Атопический дерматит (АД) является важнейшей медико-социальной проблемой, значимость которой определяется не только высокой распространенностью, тяжестью течения, снижением качества жизни, но подчас и неудовлетворительными результатами лечения [1]. В подавляющем большинстве (60–85 %) случаев АД развивается в течение первых лет жизни. Лишь у 16,8 % больных АД возникает во взрослом возрасте [2]. Однако по данным анамнеза истоки заболевания у многих из них лежат в детстве.

Мультифакториальная концепция патогенеза АД обосновывает применение широкого спектра лечебных мероприятий. Незнание современных этиологических факторов и механизмов развития АД зачастую приводит к врачебным ошибкам как в диагностике, так и в выборе адекватного (рационального) лечения. Следует отметить, что терапия АД до сих пор представляет сложную проблему ввиду особенностей патогенеза заболевания, многообразия фенотипических проявлений и стадийности клинического течения. Хорошо известно, что с возрастом меняются клинические проявления АД, а также морфологические признаки болезни [3].

Попытки разработки четких дифференциально-диагностических критериев различных фенотипов АД продолжаются по сегодняшний день. В настоящее время выделяют два основных иммунопатогенетических фенотипа АД: иммуноглобулин Е (IgE)-зависимый (экзогенный) и IgE-независимый (эндогенный). Экзогенная (аллергическая форма) АД характеризуется ранним началом, повышением уровня общего IgE в сыворотке крови, наличием аллерген-специфических IgE антител к пищевым и другим аллергенам, высокими значениями уровней интерлейкина-4 (ИЛ-4) и ИЛ-13 [4]. Эта форма АД часто сочетается с другими аллергическими заболеваниями (бронхиальной астмой, аллергическим ринитом) и встречается среди 80–85 % детей. При неаллергической (эндогенной) форме АД уровень общего IgE в сыворотке крови остается в пределах нормы, отмечаются низкие показатели ИЛ-4, ИЛ-13, ИЛ-5 и высокие показатели интерферона γ. Клиническими особенностями являются позднее начало, среднетяжелое течение болезни, наличие складки Моргана (глубокая складка на нижнем веке), отсутствие выраженной сухости и ладонной исчерченности. Частота эндогенной формы у детей составляет 15–20 %. Она является наименее изученным вариантом АД. Пусковым фактором развития АД у детей в большинстве случаев является пищевая аллергия, способная не только вызывать обострение, но и поддерживать тяжелое течение заболевания. Особое значение пищевая аллергия приобретает для детей раннего и младшего школьного возраста. С возрастом пищевая аллергия теряет свою доминирующую роль, однако повышенная чувствительность к некоторым пищевым продуктам сохраняется на протяжении многих лет. Очень важно расшифровывать этиологическую структуру пищевой аллергии у детей независимо от возраста. Для этого применяют кожное тестирование (prick-tect) или определяют аллергенспецифические IgE-антитела к пищевым аллергенам и их аллергенным фракциям в сыворотке крови. Все это необходимо для построения ”персонифицированной” диеты с исключением из рациона питания индивидуального пищевого аллергена. Некоторые специалисты рекомендуют обследовать ребенка с пищевой аллергией после года. Эта тактика является ошибочной, т. к. задерживает назначение адекватной диетотерапии. Выявление причинно-значимых пищевых аллергеновinvitroможно проводить ребенку с АД уже с 3-месячного возраста независимо от характера вскармливания (грудного или искусственного). В настоящее время все чаще и чаще регистрируются случаи развития АД у детей, находящихся на грудном вскармливании. Как установлено, АД у этих детей обусловлено характером питания матери. В связи с этим особую значимость приобретает гипоаллергенная диета кормящей матери. На сегодняшний день для кормящих матерей, имеющих детей с АД, разработаны гипоаллергенные рационы питания. При этом учитываются физиологические потребности женщин в энергии и пищевых веществах, из рациона питания исключают продукты с высоким аллергическим потенциалом, отменяют или заменяют цельное коровье молоко на натуральные кисломолочные продукты или козье молоко, исключают продукты, богатые экстрактивными веществами, эфирными маслами, специями, пряностями, искусственными красителями, ароматизаторами. Всем кормящим матерям индивидуально подбирают рацион питания с учетом вкусовых привычек, переносимости продуктов питания. Женщинам, находящимся на безмолочной диете, для восполнения суточной потребности в пищевых веществах и энергии увеличивают количество мяса (до 220 г/сут), картофеля, овощей, муки, круп и масел. По нашим данным, в грудном молоке кормящих женщин, имеющих детей с АД, показатели общего IgE были в 4 раза выше, чем у женщин, имеющих здоровых детей.

При обследовании 65 детей первого года жизни, имеющих АД, пищевая аллергия была выявлена практически у каждого ребенка. Наиболее значимыми пищевыми аллергенами были коровье молоко, яйцо, рыба, горох, соя, томаты, орехи, куриное мясо. Современные требования, предъявляемые к составлению адекватной элиминационной диеты для детей с АД, включают исследование не только целостного аллергена (например, белка коровьего молока), но и отдельных его фракций (α-актоальбумина, β-лактоглобулина, казеина). Это позволяет индивидуализировать и четко обосновывать “персонифицированную” диету для детей с АД.

АД относится к мультифакториальным заболеваниям, в его развитии большое значение имеют генетические факторы, реализация которых происходит под влиянием различных факторов окружающей среды. В настоящее время известны гены и гены-кандидаты, ответственные за развитие АД. Описано более 20 генов, ассоциируемых с атопической предрасположенностью, например ADAM33, SPINK-5, FLG и др. [5–7]. Особый интерес заслуживает область на 5-й хромосоме (5q31-33), содержащая кластер генов ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13, GM-CSF. Связь с АД была обнаружена и на хромосоме 3q21, содержащей костимуляторные молекулы CD80 и CD86, вовлеченные в активацию Т-клеток. В хромосоме 5q был обнаружен ген SPINK-5, который кодирует ингибитор сериновой протеазы. Этот белок играет важную роль в разных морфофизиологических процессах в коже (противовоспалительных и антимикробных), контролирует дифференцирование эпителия и клеток, регуляцию ангиогенеза и клеточную адгезию. В последние годы выявлен еще один ген, мутации в котором приводят к нарушению барьерной функции кожи, делая ее более чувствительной к действию микроорганизмов (таких какStaphylococcusauereusи грибы рода Malassezia). Мутации в гене FLG, приводящие к полной или частичной потере филаггрином своей функции, делают кожу более чувствительной к действию внешних факторов [8, 9]. Мутации R501X и 2282del4 в генах филаггрина являются факторами, предрасполагающими к тяжелому течению АД [10]. Все эти данные свидетельствуют о полигенном наследовании АД.

Таким образом, в патогенезе АД важную роль играют нарушение барьерной функции кожи и патологические изменения со стороны иммунной системы – оба эти фактора генетически детерминированы. Результаты последних исследований указывают на нарушения кожного барьера и врожденные особенности функционирования иммунной системы, проявляющиеся усиленным иммунным ответом на аллергены и микробные антигены. В последние годы интенсивно изучаются антимикробные пептиды, в частности кателицидина (LL-37), β-дефенсина-2 (BD-2), уровни которых снижены в коже у больных АД. Антимикробные пептиды (BD-2, LL-37) обычно синтезируются кератиноцитами в ответ на воспалительный стимул, например, при псориатических поражениях или механическом повреждении кожи, однако у больных АД способность к усилению синтеза антимикробных пептидов снижена [11]. Антимикробную защиту организма также обеспечивают антимикробные липиды (глюкозилцерамиды, свободные сфингозины) в роговом слое эпидермиса. Таким образом, несовершенство кожного барьера вследствие мутации гена, детерминирующего синтез филаггрина, и снижение синтеза антимикробных пептидов, таких как LL-37 и ВD-2 и -3, рассматриваются как ключевые факторы патогенеза АД. Ослабление барьерной функции кожи с избыточной потерей влаги приводит к повышению проницаемости кожи для аллергенов, антигенов и веществ окружающей среды, вследствие чего развивается воспалительная кожная реакция.

Механизм развития зуда, который у больных АД является одним из кардинальных симптомом, до конца не выяснен. Выброс гистамина не является единственной причиной возникновения зуда, поэтому антигистаминные препараты нового поколения, не обладающие седативным эффектом, не всегда эффективны. При лечении АД купировать зуд очень важно, поскольку механическое повреждение кожи при расчесывании индуцирует выброс провоспалительных цитокинов и хемокинов, приводит к порочному кругу, поддерживая клинические проявления заболевания. В связи с этим актуальным является поиск новых решений и путей купирования зуда у больных АД.

Ведение больных АД представляет собой сложную задачу. В первую очередь необходимо преодолеть тот психологический барьер, который возникает между родителями ребенка с АД и лечащим врачом. В большинстве случаев родители ждут быстрого эффекта и порой не хотят соблюдать рекомендации, требующие ежедневных кропотливых усилий. Очень важно создать у родителей мотивацию на длительную терапию и выполнение мероприятий по контролю течения болезни. Поздняя диагностика и связанная с ней неадекватная терапия, отсутствие преемственности между врачами и четкого регулирования оказания соответствующей медицинской помощи обусловливают неэффективность лечения, что негативно отражается на качестве жизни больных.

Таблица 1. Перечень антигистаминных препаратов первого поколения

Таблица 2. Перечень антигистаминных препаратов нового поколения

Дети с АД должны постоянно консультироваться у аллерголога или дерматолога, которые проводят коррекцию терапии, меняют тактику ведения больного в зависимости от стадии болезни и наличия сопутствующих заболеваний и осложнений. С целью профилактики обострений АД у детей необходимо родителей обучать обеспечивать их полной информацией о причинах заболевания, характере его течения, особенностях лечения и возможностях противорецидивной терапии.

В настоящее время при лечении детей с АД рекомендуется проводить следующий комплекс терапевтических мероприятий:

1. Диетотерапия на основании результатов аллергологического обследования; назначение ”персонифицированных” диет.

2. Элиминационные мероприятия с целью устранения или уменьшения влияния факторов, вызывающих обострение болезни; для профилактики пациентам рекомендуется избегать средств, раздражающих кожу, например изделий из синтетических, шерстяных материалов, детергентов и моющих средств с pH5,5; следует избегать воздействия холодового и теплового факторов, избыточной психоэмоциональной и физической нагрузки.

3. Купирование острых проявлений заболевания.

4. Проведение базисной (противорецидивной) терапии, направленной на контроль течения АД.

5. Проведение терапии сопутствующих заболеваний.

6. Коррекцию иммунологических нарушений, сопровождающих АД (по строгим показаниям).

В перечень фармакологических препаратов, предназначенных для купирования АД у детей, входят системные антигистаминные средства первого поколения, используемые перорально или парентерально в зависимости от тяжести заболевания. К ним относятся антигистаминные препараты, представленные втабл. 1.

Предостережениями при назначении антигистаминных препаратов первого (старого) поколения являются:

• нельзя превышать предписанную инструкцией дозу;

• следует избегать назначения средств, конкурирующих с антигистаминными препаратами первого поколения за печеночный метаболизм (макролиды, противогрибковые средства);