофен, кеторалак и др. При гипокинезии ЖП, когда требуется восстановление транспортных систем для компонентов желчи (предупреждение и разрешение холестаза), применяются препараты урсодезоксихолевой кислоты (Урсосан, Урсофальк, Урдокса), Хофитол (артишока листьев экстракт), имеющие определенные терапевтические преимущества перед традиционными холеретиками (Аллохол, Фламин, Холагол, Холафлукс, Холивер, Холосас, Холензим и др.). Последние увеличивают желчеобразование благодаря усилению функциональной активности гепатоцитов. Это позволяет обсуждать возможность истощения в клетках печени наиболее важных детоксицирующих субстанций, например глутатиона, падение уровня которого приводит к снижению защищенности гепатоцитов от свободных радикалов, постоянно образующихся вследствие метаболизма эндогенных и экзогенных веществ. Кроме того, большинство традиционных холеретиков имеют слабую доказательную базу, а рекомендации по их применению основаны на неконтролируемых данных, что должно ограничивать использование данных препаратов в педиатрии и заставлять интернистов искать альтернативные лекарственные средства [21, 22].

Функциональные расстройства БТ всегда сопровождаются многокомпонентным синдромом нарушенного пищеварения (мальдигестия/мальабсорбция), при этом патологические признаки относительной пищеварительной недостаточности не кратковременны и не регрессируют без заместительной терапии. Предпочтение следует отдавать современным микрогранулированным капсулированным формам панкреатических ферментов IV поколения (Креон 10 000, 25 000).

Достоинства ферментных препаратов нового поколения заключаются в следующем:

• активность лимитирующего фермента – липазы – на один прием пищи 10 000 ЕД (в первую очередь нарушается переваривание жиров);
• наличие кислотоустойчивой оболочки (липаза и трипсин быстро инактивируются при рН < 4–3, при попадании в двенадцатиперстную кишку может разрушаться до 92 % липазы);
• размер гранул в капсуле < 2 мм обеспечивает одновременную эвакуацию препарата с пищей;
• быстрое высвобождение ферментов в верхних отделах тонкой кишки;
• отсутствие в составе препарата желчных кислот, вызывающих усиление секреторного напряжения поджелудочной железы.

В настоящее время исследователи выделяют насколько механизмов действия заместительной ферментной терапии: при попадании в двенадцатиперстную кишку снижаются панкреатическая секреция и внутрипротоковое давление, в результате чего купируется болевой синдром. Доза подбирается индивидуально, рассчитывается по липазе с начальной 2000 ЕД/кг массы тела и зависит от степени выраженности клинико-лабораторных показателей экзокринной функции поджелудочной железы. В случае отсутствия эффекта доза препарата постепенно увеличивается согласно клиническим симптомам и объективным показателям (масса тела, рост, уровень абсорбции жиров и др.). Одним из критериев выбора оптимальной дозы Креона служит копрологический тест, при использовании которого уменьшение дозы ферментов происходит по мере снижения уровня стеатореи.

Учитывая тот факт, что моторно-секреторные нарушения дуодено-панкреато-билиарной зоны приводят к формированию дисбиотических нарушений в тонкой и толстой кишке, следующим патогенетически обоснованным подходом в терапии функциональных расстройств БТ независимо от клинического варианта является использование препаратов, восстанавливающих микробный состав кишечника. Прежде всего возникает необходимость в селективной микробной деконтаминации кишечника, что подразумевает проведение курсовых санаций препаратами, избирательно подавляющими рост чужеродной флоры и минимально влияющими на нормофлору (нифуроксазид, нифурател, метронидазол, рифаксимин, Энтерол, Интетрикс, Сангвиритрин), а также пробиотикотерапии (Бифиформ, Линекс, Хилак форте, Пробифор, Риофлора Баланс Нео).

Поскольку Сангвиритрин мало знаком практикующим педиатрам, хотелось бы подчеркнуть, что этот перспективный «растительный антибиотик» представляет собой фиксированную комбинацию двух близких по структуре и свойствам алкалоидов. По данным завершившихся исследований, Сангвиритрин действует бактериостатически на микроорганизмы родов Staphylococcus, Streptococcus, Proteus, Pseudomonas, Salmonella, Pyocioneus, Shigella, Escherichia, Enterobacter, Acinetobacter, Serratia, патогенные простейшие родов Trichomonas и Entamoeba, патогенные грибы родов Candida, Trichophyton, Microsporum. Одним из главных аргументов, который можно использовать при назначении препарата, служат позитивные результаты клинических исследований Сангвиритрина в качестве антимикробного средства у детей в возрасте от 1 года до 14 лет [22].

Что касается других немедикаментозных методов, таких как лечебная физкультура, физиотерапия, бальнео-, рефлексо-, лазеротерапия, методы, основанные на принципе биологической обратной связи и т.д., то они применяются в виде курсов и безусловно могут уменьшать риск рецидивов абдоминальной боли.

Важным условием терапевтического успеха является формирование партнерских отношений и истинного сотрудничества между врачом и пациентом. Очень важным представляется психотерапевтическое воздействие, которое заключается в обсуждении с детьми проблем здоровья, а не только болезни, простоте и доступности рекомендаций и их реалистичности для конкретных пациентов. Необходимо искать возможные пути ликвидации психосоциальных факторов. Анализируя отечественный и зарубежный опыт, в настоящее время можно твердо говорить о факторах риска поведенческого характера, которые управляемы, зависят от воли, усилий самого ребенка и членов его семьи.

Любые методы борьбы с неадекватным эмоциональным напряжением и особенно обучение пациентов способам «правильного» реагирования на него должны применяться шире и осуществляться специалистами-психотерапевтами.