Антибактериальная терапия инфекционных обострений хронической обструктивной болезни легких в условиях амбулаторного звена


Ботова Ж.О., Степанищева Л.А.

ГОУ ВПО ЧелГМА Кафедра терапии послевузовского и дополнительного образования
Оценена эффективность азитромицина (Хемомицин, Хемофарм A.D.) в купировании инфекционно-обусловленных обострений хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) у 35 пациентов, наблюдавшихся амбулаторно и не демонстрировавших признаков тяжелой дыхательной недостаточности. Применение Хемомицина позволило добиться существенного уменьшения частоты и интенсивности приступов кашля, выраженности одышки, исчезновения лейкоцитоза, нормализации СОЭ, снижение частоты инфекционных обострений при последующем наблюдении. Хемомицин может рассматриваться как один из препаратов, предпочтительных для купирования инфекционно-обусловленных обострений ХОБЛ на амбулаторном этапе.

Введение

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) остается одной из важнейших причин заболеваемости и смертности во всем мире, в т. ч. в развитых странах. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что в странах Европы и Северной Америки от 4 до 15 % представителей взрослого населения страдают ХОБЛ [1, 2].

Необходимо подчеркнуть, что затраты на ведение больных ХОБЛ наибольшие среди всех болезней органов дыхания. В США только прямые затраты на лечение этих пациентов ежегодно достигают 18 млрд долл. США, а общий экономический ущерб превышает 32 млрд [3].

По официальным данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ, в нашей стране зарегистрировано 2,4 млн больных ХОБЛ, однако данные эпидемиологических исследований позволяют предположить, что их число может составлять 16 млн человек.

Одной из основных причин, обусловливающих ухудшение состояния пациентов с ХОБЛ, даже при отработанной базисной терапии бронходилататорами, являются обострения, провоцируемые в первую очередь рецидивирующими инфекциями респираторного тракта. В целом до 80 % обострений ХОБЛ, отмечаемых как на амбулаторном, так и на стационарном этапах ведения, имеют инфекционную природу [4]. Установлено, что пациенты с ХОБЛ переносят в среднем от одного до четырех и более обострений заболевания в течение года [5]. Понятно, что частые обострения не только ухудшают контроль бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ, но и способствуют увеличению темпа формирования необратимой дыхательной недостаточности [6].

В пользу развития обусловленного инфекцией респираторного тракта обострения ХОБЛ свидетельствуют нарастание одышки, увеличение частоты и интенсивности приступов кашля, количества отделяемой мокроты, нередко принимающей гнойный характер [7]. Следует отметить, что инфекционные обострения ХОБЛ нередко осложняются пневмонией, особенно в период сезонных подъемов заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями. С этой точки зрения особое значение приобретает оптимизация антибактериальной терапии инфекционно-обусловленных обострений ХОБЛ, направленная в т ч. на предупреждение развития у пациентов пневмонии, нарастания дыхательной недостаточности, требующих госпитализации. Препаратами выбора для терапии простого (неосложненного) обострения ХОБЛ на амбулаторном этапе являются амоксициллин и современные макролиды (азитромицин, кларитромицин) [9]. Азитромицин – антибактериальный препарат из группы макролидов, синтензированный из эритромицина путем введения метилированного азота в лактонное кольцо, эффективный в отношении как грамотрицательных, так и грам-положительных возбудителей инфекций респираторного тракта, а также против внутриклеточных и анаэробных микроорганизмов, что очень важно при эмпирическом лечении инфекций респираторного тракта.

В связи с этим целью настоящего исследования стала оценка эффективности азитромицина (Хемомицина), присоединенного к стандартной терапии бронходилататорами, у больных с инфекционно-обусловленными обострениями ХОБЛ.

Материал и методы

В течение года наблюдалась группа из 35 человек (12 мужчин и 23 женщины, средний возраст – 65,3 ± 14,5 лет), у которых было отмечено развитие инфекционно-обусловленного обострения ХОБЛ. Пациенты исходно страдали первой и второй стадиями ХОБЛ. Лечение инфекционно-обусловленного обострения ХОБЛ у всех больных осуществлялось в амбулаторных условиях. Через год был произведен контрольный осмотр обследуемых.

Ни у одного из пациентов, включенных в исследование, не было зарегистрировано нарастания дыхательной недостаточности, потребовавшей госпитализации. Все больные в момент развития обострения предъявляли жалобы на кашель, сопровождавшийся отхождением гнойной мокроты.

У всех пациентов постоянно проводилась базисная терапия ХОБЛ бронходилататорами по общепринятым схемам. При развитии инфекционно-обусловленного обострения ХОБЛ им присоединяли Хемомицин в дозе 500 мг/сут.

Исходно и на 10-й день лечения оценивали динамику основных клинических симптомов – наличие и выраженность кашля, отхождения гнойной мокроты, одышки. Также регистрировали изменения параметров общего анализа крови, отражающих присущий инфекционно-обусловленным обострениям ХОБЛ воспалительный ответ (уровень лейкоцитов, величина СОЭ). Регистрировали также изменения объемных и скоростных показателей спирограммы.

Полученные данные были обработаны с помощью общепринятых статистических методов. Достоверными считали различия при p < 0,05.

Результаты и обсуждение

Лидирующей по частоте жалобой, связанной с инфекционно-обусловленным обострением ХОБЛ, оказался кашель, сопровождавшийся отхождением гнойной мокроты (табл. 1). Более чем у 60 % пациентов отмечалась одышка, ограничивавшая толерантность к физическим нагрузкам, очевидно отражавшая связанное с обострением ХОБЛ нарастание дыхательной недостаточности. Почти у трети пациентов регистрировалось повышение температуры тела до субфебрильных величин.

Около 80 % пациентов отмечали связанные с обострением ХОБЛ снижение работоспособности/повышенную утомляемость. Аускультативные данные были типичными для обострения ХОБЛ, всегда сопровождавшегося нарастанием бронхиальной обструкции. Средняя частота дыхания у обследованных больных составила 20 в минуту, частота сердечных сокращений – 82 уд/мин.

Всем пациентам была выполнена спирометрия. Средняя величина объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) составила 62,7 %, отношение ее к форсированной жизненной емкости легких (ОФВ1/ФЖЕЛ) – 60,3 %. Всем пациентам была выполнена рентгенография грудной клетки, у подавляющего большинства не выявившая очаговых или инфильтративных изменений легких. Тем не менее у одного пациента, у которого в процессе антибактериальной терапии к исходу 3-х суток не было достигнуто улучшения состояния (сохранялись кашель с гнойной мокротой, одышка, субфебрилитет), потребовалась госпитализация, где в процессе обследования было подтверждено наличие пневмонии.

У определенной части пациентов с инфекционно-обусловленным обострением ХОБЛ, включенных в исследование, отмечались “воспалительные” изменения показателей общего анализа крови. Так, у 56 % больных был зарегистрирован лейкоцитоз, у 22 % включенных в исследование исходно отмечалось увеличение СОЭ. Выполненное на амбулаторном этапе микроскопическое исследование мокроты до начала антибиотикотерапии у 61 % больных продемонстрировало увеличение количества лейкоцитов (до 20–28 в поле зрения).

Продолжительность терапии Хемомицином составила 3 дня. Более чем у 95 % было отмечено улучшение состояния в виде уменьшения частоты и интенсивности приступов кашля (различие с исходной величиной этого показателя оказалось статистически достоверным), исчезновения гнойной мокроты. Почти у 40 % больных уменьшилась выраженность одышки, что свидетельствовало о достигнутом с помощью антибактериальной терапии регрессе дыхательной недостаточности, нарастание которой исходно было связано с развитием инфекционно-обусловленного обострения ХОБЛ. В пользу его купирования свидетельствовали также отмеченная у большинства пациентов нормализация уровня лейкоцитов в периферической крови и величины СОЭ (табл. 2).

Через год все пациенты были осмотрены вновь. По результатам опроса и анализу амбулаторных карт зарегистрировано снижение частоты инфекционных обострений ХОБЛ в 1,9 раза по сравнению с предыдущим годом. Это говорит о хорошей санации бронхов и положительном иммуностимулирующем эффекте препарата.

Таким образом, результаты настоящего исследования свидетельствуют о том, что применение Хемомицина позволяет купировать ключевые клинические проявления инфекционно-обусловленных обострений ХОБЛ. С помощью курсового применения этого антибактериального препарата удается добиваться заметного снижения частоты кашля, сопровождающегося отхождением гнойной мокроты, уменьшить выраженность одышки, связанной с наблюдающимся при обострении ХОБЛ нарастанием дыхательной недостаточности. Возможности Хемомицина в устранении инфекционного агента, ставшего причиной обострения ХОБЛ, подтверждаются достигаемым при его применении регрессом воспалительных изменений параметров общего анализа крови – нормализацией СОЭ и числа лейкоцитов. Значимым явилось снижение частоты инфекционных обострений ХОБЛ.

Заключение

Важность своевременного купирования инфекционно-обусловленного обострения ХОБЛ с помощью антибактериальной терапии во многом определяется риском его трансформации в пневмонию, которая всегда приводит к дальнейшему, иногда драматичному, ухудшению состояния пациента.

Продемонстрировано, что азитромицин, применяемый при инфекционно-обусловленных обострениях ХОБЛ, по эффективности не уступает амоксициллину [10]. Вместе с тем именно азитромицин может иметь особые преимущества при инфекционно-обусловленных обострениях ХОБЛ в связи с особенностями его механизма действия. Помимо антибактериального действия азитромицин обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным и мукорегулирующим действием, усиливая иммунный ответ, ускоряя сроки разрешения воспаления, подавляя факторы вирулентности, уменьшая продукцию и реологию мокроты. Так, показано, что азитромицин непосредственно стимулирует фагоцитарную активность альвеолярных макрофагов [11], одновременно уменьшая выраженность дезадаптивного системного воспалительного ответа у больных ХОБЛ, в пользу чего свидетельствует отмечаемое при его применении исчезновение лейкоцитоза, снижение сывороточного уровня С-реактивного белка, воспалительных молекул адгезии (Е-селектин) и цитокинов (интерлейкин-8) [12]. Динамика маркеров воспалительного ответа (уровень лейкоцитов в периферической крови, величина СОЭ) была зарегистрирована при применении Хемомицина и в нашем наблюдении.

Таким образом, Хемомицин может рассматриваться как один из приоритетных препаратов, которые следует применять для купирования инфекционно-обусловленных обострений ХОБЛ. При его использовании удается добиваться уменьшения выраженности или исчезновения ключевых клинических признаков обострения ХОБЛ (кашель с гнойной мокротой, одышка), а также соответствующей динамики лабораторных показателей, отражающих нарастание интенсивности воспаления слизистой дыхательных путей. Применение Хемомицина для лечения инфекционно-обусловленных обострений ХОБЛ особенно целесообразно при отсутствии тяжелой дыхательной недостаточности и исключении присоединения пневмонии, т. е. в ситуации, позволяющей продолжать амбулаторное ведение пациента.


Информация об авторах:
Ботова Жанна Олеговна – аспирант ГОУ ВПО ЧелГМА, кафедра терапии
послевузовского и дополнительного образования.
E-mail: sbotov@bk.ru;
Степанищева Лариса Александровна – доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО ЧелГМА,
кафедра терапии послевузовского и дополнительного образования


Литература


1. Roche N, Huchon G. Guidelines versus clinical practice in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2001;18(6):903–08.


2. Anto JM, Vermeire.P, Vestbo J, Sunyer J. Epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2001;17(5):982–94.


3. Mapel D, Chen JC, George D, Halbert R. The cost of chronic obstructive pulmonary disease and its effects on managed care. ManagCareInterface2004;17(4):61–66.


4. Синопальников А.И., Козлов Р.С. Внебольничные инфекции дыхательных путей. Руководстводляврачей. М., 2007.


5. Snider GL. Nosology for our day: its application to chronic obstructive pulmonary disease. AmJRespirCritCareMed 2003;167(8):1045–46.


6. Авдеев С.Н. Хроническая обструктивная болезнь легких. М., 2008


7. Nationa Collaborating Center for Chronic Conditions. Chronic obstructive pulmonary disease. National clinical guideline on management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Thorax 2004;59 (1) 1–232.


8. Yap FH, Ho PL, Lam KF, et al. Excess hospital admissions for pneumonia, chronic obstructive pulmonary disease, and heart failure during influenza seasons in Hong Kong. JMedVirol2004;73(4):617–23.


9. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов Р.С. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. 2007. С. 258–63.


10. Andre-Alves MR, Jardim JR, Frare e Silva R, et al. Comparison between azithromycin and amoxicillin in the treatment of infectious exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. J Bras Pneumol 2007;33(1):43–50.


11. Parnham MJ,.Culiy O, Erakoviy V, et al. Modulation of neutrophil and inflammation markers in chronic obstructive pulmonary disease by short-term azithromycin treatment. Eur J Pharmacol 2005;517(1–2):132–43.


12. Hodge S, Hodge G, Jersmann H, et al. Azithromycin improves macrophage phagocytic function and expression of mannose receptor in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2008;178(2):139–48.


Похожие статьи


Бионика Медиа