Введение

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – это хроническое заболевание, характеризующееся персистирующим ограничением воздушного потока в дыхательных путях, которое обычно носит прогрессирующий характер и связано с воспалительным ответом на длительное вдыхание частиц или газов [1]. Данные о распространенности ХОБЛ вариабельны. Это связано с различиями в методах обследования, диагностических критериях и аналитических подходах. Однако в большинстве стран мира ХОБЛ страдают не менее 6 % взрослого населения [2]. Распространенность ХОБЛ обусловлена в основном двумя «большими» факторами риска: курением табака и загрязненностью воздуха, а также тенденцией к постарению населения [1, 3].

По данным латиноамериканского проекта PLATINO [4], частота встречаемости ХОБЛ варьируется от 7,8 до 19,7 %. В последние годы отмечается рост заболеваемости ХОБЛ среди женщин [5] и значительное распространение (3–11 %) этой патологии среди никогда не куривших [6].

В Российской Федерации ХОБЛ страдают более 11 млн человек [7].

Сегодня ХОБЛ занимает четвертое место по причине смертности во всем мире [1, 8]. По прогнозам ВОЗ, к 2020 г.

ХОБЛ будет занимать третье место в мире по летальности и пятое – по экономическим затратам [1, 8].

Наиболее частой сопутствующей проблемой для больных ХОБЛ являются сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), такие как ишемическая болезнь сердца (ИБС: стенокардия, постинфарктный кардиосклероз), сердечная недостаточность (СН), фибрилляция предсердий (ФП), артериальная гипертензия (АГ). ССЗ – наиболее важная по влиянию на прогноз коморбидная патология при ХОБЛ [9, 10].

Патогенетически столь частая ассоциация ХОБЛ с ССЗ определяется рядом обстоятельств. Во-первых, это общий доминирующий фактор риска – курение. Во-вторых, оба вида патологии зависимы от возраста, заболеваемость ими прогрессивно нарастает после 50 лет. В-третьих, ремоделирование правых отделов сердца является ответом на развивающуюся легочную гипертензию. В-четвертых, системное воспаление, окислительный стресс, гиперкапния, характерные для ХОБЛ, ведут к ускорению процессов атерогенеза и являются провокаторами аритмий. И наконец, имеет место взаимное негативное влияние медикаментозной терапии, когда препараты для лечения ССЗ могут ухудшать течение ХОБЛ, а бронхолитики – провоцировать жизнеугрожающие аритмии.

Таким образом, сочетание ССЗ и ХОБЛ является предметом междисциплинарного изучения терапевтами, кардиологами и пульмонологами [11].

Эксперты Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) в пересмотре документа от 2013 г. указывают на тот факт, что отказ от курения считается наиболее важным вмешательством, направленным на замедление прогрессирования ХОБЛ (уровень доказательности А) [1]. Но всегда ли это возможно в условиях реальной клинической практики? Зачастую наши пациенты продолжают курить, и мы вынуждены использовать медикаментозную терапию с целью коррекции коморбидных состояний с учетом негативного воздействия никотина.

При выборе препарата больным ХОБЛ в сочетании с ССЗ нужно руководствоваться следующими принципами [28–29]:

Препарат должен эффективно улучшать состояние сердечно-сосудистой системы.

Отсутствие негативного влияния на бронхиальную проходимость.

Отсутствие клинически значимого гипокалиемического эффекта.

Косвенно препарат должен уменьшать степень системной воспалительной реакции.

Препарат должен обладать антиоксидантным действием.

Отсутствие прокашлевого действия.

Отсутствие взаимодействия с бронхолитическими препаратами.

По возможности препарат должен способствовать уменьшению легочной гипертензии.

Препарат должен снижать агрегацию тромбоцитов.

Препарат не должен оказывать неблагоприятное влияние на органы-мишени.

В настоящем обзоре будут рассмотрены не только наиболее часто встречаемые при ХОБЛ сопутствующие ССЗ (ИБС, СН, ФП, АГ), но и более редкие состояния, сочетающиеся с ХОБЛ, такие как наследственные нарушения соединительной ткани (ННСТ). Кроме того, будут обсуждены тактика ведения больных в различных клинических ситуациях и вопросы профилактики внезапной сердечной смерти (ВСС) среди больных ХОБЛ.

Ишемическая болезнь сердца

Анализ данных литературы свидетельствует о высокой распространенности ИБС среди больных ХОБЛ: от 21,0 до 61,7 % [14–16]. Важно подчеркнуть, что большей части пациентов со стенокардией либо после перенесенного инфаркта миокарда показано назна-чение β-адреноблокаторов (БАБ).

Эта группа препаратов используется в клинике с середины 1960-х гг.

Главная проблема при выборе препарата группы БАБ – наличие бронхиальной обструкции. Это обусловлено тем, что при их назначении происходит блокада не только β1-адренорецепторов, которая обусловливает антиангинальный и антигипертензивный эффекты БАБ, но и β2-адренорецепторов, что приводит к спазму средних и мелких бронхов, а ухудшение вентиляции легких вызывает гипоксемию, клинически проявляющуюся усилением одышки и учащением дыхания. Большое значение для клиники имеет степень кардиоселективности, т. е. влияние БАБ на β1- и β2-рецепторы: для метопролола это соотношение составляет 1 : 20, для атенолола – 1 : 35, для бисопролола – 1 : 75 [17]. Небиволол превосходит бисопролол по кардиоселективности в 3,5 раза. Кардиоселективность БАБ снижается или полностью исчезает при назначении их высоких доз [18]. Отдельно следует остановиться на блокаторе ß- и α1-адренорецепторов карведилоле. Уникальность препарата в том, что одновременная блокада указанных рецепторов благоприятна для пациентов с ХОБЛ: α-адреноблокада вызывает небольшую бронходилатацию, которая противостоит бронхоконстрикции, возникающей при блокаде β-адренорецепторов [19].

И.Е. Чазова приводит результаты мета-анализа (2002) 19 плацебо-контролируемых исследований, в которых использовали атенолол, метопролол, бисопролол, практолол, целипролол и ацебутолол [20]. Было установлено, что эти БАБ не отличаются от плацебо по влиянию на вентиляционные и дыхательные симптомы при назначении β2-агонистов. Это позволило авторам сделать следующий вывод: кардиоселективные БАБ не ухудшают дыхательную функцию и безопасны для больных ХОБЛ [21].

В 2004 г. опубликован согласительный документ по применению БАБ пациентами с ССЗ. В нем указано, что БАБ могут вызывать угрожающее жизни повышение сопротивления дыхательных путей и поэтому противопоказаны пациентам с бронхиальной астмой и бронхообструктивными формами ХОБЛ [22]. Эксперты GOLD (2013) считают, что преимущества назначения кардиоселективных БАБ при ИБС превышают потенциальные риски, связанные с лечением, даже для пациентов с тяжелой ХОБЛ. Наличие бронхиальной астмы, тем не менее, должно считаться противопоказанием к назначению БАБ, но ХОБЛ таким противопоказанием не является [1, 21]. А.Ю. Гурова и соавт. приводят данные, полученные в голландском ретроспективном обсервационном исследовании 3371 пациента, которым выполнялась кардиоваскулярная операция в период между 1990 и 2006 г. [14]. Исследование включило 1265 (39 %) пациентов с ХОБЛ, из которых 462 (37 %) принимали кардиоселективные БАБ. Среди больных ХОБЛ интенсивная, но не низкодозовая терапия селективными БАБ ассоциировалась со снижением 30-дневной смертности после хирургического вмешательства. Эти данные согласуются с результатами других исследований, показавших положительное влияние БАБ на пациентов с ХОБЛ, перенесших инфаркт миокарда [23–24].

Следует отметить, что селективные БАБ в меньшей степени повышают периферическое сосудистое сопротивление, поэтому их можно шире использовать пациентам с нарушениями периферического кровообращения (например, больным перемежающейся хромотой) [25].

Помимо кардиоселективности БАБ различаются по наличию дополнительных свойств, а также по продолжительности действия [25]. Так, бисопролол удачно сочетает достоинства жиро- и водорастворимых БАБ: высокую эффективность, длительный период полувыведения и небольшое число побочных эффектов. Бисопролол выводится двумя путями, что позволяет назначать его при нарушениях функции как печени, так и почек. Высокая кардиоселективность бисопролола (более чем втрое превосходящая таковую метопролола сукцината) обеспечивает безопасность применения препарата даже пациентам с ХОБЛ [26–27].

К базисной терапии ХОБЛ относят бронходилататоры (ß2-агонисты, антихолинергические препараты, метилксантины), глюкокортикостероиды и ингибиторы 4-фосфодиэстеразы [1].

Несмотря на отсутствие крупных рандомизированных исследований по ведению больных с ХОБЛ и нестабильной стенокардией, представляется разумным избегать высоких доз β2-агонистов [1]. В то же время имеются данные о незначительном увеличении риска кардиоваскулярных событий при постоянном приеме м-холинолитика ипратропия бромида [28].

Сердечная недостаточность

Примерно 30 % пациентов с ХОБЛ имеют СН различной степени тяжести [29]. Сопутствующая ХОБЛ часто является причиной госпитализации по поводу острой СН, при этом значимо ухудшается прогноз, т. к. объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) – сильный предиктор смертности при СН [30].

Лечение СН у пациентов с ХОБЛ должно проводиться в соответствии с национальными и международными рекомендациями [31–32], т. к. нет доказательств того, что при наличии ХОБЛ медикаментозная терапия требует коррекции. Лечение с помощью кардиоселективных БАБ оказывает существенное положительное влияние на выживаемость больных СН, при этом наличие ХОБЛ является наиболее значимой причиной применения БАБ в недостаточных дозировках [33]. Однако следует признать, что кардиоселективные БАБ безопасны для пациентов с СН, сочетающейся с ХОБЛ [34].

Наибольшую доказательную базу среди всех кардиоселективных БАБ имеет бисопролол. Исследования показали, что лечение бисопрололом при СН с сопутствующей ХОБЛ приводит к незначительному снижению ОФВ1, но без отрицательного воздействия на симптомы и качество жизни [35], а кардиоселективные БАБ таких пациентов предпочтительнее неселективных [36]. Преимущества кардиоселективных БАБ при СН явно превосходят любые потенциальные риски, связанные с лечением даже пациентов с тяжелой ХОБЛ [1].

Терапия ХОБЛ не требует коррекции при наличии СН [1]. Это утверждение основано на результатах крупных проспективных исследований пациентов с СН и сопутствующей ХОБЛ [37–38]. Однако закрытое рандомизированное исследование показало повышенный риск смерти и госпитализаций среди лиц с СН, получавших ингаляционные β2-агонисты [39]. Это указывает на необходимость тщательного наблюдения за пациентами с тяжелой СН, применявшими ингаляционные β2-агонисты для лечения ХОБЛ. Этой когорте больных предпочтительнее использование антихолинергических препаратов [27].

Фибрилляции предсердий

ФП является наиболее частым нарушением ритма сердца. У пациентов с ХОБЛ заболеваемость ФП выше, чем в популяции [40]. Сочетание ХОБЛ с ФП представляет серьезную проблему для врачей из-за наличия удушья и потери трудоспособности [1]. При лечении ФП у пациентов с ХОБЛ необходимо руководствоваться общими принципами ведения больных ФП [41–42], т. к. нет доказательств того, что пациенты с ХОБЛ требуют особого подхода к терапии [1]. Если есть потребность в использовании БАБ, предпочтение отдается кардиоселективным препаратам [1].

Следует отметить, что нет никаких достоверных данных об использовании препаратов для лечения ХОБЛ у пациентов с ФП, т. к. эта когорта больных часто исключалась из клинических испытаний. На наш взгляд, им необходимо проявлять осторожность при использовании β2-агонистов, прием которых может затруднять надлежащий контроль частоты сердечных сокращений. С учетом риска возникновения предсердных и желудочковых аритмий, в т. ч. фатальных, таким больным не следует назначать метилксантины [43].

Внезапная сердечная смерть

Под внезапной сердечной смертью (ВСС) понимают ненасильственную смерть от сердечной причины, развившуюся моментально или наступившую в течение часа с момента возникновения острых изменений в клиническом статусе больного [44]. На ее долю приходится половина всех летальных исходов от ССЗ [44]. При этом частота ВСС имеет тенденцию к увеличению. Профилактика риска ВСС должна включать модификацию факторов риска развития заболеваний, а также проведение адекватного медикаментозного лечения основной и сопутствующей патологии.

БАБ в настоящее время должны рассматриваться в качестве препаратов первой линии для проведения первичной и вторичной профилактики ВСС (класс рекомендаций I, уровень доказательности А) [45–46]. Антиаритмический эффект БАБ связывают как с их антиишемическим действием, так и со снижением симпатической активности. Мета-анализ 25 исследований, касающихся оценки влияния данных препаратов на выживаемость постинфарктных больных (около 25 тыс. пациентов), показал, что назначение БАБ сопровождается увеличением выживаемости, снижением общей и сердечно-сосудистой летальности, а также уменьшением частоты развития ВСС [47]. Положительные эффекты БАБ в отношении желудочковых аритмий и ВСС доказаны и для больных хронической СН ишемической и неишемической природы (дилатационная кардиомиопатия, гипертрофическая кардиомиопатия, синдром удлиненного QT, катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия, аритмогенная дисплазия правого желудочка, аортальный стеноз) [48–49]. Преимущество БАБ заключается также в том, что их можно сочетать с другими антиаритмическими препаратами, в частности с амиодароном [22]. Выбор БАБ и подходы к титрованию доз определяются основным заболеванием, которым стадает больной.

При определении степени риска ВСС для пациента с ХОБЛ необходимо учитывать два основных фактора:

• степень ограничения воздушного потока, определяемую при спирометрии;
• анамнез пациента, прежде всего указания на наличие сопутствующих или перенесенных заболеваний, увеличивающих для больных ХОБЛ риск ВСС, а также лекарственный анамнез.

Пациенты с ОФВ1 > 60 % от должного не имеют дополнительных рисков развития ВСС, поэтому их ведение не отличается от такового больных, не страдающих ХОБЛ. При ОФВ1 < 60 %, но в отсутствие факторов риска в анамнезе целесообразно периодически (не реже одного раза в год) проводить холтеровское мониторирование ЭКГ для своевременного выявления скрытой кардиальной патологии. Наибольшего внимания в отношении профилактики ВСС требует группа пациентов с ХОБЛ, у которых сочетаются ОФВ1 < 60 % и ССЗ.

Рекомендации по профилактике ВСС у пациентов с ХОБЛ включают следующие положения [44]:

При использовании БАБ предпочтение должно отдаваться селективным препаратам, блокирующим β1-рецепторы (класс рекомендаций I, уровень доказательности А).

Для больных хронической СН наиболее предпочтительным БАБ, не приводящим к снижению ОФВ1 и качества жизни, является бисопролол (класс рекомендаций IIa, уровень доказательности В).

Пациенты с ХОБЛ стабильного течения, получающие теофиллин и β2-агонисты длительного действия, не имеют повышенного риска ВСС (класс рекомендаций IIa, уровень доказательности В).

Ингаляционные глюкокортикостероиды уменьшают риск развития ВСС у больных ХОБЛ (класс рекомендаций IIb, уровень доказательности В).

Пожилые больные ХОБЛ старше 65 лет имеют меньший риск развития ВСС при применении ингаляционных β2-агонистов длительного действия, чем при использовании ингаляционных антихолинергических препаратов длительного действия (класс рекомендаций IIb, уровень доказательности В).

Применение порошковой ингаляционной формы тиотропия бромида не увеличивает риска ВСС у больных ХОБЛ (класс рекомендаций IIb, уровень доказательности В).

Следует избегать назначения высоких доз β2-агонистов пациентам с нестабильной стенокардией (класс рекомендаций III, уровень доказательности A).

Применение 14-членных макролидов (эритромицина, кларитромицина) может сопровождаться удлинением интервала QT и увеличением риска возникновения желудочковых аритмий – основного фактора риска ВСС (класс рекомендаций III, уровень доказательности B).

Назначение ингаляционного ипратропия бромида пациентам с ХОБЛ ассоциируется с увеличением риска ВСС (класс рекомендаций III, уровень доказательности B).

Больные ХОБЛ и хронической СН, получающие ингаляционные β2-агонисты короткого действия, имеют более высокий риск ВСС по сравнению с лицами, не получающими подобных препаратов (класс рекомендаций III, уровень доказательности А).

Артериальная гипертензия

АГ – наиболее частое сопутствующее заболевание у лиц с ХОБЛ, значимо ухудшающее их прогноз [50]. Частота встречаемости АГ у пациентов с ХОБЛ варьируется от 6,8 до 76,3 %, составляя в среднем 35 % [13]. АГ и ХОБЛ сближают различные ассоциированные факторы, играющие важную роль в течении и прогрессировании каждого из этих двух заболеваний [12].

К общим факторам прогрессирования АГ и ХОБЛ относят:

• курение;
• избыточный вес;
• низкую физическую активность;
• вторичный эритроцитоз;
• вторичный гиперальдостеронизм;
• обструктивное апноэ сна;
• легочную гипертензию;
• гипертензивный эффект некоторых медикаментов при лечении ХОБЛ (глюкокортикостероиды, β2-адреномиметики).

С учетом данных об общих факторах риска прогрессирования, а также патогенеза развития АГ и ХОБЛ разработаны рекомендации по лечению больных ХОБЛ в сочетании с АГ, которые включают:

• коррекцию факторов риска, общих для ХОБЛ и АГ (курение, избыточный вес, низкая физическая активность);
• своевременное купирование обострений ХОБЛ (бронхиальная обструкция, гипоксемия, легочная гипертензия, эритроцитоз);
• выбор антигипертензивных препаратов с учетом клинической ситуации (наличие хронического легочного сердца, сопутствующей ИБС, нарушений ритма, СН, сахарного диабета, хронической почечной недостаточности и др.);
• коррекцию гипотензивной терапии в случае ее неэффективности (доза препарата, замена препарата, комбинация различных антигипертензивных препаратов).

Проводя терапию АГ у пациентов с ХОБЛ, необходимо учитывать особенности используемых для лечения последней лекарственных средств. Как правило, антибиотики, муколитические и отхаркивающие препараты, назначаемые больным ХОБЛ, на течение АГ и эффективность антигипертензивной терапии не влияют. В то же время ингаляции β-адреномиметиков в больших дозах способны вызывать у больных АГ тахикардию и провоцировать повышение артериального давления (АД) вплоть до гипертонического криза. Ингибитор фосфодиэстеразы аминофиллин и теофиллиновые производные, обладающие бронхолитическими свойствами, способны вызывать тахикардию, однако повышение АД на этом фоне обычно кратковременно и редко приводит к существенной дестабилизации состояния больных. Ингаляции стероидных средств на уровень АД обычно не влияют. В тех случаях, когда требуется длительный прием глюкокортикостероидов внутрь, вероятны задержка натрия, жидкости, увеличение веса и стабильное повышение АД.

Выбор антигипертензивного средства лечения АГ в сочетании с ХОБЛ регламентирован российскими и международными рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению АГ [50–53].

БАБ по-прежнему рекомендуют рассматривать как препараты первой линии лечения АГ у больных стенокардией напряжения, перенесших инфаркт миокарда, с признаками СН, тахиаритмиями, глаукомой, а также у беременных женщин.

Кардиоселективные БАБ следует назначать больным ХОБЛ с наличием АГ в малых дозах, под контролем ЭКГ и бронхиальной проходимости. Для измерения степени ограничения скорости воздушного потока всем больным ХОБЛ рекомендовано исследование функции внешнего дыхания (ФВД) с применением метода спирометрии, т. к. он является наиболее доступным и воспроизводимым тестом функции легких [1]. При появлении клинических симптомов ухудшения бронхиальной проходимости и неблагоприятном влиянии на показатели ФВД дозировку БАБ следует уменьшать, а при сохранении снижения ФВД – отменять эти препараты.

Считается, что кардиоселективные БАБ наиболее оптимальны с точки зрения влияния на ФВД [27]. Доказательный блок по ряду исследований отдает предпочтение бисопрололу.

Каковы же преимущества высокоселективных БАБ перед другими группами антигипертензивных препаратов первой линии?

Во-первых, кардиоселективные БАБ не влияют на клиренс мокроты, в то время как диуретики могут ухудшать течение ХОБЛ за счет сгущения мокроты и затруднения ее отхождения.

Во-вторых, кардиоселективные БАБ не обладают прокашлевым действием. Следует помнить, что одним из побочных эффектов ингибиторов АПФ является сухой кашель (до 10 % случаев) за счет накопления брадикинина, субстанции Р и увеличения продукции оксида азота в дыхательных путях, что также может стимулировать кашлевой рефлекс и бронхоспазм у больного ХОБЛ [20].

Наследственные нарушения соединительной ткани (ННСТ)

ННСТ – гетерогенная группа заболеваний, обусловленных мутациями генов белков внеклеточного матрикса или ферментов их биосинтеза, а также генов белков, участвующих в морфогенезе соединительной ткани [54]. К их числу относятся:

Синдром Марфана – аутосомно-доминантное ННСТ, наиболее специфичными критериями которого являются дилатация/расслоение аорты и эктопия (подвывих) хрусталика.

MASS-фенотип (MASS-синдром, марфаноподобный синдром) исторически происходит от акронима латинских терминов, обозначающих миопию (Myopia), пролапс митрального клапана (Mitral valve prolapse), расширения аорты (Aotic dilatation), изменения кожи (Skin) и костей скелета (Skeleton).

Первичный пролапс митрального клапана (ПМК), для которого описаны три генных локуса на 16-й, 11 и 13-й хромосомах.

Синдром Элерса–Данло, диагностика которого основана на Вильфраншских критериях [54].

Одним из наиболее распространенных синдромов, сопровождающих различные ННСТ, является вегетативная дисфункция [55]. Высокая частота вегетативной дисфункции при ННСТ, по-видимому, обусловлена наследуемыми особенностями лимбико-ретикулярного комплекса. По данным литературы, у большинства пациентов с ННСТ, предъявляющих жалобы на слабость, утомляемость и сердцебиение, выявляются признаки ортостатической недостаточности или неустойчивости. У пациентов с синдромом Марфана в основе этих жалоб часто лежит ортостатическая гипотензия.

У лиц с синдромом Элерса–Данло чаще регистрируется постуральная ортостатическая тахикардия. Отмечено, что применение малых доз БАБ в обоих случаях дает положительный эффект. При выявлении признаков вегетативной дисфункции показано проведение комплексной терапии, включающей общие мероприятия и медикаментозную поддержку с использованием БАБ при выраженной гиперсимпатикотонии.

В соответствии с рекомендациями Американской коллегии кардиологов по диагностике и ведению пациентов с патологией грудной аорты [56] БАБ в отсутствие противопоказаний должны назначаться всем пациентам с синдромом Марфана (класс рекомендаций I, уровень доказательности В).

При дилатации аорты показаны постоянный контроль над уровнем АД и прием БАБ независимо от возраста.

Профилактическое действие этой группы препаратов наиболее выраженно при диаметре аорты более 4 см. Факторами риска расслоения аорты следует считать увеличение диаметра аорты на уровне синусов Вальсальвы более 5 см, быстрый темп нарастания дилатации аорты (более 5 %, или 2 мм в год у взрослых), а также указание на расслоение аорты у близких родственников. Детям с синдромом Марфана рекомендуют динамическое эхокардиографическое наблюдение с интервалом в 6–12 месяцев с измерением диаметра корня аорты. В рекомендациях Американской коллегии кардиологов есть указание на исследования эффективности назначения БАБ детям, которое обеспечивало снижение скорости расширения аорты на фоне приема БАБ на 0,2 мм/год.

Большинству пациентов с ПМК показаны обычный образ жизни и регулярные физические тренировки. В особенности это относится к пациентам, у которых ПМК не сопровождается клинической симптоматикой. Пациенты с ПМК и жалобами, обусловленными повышением тонуса или реактивности симпатического отдела вегетативной нервной системы (сердцебиение, кардиалгии, одышка), часто положительно реагируют на терапию БАБ [57]. В ряде случаев достаточно отказаться от таких стимуляторов, как кофеин, алкоголь и курение.

В настоящее время нет конкретных рекомендаций по ведению пациентов с ННСТ в сочетании с ХОБЛ. Однако эксперты GOLD считают, что применение кардиоселективных БАБ не является противопоказанием для больных ХОБЛ при условии, что польза от приема БАБ превышает риск ухудшения вентиляционной функции легких.

Заключение

Кардиоселективные БАБ широко применяются для лечения ССЗ у больных ХОБЛ, имеют высокий класс и уровень доказательности по эффективности и безопасности для этой группы пациентов.

В настоящее время из числа кардиоселективных БАБ для лечения пациентов с ССЗ в сочетании с ХОБЛ целесообразно использовать бисопролол, метопролола сукцинат и небиволол, также возможно применение α1- и β-адреноблокатора карведилола.

Из всех кардиоселективных БАБ наибольший доказательный блок по эффективности и безопасности применения больными ХОБЛ и ССЗ имеет бисопролол.

При использовании кардиоселективных БАБ и карведилола целесообразно контролировать ФВД. При появлении клинических симптомов ухудшения бронхиальной проходимости и неблагоприятном влиянии препаратов на показатели ФВД дозировку БАБ следует уменьшать, а при сохранении снижения ФВД – отменять их. В целом применение кардиоселективных БАБ и карведилола больными ССЗ в сочетании с ХОБЛ безопасно и польза от приема этой группы препаратов превышает возможные риски обострения ХОБЛ.

При терапии ХОБЛ применение ß2-агонистов по возможности следует ограничивать с учетом их негативного влияния на состояние сердечно-сосудистой системы больных ССЗ, предпочтительнее использование антихолинергических средств.