Опыт применения цитиколина при недементных когнитивных нарушениях у пациентов с болезнью Паркинсона в амбулаторной практике


Гашилова Ф.Ф.

МЛПУ “Медико-санитарная часть № 2”, Томск
Проводилось исследование лечебного действия цитиколина на недементные когнитивные нарушения у 48 пациентов с болезнью Паркинсона основной группы. Для сравнения наблюдалась контрольная группа из 20 человек, не принимавших препарат. Проведенное после окончания лечения нейропсихологическое тестирование выявило уменьшение когнитивных расстройств (по шкале ММSE повышение среднего балла с 27,2 ± 1,2 до 28,7 ± 1,1) в основной группе на фоне приема цитиколина. Кроме того, у этих пациентов наблюдалось улучшение внимания, памяти, регуляторных функций. В то же время в контрольной группе улучшения в когнитивной сфере не зарегистрировано (по шкале ММSE 27,4 ± 1,1 и 27,8 ± 1,2 балла в начале и конце исследования). За период наблюдения отмечена в целом хорошая переносимость цитиколина, только в 1 (2,1 %) случае имело место двигательное возбуждение и в 2 (у 4,2 %) – головокружение.

Введение

Болезнь Паркинсона (БП) – хроническое прогрессирующее заболевание головного мозга с дегенерацией нигростриарных нейронов и нарушением функции базальных ганглиев [3, 17]. При БП характерны нарушения двигательной сферы в виде сочетания гипокинезии с ригидностью, тремора покоя и постуральной неустойчивости. Однако кроме моторных нарушений в клинической картине БП присутствуют и немоторные проявления. Широкий спектр немоторных расстройств выявляется на всех стадиях болезни Паркинсона. Большинство из них развивается и нарастает по мере прогрессирования заболевания параллельно усугублению двигательных расстройств, некоторые приобретают доминирующее клиническое значение, оказывая негативное влияние на качество жизни пациентов, приводя к инвалидизации и сокращая продолжительность жизни [16].

К числу наиболее частых немоторных расстройств относятся нарушения познавательных (когнитивных) функций, таких как память, внимание, интеллект, гнозис, речь, праксис [5, 8]. В типичных случаях начальные проявления болезни Паркинсона в возрасте 50–70 лет сопровождаются недементными (субъективными и легкими или умеренными) когнитивными расстройствами, которые проявляются в виде снижения внимания, ограничения способности к запоминанию [3, 9, 15, 17]. Определение “умеренного когнитивного расстройства” включает жалобы на снижение памяти или повышенную утомляемость при умственной работе; объективные свидетельства снижения памяти, внимания или способности к обучению; уровень нарушений является недостаточным для диагностики деменции; когнитивные нарушения должны иметь органическую природу [6, 7, 8, 12].

Умеренные когнитивные нарушения (УКН) имеют тенденцию к прогрессированию в связи с прогредиентным течением БП и чаще всего достигают стадии деменции через 5 и более лет после появления первых двигательных расстройств, что приводит к снижению профессиональных способностей, социальной и бытовой адаптации [9, 10, 13]. Выявление когнитивных расстройств на недементных стадиях при проведении нейропсихологического тестирования больных БП требует проведения адекватной терапии для уменьшения риска и скорости развития деменции и улучшения функциональной адаптации, способствующей повышению качества жизни [1, 12].

Общепринятых стандартов УКН не существует. По литературным данным, на недементных стадиях когнитивных расстройств применение ацетилхолинергических препаратов ведет к противоречивым результатам. Как известно, они эффективны при лечении деменции, но, очевидно, менее тяжелые когнитивные нарушения в большей степени обусловлены дисфункцией со стороны других нейротрансмиттерных систем [12]. Одним из приоритетных направлений терапии синдрома УКН является нейропротекторная терапия, теоретически способная замедлить их прогрессирование. Цитидин-5-дифосфохолин (цитиколин), состоящий из цитидина и холина, представляет собой нейропротективное средство нового поколения, эффективность и безопасность которого подтверждены многими рандомизированными плацебо-контролируемыми исследованиями. Нейропротекторный эффект цитиколина определяется нейромедиаторными и нейрометаболическими механизмами его действия [2]. Широкий спектр фармакологической активности препарата, в т. ч. и ноотропные свойства, послужили причиной для назначения цитиколина пациентам с БП с целью улучшения когнитивных функций.

В данном исследовании проведена оценка клинической эффективности и переносимости цитиколина у пациентов с БП с недементными когнитивными нарушениями в амбулаторной практике.

Материал и методы

В исследовании принимали участие 68 пациентов с БП (43 женщины и 25 мужчин), средний возраст которых составил 59,5 ± 6,3 года, с длительностью заболевания от года до 10 лет. Среди пациентов преобладали лица в возрасте от 60 до 69 лет (63,2 %), в меньшем количестве были пациенты от 40 до 49 (7,4 %) и от 50 до 59 лет (29,4 %).

Диагностика БП основывалась на наличии гипокинезии и минимум одного из следующих симптомов – тремора покоя, ригидности. При постановке диагноза учитывались общепризнанные международные критерии и рекомендации кафедры неврологии Российской медицинской академии последипломного образования (Центр экстрапирамидных заболеваний, Москва). Отмечена выраженность когнитивных нарушений с уточнением стадии болезни по Хен и Яру (1967) и темпа прогрессирования [17].

Тяжесть когнитивных нарушений определялась по общепринятой классификации Н.Н. Яхно, согласно которой выделяют легкие, умеренные и тяжелые когнитивные расстройства [4, 11]:

  1. Легкие когнитивные нарушения (ЛКН) – снижение когнитивных способностей по сравнению с более высоким преморбидным уровнем индивидуума, которое формально остается в пределах среднестатистической возрастной нормы или отклоняется от нее незначительно. Обычно отражается в жалобах больного, но не обращает на себя внимания окружающих. Не вызывает затруднений в повседневной жизни, даже при наиболее сложных ее формах.
  2. УКН – снижение когнитивных способностей, явно выходящее за пределы возрастной нормы. Отражается в жалобах индивидуума и обращает на себя внимание окружающих. Не приводит к существенным затруднениям в повседневной жизни, хотя может препятствовать наиболее сложным видам интеллектуальной активности.
  3. Тяжелые когнитивные нарушения (деменция) – снижение когнитивных способностей, которое приводит к существенным затруднениям в повседневной жизни, частичной или полной утрате независимости и самостоятельности.

Критерии включения в исследование:

  • наличие жалоб на снижение памяти или умственной работоспособности, высказанных пациентом самостоятельно или при активном расспросе врача;
  • наличие когнитивных нарушений на недементной стадии (ЛКН и УКН);
  • письменное информированное согласие пациента на участие в исследовании;
  • сумма баллов по MMSE не менее 26.

Критерии исключения:

  • отсутствие жалоб у больных и их родных на ухудшение памяти;
  • отсутствие когнитивных нарушений при проведении нейропсихологического тестирования;
  • сумма баллов по MMSE < 26 баллов [1, 14].

В дальнейшем для проведения сравнительной оценки влияния цитиколина на когнитивные нарушения больных в произвольном порядке распределили на две группы, сопоставимые по возрасту, длительности заболевания и степени его тяжести. Характеристика больных по группам представлена в табл. 1. Пациенты основной группы (n = 48) принимали цитиколин по назначенной схеме: первые 10 дней по 1000 мг внутривенно, затем внутрь по 200 мг 3 раза в день в течение 8 недель. В контрольной группе (n = 20) цитиколин не назначался. У больных обеих групп, включенных в исследование, изначально была откорректирована противопаркинсоническая медикаментозная терапия, которая в последующем на протяжении наблюдаемого периода не менялась.

Количественная оценка выраженности двигательных расстройств и тяжести заболевания у больных выполнялась с помощью унифицированной рейтинговой шкалы оценки проявлений паркинсонизма – III раздел, (УРШОП-III).

Когнитивные функции оценивались с помощью нейропсихологических тестов:

  • тест рисования часов, чувствительный к характерным для БП зрительно-пространственным и регуляторным расстройствам. Простота и необычайная информативность делают его одним из наиболее применяемых для диагностики когнитивных нарушений;
  • тест на речевую фонетическую активность.

Для оценки динамики когнитивных нарушений после лечения применялась Краткая шкала оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination – MMSE), включающая разделы по ориентации, запоминанию, вниманию, счету, воспроизведению, речи, конструктивному праксису. Результаты теста оценивались по сумме баллов: высокие когнитивные способности – 30 баллов, от 26 до 28 – ЛКН и УКН, менее 26 баллов – деменция с различной степенью тяжести [1].

Дизайн исследования был следующим – проводилось сравнение двигательных нарушений, и психологического фона у наблюдаемых пациентов в первый день и после окончания курса лечения. Оценка безопасности включала регистрацию всех нежелательных явлений (НЯ). Проводился анализ НЯ: характер, время возникновения и прекращения, тяжесть, связь с исследуемым препаратом, являются ли серьезными меры по устранению. Степень тяжести НЯ устанавливалась в соответствии со следующей классификацией: 1-я степень – легкое НЯ, легко переносимое пациентом, причиняющее минимальные неудобства и не препятствующее повседневной деятельности; 2-я степень – среднее НЯ, причиняющее дискомфорт, мешающее повседневной деятельности, и 3-я степень – тяжелое НЯ, препятствующее нормальной повседневной деятельности.

Статистическая обработка проводилась с использованием стандартизованных функций программ Microsoft Excel и Statistika 6. Достоверность различий средних величин определялась с помощью параметрического (t-тест Стьюдента) и непараметрического метода (критерий Манна–Уитни). Для определения взаимосвязи между переменными вычисляли коэффициент корреляции R-Спирмена.

Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез (р) составлял в исследовании 0,05.

Результаты

После проведенного нейропсихологического тестирования у наблюдаемых пациентов зарегистрировано преобладание УКН в более половине (58,3 %) случаев, несколько реже отмечали ЛКН (31,3 %) и нормальные показатели (10,4 %). При опросе больные предъявляли жалобы на ухудшение памяти на ближайшие события, затруднения при усвоении новой информации, нарушение внимания и умственной работоспособности. В то же время оставались сохранными память на отдаленные события жизни, приобретенные в прошлом навыки.

Исследование показало, что применение цитиколина привело к улучшению субъективных показателей. Так, после лечения пациенты основной группы отмечали улучшение памяти, внимания и общего психологического фона. У них выявлено статистически достоверное повышение интегрального показателя, отражающего выраженность когнитивных нарушений – суммарного балла ММSE (с 27,2 ± 1,2 до 28,7 ± 1,1 балла; р = 0,005; табл. 2). При этом наблюдалось улучшение внимания (с 4,0 ± 1,0 до 4,5 ± 0,7 балла; р = 0,002), памяти (1,1 ± 0,7 до 2,0 ± 0,6 балла; р = 0,005), речевой фонетической активности (с 8,6 ± 2,5 до 10,6 ± 2,5 балла; р = 0,05). Отмечено и улучшение показателей теста рисования часов (с 8,7 ± 0,9 до 9,2 ± 0,7 балла; р = 0,001).

Таблица 2. Динамика показателей диагностических тестов (баллы) для выявления когнитивных
расстройств и двигательных нарушений у пациентов I и II групп.

В контрольной группе существенной положительной динамики в когнитивной сфере за период наблюдения не отмечено (табл. 2).

Корреляционный анализ показал, что полученные показатели MMSE отрицательно коррелировали с возрастом больных (r = -0,5; p = 0,001) и возрастом дебюта заболевания (r = -0,4; p = 0,001). Так, чем старше был возраст дебюта и возраст больных, тем более выраженными становились когнитивные расстройства.

В ходе исследования не отмечено нарастания основных симптомов паркинсонизма как в основной, так и в контрольной группе. Тем не менее больные, получавшие цитиколин, указали на улучшение общего самочувствия и двигательной активности. В частности, в основной группе выявлена тенденция к улучшению двигательной активности по шкале УРШОП-III (общий балл с 38,5 ± 12,0 снизился до 36,1 ± 10,7; р = 0,007), в то время как в контрольной группе изменений практически не наблюдалось (36,7 ± 10,8 и 37,5 ± 11,6 балла).

За период наблюдения цитиколин продемонстрировал благоприятный профиль безопасности и переносимости. Тем не менее в ходе исследования у трех пациентов основной группы были зарегистрированы НЯ, связанные с проводимой терапией (II степень). У 1 (2,1 %) пациента отмечено двигательное возбуждение, а у 2 (4,2 %) – головокружение при применении цитиколина в дозе 1000 мг/сут. При уменьшении дозы до 500 мг/сут состояние больных улучшилось и отмены препарата не потребовалось.

Заключение

В ходе проведенного исследования были получены достоверные данные о том, что препарат цитиколин оказывает положительное влияние на больных БП с когнитивными нарушениями. При нейропсихологическом тестировании выявлено увеличение суммарного балла по шкале ММSE в основной группе, отсутствовавшее в контрольной. В основной группе зарегистрировано также улучшение памяти, внимания и речевой активности.

Кроме того, на фоне лечения цитиколином больные отметили позитивные изменения общего психологического фона с улучшением самочувствия и настроения, что положительно сказалось на качестве их жизни. У пациентов основной группы выявлена тенденция к улучшению двигательной активности (оценка по УРШОП-III).

В целом в проведенном исследовании отмечены высокая безопасность и хорошая переносимость цитиколина. На фоне его применения не было зарегистрировано значимых НЯ, требовавших отмены препарата. Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности назначения цитиколина как средства нейропротекторной терапии в комплексном лечении больных БП с недементными нарушениями когнитивных функций. Также целесообразно продолжить дальнейшее наблюдение за пациентами с целью анализа устойчивости эффекта проведенной лекарственной терапии с использованием цитиколина.


Информация об авторе:
Гашилова Фарида Фаридовна – кандидат медицинских наук, врач высшей категории
МЛПУ “Медико-санитарная часть № 2”


Литература


1. Аникина М.А. Как диагностировать деменцию у больных с болезнью Паркинсона? // Журнал Пожилой пациент 2010. № 1(2). С. 52–56.


2. Бойко А.Н., Кабанов А.А. Цитиколин: новые возможности нейропротекции и фармакотерапии при заболеваниях нервной системы // Фарматека 2007. № 15(149). С. 57–63.


3. Голубев В.Л., Левин Я.И., Вейн А.Н. Болезнь Паркинсона и синдром паркинсонизма. М., 1999. С. 373.


4. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Диагностика деменции. Методические рекомендации. 2004. С. 16.


5. Захаров В.В. Возрастные когнитивные нарушения. Методические рекомендации. М., 2004. С. 12.


6. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Легкие когнитивные нарушения в пожилом возрасте // Неврологический журнал 2004. № 1. С. 4–8.


7. Захаров В.В., Локшина А.Б. Терапия легких когнитивных расстройств у пожилых больных с дисциркуляторной энцефалопатией // Неврологический журнал 2004. № 2. С. 30–35.


8. Захаров В.В., Локшина А.Б. Когнитивные нарушения в общеклинической практике. Методическое пособие. М., 2009. С. 16.


9. Захаров В.В. Когнитивные нарушения при болезни Паркинсона. Методическое пособие. М., 2004. С. 24.


10. Захаров В.В., Локшина А.Б. Ведение пациентов с когнитивными нарушениями. Методическое пособие. М., 2007. С. 30.


11. Захаров В.В. Патогенетические механизмы и фармакотерапия когнитивных нарушений. Методическое пособие. М., 2008. С. 11.


12. Локшина А.Б., Захаров В.В. Диагностика и лечение легких и умеренных когнитивных расстройств при дисциркуляторной энцефалопатии // Врач 2007. № 4. С. 56–59.


13. Левин О.С. Диагностика и лечение когнитивных нарушений. Методическое пособие. М., 2008. С. 9.


14. Левин О.С. 7 шагов в диагностике и лечении когнитивных нарушений. Методическое пособие. М., 2008. С. 11.


15. Левин О.С., Наймушина Т.В., Смоленцева И.Г. Психотические расстройства при болезни Паркинсона: клинико-нейропсихологическое исследование // Неврологический журнал 2002. № 5. С. 21–28.


16. Левин О.С., Смоленцева И.Г. Немоторные проявления болезни Паркинсона. Методическое пособие. М., 2007. С. 24.


17. Шток В.Н., Иванова-Смоленская И.А., Левин О.С. Экстрапирамидные расстройства. Руководство по диагностике и лечению. М., 2002. С. 606.


Похожие статьи


Бионика Медиа