Проблема лечения гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ) лица и шеи является актуальной и для врачей-стоматологов поликлиник, и челюстно-лицевых хирургов в стационарах. Около 50 % лиц, находящихся в челюстно-лицевых стационарах, и около 20 %, обращающихся за помощью к стоматологу и хирургу поликлиник, составляют пациенты с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области (ЧЛО), среди них – 60–80 % пациентов с абсцессами и флегмонами, частота встречаемости которых за последнее десятилетие увеличилась в 1,5–2,0 раза [1–3]. Отмечен неуклонный рост атипично и тяжело протекающих прогрессирующих флегмон, распространяющихся одновременно на нескольких клетчаточных пространствах, с развитием таких грозных осложнений, как сепсис, контактный медиастенит, тромбоз кавернозного синуса твердой мозговой оболочки [4–9]. Малосимптомные “стертые” формы флегмон встречаются среди 13,4–22 % больных, характеризуются длительным течением и представляют трудности для диагностики, что способствует поздней госпитализации и несвоевременно начатому лечению [10–12]. Микробная этиология ГВЗ ЧЛО обусловлена локализацией первичного процесса (связь с ротовой полостью, зубами) [13, 14].

Как правило, встречаются ассоциации 2–6 видов микроорганизмов: аэробов (стрептококков и стафилококков) и облигатных анаэробов (бактероидов, фузобактерий, пепто-, пептострептококков) [15, 16]. Частота выделения анаэробов составляет до 52–68 %, реже при неодонтогенных процессах ЧЛО – 20 %, при одонтогенных – 67,7–96 % [13, 15–18].

Находясь в симбиозе, бактерии при развитии инфекции поэтапно вступают в антагонистические и синергические отношения. Этим объясняется отрицательная динамика клинической картины заболевания при смешанных анаэробно-аэробных инфекциях. Например, отмечено, что представители рода Veillonella проявляют слабую патогенность в монокультуре, а синергическое действие сопутствующих аэробных микробов увеличивает патогенность этих бактерий. Гнойно-воспалительные процессы, протекающие с участием ассоциаций, состоящих из пепто-, пептострептококков и грамположительных кокков, протекают более тяжело и являются более обширными, чем поражения, вызванные монокультурой аэробных грамположительных кокков [19].

Основные возбудители ГВЗ ЧЛО

ГВЗ ЧЛО и шеи, требующие хирургического вмешательства, часто имеют одонтогенное происхождение, являются осложнениями инфекционного процесса полости рта. Распространение воспаления возможно контактным путем – по фасциальным пространствам (инфекции дна полости рта) и гематогенным.

Инфекцию полости рта подразделяют на следующие виды в зависимости от анатомической локализации [1]:

• одонтогенную, связанную с поражением тканей зуба (кариес, пульпит);
• пародонтальную, включающую периодонт (периодонтит) и десну (гингивит, перикоронарит), окружающие мягкие и костную ткани.

Основными возбудителями одонтогенных инфекций являются микроорганизмы, постоянно присутствующие в полости рта: преимущественно зеленящие стрептококки (Streptococcus mutans, Streptococcus milleri), неспорообразующие анаэробы (Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp., Actinomyces spp.). При пародонтальной инфекции наиболее часто выделяют пять основных возбудителей: Porphyromonasgingivalis, Prevotellaintermedia, Eikenellacorrodens, Fusobacteriumnucleatum, Aggregatibacteractinomycetemcomitans, реже – Capnocytophaga spp. [20, 21]. В зависимости от локализации и тяжести инфекции, возраста пациента и сопутствующей патологии возможны изменения в микробном спектре возбудителей.

Так, тяжелые гнойные поражения ассоциируются с факультативной грамотрицательной флорой (Enterobacteriaceaespp.) и Staphylococcusaureus. У пациентов с сахарным диабетом, лиц пожилого возраста и больных, госпитализированных в стационар, также преобладают Enterobacteriaceae spp. [22].

Исследования Ю.В. Алексеевой (2005) продемонстрировали, что при одонтогенных воспалительных заболеваниях выделяются Staphylococcus spp. (15 %), Streptococcus spp. (6 %) и облигатные анаэробные бактерии (79 %). Анаэробы представлены грамположительными микроорганизмами – Bacteroides spp., Fusobacterium spp., грамположительными кокками. В 86 % высевается резидентная флора, в 7 % – патогенные штаммы.

В исследованиях L. Chavez de Paz, G. Svensater, G. Dalen, G. Bergenholtz (2004) было выявлено, что из корневых каналов зубов с хроническим деструктивным периодонтитом наиболее часто выделялись Streptococcus gordonii, Streptococcus anginosus, Streptococcusoralis, а также Enterococcusspp., Lactobacillusparacasei.

Развитие одонтогенного периостита и остеомиелита в 50 % случаев обусловлено S. aureus и Streptococcus spp., но, как правило, превалирует анаэробная флора: Peptococcus niger, Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp. [25].

При неодонтогенном остеомиелите ключевыми возбудителями являются стафилококки, чувствительные к метициллину (MSSA), – 52 %, коагулазоотрицательные стафилококки (КОС) – 14 %, метициллинрезистентные стафилококки (MRSA) – 2 % и Pseudomonas aeruginosa (4,4 %) [26]. Травматический остеомиелит чаще обусловлен наличием S. aureus, а также Enterobacteriaceaespp., P. aeruginosa [27].

Возбудителями одонтогенного верхнечелюстного синусита являются неспорообразующие анаэробы – Peptostreptococcusspp., Bacteroidesspp., а также Haemophilusinfluenzae, Streptococcusintermedius, Streptococcuspneumoniae, Moraxellacatarrhalis, Streptococcus pyogenes. Выделение S. aureus из синуса характерно для нозокомиального синусита [22].

Гнойная одонтогенная инфекция мягких тканей лица и шеи ассоциируется с выделением полимикробной флоры: Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Peptostreptococcusspp., Bacteroidesspp., F. nucleatum, Enterobacteriaceaespp., Veillonellaspp., Eikenellaspp. Возбудителями абсцессов и флегмон неодонтогенного происхождения, чаще обусловленных повреждениями кожи, являются S. aureus, S. pyogenes. У 50,9 % пациентов с флегмонами лица и шеи выделяются анаэробные бактерии Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp., Veillonellaspp.; Staphylococcusspp. – в 23,7 % наблюдений, Streptococcusspp. – в 18,6 % [28].

При гнилостно-некротической флегмоне лица и шеи выделяют полимикробную флору, включающую F. nucleatum, Bacteroidesspp., Peptostreptococcusspp., Streptococcusspp., Actinomycesspp. Кроме названных выше микроорганизмов у пациентов с тяжелым течением нередко выделяют грамотрицательные бактерии и S. aureus [25]. Важную роль у больных сахарным диабетом играют Klebsiella spp., Enterococcusspp., S. aureus, P. aeruginosa, причем присутствию P. aeruginosa сопутствует наиболее неблагоприятный прогноз [29, 30].

При развитии лимфаденита лица и шеи в 70–80 % выделяются β-гемолитический стрептококк группы А и S. aureus. Анаэробные возбудители, такие как Bacteroides spp., Peptostreptococcusspp., Peptococcusspp., F. nucleatum, Propionibacteriumacnes, могут быть причиной развития одонтогенного лимфаденита [22].

Принципы эмпирической антибактериальной терапии (АБТ) и особенности применения антибиотиков в стоматологии

Лечение больных ГВЗ ЧЛО является комплексным и включает оперативное вмешательство, местное лечение гнойной раны, системную АБТ, физиолечение, по показаниям дезинтоксикационную и иммунокорригирующую терапию. Тактика хирургического лечения в настоящее время определена достаточно полно. Она включает вскрытие гнойно-воспалительного очага путем послойного рассечения тканей над ним, а также дренирование операционной раны с целью создания условий для эвакуации гнойного экссудата, содержащего возбудителей заболевания, продукты их жизнедеятельности и распада тканей [3, 31].

По данным Medical Advertising News (США), врачи-стоматологи ежедневно назначают от 2 до 10 антибиотиков, особенно часто антибиотики применяются пациентами с жалобами на боль и припухлость мягких тканей лица [32]. Практически отсутствуют данные, подтверждающие целесообразность системной АБТ при многих манипуляциях в стоматологии. Более того, результаты рандомизированных клинических исследований свидетельствуют о нежелательности системного использования антибиотиков в амбулаторной практике [33]. Полость рта, по образному выражению, является “колыбелью резистентности”, т. к. изобилует флорой, этиологическая значимость которой в развитии очага инфекции часто не выявляется, а неадекватное применение антимикробных препаратов изменяет качественный ответ не только клинически значимых возбудителей, но и представителей облигатной, а также факультативной флоры. Проведение АБТ в стационаре нередко осуществляется без бактериологического контроля, что способствует развитию резистентности микрофлоры, аллергизации организма, нарушению микробиоценоза кишечника [34, 8, 35].

В клинике хирургической стоматологии антибиотики применяют при ГВЗ ЧЛО и с целью профилактики (при ранениях мягких тканей и костей лица, после имплантации, реконструктивных операций, системной профилактики при искусственных клапанах сердца) [33].

При планировании эмпирической АБТ необходимо ориентироваться на индивидуальные колебания в качественном и количественном составе микрофлоры полости рта, которые зависят от возраста, диеты, гигиенических навыков, наличия патологических процессов в зубах и деснах. Рациональному выбору антибиотиков способствуют использование экспрессметодов определения чувствительности к ним идентифицированных возбудителей, ориентация на наиболее клинически значимые из этих препаратов и оценка органолептических свойств раневого экссудата [36, 37]. При получении из очага густого сливкообразного гноя можно предположить, что возбудителем является стафилококковая флора; при получении жидкого, зловонного гноя – микробная ассоциация с преобладанием грамотрицательной бациллярной флоры. Если гной из раны не получен, а выделяется мутно-красноватая жидкость, можно предположить наличие анаэробной микрофлоры [22].

При планировании лечения в условиях стоматологической поликлиники целесообразно ориентироваться на пероральные антибиотики с высокой биодоступностью, длительным периодом полувыведения, минимальным воздействием на микрофлору кишечника [38]. При лечении больного в условиях стационара целесообразен выбор препарата, имеющего формы для парентерального и перорального введения с целью проведения ступенчатой терапии [39].

На амбулаторном этапе АБТ осуществляется при острых и обострениях хронических периодонтитов, острых периоститах, гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей ЧЛО, т. е. процессах, имеющих тенденцию к распространению. С профилактической целью антибиотики применяются при оперативных вмешательствах (удалении ретинированных и дистопированных зубов, цистэктомии, зубосохраняющих операциях, имплантации) [40].

Основными причинами неэффективности АБТ могут быть:

• недренированный очаг гнойного воспаления или наличие инородного тела в ране;
• небактериальный возбудитель инфекционного процесса (вирусы, грибы);
• неадекватный выбор антибиотика (имеется природная устойчивость возбудителя);
• изменение чувствительности возбудителя во время лечения;
• применение субтерапевтических доз препарата, нарушение методики его приема или техники введения (нарушение инструкции по разведению и хранению);
• гнойно-воспалительные процессы ЧЛО являются осложнением основного заболевания (врожденные кисты, новообразования);
• суперинфекция госпитальной микрофлорой.

Антибактериальные препараты, рекомендуемые для лечения пациентов с ГВЗ лица и шеи, представлены в соответствующих нормативных документах Минздравсоцразвития РФ. При лечении абсцессов, фурункулов, карбункулов мягких тканей ЧЛО рекомендуются цефалоспорины (цефуроксим) или макролиды (эритромицин) – приказ № 126 от 11.02.2005, при флегмонах – цефуроксим, амоксициллин/клавуланат, спирамицин, левофлоксацин – приказ № 477 от 29.07.2005, при остеомиелитах – пефлоксацин, левофлоксацин, цефтазидим, цефуроксим, имипенем, рифампицин, цефтриаксон – приказ № 520 от 11.08.2005.

В настоящее время основополагающие рекомендации по АБТ при ГВЗ ЧЛО у нас отсутствуют. В то же время состояние резистентности микрофлоры полости рта (S. aureus, S. pyogenes, зеленящих стрептококков, грамотрицательных микроорганизмов и даже грибов рода Candida) значительно изменилось. Среди исходно присутствующих резистентных штаммов в ходе селекции проявилась ассоциированная полирезистентность к наиболее часто применяемым антибиотикам (макролидам, пенициллинам). Особые опасения вызывают случаи нозокомиальной инфекции ЧЛО, сопровождающиеся системным воспалительным ответом, распространением процесса в жизненно важные области (средостение, полость черепа), неблагоприятным исходом. Ванкомицин и линезолид должны быть использованы в стартовой терапии при риске выделения штаммов MRSA, а факторы риска выделения продуцентов β-лактамаз расширенного спектра (Enterobacteriaceae spp.) являются основанием для назначения карбапенемов. Перспективы оптимального выбора антимикробного препарата при синегнойной инфекции, к сожалению, на сегодняшний день не ясны.

В клинической практике стоматологи-хирурги широко используют антибиотики с целью профилактики при лечении переломов костей лица. Имеются данные о целесообразности профилактики при проведении первичной хирургической обработки, однако продолжение курса АБТ после репозиции отломков не уменьшает общую частоту инфекционных осложнений [41].

Таблица.Основные возбудители ГВО ЧЛО.

Стоматологические манипуляции в ротовой полости могут приводить к гематогенному распространению микроорганизмов (или продуктов их жизнедеятельности, или иммунных комплексов) с развитием отдаленных участков инфекции [42]. Вопросы, когда и при каких обстоятельствах требуется проведение антибиотикопрофилактики при заболеваниях ЧЛО, остаются противоречивыми [43].

Таким образом, рациональная АБТ и антибиотикопрофилактика в стоматологической практике являются одним из механизмов, регулирующих состояние резистентности в целом. Ограничение системного применения антибиотиков в амбулаторной стоматологии, сокращение курсов АБТ и деэскалационная терапия адекватно выбранными антимикробными препаратами тяжелых и нозокомиальных инфекций ЧЛО – основной путь повышения качества помощи пациентам с ГВЗ ЧЛО и шеи.

Информация об авторах:
Ковалева Наталья Сергеевна – ассистент кафедры хирургической стоматологии, СГМА;
Зузова Антонина Петровна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической фармакологии, СГМА.
E-mail: zouzova@antibiotic.ru