Введение
Артериальная гипертензия (АГ) является одной из самых распространенных болезней, на долю которой приходится 50,9% всех взрослых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) [10]. АГ и гиперлипидемия (ГЛ), наблюдаемые у одного и того же пациента, являются важнейшими модифицируемыми факторами риска осложнений ССЗ даже в молодом возрасте [9]. При этом повышенное артериального давления (АД) и АГ чаще сочетались с ГЛ, чем выявлялись как самостоятельные факторы риска [9].
Несмотря на наличие эффективной медикаментозной терапии, число больных АГ и дислипидемией продолжает расти, что сопровождается поражением органов-мишеней и появлением клинически ассоциированных состояний, таких как ишемическая болезнь сердца (ИБС), сахарный диабет 2 типа (СД2), ожирение, хроническая сердечная недостаточность (ХСН), хроническая болезнь почек (ХБП). Необратимые изменения в стенке сосудов и увеличение атерогенных фракций липидов, индуцируемых нерациональным питанием [2], приводят к развитию системных поражений, значительно ухудшающих качество и продолжительность жизни пациентов [6].
В 2012 г. J.J. Dalal et al. [11] для обозначения сочетания АГ и дислипидемии предложили термин «липитензия», использование которого, по их мнению, может позволить эффективно идентифицировать пациентов с комбинацией факторов риска ССЗ и эффективнее управлять ими.
По данным многоцентрового наблюдательного исследования «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в регионах Российской Федерации» (ЭССЕ-РФ2), материалом для которого послужили представительные выборки населения четырех регионов РФ, включая Краснодарский край, распространенность АГ составила 44,2% [7]. Повышенный уровень общего холестерина (≥5 ммоль/л) был выявлен более чем у 50% взрослого населения в рамках исследования ЭССЕ-РФ [7]. Среди больных АГ на фоне антигипертензивной терапии (АГТ) только 49,7% лечились эффективно [1].
Исходя из вышеизложенного, актуальными являются изучение характеристик пациентов с АГ и дислипидемией, применяемых терапевтических стратегий, а также их результативности с прицелом на долгосрочное и эффективное сопровождение больных липитензией на амбулаторном этапе.
Цель исследования: оценить эффективность комплексной терапии пациентов с липитензией и коморбидной патологией с учетом частоты назначения свободных и фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов (АГП), а также использования многоцелевых политаблеток со статинами для коррекции и АГ, и показателей липидограммы на амбулаторном этапе.
Методы
Методом случайной выборки нами проведен ретроспективный анализ данных амбулаторных карт 240 пациентов, которые имели АГ и ГЛ, уже получали недостаточно эффективную АГТ и не достигли целевого уровня (ЦУ) артериального давления (АД). Эти амбулаторные больные были отнесены к одной из трех групп:
1-ю группу составили 100 больных АГ (46 мужчин и 54 женщины) в возрасте от 36 до 87 лет, находившихся на лечении в частном амбулаторном медицинском центре ООО «Клиника Преображенская»;
2-ю группу составили 100 больных АГ (64 мужчины и 36 женщин) в возрасте от 34 до 85 лет, находившихся на диспансерном наблюдении в амбулаторно-поликлиническом отделении для прикрепленного населения Краснодара, ГБУЗ «НИИ-ККБ № 1; пациенты 1-й и 2-й групп получали раздельную АГТ (от 1 до 4 препаратов) и один из статинов – розувастатин или аторвастатин;
в 3-ю группу были включены 40 больных АГ (17 мужчин и 23 женщины) в возрасте от 44 до 84 (средний возраст – 65,2±3,4) лет, которые получали многоцелевые фиксированные политаблетки. Из этих пациентов 12 (4 мужчины и 8 женщин) наблюдались в ООО «Клиника Преображенская» (3а-подгруппа) и 28 (13 мужчин и 15 женщин) наблюдались в ГБУЗ поликлинике СКАЛ ККБ № 2 (3б-подгруппа).
Критерии включения: больные АГ и ГЛ в возрасте старше 18 лет, АГТ в течение не менее 3 месяцев, неконтролируемая АГ (уровень офисного АД≥140/90 мм рт.ст.; при сочетании АГ и СД2 – АД≥130/80 мм рт.ст.).
Критерии исключения: вторичная АГ, ХСН II–IV функциональных классов по NYHA (New York Heart Association), ХБП-3B 5-й стадии, хронические респираторные заболевания с дыхательной недостаточностью, онкологические заболевания, установленные токсические зависимости.
Исследование проводилось в рамках НИОКР кафедры поликлинической терапии в мае–июле 2024 г. в соответствии с принципами Хельсинкской декларации и было одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО КубГМУ.
У больных 1-й и 2-й групп при проведении исследования оценивались данные анамнеза с учетом длительности заболевания и наличия коморбидной патологии, получаемой АГП и антигиперлипидемической терапии, результатов физикального обследования, антропометрических показателей, включивших рост, массу тела, а также индекс массы тела (ИМТ). Анализ лабораторных показателей, проведенный не позднее 1 месяца назад, включал показатели общего анализа крови и мочи, биохимического анализа крови (глюкоза, креатинин, общий холестерин, липопротеиды низкой плотности – ЛПНП, липопротеиды высокой плотности – ЛПВП, триглицериды, мочевая кислота). Инструментальное обследование включало электрокардиографию (ЭКГ), триплексное сканирование брахиоцефальных артерий, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, а также эхокардио-графию и коронароангиографию (по показаниям).
Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием программы Wizard-Statistics (США). Гипотезу нормальности распределения количественных признаков проводили с помощью критерия Колмогорова–Смирнова. Непрерывные количественные данные были представлены в виде среднего значения и его стандартного отклонения (M±SD) или в виде среднего значения и стандартной ошибки среднего (M±SEM). При нормальном распределении в сравниваемых группах использовали критерий Стьюдента с определением 95% доверительного интервала (ДИ) (p<0,05). Качественные дихотомические и порядковые данные были представлены в виде частот (n – число объектов с одинаковым значением признака и долей, %).
Результаты
Сопоставление больных 1-й и 2-й групп выявило некоторые различия (табл. 1). Так, среди пациентов 1-й группы наблюдалось большее число лиц с АГ 1-й стадии, ХБП-С3, преддиабетом, а также ГЛ. Наоборот, в числе больных 2-й группы преобладали пациенты с АГ 3-й стадии, ожирением, ХСН, ИБС, фибрилляцией предсердий (ФП) и СД2. Такой коморбидный пейзаж следует учитывать, потому что у пациентов с АГ наблюдалась высокая распространенность дислипидемии и недостаточно контролируемое АД, усугубляемые наличием избыточной массы тела и ожирением [12].
По нашим данным, у больных 1-й группы со средним уровнем ИМТ, равным 30,9±1,2 кг/м2, колебания ИМТ составляли от 22,1 до 42,3 кг/м2. Во 2-й группе пациентов уровень ИМТ составил 31,9±1,4 кг/м2 с его колебаниями от 18,1 до 48,3 кг/м2. При этом транссиндромная коморбидность в 1-й группе имела колебания от 1 до 5 патологических состояний (в среднем 3,2), а во 2-й группе на одного исследуемого приходилось от 2 до 6 заболеваний, в среднем 4,1 (табл. 1).
При оценке достижения у пациентов целевого уровня АД была проанализирована частота раздельного назначения основных групп АГП. Так, в составе АГТ среди больных 1-й группы чаще, чем 2-й, назначались ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангио-тензина II (БРА II), блокаторы кальциевых каналов (БКК) и диуретики, но реже применялись β-адреноблокаторы (БАБ). Распределение АГТ в зависимости от класса принимаемого препарата представлено на рис. 1.
Небезынтересными оказались данные о предпочтениях в назначениях АГП внутри классов. В 1-й группе больных самыми часто назначаемыми препаратами в порядке убывающей частоты были: 1) амлодипин – 87,9%; 2) периндоприл – 81,5%; 3) индапамид – 66,6%; 4) метопролола сукцинат – 55,0%; 5) азилсартан – 31,3%.
Из препаратов группы БКК чаще всех назначали амлодипин (у 87,9% пациентов). Остальные представители данного класса (лерканидипин, фелодипин, нифедипин с модифицированным высвобождением) назначали редко. Исходя из того, что главной целью терапии являются органопротекция, БКК или комбинации с БКК, которые, по мнению авторитетных исследователей, предпочтительнее тиазидов, как раз и назначают больным ИБС, СД и ХБП [5].
Среди наиболее используемых представителей класса сартанов помимо азилсартана оказался и олмесартан (25,0%). Диуретики гидрохлоротиазид и хлорталидон назначались с равной частотой. Из БАБ вторым по частоте назначений после метопролола сукцината являлся небиволол (35%).
Во 2-й группе больным чаще всего назначались следующие представители классов АГП: 1) бисопролол – 85,7% (класс БАБ); 2) периндоприл – 80% (класс иАПФ); 3) лерканидипин – 56,2% (класс БКК); 4) индапамид – 50,0% (класс тиазидоподобных диуретиков); 5) лозартан – 43,7% (класс БРА II). У больных 2-й группы по сравнению с таковыми 1-й группы обнаружилась существенная разница в предпочтениях к препаратам из групп сартанов (БРА II) и БАБ, а также среди БКК в частоте назначений амлодипина (40,6%), который уступил первое место лерканидипину.
Необходимо отметить у больных АГ очень распространенную тактику лечения комбинацией АГП из разных групп, т.н. раздельную (свободную) комбинированную АГТ. Такая раздельная терапия проводилась 58 больным 1-й группы и 44 пациентов 2-й. Монотерапию принимали 16 и 14 больных из каждой группы соответственно. Комбинированную АГТ принимали 42 пациента из 1-й и 30 больных из 2-й групп. Частота назначения раздельной комбинированной терапии с использованием трех и четырех АГП в сравниваемых группах была примерно одинаковой в отличие от двойной комбинации АГП, которую больные 1-й группы (n=26) получали чаще, чем таковые 2-й (n=12). Что касается фиксированной комбинированной АГТ, то среди всех больных АГ ее получали 42 пациента 1-й группы и 56 2-й (рис. 2).
Одной из основных целей нашей работы являлась оценка достижения ЦУ АД в зависимости от вида АГТ – монотерапии и комбинированного раздельного назначения 2, 3 или 4 препаратов. Суммарный показатель достигнутого ЦУ АД среди больных 1-й группы равнялся 58,6% (34/58), а у пациентов 2-й группы был равен 59,1% (26/44).
Из тех пациентов 1-й группы, кто достиг ЦУ АД, монотерапию получали 12 (20,7%) человек, двойную терапию – 13 (22,4%), тройную – 6 (10,3%), а четыре препарата получали 3 (5,2%) человека. Суммарный вклад в показатели ЦУ АД во 2-й группе складывался из показателей, достигнутых в процессе монотерапии у 9 (20,5%) больных, двойной терапии – у 7 (15,9%), тройной – у 7 (15,9%) и квадротерапии у 3 (6,8%) человек.
Эффективность достижения ЦУ АД оказалась более выраженной в обеих группах при проведении монотерапии и менее успешной при раздельной терапии четырьмя препаратами (рис. 3).
Такой результат объясняется тем фактом, что в 1-й группе у 12 больных с ЦУ АД на монотерапии у 8 пациентов была АГ 1-й стадии и у 4 пациентов – АГ 2-й стадии. Наоборот, среди 4 пациентов с ЦУ АД на квадротерапии у всех наблюдалась АГ 3-й стадии.
Во 2-й группе у 9 пациентов с ЦУ АД на монотерапии АГ 1-й стадии была у 7 и АГ 2-й стадии у 2 пациентов. Наоборот, среди 3 пациентов с ЦУ АД на квадротерапии у всех 3 больных была АГ 3-й стадии.
Что касается частоты назначения фиксированных АГП, то 2- и 3-компонентные таблетки принимали 42 пациента из 1-й группы и 17 – из 2-й.
При этом ЦУ АД был достигнут 20 больными 1-й группы и 11 – 2-й группы. Более значимые показатели были получены от тех 39 больных из 2-й группы, которые принимали одновременно и фиксированные, и раздельные АГП (рис. 4).
Сценарии применения АГП должны иметь целью не только достигать ЦУ АД, но и постоянно его поддерживать для того, чтобы избегать поражения органов-мишеней и снижать риск сердечно-сосудистых событий при повышенной вариабельности АД [14].
Часто назначаемыми в частной клинике были две тройные фисированные комбинации: 1-я – периндоприл+индапамид+амлодипин (6 больных) и 2-я – валсартан+амлодипин+гидро-хлоротиазид (5 пациентов). Во 2-й группе больных (4 человека) чаще назначали комбинированный препарат: периндоприл+индапамид+амло-дипин. Наиболее востребованными двойными фиксированными антигипертензивными комбинациями были периндоприл с амлодипином (n=10) и периндоприл с индапамидом (n=10) в 1-й группе, а также периндоприл с индапамидом (n=10) во 2-й группе.
По данным исследования ЭССЕ-РФ, уже в 35 лет почти у половины людей повышен уровень ЛПНП [1]. Наличие у больных АГ выраженной коморбидности, включающей ГЛ, ИБС, СД2, нацеливает врачей на нормализацию липидного обмена. Это приобретает исключительное значение для коморбидных пациентов, потому что в РФ частота АГ, коморбидной c дислипидемией, достигает 40%, а синтропия АГ и ожирения еще чаще – 70% [3]. При этом сочетание АГ и дислипидемии увеличивает риск развития ИБС в 11 раз [3].
Среди пациентов, имевших ГЛ, получали гиполипидемическую терапию 73,3% (n=66) больных 1-й группы и 86,9% (n=69) – 2-й группы. Наиболее назначаемыми гиполипидемическими препаратами явились статины – аторвастатин и розувастатин. При недостаточной эффективности монотерапии статинами комбинированная гиполипидемическая терапия (статин в комбинации с эзетемибом либо фенофибратом) была использована у 10,6% пациентов 1-й группы и у 8,3% больных 2-й группы.
С учетом оценки сердечно-сосудистого риска для всех пациентов были определены целевые уровни ЛПНП. Гиполипидемическую терапию аторвастатином получали 38 больных 1-й группы и 21 – 2-й. При этом ЦУ ЛПНП был достигнут только у 9 и у 5 больных 1-й и 2-й групп соответственно.
Терапия розувастатином для лиц 1-й и 2-й групп оказалась более успешной в достижении ЦУ ЛПНП у 9 и 12 пациентов соответственно (рис. 5).
Наличие липитензии у 40% населения в целом и у двух третей людей старше 55 лет указывает на необходимость назначения комбинированной АГТ и липидснижающей терапии [13]. В связи с этим следует подчеркнуть, что АГ вносит основной вклад в развитие сердечно-сосудистого риска, а повышенный уровень липопротеидов существенно модифицирует связь АГ с ССЗ [17].
Современная стратегия лечения липитензии (синтропии АГ и ГЛ) как глобальной проблемы кардиологии предусматривает применение фиксированных многоцелевых комбинаций из АГП и гиполипидемических препаратов, что имеет ключевое значение в лечении амбулаторных пациентов. Исходя из того, что подавляющее число больных липитензией – это люди старшей возрастной категории, необходимо иметь в виду, что, чем раньше начинается статинотерапия, тем ниже риск развития атеросклеротических заболеваний, который у пациентов cтарше 55 лет под влиянием лечения может уменьшаться на 50% [15]. Анализ частоты применения многоцелевых политаблеток потребовал привлечения выборочных данных по их назначению в поликлинике ООО «Клиника Преображенская» (3а-подгруппа) и в поликлинике СКАЛ ККБ2 (3б-подгруппа), аккумулирующей амбулаторных пациентов Краснодарского края.
В результате проведенного анализа оказалось, что далеко не во всех клинических ситуациях, таких как наличие АГ, ГЛ и ожирения у одного и того же больного, предпочтение отдавалось фиксированным многоцелевым политаблеткам. Контроль риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов по-прежнему остается неудовлетворительным, несмотря на рекомендуемые сценарии концепции «полипилл» – снижение риска развития осложнений кардиоваскулярных заболеваний одной таблеткой у лиц с липитензией [6].
Проведенная нами выборка у 325 больных в возрастном диапазоне 44–84 года с АГ 2-й и 3-й стадий позволила выявить 12 человек с наличием периндоприла (3а-подгруппа) и 28 пациентов с присутствием лизиноприла (3б-подгруппа) в составе тройных фиксированных комбинациий. Длительность анамнеза АГ была от 10 до 40 лет. Чаще назначалась фиксированная тройная комбинация амлодипина, периндоприла, розувастатина (Роксатенз-Амло), амлодипина, аторвастатина, периндоприла (Липертанс), а также индапамида, периндоприла, розувастатин (Роксатенз-Инда), который доказал в клинике свою эффективность и безопасность [6]. Больные, получавшие только комбинацию амлодипина, лизиноприла и розувастатина (Эквамер), вошли в состав 3б-подгруппы. Эффективность данной комбинации в контроле АГ оказалась сходной с периндоприл-содержащими препаратами, а в плане снижения ЛПНП оказалась даже выше (табл. 2).
Положительный эффект применения препарата в составе амлодипина, лизиноприла и розувастатина может быть более выраженным, если учесть данные о том, что высокоинтенсивная статинотерапия розувастатином в дозе 20–40 мг снижает уровень ЛПНП в среднем на 50% [4]. Более того, доказано, что фиксированная комбинация лизиноприл+амлодипин+розувастатин не только обеспечивает пациентам улучшение контроля АД и показателей эластичности сосудов, но и способствует нормализации липидного и углеводного обменов [8].
Необходимо отметить, что у всех больных 3а-подгруппы, получавших Эквамер и не достигших ЦУ ЛПНП, его уровень не превышал 3 ммоль/л, а у 1/3 пациентов 3б-подгруппы его уровень был более 3 ммоль/л.
Таким образом, полученные результаты исследования подтверждают свидетельства причинно-следственной связи между дислипидемией и АГ и нацеливают на комплексный контроль липидов при профилактике АГ [18], акцентируя внимание на интенсивном контроле АД комбинированными препаратами с фиксированными дозами (политаблетками) с целью снижения частоты сердечно-сосудистых событий [16].
Заключение
Среди обследуемых пациентов с липитензией была определена высокая степень транссиндромной коморбидности.
Тенденция выбора АГП соответствует клиническим рекомендациям «Артериальная гипертензия у взрослых» (5).
Высокая частота использования БАБ у пациентов 2-й группы (85,7%) предполагает вероятность отсутствия достаточных оснований для их назначения (частота ИБС – 31,0%; ФП – 34,0%).
Несмотря на высокую частоту назначения комбинированной АГТ, целевых значений АД достигли лишь 53% пациентов частной клиники и 66% диспансерных больных государственного учреждения здравоохранения, что, более вероятно, связано с недостаточно высокими дозами препаратов.
Высокая частота назначения гиполипидемических препаратов не коррелирует с низким ЦУ ЛПНП как в 1-й группе (27,2%), так и во 2-й группе пациентов (28,3%). Большинство пациентов нуждаются в интенсификации лечения как АГП, так и гиполипидемическими препаратами, включая титрацию назначаемых средств и использование высоких доз статинов у пациентов, имеющих высокий или очень высокий сердечно-сосудистый риск.
Очевидной лечебной стратегией ведения амбулаторных пациентов является терапия многоцелевыми фиксированными тройными комбинациями политаблеток, которая используются недостаточно широко.
Достигаемый контроль АГ у 82,1% и ЛПНП у 57,1% больных при применении комбинации амлодипина, лизиноприла и розувастатина может быть еще значительнее при применении максимальных доз составных компонентов политаблетки.
