Возможности применения бета-адреноблокаторов в лечении сердечно-сосудистых заболеваний у больных хронической обструктивной болезнью легких


М.Е. Стаценко, М.В. Деревянченко

Волгоградский государственный медицинский университет МЗ РФ, Волгоград
Статья посвящена изучению возможностей применения ß-адреноблокаторов (БАБ) при лечении сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), в т. ч. ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, наследственных нарушений соединительной ткани и др. В настоящее время для лечения больных ССЗ в сочетании с ХОБЛ рекомендовано применение кардиоселективных БАБ: бисопролола, метопролола сукцината, небиволола, а также α1- и ß-блокатора карведилола. При применении данных БАБ нужно контролировать функцию внешнего дыхания (ФВД). При появлении клинических симптомов ухудшения бронхиальной проходимости и неблагоприятном влиянии на показатели ФВД дозировку БАБ следует уменьшить, а при сохранении снижения ФВД – отменить. В целом применение кардиоселективных БАБ и карведилола больными ССЗ в сочетании с ХОБЛ безопасно и польза от приема этой группы препаратов превышает возможные риски обострения ХОБЛ.

Введение

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – это хроническое заболевание, характеризующееся персистирующим ограничением воздушного потока в дыхательных путях, которое обычно носит прогрессирующий характер и связано с воспалительным ответом на длительное вдыхание частиц или газов [1]. Данные о распространенности ХОБЛ вариабельны. Это связано с различиями в методах обследования, диагностических критериях и аналитических подходах. Однако в большинстве стран мира ХОБЛ страдают не менее 6 % взрослого населения [2]. Распространенность ХОБЛ обусловлена в основном двумя «большими» факторами риска: курением табака и загрязненностью воздуха, а также тенденцией к постарению населения [1, 3].

По данным латиноамериканского проекта PLATINO [4], частота встречаемости ХОБЛ варьируется от 7,8 до 19,7 %. В последние годы отмечается рост заболеваемости ХОБЛ среди женщин [5] и значительное распространение (3–11 %) этой патологии среди никогда не куривших [6].

В Российской Федерации ХОБЛ страдают более 11 млн человек [7].

Сегодня ХОБЛ занимает четвертое место по причине смертности во всем мире [1, 8]. По прогнозам ВОЗ, к 2020 г.

ХОБЛ будет занимать третье место в мире по летальности и пятое – по экономическим затратам [1, 8].

Наиболее частой сопутствующей проблемой для больных ХОБЛ являются сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), такие как ишемическая болезнь сердца (ИБС: стенокардия, постинфарктный кардиосклероз), сердечная недостаточность (СН), фибрилляция предсердий (ФП), артериальная гипертензия (АГ). ССЗ – наиболее важная по влиянию на прогноз коморбидная патология при ХОБЛ [9, 10].

Патогенетически столь частая ассоциация ХОБЛ с ССЗ определяется рядом обстоятельств. Во-первых, это общий доминирующий фактор риска – курение. Во-вторых, оба вида патологии зависимы от возраста, заболеваемость ими прогрессивно нарастает после 50 лет. В-третьих, ремоделирование правых отделов сердца является ответом на развивающуюся легочную гипертензию. В-четвертых, системное воспаление, окислительный стресс, гиперкапния, характерные для ХОБЛ, ведут к ускорению процессов атерогенеза и являются провокаторами аритмий. И наконец, имеет место взаимное негативное влияние медикаментозной терапии, когда препараты для лечения ССЗ могут ухудшать течение ХОБЛ, а бронхолитики – провоцировать жизнеугрожающие аритмии.

Таким образом, сочетание ССЗ и ХОБЛ является предметом междисциплинарного изучения терапевтами, кардиологами и пульмонологами [11].

Эксперты Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) в пересмотре документа от 2013 г. указывают на тот факт, что отказ от курения считается наиболее важным вмешательством, направленным на замедление прогрессирования ХОБЛ (уровень доказательности А) [1]. Но всегда ли это возможно в условиях реальной клинической практики? Зачастую наши пациенты продолжают курить, и мы вынуждены использовать медикаментозную терапию с целью коррекции коморбидных состояний с учетом негативного воздействия никотина.

При выборе препарата больным ХОБЛ в сочетании с ССЗ нужно руководствоваться следующими принципами [28–29]:

Препарат должен эффективно улучшать состояние сердечно-сосудистой системы.

Отсутствие негативного влияния на бронхиальную проходимость.

Отсутствие клинически значимого гипокалиемического эффекта.

Косвенно препарат должен уменьшать степень системной воспалительной реакции.

Препарат должен обладать антиоксидантным действием.

Отсутствие прокашлевого действия.

Отсутствие взаимодействия с бронхолитическими препаратами.

По возможности препарат должен способствовать уменьшению легочной гипертензии.

Препарат должен снижать агрегацию тромбоцитов.

Препарат не должен оказывать неблагоприятное влияние на органы-мишени.

В настоящем обзоре будут рассмотрены не только наиболее часто встречаемые при ХОБЛ сопутствующие ССЗ (ИБС, СН, ФП, АГ), но и более редкие состояния, сочетающиеся с ХОБЛ, такие как наследственные нарушения соединительной ткани (ННСТ). Кроме того, будут обсуждены тактика ведения больных в различных клинических ситуациях и вопросы профилактики внезапной сердечной смерти (ВСС) среди больных ХОБЛ.

Ишемическая болезнь сердца

Анализ данных литературы свидетельствует о высокой распространенности ИБС среди больных ХОБЛ: от 21,0 до 61,7 % [14–16]. Важно подчеркнуть, что большей части пациентов со стенокардией либо после перенесенного инфаркта миокарда показано назна-чение β-адреноблокаторов (БАБ).

Эта группа препаратов используется в клинике с середины 1960-х гг.

Главная проблема при выборе препарата группы БАБ – наличие бронхиальной обструкции. Это обусловлено тем, что при их назначении происходит блокада не только β1-адренорецепторов, которая обусловливает антиангинальный и антигипертензивный эффекты БАБ, но и β2-адренорецепторов, что приводит к спазму средних и мелких бронхов, а ухудшение вентиляции легких вызывает гипоксемию, клинически проявляющуюся усилением одышки и учащением дыхания. Большое значение для клиники имеет степень кардиоселективности, т. е. влияние БАБ на β1- и β2-рецепторы: для метопролола это соотношение составляет 1 : 20, для атенолола – 1 : 35, для бисопролола – 1 : 75 [17]. Небиволол превосходит бисопролол по кардиоселективности в 3,5 раза. Кардиоселективность БАБ снижается или полностью исчезает при назначении их высоких доз [18]. Отдельно следует остановиться на блокаторе ß- и α1-адренорецепторов карведилоле. Уникальность препарата в том, что одновременная блокада указанных рецепторов благоприятна для пациентов с ХОБЛ: α-адреноблокада вызывает небольшую бронходилатацию, которая противостоит бронхоконстрикции, возникающей при блокаде β-адренорецепторов [19].

И.Е. Чазова приводит результаты мета-анализа (2002) 19 плацебо-контролируемых исследований, в которых использовали атенолол, метопролол, бисопролол, практолол, целипролол и ацебутолол [20]. Было установлено, что эти БАБ не отличаются от плацебо по влиянию на вентиляционные и дыхательные симптомы при назначении β2-агонистов. Это позволило авторам сделать следующий вывод: кардиоселективные БАБ не ухудшают дыхательную функцию и безопасны для больных ХОБЛ [21].

В 2004 г. опубликован согласительный документ по применению БАБ пациентами с ССЗ. В нем указано, что БАБ могут вызывать угрожающее жизни повышение сопротивления дыхательных путей и поэтому противопоказаны пациентам с бронхиальной астмой и бронхообструктивными формами ХОБЛ [22]. Эксперты GOLD (2013) считают, что преимущества назначения кардиоселективных БАБ при ИБС превышают потенциальные риски, связанные с лечением, даже для пациентов с тяжелой ХОБЛ. Наличие бронхиальной астмы, тем не менее, должно считаться противопоказанием к назначению БАБ, но ХОБЛ таким противопоказанием не является [1, 21]. А.Ю. Гурова и соавт. приводят данные, полученные в голландском ретроспективном обсервационном исследовании 3371 пациента, которым выполнялась кардиоваскулярная операция в период между 1990 и 2006 г. [14]. Исследование включило 1265 (39 %) пациентов с ХОБЛ, из которых 462 (37 %) принимали кардиоселективные БАБ. Среди больных ХОБЛ интенсивная, но не низкодозовая терапия селективными БАБ ассоциировалась со снижением 30-дневной смертности после хирургического вмешательства. Эти данные согласуются с результатами других исследований, показавших положительное влияние БАБ на пациентов с ХОБЛ, перенесших инфаркт миокарда [23–24].

Следует отметить, что селективные БАБ в меньшей степени повышают периферическое сосудистое сопротивление, поэтому их можно шире использовать пациентам с нарушениями периферического кровообращения (например, больным перемежающейся хромотой) [25].

Помимо кардиоселективности БАБ различаются по наличию дополнительных свойств, а также по продолжительности действия [25]. Так, бисопролол удачно сочетает достоинства жиро- и водорастворимых БАБ: высокую эффективность, длительный период полувыведения и небольшое число побочных эффектов. Бисопролол выводится двумя путями, что позволяет назначать его при нарушениях функции как печени, так и почек. Высокая кардиоселективность бисопролола (более чем втрое превосходящая таковую метопролола сукцината) обеспечивает безопасность применения препарата даже пациентам с ХОБЛ [26–27].

К базисной терапии ХОБЛ относят бронходилататоры (ß2-агонисты, антихолинергические препараты, метилксантины), глюкокортикостероиды и ингибиторы 4-фосфодиэстеразы [1].

Несмотря на отсутствие крупных рандомизированных исследований по ведению больных с ХОБЛ и нестабильной стенокардией, представляется разумным избегать высоких доз β2-агонистов [1]. В то же время имеются данные о незначительном увеличении риска кардиоваскулярных событий при постоянном приеме м-холинолитика ипратропия бромида [28].

Сердечная недостаточность

Примерно 30 % пациентов с ХОБЛ имеют СН различной степени тяжести [29]. Сопутствующая ХОБЛ часто является причиной госпитализации по поводу острой СН, при этом значимо ухудшается прогноз, т. к. объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) – сильный предиктор смертности при СН [30].

Лечение СН у пациентов с ХОБЛ должно проводиться в соответствии с национальными и международными рекомендациями [31–32], т. к. нет доказательств того, что при наличии ХОБЛ медикаментозная терапия требует коррекции. Лечение с помощью кардиоселективных БАБ оказывает существенное положительное влияние на выживаемость больных СН, при этом наличие ХОБЛ является наиболее значимой причиной применения БАБ в недостаточных дозировках [33]. Однако следует признать, что кардиоселективные БАБ безопасны для пациентов с СН, сочетающейся с ХОБЛ [34].

Наибольшую доказательную базу среди всех кардиоселективных БАБ имеет бисопролол. Исследования показали, что лечение бисопрололом при СН с сопутствующей ХОБЛ приводит к незначительному снижению ОФВ1, но без отрицательного воздействия на симптомы и качество жизни [35], а кардиоселективные БАБ таких пациентов предпочтительнее неселективных [36]. Преимущества кардиоселективных БАБ при СН явно превосходят любые потенциальные риски, связанные с лечением даже пациентов с тяжелой ХОБЛ [1].

Терапия ХОБЛ не требует коррекции при наличии СН [1]. Это утверждение основано на результатах крупных проспективных исследований пациентов с СН и сопутствующей ХОБЛ [37–38]. Однако закрытое рандомизированное исследование показало повышенный риск смерти и госпитализаций среди лиц с СН, получавших ингаляционные β2-агонисты [39]. Это указывает на необходимость тщательного наблюдения за пациентами с тяжелой СН, применявшими ингаляционные β2-агонисты для лечения ХОБЛ. Этой когорте больных предпочтительнее использование антихолинергических препаратов [27].

Фибрилляции предсердий

ФП является наиболее частым нарушением ритма сердца. У пациентов с ХОБЛ заболеваемость ФП выше, чем в популяции [40]. Сочетание ХОБЛ с ФП представляет серьезную проблему для врачей из-за наличия удушья и потери трудоспособности [1]. При лечении ФП у пациентов с ХОБЛ необходимо руководствоваться общими принципами ведения больных ФП [41–42], т. к. нет доказательств того, что пациенты с ХОБЛ требуют особого подхода к терапии [1]. Если есть потребность в использовании БАБ, предпочтение отдается кардиоселективным препаратам [1].

Следует отметить, что нет никаких достоверных данных об использовании препаратов для лечения ХОБЛ у пациентов с ФП, т. к. эта когорта больных часто исключалась из клинических испытаний. На наш взгляд, им необходимо проявлять осторожность при использовании β2-агонистов, прием которых может затруднять надлежащий контроль частоты сердечных сокращений. С учетом риска возникновения предсердных и желудочковых аритмий, в т. ч. фатальных, таким больным не следует назначать метилксантины [43].

Внезапная сердечная смерть

Под внезапной сердечной смертью (ВСС) понимают ненасильственную смерть от сердечной причины, развившуюся моментально или наступившую в течение часа с момента возникновения острых изменений в клиническом статусе больного [44]. На ее долю приходится половина всех летальных исходов от ССЗ [44]. При этом частота ВСС имеет тенденцию к увеличению. Профилактика риска ВСС должна включать модификацию факторов риска развития заболеваний, а также проведение адекватного медикаментозного лечения основной и сопутствующей патологии.

БАБ в настоящее время должны рассматриваться в качестве препаратов первой линии для проведения первичной и вторичной профилактики ВСС (класс рекомендаций I, уровень доказательности А) [45–46]. Антиаритмический эффект БАБ связывают как с их антиишемическим действием, так и со снижением симпатической активности. Мета-анализ 25 исследований, касающихся оценки влияния данных препаратов на выживаемость постинфарктных больных (около 25 тыс. пациентов), показал, что назначение БАБ сопровождается увеличением выживаемости, снижением общей и сердечно-сосудистой летальности, а также уменьшением частоты развития ВСС [47]. Положительные эффекты БАБ в отношении желудочковых аритмий и ВСС доказаны и для больных хронической СН ишемической и неишемической природы (дилатационная кардиомиопатия, гипертрофическая кардиомиопатия, синдром удлиненного QT, катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия, аритмогенная дисплазия правого желудочка, аортальный стеноз) [48–49]. Преимущество БАБ заключается также в том, что их можно сочетать с другими антиаритмическими препаратами, в частности с амиодароном [22]. Выбор БАБ и подходы к титрованию доз определяются основным заболеванием, которым стадает больной.

При определении степени риска ВСС для пациента с ХОБЛ необходимо учитывать два основных фактора:

  • степень ограничения воздушного потока, определяемую при спирометрии;
  • анамнез пациента, прежде всего указания на наличие сопутствующих или перенесенных заболеваний, увеличивающих для больных ХОБЛ риск ВСС, а также лекарственный анамнез.

Пациенты с ОФВ1 > 60 % от должного не имеют дополнительных рисков развития ВСС, поэтому их ведение не отличается от такового больных, не страдающих ХОБЛ. При ОФВ1 < 60 %, но в отсутствие факторов риска в анамнезе целесообразно периодически (не реже одного раза в год) проводить холтеровское мониторирование ЭКГ для своевременного выявления скрытой кардиальной патологии. Наибольшего внимания в отношении профилактики ВСС требует группа пациентов с ХОБЛ, у которых сочетаются ОФВ1 < 60 % и ССЗ.

Рекомендации по профилактике ВСС у пациентов с ХОБЛ включают следующие положения [44]:

При использовании БАБ предпочтение должно отдаваться селективным препаратам, блокирующим β1-рецепторы (класс рекомендаций I, уровень доказательности А).

Для больных хронической СН наиболее предпочтительным БАБ, не приводящим к снижению ОФВ1 и качества жизни, является бисопролол (класс рекомендаций IIa, уровень доказательности В).

Пациенты с ХОБЛ стабильного течения, получающие теофиллин и β2-агонисты длительного действия, не имеют повышенного риска ВСС (класс рекомендаций IIa, уровень доказательности В).

Ингаляционные глюкокортикостероиды уменьшают риск развития ВСС у больных ХОБЛ (класс рекомендаций IIb, уровень доказательности В).

Пожилые больные ХОБЛ старше 65 лет имеют меньший риск развития ВСС при применении ингаляционных β2-агонистов длительного действия, чем при использовании ингаляционных антихолинергических препаратов длительного действия (класс рекомендаций IIb, уровень доказательности В).

Применение порошковой ингаляционной формы тиотропия бромида не увеличивает риска ВСС у больных ХОБЛ (класс рекомендаций IIb, уровень доказательности В).

Следует избегать назначения высоких доз β2-агонистов пациентам с нестабильной стенокардией (класс рекомендаций III, уровень доказательности A).

Применение 14-членных макролидов (эритромицина, кларитромицина) может сопровождаться удлинением интервала QT и увеличением риска возникновения желудочковых аритмий – основного фактора риска ВСС (класс рекомендаций III, уровень доказательности B).

Назначение ингаляционного ипратропия бромида пациентам с ХОБЛ ассоциируется с увеличением риска ВСС (класс рекомендаций III, уровень доказательности B).

Больные ХОБЛ и хронической СН, получающие ингаляционные β2-агонисты короткого действия, имеют более высокий риск ВСС по сравнению с лицами, не получающими подобных препаратов (класс рекомендаций III, уровень доказательности А).

Артериальная гипертензия

АГ – наиболее частое сопутствующее заболевание у лиц с ХОБЛ, значимо ухудшающее их прогноз [50]. Частота встречаемости АГ у пациентов с ХОБЛ варьируется от 6,8 до 76,3 %, составляя в среднем 35 % [13]. АГ и ХОБЛ сближают различные ассоциированные факторы, играющие важную роль в течении и прогрессировании каждого из этих двух заболеваний [12].

К общим факторам прогрессирования АГ и ХОБЛ относят:

  • курение;
  • избыточный вес;
  • низкую физическую активность;
  • вторичный эритроцитоз;
  • вторичный гиперальдостеронизм;
  • обструктивное апноэ сна;
  • легочную гипертензию;
  • гипертензивный эффект некоторых медикаментов при лечении ХОБЛ (глюкокортикостероиды, β2-адреномиметики).

С учетом данных об общих факторах риска прогрессирования, а также патогенеза развития АГ и ХОБЛ разработаны рекомендации по лечению больных ХОБЛ в сочетании с АГ, которые включают:

  • коррекцию факторов риска, общих для ХОБЛ и АГ (курение, избыточный вес, низкая физическая активность);
  • своевременное купирование обострений ХОБЛ (бронхиальная обструкция, гипоксемия, легочная гипертензия, эритроцитоз);
  • выбор антигипертензивных препаратов с учетом клинической ситуации (наличие хронического легочного сердца, сопутствующей ИБС, нарушений ритма, СН, сахарного диабета, хронической почечной недостаточности и др.);
  • коррекцию гипотензивной терапии в случае ее неэффективности (доза препарата, замена препарата, комбинация различных антигипертензивных препаратов).

Проводя терапию АГ у пациентов с ХОБЛ, необходимо учитывать особенности используемых для лечения последней лекарственных средств. Как правило, антибиотики, муколитические и отхаркивающие препараты, назначаемые больным ХОБЛ, на течение АГ и эффективность антигипертензивной терапии не влияют. В то же время ингаляции β-адреномиметиков в больших дозах способны вызывать у больных АГ тахикардию и провоцировать повышение артериального давления (АД) вплоть до гипертонического криза. Ингибитор фосфодиэстеразы аминофиллин и теофиллиновые производные, обладающие бронхолитическими свойствами, способны вызывать тахикардию, однако повышение АД на этом фоне обычно кратковременно и редко приводит к существенной дестабилизации состояния больных. Ингаляции стероидных средств на уровень АД обычно не влияют. В тех случаях, когда требуется длительный прием глюкокортикостероидов внутрь, вероятны задержка натрия, жидкости, увеличение веса и стабильное повышение АД.

Выбор антигипертензивного средства лечения АГ в сочетании с ХОБЛ регламентирован российскими и международными рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению АГ [50–53].

БАБ по-прежнему рекомендуют рассматривать как препараты первой линии лечения АГ у больных стенокардией напряжения, перенесших инфаркт миокарда, с признаками СН, тахиаритмиями, глаукомой, а также у беременных женщин.

Кардиоселективные БАБ следует назначать больным ХОБЛ с наличием АГ в малых дозах, под контролем ЭКГ и бронхиальной проходимости. Для измерения степени ограничения скорости воздушного потока всем больным ХОБЛ рекомендовано исследование функции внешнего дыхания (ФВД) с применением метода спирометрии, т. к. он является наиболее доступным и воспроизводимым тестом функции легких [1]. При появлении клинических симптомов ухудшения бронхиальной проходимости и неблагоприятном влиянии на показатели ФВД дозировку БАБ следует уменьшать, а при сохранении снижения ФВД – отменять эти препараты.

Считается, что кардиоселективные БАБ наиболее оптимальны с точки зрения влияния на ФВД [27]. Доказательный блок по ряду исследований отдает предпочтение бисопрололу.

Каковы же преимущества высокоселективных БАБ перед другими группами антигипертензивных препаратов первой линии?

Во-первых, кардиоселективные БАБ не влияют на клиренс мокроты, в то время как диуретики могут ухудшать течение ХОБЛ за счет сгущения мокроты и затруднения ее отхождения.

Во-вторых, кардиоселективные БАБ не обладают прокашлевым действием. Следует помнить, что одним из побочных эффектов ингибиторов АПФ является сухой кашель (до 10 % случаев) за счет накопления брадикинина, субстанции Р и увеличения продукции оксида азота в дыхательных путях, что также может стимулировать кашлевой рефлекс и бронхоспазм у больного ХОБЛ [20].

Наследственные нарушения соединительной ткани (ННСТ)

ННСТ – гетерогенная группа заболеваний, обусловленных мутациями генов белков внеклеточного матрикса или ферментов их биосинтеза, а также генов белков, участвующих в морфогенезе соединительной ткани [54]. К их числу относятся:

Синдром Марфана – аутосомно-доминантное ННСТ, наиболее специфичными критериями которого являются дилатация/расслоение аорты и эктопия (подвывих) хрусталика.

MASS-фенотип (MASS-синдром, марфаноподобный синдром) исторически происходит от акронима латинских терминов, обозначающих миопию (Myopia), пролапс митрального клапана (Mitral valve prolapse), расширения аорты (Aotic dilatation), изменения кожи (Skin) и костей скелета (Skeleton).

Первичный пролапс митрального клапана (ПМК), для которого описаны три генных локуса на 16-й, 11 и 13-й хромосомах.

Синдром Элерса–Данло, диагностика которого основана на Вильфраншских критериях [54].

Одним из наиболее распространенных синдромов, сопровождающих различные ННСТ, является вегетативная дисфункция [55]. Высокая частота вегетативной дисфункции при ННСТ, по-видимому, обусловлена наследуемыми особенностями лимбико-ретикулярного комплекса. По данным литературы, у большинства пациентов с ННСТ, предъявляющих жалобы на слабость, утомляемость и сердцебиение, выявляются признаки ортостатической недостаточности или неустойчивости. У пациентов с синдромом Марфана в основе этих жалоб часто лежит ортостатическая гипотензия.

У лиц с синдромом Элерса–Данло чаще регистрируется постуральная ортостатическая тахикардия. Отмечено, что применение малых доз БАБ в обоих случаях дает положительный эффект. При выявлении признаков вегетативной дисфункции показано проведение комплексной терапии, включающей общие мероприятия и медикаментозную поддержку с использованием БАБ при выраженной гиперсимпатикотонии.

В соответствии с рекомендациями Американской коллегии кардиологов по диагностике и ведению пациентов с патологией грудной аорты [56] БАБ в отсутствие противопоказаний должны назначаться всем пациентам с синдромом Марфана (класс рекомендаций I, уровень доказательности В).

При дилатации аорты показаны постоянный контроль над уровнем АД и прием БАБ независимо от возраста.

Профилактическое действие этой группы препаратов наиболее выраженно при диаметре аорты более 4 см. Факторами риска расслоения аорты следует считать увеличение диаметра аорты на уровне синусов Вальсальвы более 5 см, быстрый темп нарастания дилатации аорты (более 5 %, или 2 мм в год у взрослых), а также указание на расслоение аорты у близких родственников. Детям с синдромом Марфана рекомендуют динамическое эхокардиографическое наблюдение с интервалом в 6–12 месяцев с измерением диаметра корня аорты. В рекомендациях Американской коллегии кардиологов есть указание на исследования эффективности назначения БАБ детям, которое обеспечивало снижение скорости расширения аорты на фоне приема БАБ на 0,2 мм/год.

Большинству пациентов с ПМК показаны обычный образ жизни и регулярные физические тренировки. В особенности это относится к пациентам, у которых ПМК не сопровождается клинической симптоматикой. Пациенты с ПМК и жалобами, обусловленными повышением тонуса или реактивности симпатического отдела вегетативной нервной системы (сердцебиение, кардиалгии, одышка), часто положительно реагируют на терапию БАБ [57]. В ряде случаев достаточно отказаться от таких стимуляторов, как кофеин, алкоголь и курение.

В настоящее время нет конкретных рекомендаций по ведению пациентов с ННСТ в сочетании с ХОБЛ. Однако эксперты GOLD считают, что применение кардиоселективных БАБ не является противопоказанием для больных ХОБЛ при условии, что польза от приема БАБ превышает риск ухудшения вентиляционной функции легких.

Заключение

Кардиоселективные БАБ широко применяются для лечения ССЗ у больных ХОБЛ, имеют высокий класс и уровень доказательности по эффективности и безопасности для этой группы пациентов.

В настоящее время из числа кардиоселективных БАБ для лечения пациентов с ССЗ в сочетании с ХОБЛ целесообразно использовать бисопролол, метопролола сукцинат и небиволол, также возможно применение α1- и β-адреноблокатора карведилола.

Из всех кардиоселективных БАБ наибольший доказательный блок по эффективности и безопасности применения больными ХОБЛ и ССЗ имеет бисопролол.

При использовании кардиоселективных БАБ и карведилола целесообразно контролировать ФВД. При появлении клинических симптомов ухудшения бронхиальной проходимости и неблагоприятном влиянии препаратов на показатели ФВД дозировку БАБ следует уменьшать, а при сохранении снижения ФВД – отменять их. В целом применение кардиоселективных БАБ и карведилола больными ССЗ в сочетании с ХОБЛ безопасно и польза от приема этой группы препаратов превышает возможные риски обострения ХОБЛ.

При терапии ХОБЛ применение ß2-агонистов по возможности следует ограничивать с учетом их негативного влияния на состояние сердечно-сосудистой системы больных ССЗ, предпочтительнее использование антихолинергических средств.


Литература



  1. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013. Available from: http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report_2013_Feb20.pdf.

  2. Halbert RJ, Natoli JL, Gano A, et al. Global burden of COPD: systematic review and meta-analysis. Eur Respir J 2006;28:523–32.

  3. Salvi SS, Barnes PJ. Chronic obstructive pulmonary disease in non-smokers. Lancet 2009;374:733–43.

  4. Menezes AM, Perez-Padilla R, Jardim JR, et al. Chronic obstructive pulmonary disease in five Latin American cities (the PLATINO study): a prevalence study. Lancet 2005;366:1875–81.

  5. Schirnhofer L, Lamprecht B, Vollmer WM, et al. Results from the Burden of Obstructive Lung Disease (BOLD) Study. Chest 2007;131:29–36.

  6. Buist AS, McBurnie MA, Vollmer WM, et al. International variation in the prevalence of COPD (the BOLD Study): a population-based prevalence study. Lancet 2007;370;741–50.

  7. Хроническая обструктивная болезнь легких. Федеральная программа / Под редакцией А.Г. Чучалина. 2–е издание, переработанное и дополненное. М., 2004. 61 с.

  8. Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. PLoS Medicine 2006;3:e442.

  9. Стаценко М.Е., Деревянченко М.В. Место β-адреноблокаторов в лечении сердечно-сосудистых заболеваний у больных хронической обструктивной болезнью легких // Кардиология. 2012. № 12. С. 107–13.

  10. Barnes PJ, Celli BP. Systemic manifestations and comorbidities of CORD. Eur Respir J 2009;33:1165–85.

  11. Стаценко М.Е. Особенности лечения артериальной гипертензии у больных хронической обструктивной болезнью легких / Труды XV Российского национального Конгресса “Человек и лекарство”. М., 2009. Т. 1. С. 418–31.

  12. Дворецкий Л.И. Артериальная гипертония у больных ХОБЛ // РМЖ. 2003. № 11. С. 21–8.

  13. Адашева Т.В., Задионченко В.С., Мацие-вич М.В. и др. Артериальная гипертония и хроническая обструктивная болезнь легких – рациональный выбор терапии // РМЖ 2006. № 10. С. 795–800.

  14. Гурова А.Ю., Чаплыгин А.В., Свет Т.Е. и др. Особенности рациональной фармакотерапии бета-адреноблокаторами при сочетании ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких // Лечащий врач 2012. № 2: www.lvrach.ru/2012/02

  15. Шепеленко А.Ф., Миронов М.Б., Сидоров Ю.О. Комплексное лечение обострений хронической обструктивной болезни легких // Лечащий врач 2006. № 8. С. 14–6.

  16. Conti G, Antonelli M, Navalesi P, et al. Noninvasive vs. conventional mechanical ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease after failure of medical treatment in the ward: a randomized trial. Intensive Care Med 2002;28:1701–707.

  17. Wellstein A, Palm D, Belz GG, et al. Concentration kinetics of propranolol, bisoprolol and atenolol in humans assessed with chemical detection and a subtype-selective beta-adrenoceptor assay. J Cardiovasc Pharmacol 1986;8(Suppl. 11):41–5.

  18. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств. 2-е издание, перераб. и доп. М., СПб., 2002. 926 с.

  19. Sirak TE, Jelic S, Le Jemtel TH. Therapeutic update: non-selective beta- and alpha-adrenergic blockade in patients with coexistent chronic obstructive pulmonary disease and chronic heart failure. JACC 2004;44(3):497–502.

  20. Чазова И.Е. Артериальная гипертония и хроническая обструктивная болезнь легких // Consilium-Medicum. 2006. № 5: http://www.consilium-medicum.com

  21. Thompson WH, Nielsen CP, Carvalho P, et al. Controlled trial of oral prednisone in outpatients with acute COPD exacerbation. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:407–12.

  22. Expert consensus document on b-adrenergic receptor blockers. The Task Force on Beta-Blockers of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2004; 25:1341–62.

  23. Chen J, Radford MJ, Wang Y, et al. Effectiveness of beta-blocker therapy after acute myocardial infarction in elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease or asthma. JACC 2001;37:1950–56.

  24. Dranseld MT, Rowe SM, Johnson JE, et al. Use of beta blockers and the risk of death in hospitalised patients with acute exacerbations of COPD. Thorax 2008;63:301–05.

  25. Толпыгина С.Н., Марцевич С.Ю. Бисопролол в лечении артериальной гипертензии // Фарматека 2008. № 20. С. 114–21.

  26. Jabbour A, Macdonald PS, Keogh AM, et al. Differences between beta-blockers in patients with chronic heart failure and chronic obstructive pulmonary disease: a randomized crossover trial. JACC 2010;55(17):1780–87.

  27. Стаценко М.Е., Иванова Д.А., Спорова О.Е. и др. Применение β-адреноблокаторов у больных с хронической сердечной недостаточностью и сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких // Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2008. № 8. С. 58–63.

  28. Michele TM, Pinheiro S, Lyasu S. The safety of tiotropium – the FDA conclusions. N Engl J Med 2010;363:1097–99.

  29. Hawkins NM, Huang Z, Pieper KS, et al. Chronic obstructive pulmonary disease is an independent predictor of death but not atherosclerotic events in patients with myocardial infarction: analysis of the Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial (VALIANT). Eur J Heart Fail 2009;11:292–98.

  30. Iversen KK, Kjaergaard J, Akkan D, et al. The prognostic importance of lung function in patients admitted with heart failure. Eur J Heart Fail 2010;12:685–91.

  31. Национальные рекомендации по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (третий пересмотр) // Сердечная недостаточность 2010. Т. 11. № 1.

  32. ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012. Eur J Heart Fail 2012;14:803–69.

  33. Hawkins NM, Jhund PS, Simpson CR, et al. Primary care burden and treatment of patients with heart failure and chronic obstructive pulmonary disease in Scotland. Eur J Heart Fail 2010;12:17–24.

  34. Salpeter S, Ormiston T, Salpeter E. Cardioselective beta-blockers for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane database of systematic reviews 2005;CD003566.

  35. Hawkins NM, MacDonald MR, Petrie MC, et al. Bisoprolol in patients with heart failure and moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial. Eur J Heart Fail 2009;11:684–90.

  36. Jabbour A, Macdonald PS, Keogh AM, et al. Differences between beta-blockers in patients with chronic heart failure and chronic obstructive pulmonary disease: a randomized crossover trial. JACC 2010;55:1780–87.

  37. Tashkin DP, Celli B, Senn S, et al. A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2008;359:1543–54.

  38. Calverley PM, Anderson JA, Celli B, et al. Cardiovascular events in patients with COPD: TORCH study results. Thorax 2010;65:719–25.

  39. Au DH, Udris EM, Fan VS, et al. Risk of mortality and heart failure exacerbations associated with inhaled beta-adrenoceptor agonists among patients with known left ventricular systolic dysfunction. Chest 2003;123:1964–69.

  40. Stallberg B, Selroos O, Vogelmeier C, et al. Budesonide/formoterol as effective as prednisolone plus formoterol in acute exacerbations of COPD. A double-blind, randomised, non-inferiority, parallel-group, multicentre study. Respir Res 2009;10:11.

  41. Национальные рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий (2012). http://www.scardio.ru/content/Guidelines/Rekomendations_fibrillyacia_predserdii_2012.pdf

  42. The 2012 focused update of the ESC Guidelines for the Management of patients with Atrial Fibrillation. Doi:10.1093/eurheartj/ehs253.

  43. Ram FS. Use of theophylline in chronic obstructive pulmonary disease. Curr Opin Pulm Med 2006;12:132–39.

  44. Национальные рекомендации по определению риска и профилактике внезапной сердечной смерти (2012 г.) http://www.scardio.ru/rekomendacii/rekomendacii_rko/nacionalnye_rekomendacii_po_opredeleniyu_riska_i_profilaktike_vnezapnoy_serdechnoy_smerti/

  45. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death – Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death). JАCC 2006;48:1064–108.

  46. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Неминущий Н.М. Внезапная сердечная смерть. М., 2011. 272 с.

  47. Dargie H.J. Effect CAPRICORN Investigators. Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with left ventricular dysfunction: the CAPRICORN randomized trial. Lancet 2001;357:1385–90.

  48. Goldstein S, Fagerberg B, Hjalmarson A, et al. For the MERIT-HF Study Group. Metoprololcontrolled release/extended release in patient with severe heart failure. JАСС 2001;38:932–38.

  49. Lechat Ph. The cardiac Insufficiency Bisoprolol Study – II (CIBIS - II): a randomised trial. Lancet 1999;353:9–13.

  50. Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2008. № 7. Прил. 2.

  51. Обновление Европейских рекомендаций по лечению артериальной гипертензии: анализ Европейского общества гипертензии // Артериальная гипертензия 2010. № 1. С. 4–42.

  52. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens 2009;27:2121–58.

  53. Российские рекомендации по наследственным нарушениям соединительной ткани (I пересмотр) // Российский кардиологический журнал 2013. № 1. Прил. 1.

  54. Beighton P, De Paepe A, Steinmann B, et al. Ehlers-Danlos syndromes: Revised nosology, Villefranche, 1997. Am J Med Genet 1998;77(1):31–7.

  55. Gazit Y, Nahir M, Grahame R, et al. Dysautonomia in the joint hypermobility syndrome. Am J Med 2003;15:33–40.

  56. Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA, et al. 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic disease. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. JАСС 2010;55 (14): e27–129.

  57. Schaal SF. Ventricular arrhythmias in patients with mitral valve prolapse. Cardiovasc Clin 1992;22:307–16.


Похожие статьи


Бионика Медиа