Рефрактерная мигрень


Ю.Э. Азимова

Отдел неврологии и клинической нейрофизиологии НИЦ ГБОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова” Минздравсоцразвития России, Москва
Обсуждается проблема рефрактерной мигрени – головной боли, устойчивой к стандартной противомигренозной терапии. Представлены диагностические критерии, клиническая характеристика, особенности врачебной тактики при данном заболевании. Изложены принципы профилактической терапии рефрактерной мигрени и комплексной терапии хронической и частой эпизодической мигрени, влияющей как на частоту приступов, так и на сопутствующие расстройства. Даны показания к отмене абузусного препарата.

Рефрактерная (син. резистентная, некурабельная) мигрень (РМ) – вариант клинического течения мигрени, при котором не эффективна стандартная противомигренозная терапия. По данным исследования, проведенного в одном из специализированных центров головной боли, распространенность РМ среди всех обращающихся пациентов составляет 5,1 % [3]. Критерии РМ и ее место в Международной классификации головных болей (МКГБ) в настоящее время разрабатываются [1]. Рабочие критерии представлены в табл. 1.

Таблица 1.

Примечание. НВПС – нестероидные противовоспалительные средства, МИДАС – Migraine Disability Assessment.

Для постановки диагноза РМ необходимо наличие у пациента эпизодической или хронической мигрени, соответствующей критериям МКГБ II, и неэффективность большинства средств как для профилактики приступов, так и для их купирования. Необходимо отметить, что для оценки эффективности или неэффективности препарата пациенту следует принимать лекарственное средство в достаточной терапевтической дозе не менее 2 месяцев. Препарат для профилактики мигрени оценивается как эффективный, если снижает частоту дней с головной болью (ГБ) в месяц более чем наполовину. Препарат для купирования приступов оценивается как эффективный, если купирует мигренозную атаку или в значительной степени снижает интенсивность ГБ в течение 2 часов после его приема, по крайней мере в двух приступах из трех. Объективная оценка эффективности средств профилактики мигрени и купирования ее приступов проводится при помощи анализа дневника ГБ. РМ может сопровождаться чрезмерным использованием анальгетиков и, как правило, приводит к значительной дезадаптации пациента [2].

В клинической картине РМ утрачиваются черты типичного мигренозного приступа. Как правило, это хроническая, ежедневная, упорная ГБ. Если такая боль усиливается, могут отмечаться характерные для мигрени черты: тошнота, фотофобия, пульсирующий характер боли. Неспецифические характеристики РМ требуют проведения дифференциального диагноза с другими формами цефалгий. Среди вторичных форм ГБ наиболее часто под маской РМ протекают доброкачественная внутричерепная гипертензия, в т. ч. ее форма без отека диска зрительного нерва, идиопатическая внутричерепная гипотензия, а также ГБ, связанная с внутричерепными образованиями [12]. Для исключения грубой органической патологии возможно проведение компьютерной томографии. Методом выбора диагностики идиопатической внутричерепной гипотензии является магнитно-резонансная томография с контрастированием гадолинием, для этой формы цефалгии характерно утолщение мягкой мозговой оболочки. Идиопатическая внутричерепная гипертензия может быть подтверждена с помощью люмбальной пункции, которая позволяет выявлять повышение ликворного давления выше 200–250 мм водного столба [1]. В редких случаях РМ может развиваться de novo или имеющаяся эпизодическая мигрень может трансформироваться в рефрактерную в результате повреждения околоводопроводного серого вещества при органической патологии (рассеянном склерозе, инсульте) [12].

Распространенность эмоционально-аффективных расстройств чрезвычайно высока среди пациентов с РМ, что подразумевает наличие общих звеньев патогенеза. Сопутствующие тревога и депрессия вместе с хронической болью в значительной степени дезадаптируют больных РМ. Существует прямая корреляция между уровнями тревоги и депрессии и выраженностью ГБ, а также более низкой эффективностью терапии. Вместе с тем у пациентов с РМ в сочетании с эмоционально-аффективными расстройствами отмечается лучшая откликаемость на психофармакотерапию и поведенческую психотерапию. Наличие у пациента другой формы психиатрической патологии, расстройств личности (раздел II DSMIV – Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders) является одним из основных предикторов рефрактерности хронической мигрени [6].

Пациенты с РМ требуют длительного наблюдения. Оптимальным является наблюдение в специализированном центре ГБ, где при лечении пациентов соблюдаются следующие рекомендации:

1. Участие психиатра и психотерапевта в диагностике и лечении сопутствующих эмоционально-аффективных и поведенческих нарушений, расстройств личности.

2. Тщательное исключение вторичного характера ГБ. Мигренеподобная ГБ, не отвечающая на высокоэффективную для большинства пациентов с мигренью терапию, может оказаться более редкой формой вторичной цефалгии.

3. Выявление и особенности ведения “проблемного” пациента. Среди пациентов, страдающих ГБ, или хронической болью вообще, встречаются больные, требующие чрезвычайно пристального внимания и в то же время исключительно низко приверженные терапии. “Проблемные” пациенты характеризуются конфликтностью, чрезмерной требовательностью, несогласием со своим диагнозом и тактикой лечения, диссоциацией между выраженностью боли и социальной активностью, зависимостью от других лиц (чрезмерное вовлечение близких в проблему боли, что приводит к еще большей дезадаптации).

4. Выявление злоупотребления обезболивающими средствами и поведения, приводящего к лекарственному абузусу. Пациенты с тяжелой РМ могут злоупотреблять противомигренозными средствами по разным причинам: одни – в силу недостаточной эффективности стандартных доз препаратов для купирования приступа, другие пациенты принимают чрезмерное количество обезболивающих средств, т. к. не могут терпеть боль, или прием анальгетика позволяет снизить уровень тревоги. У части пациентов прием анальгетика является формой обсессивного поведения. В этом случае имеет значение информирование пациента о диагнозе и прогнозе медикаментозно-индуцированной ГБ, негативной роли злоупотребления средствами для купирования приступов, в т. ч. соматических осложнениях при злоупотреблении обезболивающими средствами (развитие язвенной болезни желудка, анальгетиковой нефропатии), обучение стратегиям преодоления боли.

5. Коррекция нарушений сна, которые могут быть обусловлены как тревожно-депрессивными расстройствами, так и приемом лекарственных средств. Необходимо также помнить, что апноэ во сне является одним из факторов хронификации мигрени.

6. Взаимное доверие врача и пациента, доступность дополнительного консультирования, в т. ч. и по телефону (коррекция дозы и приема препаратов).

В лечении РМ можно выделить три основных направления:

1. Комбинация стандартных средств для профилактики мигрени (β-адреноблокаторы, антиконвульсанты топирамат и вальпроевая кислота, трициклические антидепрессанты, блокаторы кальциевых каналов).

2. Использование средств профилактики мигрени второй линии (антидепрессанты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина [СИОЗС] и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина [СИОЗСН], ботулотоксин, антиконвульсанты с противоболевым действием габапентин и прегабалин, нейролептики, миорелаксант тизанидин, комбинированные оральные контрацептивы).

3. Немедикаментозная терапия (когнитивно-поведенческая психотерапия, образовательная программа для пациентов “Школа головной боли”, электростимуляция затылочного нерва, блокада затылочного нерва, акупунктура, биологическая обратная связь).

Для достижения клинического результата чаще всего требуется использование всех трех направлений. С целью оптимизации подбора терапии РМ был предложен стратифицированный подход, основанный на оценке степени РМ. Степень рефрактерности мигрени оценивается при помощи специально разработанной и валидизированной шкалы (табл. 2). Суммарный балл 2–4 оценивается как легкая рефрактерность, 5–7 – как умеренная рефрактерность, 8–10 баллов – как тяжелая рефрактерность [11].

Таблица 2.

При рефрактерности мигрени легкой степени эффективно “агрессивное” купирование приступов триптанами. Высокой эффективностью обладает лечение ботулотоксином. При умеренной и тяжелой рефрактерности мигрени для купирования приступов остаются эффективными лишь опиатсодержащие средства; эффекта профилактики можно добиться лишь комбинированной психотропной фармакотерапией или при помощи электронейростимуляционных методик [11].

Агрессивное купирование приступа мигрени подразумевает:

• прием препаратов в начале приступа, когда боль умеренная или слабая;

• использование высоких терапевтических доз препаратов (например, суматриптан 100 мг, ибупрофен 400 мг);

• комбинацию препаратов различных групп (например, триптанов с НПВС);

• использование лекарственных форм с быстрым всасыванием (шипучие таблетки, саше, спреи и т. д.);

• комбинацию с антагонистами дофамина (метоклопрамид 5–20 мг, домперидон 30–60 мг);

• прием не более 2 разовых доз препаратов в неделю, по возможности избегая приема опиатсодержащих препаратов.

Принципы профилактической терапии РМ отличаются от принципов терапии хронической и частой эпизодической мигрени. Если при нерефрактерной мигрени предпочтение отдается монотерапии и выбор препарата зависит от коморбидного заболевания, то при РМ необходима комбинированная фармакотерапия, при этом необходимо выбирать наиболее эффективные средства лечения и мигрени, и коморбидного расстройства. Некоторые возможные комбинации представлены в табл. 3.

Таблица 3.

Ряд проведенных исследований свидетельствует об эффективности других средств терапии РМ. Повторные инъекции ботулотоксина (100–200 ЕД) пациентам с РМ позволили значительно уменьшить число дней с интенсивной ГБ и снизить количество используемых анальгетиков [8]. В исследовании A.V. Krymchantowski и соавт. была показана эффективность атипичного нейролептика кветиапина у пациентов, резистентных к комбинированной терапии трициклическими антидепрессантами, β-адреноблокаторами и блокаторами кальциевых каналов [5]. В открытых исследованиях эффективность в отношении РМ показали антиконвульсант зонизамид [9], транквилизатор клоназепам [7], антагонист NMDA(N-метил-D-аспартат)-рецепторов мемантин [4], циннаризин [13].

Отказ от чрезмерного использования препаратов для купирования мигрени является одним из важнейших аспектов лечения пациентов с РМ. Отмена “абузусного” препарата можно проводить одномоментно или постепеннно, в условиях стационара или амбулаторно. В проведенных исследованиях преимуществ какого-либо метода показано не было. Для редукции симптомов отмены, в частности развития ГБ, связанной с прекращением приема анальгетиков, может использоваться детоксикация, или “медикаментозный мост”. Рекомендации по терапии периода отмены включают регидратацию, назначение простых анальгетиков, кортикостероидов, транквилизаторов, нейролептиков, антидепрессантов, вальпроатов, внутривенного дигидроэрготамина, кислорода и электрической стимуляции.

Показания к отмене абузусного препарата в стационаре:

1. Умеренная или интенсивная ГБ, не отвечающая на адекватное и “агрессивное” лечение в амбулаторных условиях и требующая повторного введения обезболивающих средств парентерально.

2. Наличие у пациента продолжающейся тошноты, рвоты, диареи.

3. Токсические эффекты абузусного препарата, наличие лекарственной зависимости, а также выраженные симптомы отмены, в т. ч. судорожные приступы, которые требуют парентерального введения лекарственных средств и динамического наблюдения.

4. Дегидратация, нарушение электролитного баланса, изменение общего состояния пациента.

5. Изменение соматического статуса или электрокардиограммы, связанные как с самим заболеванием, так и с применяемыми препаратами.

6. Множественные повторные вызовы бригады скорой медицинской помощи по причине некупирующейся боли.

7. Значимое коморбидное соматическое или психиатрическое заболевание.

8. Наличие выраженных поведенческих и/или психологических факторов, являющихся барьером к эффективной терапии.

При РМ фармакотерапию рекомендуется сочетать с нелекарственными методами лечения. Среди нелекарственных методов терапии РМ обсуждаются электрическая стимуляция затылочного нерва, транскраниальная магнитная стимуляция, биологическая обратная связь, релаксационные техники, когнтитивно-поведенческая терапия, акупунктура, изменение образа жизни (гигиена сна, физическая активность).

Таким образом, РМ – тяжелая форма течения мигрени, зачастую сочетающаяся с эмоционально-аффективными нарушениями и расстройствами личности и осложняющаяся развитием лекарственного абузуса. Рациональная комбинированная фармакотерапия, влияющая как на частоту приступов, так и на сопутствующие расстройства, в сочетании с немедикаментозными методами лечения является основным способом лечения пациентов с РМ.


Литература


1. Международная классификация головных болей, 2-е издание (полная русскоязычная версия). 2006. 380 с.


2. Табеева Г.Р., Азимова Ю.Э., Маргулис М.И. Рефрактерная мигрень: от патогенеза к рациональной терапии // РМЖ 2011. № 1. С. 18–9.


3. Irimia P, Palma JA, Fernandez-Torron R, Martinez-Vila E. Refractory migraine in a headache clinic population. BMC Neurol 2011;11:94.


4. Krymchantowski A, Jevoux C. Memantine in the preventive treatment for migraine and refractory migraine. Headache 2009;49:481–82.


5. Krymchantowski AV, Jevoux C, Moreira PF. An open pilot study assessing the benefits of quetiapine for the prevention of migraine refractory to the combination of atenolol, nortriptyline, and flunarizine. Pain Med2010;11:48–52.


6. Lake AE, Saper JR, Hamel RL. Comprehensive inpatient treatment of refractory chronic daily headache. Headache 2009;49:555–62.


7. Maizels M. Clonazepam for refractory headache: three cases illustrative of benefit and risk. Headache 2010;50:650–56.


8. Oterino A, Ramon C, Pascual J. Experience with onabotulinumtoxinA (BOTOX) in chronic refractory migraine: focus on severe attacks. J Headache Pain 2012;12:235–38.


9. Pascual-Gomez J, Gracia-Naya M, Leira R, et al. Zonisamide in the preventive treatment of refractory migraine. Rev Neurol 2010; 50:129–32.


10. Peterlin BL, Calhoun AH, Siegel S, Mathew NT. Rational combination therapy in refractory migraine. Headache 2008;48:805–19.


11. Robbins L. Refractory chronic migraine: longterm follow-up using a refractory rating scale. J Headache Pain 2012 [Epub ahead of print].


12. Shulman EA, Levin M, Lake AE, Loder E. Refractory migraine. Mechanisms and management. Oxford University Press, New York 2010:474. Togha M, Rahmat Jirde M, et al. Cinnarizine in refractory migraine prophylaxis: efficacy and tolerability. A comparison with sodium valproate. J Headache Pain 2008;9:77–82.


Об авторах / Для корреспонденции


Азимова Юлия Эдвардовна – кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела неврологии и клинической нейрофизиологии НИЦ ГБОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова” Минздравсоцразвития РФ. e-mail: azimova.j@mail.ru


Похожие статьи


Бионика Медиа