Морфологически хронический панкреатит (ХП) представлен очаговыми, сегментарными или диффузными дегенеративными или деструктивными изменениями экзокринной ткани поджелудочной железы (ПЖ), атрофией ее железистых элементов и замещением их соединительной тканью, изменениями в протоковой системе с нередким образованием псевдокист и кальцификатов [1].

Наиболее частыми этиологическими факторами ХП являются алкоголизм и курение, желчнокаменная болезнь, патологии большого дуоденального соска (БДС), а именно стриктуры, папиллит, парафатериальный дивертикул [2]. Существенную роль в возникновении ХП имеют и побочные эффекты различных лекарств, к которым относятся, в частности, азатиоприн, гипотиазид, фуросемид, тетрациклин, сульфасалазин, эстрогены, парацетамол, цисплатин, сульфаниламиды, кортикостероиды, метронидазол, НПВП [3]. Ишемия ПЖ, гиперлипидемия, гиперкальциемия, наследственные заболевания, например муковисцидоз, гемохроматоз, недостаточность альфа1-антитрипсина, синдром Швахмана, пенетрация язвы в ПЖ при язвенной болезни 12-перстной кишки (ДПК), также могут приводить к развитию ХП [4].

Из нескольких классификаций ХП приведем две, которые представляются нам наиболее содержательными и полезными для клинициста. Согласно классификации В.Т. Ивашкина и соавт. [4], разновидности ХП следует разделять, во-первых, по морфологическим признакам. Существует интерстициально-отечный, паренхиматозный, фиброзносклеротический, гиперпластический и кистозный ХП. По клиническим проявлениям встречаются следующие вариант ХП: болевой, гипосекреторный, астеноневротический, латентный и сочетанный. По характеру клинического течения выделяют редко- или часторецидивирующий, а также персистирующий ХП.

По этиологическим признакам выделяют билиарнозависимый, алко-гольный, дисметаболический ХП, т.е. развившийся на фоне сахарного диабета, гиперпаратиреоза, гиперхолестеринемии, гемохроматоза или иных патологий; инфекционный, лекарственный и наконец идиопатический варианты. В классификации академика РАМН В.Т. Ивашкина [4] описаны следующие наиболее распространенные осложнения ХП: нарушения оттока желчи, портальная гипертензия, нарушение проходимости ДПК; инфекционные осложнения, к которым относятся холангит и абсцессы. Нередко диагностируются также воспалительные изменения: абсцесс, киста, парапанкреатит, “ферментативный” холецистит, эрозивный эзофагит, гастродуоденальные кровотечения, паранефрит и острая почечная недостаточность. На фоне ХП могут развиваться и эндокринные нарушения, среди которых наиболее частые панкреатогенный сахарный диабет и гипогликемические стояния.

Характеристика основных форм ХП, согласно классификации А.И. Хазанова и соавт. [5], представлены следующим образом. Интерстициальный, иначе называемый отечным или подострым ХП, по своим клиническим проявлениям приближается к острому панкреатиту. Пациентов часто беспокоят приступы, сопровождающиеся выраженной болью, тошнотой и рвотой.

У 80–90 % больных с указанной патоло­гией повышается активность сыворо­точной амилазы. При УЗИ и компью­терной томографии (КТ) определяется умеренное увеличение размеров ПЖ, неоднородность ее структуры. Могут обнаруживаться изменения окружаю­щей клетчатки, связанные с воспали­тельной инфильтрацией. Однако у 10 % пациентов изменения при проведении КТ и УЗИ отсутствуют. В случаях интерстициального ХП осложнения выявляются среди 30–40 % пациентов.

При паренхиматозном или реци­дивирующем ХП больных беспоко­ят частые обострения, наступающие по нескольку раз в год. Клинические проявления менее выражены, чем при интерстициальном ХП. Повышение амилазной активности не так значи­тельно, и оно отмечается реже – при­мерно среди 75–80 % больных. По данным УЗИ и КТ, контуры и разме­ры ПЖ мало изменены. Ее структура относительно однородна, умеренно уплотнена. По мнению А.И. Хазанова и соавт. [5], паренхиматозный или рецидивирующий ХП является наи­более часто встречающимся клини­ческим вариантом данной патологии. Он регистрируется более чем у 50 % пациентов с ХП, причем относительно редко приводит к развитию осложне­ний, т. е. менее чем у 10–12 % больных. При прекращении влияния этиотроп­ных факторов в большинстве случаев прогноз благоприятный.

Фиброзносклеротический ХП отли­чается упорным течением, а также присутствием значительно выражен­ного, стабильного болевого и диспеп­сического синдрома у большинства больных. Относительно небольшое и непостоянное повышение активности амилазы в сыворотке крови и моче в случае этой патологии не соответствует выраженности двух данных синдро­мов.

По результатам УЗИ и КТ, железа обычно не увеличена, у части боль­ных даже уменьшена. Но она теряет характерную конфигурацию, наблюда­ется значительное уплотнение с нали­чием кальцинатов. Часто визуализи­руется и расширенный проток ПЖ. Фиброзно-склеротический ХП встре­чается примерно у 15 % больных пан­креатитом, причем более чем у 50 % из них развиваются осложнения.

Течение кистозного ХП отличают выраженный болевой синдром, явле­ния общей интоксикации в период обострения, самые выраженные гипе­рамилаземия и гиперамилазурия из всех вариантов ХП. В большинстве случаев удается пальпировать болез­ненную или чувствительную ПЖ. В период ремиссии болевой синдром, игиперамилаземия могут отсутствовать. Образование мелких кист диаметром до 15 мм, стабильно определяемых при УЗИ на фоне ХП, позволяет выделить кистозный вариант данной патологии как особую форму. У пациентов с этим заболеванием при УЗИ и КТ опреде­ляются увеличение ПЖ, выраженная неровность ее контуров с наличием полостных структур, заполненных жидкостью, а также расширенные крупные протоки железы. Кистозный ХП встречается среди 6–10 % больных панкреатитом; осложнения развивают­ся часто – более чем в 60 % случаев.

Гиперпластический (псевдотумо­розный) вариант ХП обычно имеет тяжелое течение, его сопровождают выраженный болевой синдром, часто наблюдающееся уменьшение массы тела. Неравномерное локальное уве­личение ПЖ, выявляемое при паль­пации, позволяет заподозрить карци­ному железы – нередкое осложнение гиперпластического ХП. При УЗИ и КТ обнаруживают выраженное уве­личение какого-либо отдела ПЖ – обычно головки. Контуры ее в этой зоне неровные, нечеткие, структура пестрая. Выявляются и очаги пони­женной эхогенности с мелкими псев­докистами на фоне участка значитель­ного уплотнения ткани. Часто визуа­лизируется расширенный крупный проток ПЖ. Расширение и концен­трическое сужение дистального отдела общего желчного и вирсунгова прото­ков подтверждается при эндоскопиче­ской ретроградной панкреатографии. Гиперпластический ХП встречается среди 4–6 % больных панкреатитом, из них почти у 70 % развиваются ослож­нения.

При характеристике основных форм ХП в классификации А.И. Хазанова и соавт. [5] предлагается разделять все эти заболевания по особенностям течения на три труппы. Легкое тече­ние подразумевает редкие (1–2 раза в год) и непродолжительные обостре­ния, быстрокупирующийся болевой синдром. Функции ПЖ нарушены незначительно. Вне обострения само­чувствие больных удовлетворительное, вес тела не уменьшается, копрограмма нормальная. При среднетяжелом тече­нии обострения встречаются 3–4 раза в год с длительным болевым синдромом, признаками панкреатической гипер­ферментемии, однако лишь умеренны­ми нарушениями внешне- и внутрен­несекреторной функций. Для тяжелого же течения характерны непрерывные рецидивы, упорные боли, выраженные диспепсические нарушения, поносы, сохраняющиеся в период ремиссии, панкреатогенный диабет, а также без­остановочное прогрессирование и вне­панкреатические осложнения.

Клиническую картину ХП отличают пять наиболее характерных синдромов [6]. Прежде всего речь идет о болевом синдроме. Боли при ХП носят харак­тер рецидивирующих приступов панкреатической колики или принимают постоянный изнуряющий характер. Они чаще локализуются в левом подре­берье с иррадиацией в левую половину грудной клетки или лопатку. Однако могут локализоваться и в правом под­реберье, нося опоясывающий харак­тер. При поражении головки ПЖ боли локализуются в правой верхней поло­вине живота. При преимущественном поражении тела ПЖ – в эпигастраль­ной области, при поражении хвоста железы – в левом подреберье, нако­нец при диффузном поражении ПЖ наблюдаются опоясывающие боли.

Боли обычно возникают через 40–60 минут после обильной, жирной пищи, употребления алкоголя, холодных шипучих напитков, острых приправ, большого количества сырых овощей и цитрусовых, сохраняются в течение 30 минут – 3 часов. Боли могут также про­воцироваться психоэмоциональным стрессом, тяжелой физической рабо­той, переохлаждением. Реже наблю­дается т. н. сфинктерная боль, связан­ная с патологическими изменениями сфинктера Одди. Она локализуется в правой половине эпигастрия и воз­никает в процессе еды. Боли усилива­ются во вторую половину дня, а также ночью. Нередки и голодные боли, воз­никающие через 4–6 часов после еды, утром, связанные с выраженной дис­кинезией ДПК [7].

Пациенты с целью предупреждения боли уменьшают количество пищи или даже голодают. С течением време­ни выраженность болей уменьшается, однако гипосекреторные расстройства нарастают. Болевой синдром выражен при обострении болезни, но обычно исчезает в период ремиссии. Нередко при обострении ХП пациенты прини­мают вынужденное сидячее коленно-локтевое положение. При обострениях выявляется локальная пальпаторная болезненность в области ПЖ, а также болезненность при поколачивании передней брюшной стенки.

Перечислим теперь наиболее харак­терные болевые точки у больных ХП: точка Мейо–Робсона – на границе наружной и средней трети линии, сое­диняющей пупок с серединой левой реберной дуги; точка Кача – в проек­ции левой прямой мышцы живота на 5 см выше пупка; точка Малле–Ги – в месте пересечения наружного края левой прямой мышцы с реберной дугой. Болезненность в точке Дежардена, рас­положенной на линии, проведенной от пупка к куполу правой подмышечной ямки, обнаруживается на 5–7 см выше пупка. Болезненность в зоне Шоффара определяется в кожной области, нахо­дящейся между вышеуказанной лини­ей, передней срединной линией и перпендикуляром, опущенным на сре­динную линию из точки Дежардена. При обострении ХП также выявля­ются кожные зоны гиперэстезии– гипералгезии Захарьина–Геда в обла­сти 8–11-го грудных сегментов слева. Слева, симметрично зоне Шоффара, располагается зона Губергрица, болез­ненная при поражении тела и хвоста ПЖ. При поражении хвоста железы также определяется болезненность в левом ребернопозвоночном углу (зона Мейо–Робсона) [8]. Примечательно, что в период обострения ХП даже при выраженной боли отсутствует напря­жение мышц живота.

Отличительные признаки диспепси­ческого синдрома:

- сухость во рту;

- тошнота, рвота, порою неукротимая, не приносящая облегчения;

- отрыжка и изжога;

- упорный метеоризм, чувство тяже­сти и распирания в животе.

Синдром внешнесекреторной недостаточности характеризуют понос, который может сменяться запором; полифекалия, при которой суточный объем кала составляет 300–500 г и более; стул до 2–6 раз в сутки, причем часто позывы возникают сразу после еды; наконец стеаторея, а именно серый, маслянистый, зловонный, клей­кий, неоформленный стул. Составные компоненты синдрома внешнесекре­торной недостаточности – это также сухость и шелушение кожи, глоссит, стоматит, боли в костях, подкожные кровоизлияния; похудение, анорексия и слабость [10].

Синдром внутрисекреторной недо­статочности включает прежде всего симптомы сахарного диабета (жажда, сухость во рту, полиурия), обычно появ­ляющиеся поздно – через 15 и более лет от начала ХП. Панкреатогенный диабет имеет ряд особенностей. Он часто протекает с выраженными гипо­гликемическими реакциями в ответ на введение инсулина, причем требует малых доз указанного гормона, а также на голод, прием алкоголя. Синдром внутрисекреторной недостаточности редко сопровождается кетоацидозом, больные довольно хорошо переносят гипергликемию. У некоторых паци­ентов признаки диабета могут быть первым и единственным проявлением безболевого П.

Наконец синдром билиарной гипер­тензии или же механической желтухи наблюдается при поражении головки ПЖ. Обычно в таких ситуациях про­исходит и сдавление интрапанкреатического отдела холедоха. Синдром может сопровождаться и повышением билирубина сыворотки крови, потем­нением мочи, посветлением кала.

Для диагностики ХП проводят лабораторные исследования, которые включают в первую очередь амилазный тест, обычно обнаруживающий значи­тельную гиперамилаземию и амилазу­рию в периоды обострения. Липазный тест менее чувствительный. Но он

фиксирует достаточно важный пока­затель ХП – повышение активности фермента фосфолипазы А2. Уровень активности другого фермента, эласта­зы сыворотки крови, повышается при обострении ХП, а активность эласта­зы-1 в кале, наоборот, уменьшается при внешнесекреторной недостаточ­ности ПЖ [11]. УЗИ железы относит­ся к необходимым исследованиям при подозрении на ХП, позволяя выявлять структурные изменения паренхимы и размеров железы, ее деформацию, пан­креатическую гипертензию, а также изменения печени, желчного пузыря и желчных протоков.

Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) позволяет избегать помех, созда­ваемых газом в кишечнике и жировой тканью. Сочетание эндоскопии и УЗИ особенно эффективно при обследова­нии пациентов с подозрением на ней­роэндокринные опухоли ПЖ. При хро­нических билиарных панкреатитах УЗИ и ЭУС используются для выявления мелких камней в расширенном общем желчном протоке, диагностически неу­ловимых для другого метода – эндо­скопической ретроградной панкреа­тохолангиографии (ЭРПХГ), о кото­ром мы расскажем несколько позже. ЭУС эффективна при дифференци­альной диагностике псевдотумороз­ного панкреатита и карциномы ПЖ. В целом при ХП метод ЭУС оказы­вается весьма эффективным, выявляя изменения железы у 80–85 % больных.

При неосложненных формах ХП диагностическая информативность КТ ПЖ близка к той, которую обеспечи­вает и УЗИ. Но примерно в 5–15 % случаев применения данные КТ по своей информативности существенно превосходят результаты УЗИ, что осо­бенно заметно при псевдоопухолевых и кистозных формах ХП. При карци­номах ПЖ диагностическая эффектив­ность КТ близка к 85 %. Иногда опу­холь, обнаруженная при УЗИ, не видна при КТ. Правда, бывают и обратные примеры. Поэтому при подозрении на опухоль ПЖ при отрицательных результатах одного метода необходимо выполнение другого [12].

Высокая чувствительность метода магнитно-резонансной томографии (МРТ) по выявлению фиброза железы указывает на значительную диагности­ческую ценность такого обследования. Однако в способности выявлять каль­цификаты МРТ уступает УЗИ. МРТ позволяет наглядно визуализировать измененные панкреатические и желч­ные протоки, выявлять в них камни, особенно мелкие. Область применения МРТ при ХП сегодня расширяется, в первую очередь за счет использова­ния для уточнения причин обструкции протоков, оставшихся “нерасшифрованными” при ЭРПХГ.

При эндоскопическом исследовании двенадцатиперстной кишки, желудка и пищевода нередко выявляются такие спутники ХП, как эрозивные гастро­дуодениты, гастродуоденальные язвы и рефлюксные эзофагиты. Указанное исследование позволяет выявлять и ряд признаков, свидетельствующих о патологических процессах в ПЖ. Во-первых, это выбухание задней стен­ки тела желудка, или же симптом т. н. панкреатического порога. Обычно он свидетельствует об увеличении разме­ров ПЖ. Во-вторых, это признаки вос­паления слизистой и дискинезии постбульбарного отдела ДПК, и в-третьих, признаки дуоденального папиллита как частого осложнения ХП.

Наконец, ЭРПХГ позволяет выяв­лять конкременты в желчных про­токах, их расширение, стеноз терми­нального отдела. При контрастирова­нии вирсунгова протока с помощью ЭРПХГ можно обнаружить сужения и расширения протока, характерные для наиболее тяжелых форм ХП. ЭРПХГ особенно информативна при раке ПЖ, если при этом поражается вирсунгов проток.

Лечение ХП проводится по следую­щим основным направлениям: сниже­ние секреции поджелудочной железы, обезболивание, заместительная фер­ментная и спазмолитическая терапия. Пациентам показана диета: голодание в течение 1–3 суток при обострени­ях, в течение которого осуществляется парентеральное внутривенное введение растворов, затем диета № 1б, далее – № 5. Кроме того, больные получают блокаторы H2-рецепторов, в частности гистамина-фамотидин по 40 мг/сут; блокаторы протонной помпы, напри­мер омепразол по 40 мг/сут, ласек по

40 мг в/в капельно; антацидные пре­параты, среди которых фосфалюгель, назначаемый за 30 минут до и 30 минут после еды по 4 раза в день.

Для снижения секреции ПЖ назна­чается октреотид по 100–250 мкг 3 раза в день в течение 5 дней. Для улучшения моторики двенадцатиперстной кишки пациенты получают домперидон по 10 мг 3 раза в сутки за 30 минут до еды, метоклопрамид по 10 мг 3 раза в сутки за час до еды. Лекарственное купиро­вание болевого синдрома проводится с помощью анальгина 50 % 2 мл в/м; баралгина 5 мл в/м либо в/в; кеторола 1 мл х 2 раза в день в/м, кетонала 100 мг х 2 раза в день в/м либо свечи утром и вечером.

Для заместительной фермент­ной терапии применяется Фестал. Активные вещества препарата – это панкреатин 192 мг (данная доза экви­валентна комбинации следующих составляющих: амилаза – 4500 FIP ЕД, липаза – 6000 FIP ЕД, протеаза – 300 FIP ЕД); гемицеллюлаза – 50 мг; ком­поненты желчи – 25 мг. Назначение препарата Фестал компенсирует недо­статочность внешнесекреторной функ­ции ПЖ благодаря присутствию в нем панкреатина, а желчевыделительной функции печени – за счет желчного компонента. Фестал оказывает про­тео-, амило- и липолитическое дей­ствия. Входящие в состав панкреатина ферменты амилаза, липаза и протеаза облегчают переваривание углеводов, жиров и белков. Это способствует их более полному всасыванию в тонком кишечнике. Наличие в качестве ком­понентов Фестала желчных кислот дает препарату дополнительные возможно­сти для коррекции билиарной недостаточности, которая часто сопутствует ХП. Экстракт желчи действует желче­гонно, облегчает всасывание жиров и жирорастворимых витаминов А, Е и К, способствует выделению железой липазы. Фермент гемицеллюлаза спо­собствует расщеплению растительной клетчатки, что также улучшает пище­варительные процессы. Итак, основ­ное показание к назначению препарата Фестал – это недостаточность внешне­секреторной функции железы при ХП, сочетающаяся с билиарной недоста­точностью. Фестал принимают внутрь не разжевывая, во время или сразу после еды, запивая небольшим коли­чеством жидкости, по 1–2 драже 3 раза в сутки курсом от нескольких дней до нескольких месяцев.

Спазмолитики являются эффектив­ным средством лечения ХП при остром болевом приступе и болях в межпри­ступный период [13]. Результаты много­численных исследований показали, что Но-шпа представляет собой препарат выбора из группы миотропных спазмо­литиков, позволяет купировать болевой синдром, восстанавливать проходи­мость БДС и нормальный отток желчи и панкреатического сока в ДПК, устра­нять диспепсические нарушения [14]. Механизм действия Но-шпы основан на ингибировании фосфодиэстеразы, блокировании Na⁺ и Ca²⁺-каналов, в результате чего происходит снижение тонуса гладкой мускулатуры желчно­го пузыря, желчных протоков, сфин­ктеров БДС и панкреатического про­тока. Лекарственные формы Но-шпы для парентерального применения – это ампулы по 2 мл (40 мг дротаверина). А для приема внутрь – таблетка пре­парата Но-шпа, содержащая 40 мг дро­таверина, а также таблетка препарата Но-шпа форте, включающая 80 мг дро­таверина [15].

Преимущества препарата Но-шпа заключаются в быстрой абсорб­ция лекарства. Пик концентрации препарата в плазме наступает через 45–60 минут после приема, 50 %-ная абсорбция достигается за 12 минут, что характеризует Но-шпу как весь­ма быстровсасывающийся препарат. Но-шпу также отличает высокая био­доступность: при приеме внутрь она составляет более 60 %. Но-шпа хорошо проникает в печень, стенку желчного пузыря и желчных протоков. Главный путь метаболизма препарата заклю­чается в окислении дротаверина до монофенольных соединений. Данные метаболиты быстро конъюгируют­ся с глюкуроновой кислотой. Период полувыведения составляет 9–16 часов, около 60 % активного веще­ства Но-шпы при пероральном при­еме выделяется через ЖКТ и до 25 % с мочой.

Наличие лекарственной формы Но-шпы как для перорального, так и для парентерального введения делает возможным широкое использование препарата в неотложных ситуациях. Тому же способствуют быстрое начало действия, продолжительный эффект. Уточним, что парентеральное введе­ние Но-шпы обеспечивает быстрый и выраженный спазмолитический эффект в течение всего 2–4 минут, что особенно важно для купирования острых болей [14]. Таблетированная форма также характеризуется быстрым началом действия.

Но-шпу отличает высокая клиниче­ская эффективность в небольших дозах. Это подтверждается тем, что купирова­ние симптомов спазма и боли в течение 30 минут отмечается среди 70–80 % больных (16). Многочисленные клини­ческие испытания Но-шпы подтверди­ли отсутствие существенной разницы в скорости достижения спазмолитического эффекта между монотерапией Но-шпой и комбинированной терапи­ей, когда указанный препарат исполь­зуется вместе с другими лекарствами. Это обусловлено в т. ч. и тем, что у Но-шпы нет антихолинергической активности. Благодаря этому суще­ственно повышается ее безопасность, расширяется круг лиц, которым препа­рат может быть назначен, в частности детям, мужчинам пожилого возраста с патологией предстательной железы. Но-шпа может применяться и в период беременности, но после тщательного взвешивания соотношения преимуще­ства и риска.

Итак, Но-шпе свойственны про­веренная за период уже более 50 лет безопасность, отсутствие серьезных побочных эффектов. Препарат был зарегистрирован в СССР в 1963 г. Практически сразу же после этого он стал широко применяться по раз­личным показаниям, был включен в Стандарты диагностики и лече­ния болезней органов пищеварения. Но-шпа является одним из самых назначаемых препаратов спазмолитического действия, имеет высокий рейтинг популярности и наибольший объем продаж (14).

Таким образом, обзор результа­тов многочисленных клинических исследований свидетельствует, что Но-шпа – это эффективный препарат для быстрого купирования спазмов и болевых приступов при обостре­нии ХП.