Хронический гепатит С у лиц пожилого возраста


Бурневич Э.З., Лопаткина Т.Н.

Кафедра терапии и профзаболеваний Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва
Обсуждаются эпидемиология, особенности течения и осложнений хронического гепатита С (ХГС) у лиц пожилого возраста. Представлены показания и возможные противопоказания к назначению противовирусной терапии (ПВТ) у этой категории больных. Отмечается, что у пожилых больных ХГС часто отмечаются неудовлетворительные результаты ПВТ, что может быть обусловлено сочетанием ряда неблагоприятных факторов (продвинутый фиброз печени, инфицирование 1-м генотипом HCV, высокая вирусная нагрузка, наличие стеатогепатита метаболического и алкогольного генеза, низкая приверженность ПВТ в связи с плохой переносимостью лечения и т. д.). Вопрос о целесообразности ПВТ у больного ХГС пожилого возраста с оценкой соотношения польза/риск должен быть решен в каждом наблюдении в индивидуальном порядке с учетом всех факторов (сопутствующие заболевания, активность ХГС, стадия заболевания и т. д.).

Инфекция, вызываемая вирусом гепатита С (Hepatitis C virus – HCV), представляет собой клиническую проблему мирового масштаба, поскольку на сегодня ею поражено около 3 % населения планеты, что составляет, по данным ВОЗ, 170 млн человек [1]. При этом известно, что 10–20 % хронически инфицированных лиц достигают стадии цирроза печени (ЦП), а у 5 % отмечается развитие гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) [2]. Среди HCV-инфицированных значительную долю составляют лица пожилого возраста (≥ 65 лет).

Эпидемиология HCV-инфекции у лиц пожилого возраста

Как известно, частота хронической HCV-инфекции нарастает с возрастом и в группе лиц старше 60 лет составляет 4,1 %, что существенно выше считающейся высокой распространенности инфекции (0,5–1,5 %) в популяциях Японии, Африки, юга США и Европы [2, 3]. Известно, что среди доноров в Италии anti-HCV (антитела к HCV) выявляются в 0,87 % наблюдений, но при этом отмечается различие в частоте их обнаружения у пожилых доноров в возрасте 59–65 лет (2,5 %) и молодых доноров 18–28 лет (0,6 %) [4].

Распространенность HCV-инфекции среди лиц пожилого возраста колеблется к зависимости от региона. Например, в США показатели инфицированности пожилых относительно невысоки. Так, по данным эпидемологического исследования National Health and Nutrition Examination Survey IV (1999–2002), частота обнаружения anti-HCV в общей популяции США составляет 1,6 %, причем наибольшая доля HCV-инфицированных выявляется в возрастной группе 45–49 лет (7,1 % среди мужчин и 2,3 % среди женщин), а среди лиц ≥ 60 лет anti-HCV выявляются в 1 % наблюдений [5]. Предыдущее эпидемиологическое исследование National Health and Nutrition Examination Survey III (1988–1994) также показало, что у лиц в возрасте 60–69 лет частота выявления anti-HCV составляет 0,9 %, а у лиц ≥ 70 лет – 1,0 % [6]. Более высокой частота HCV-инфекции оказалась в США у представители черной расы – 2,5 и 2,8 % соответственно в возрасте 60–69 и ≥ 70 лет [6]. В исследовании National Health and Nutrition Examination Survey IV показано, что наличие такого фактора риска, как гемотрансфузии, проведенные до 1992 г., частота выявления anti-HCV среди лиц ≥ 60 лет повышается до 4,9 % [5].

В Израиле частота выявления HCV-инфекции у лиц пожилого возраста также относительно невысока – 1,8 % [7].

В странах северо-западного региона Европы частота HCV-инфекции также невелика как в общей популяции, так и среди лиц пожилого возраста. Так, в Британии частота выявления antiHCV колеблется от 0,7 до 1,07 %, при этом наибольшая инфицированность отмечена среди лиц, рожденных в 1946–1970 гг. [8]. В Германии инфицированность HCV составляет всего 0,4 % [9].

В противовес США и северо-западным регионам Европы в Японии и южных европейских странах (Италия, Испания, Франция) HCV-инфекция не просто часто выявляется у лиц пожилого возраста – она представляет собой болезнь пожилых. Так, по данным одного из исследований, в Японии частота выявления anti-HCV у лиц ≥ 60 лет, госпитализированных в многопрофильный стационар, составляет 8,8 %, а на аутопсии частота инфицирования HCV достигает у этих больных 13,1 % [10]. По другим данным, в Японии частота выявления anti-HCV у лиц 80–89 лет достигает 41 % [11].

В Южной Европе, по данным эпидемиологических исследований, отмечена мозаичность распространения HCV-инфекции у лиц пожилого возраста. Если одни исследования указывают на относительно невысокую частоту выявления anti-HCV (5 % у лиц в возрасте 58–67 лет и 2 % в возрасте 68–77 лет [12], 3,3 % у лиц ≥ 60 лет [2]), то, по другим данным, частота выявления anti-HCV достигает 11 % с максимальной инфицированностью в возрастном интервале 70–79 лет [13]. По данным ряда исследований, в Южной Европе распространенность HCV-инфекции среди лиц ≥ 60 лет колеблется от 16,0–18,4 % [14, 15] до 42,0 % [16]. Во многих странах этого региона двое из трех человек > 80 лет инфицированы HCV [17, 18].

У подавляющего числа лиц пожилого возраста с выявленными anti-HCV в сыворотке крови обнаруживается HCV RNA – 54,3 % [2], 87,4 % [5], 95 % [19], а лидирующим генотипом HCV является 1-й (63 %) [19].

Основным фактором риска инфицирования HCV в популяции лиц пожилого возраста являются гемотрансфузии, хотя показано значение хирургических операций, использования многоразовых шприцев, участия в боевых действиях, нанесения татуировок, медицинской профессии [2, 19]. Отмечается, что низкий социально-экономический уровень жизни также повышает возможность инфицирования населения пожилого возраста [7].

Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что в Южной Европе и Японии большинство лиц пожилого возраста с HCV-инфекцией были инфицированы в 1940–1960 гг., в то время как в США и Северной Европе большинство случаев инфицирования пришлось на 1960–1980 гг. В настоящее время в США и Северной Европе отмечается постепенное старение инфицированного населения, что приводит к увеличению часты HCV-инфекции среди лиц пожилого возраста [20].

Особенно высока частота инфицирования HCV у пожилых больных, находящихся на программном гемодиализе. Нозокомиальная передача инфекции является лидирующей среди факторов риска заражения HCV в данной группе пациентов. Так, из 198 больных с терминальной почечной недостаточностью у 86 (43,4 %) больных в возрасте 65,0 ± 9,2 года выявлены anti-HCV (преимущественно у мужчин – 62,8 %). Остальные 112 больных без маркеров HCV-инфекции были значительно моложе – средний возраст составил 49,0 ± 5,8 года. Частота выявления HCV-инфекции не зависела от количества перелитых доз крови, но четко коррелировала с длительностью программного гемодиализа. Так, в группе 86 больных с anti-HCV средняя продолжительность гемодиализа составила 50,0 ± 8,6 месяца, а у 112 больных без anti-HCV средние сроки лечения составили 29,0 ± 5,9 месяца. Самые высокие показатели частоты обнаружения anti-HCV – 55,3 % – отмечены у больных в возрасте 55–64 лет [21]. В Японии среди пациентов на гемодиализе распространенность хронической HCV-инфекции увеличивается с возрастом и достигает пика в 60 лет [22]. Известно, что риск инфицирования HCV возрастает после первых десяти сеансов гемодиализа и составляет 10 % за год лечения. У пациентов с хронической почечной недостаточностью и сахарным диабетом типа 2, получающих программный гемодиализ, частота выявления HCV-инфекции повышается до 60,7 % [23].

Таким образом, эпидемиологические данные свидетельствуют о серьезности проблемы HCV-инфекции у лиц пожилого возраста.

Течение HCV-инфекции в пожилом возрасте

Как известно, хронический гепатит С (ХГС) развивается у 60–80 % инфицированных [24]. Несмотря на частое выявление фиброза печени при ХГС, прогрессирование до ЦП отмечается только у 2–20 % пациентов при длительном течении инфекции. Как известно, частота ЦП нарастает с увеличением продолжительности инфицирования, в связи с чем продвинутые стадии заболевания (включая осложнения) часто свойственны лицам зрелого и пожилого возраста [25–28]. Как известно, средний возраст больных на стадии ХГС составляет 39,5 лет, при ЦП возрастает до 65,4 года, а ГЦК чаще выявляется у больных в возрасте ≥ 70 лет [29]. P. Simmonds и соавт. отметили, что частота выявления ЦП среди 608 больных ХГС увеличивалась с возрастом от 3 % у моложе 30 лет до 7 % в возрастной группе 30–39 лет и 43 % у больных старше 60 лет [30]. В группе больных ХГС старше 50 лет смертность была в 6 раз выше независимо от наличия или отсутствия ЦП и в 20 раз выше, если имел место ЦП. У больных пожилого возраста, инфицированных HCV, регулярное употребление алкоголя драматически повышает риск развития ЦП [2].

Риск развития ЦП особенно высок при инфицировании во взрослом возрасте. Так, среди больных с четкими данными о сроке инфицирования (гемотрансфузии в анамнезе) наблюдается обратная зависимость между возрастом инфицирования и средним сроком формирования ЦП: при инфицировании в возрасте 21–30 лет среднее время формирования ЦП составляет 33 года, в то время как в группе инфицированных в возрасте > 40 лет – 16 лет [26]. Аналогичные данные представили Tong M.J. и соавт. при оценке течения HCV-инфекции у 103 больных, имевших гемотрансфузии в возрасте до 50 лет, и у 28 пациентов, получивших гемотрансфузию в возрасте ≥ 50 лет. В первой группе среднее время развития ЦП составило 23,6, во второй – 9,8 года [27]. Poynard T. и соавт. показали, что скорость нарастания фиброза с F0до F4-стадии значительно выше у лиц старше 50 лет [28].

Риск развития ГЦК при HCV-инфекции ассоциируется со стадией ЦП и составляет 3–8 % за год наблюдения [31], при этом средний срок развития ГЦК составляет 28–30 (8–42) лет [27]. Риск ГЦК увеличивается с возрастом больных, при этом опухолевый процесс развивается более быстрыми темпами у пожилых [27]. Так, по данным Tong M.J. и соавт., среднее время формирования ГЦК в группе больных, инфицированных в возрасте < 50 лет, составило 31,5, а в возрасте ≥ 50 лет – 14,7 года [27]. Сходные данные о быстром прогрессировании HCV-инфекции до ГЦК у лиц пожилого возраста приводятся в других работах [32]. Японские авторы оценила скорость формирования ГЦК у anti-HCV-позитивных лиц ≥ 80 лет на стадии ЦП и без ЦП [33]. Оказалось, что кумулятивная частота ГЦК продолжает расти через 7 лет наблюдения как при наличии, так и в отсутствие ЦП.

Как известно, развитие ГЦК возможно у 3,5 % лиц, достигших стойкого вирусологического ответа (СВО) в результате противовирусной терапии (ПВТ) [34]. Оказалось, что больные с формированием ГЦК были старше (58 и 49 лет; р = 0,002).

При длительном течении HCV-инфекции нарастает частота внепеченочных поражений, свойственных в большей степени женщинам среднего и пожилого возраста. Наиболее частым внепеченочным проявлением HCV-инфекции является смешанная криоглобулинемия II типа, наблюдаемая у 20–50 % больных, из которых 10–30 % пациентов демонстрируют клинические проявления криоглобулинемического васкулита – сосудистую пурпуру, артралгии, полиневропатию, криоглобулинемический гломерулонефрит. У части пожилых больных криоглобулинемический васкулит может определять прогноз заболевания и становиться причиной смерти при развитии быстропрогрессирующего гломерулонефрита с исходом в хроническую почечную недостаточность или генерализованного васкулита с мультиорганным поражением [35].

Причины быстрого прогрессирования HCV-инфекции в пожилом возрасте многообразны, включая в т. ч. снижение перфузии печени [28]. Это подтверждается тем фактом, что в прогрессировании фиброза печени после ортотопической трансплантации печени большее значение имеет возраст донора, а не реципиента [36].

По данным исследования, проведенного во Франции, показано, что при HCV-инфекции у лиц > 65 лет в сравнении с молодыми по данным биопсии печени чаще отмечаются мостовидный фиброз и ЦП. Так, у 58 % пациентов старше 80 лет, у 37 % в возрасте 65–80 лет и у 14 % моложе 65 лет был выявлен ЦП [25]. В другом исследовании при обследовании лиц, инфицированных в возрасте < 20 лет, по данным биопсии печени частота ЦП составила в возрасте 26–40 лет 11 %, 41–60 – 33 %, старше 60 лет – 78 % [37]. Многофакторный анализ показал, что в случае продолжительности инфекционного процесса более 50 лет ЦП развивается у подавляющего числа инфицированных.

Brind A.M. и соавт. показали, что среди 20 больных > 65 лет с HCV-инфекцией ЦП был выявлен у 12 человек, ЦП и ГЦК – у 6, ХГС – только у 2. Еще у 3 больных, которым не проводилась биопсия печени, отмечено развитие ГЦК. Из 25 наблюдавшихся пациентов 9 умерли, причем 7 из них – от HCV-ассоциированных причин (включая внепеченочные поражения – неходжкинскую лимфому и фиброзирующий альвеолит) [19].

Таким образом, HCV-инфекция у лиц пожилого возраста характеризуется агрессивностью течения с высокой частотой формирования ЦП, ГЦК, внепеченочных поражений.

Противовирусная терапия ХГС у пожилых

Серьезный прогноз HCV-инфекции (риск развития ЦП, его декомпенсации, формирование ГЦК) у лиц пожилого возраста заставляет рассматривать целесообразность ПВТ у этой категории больных. Особенно серьезным представляется прогноз пожилых пациентов с HCV-инфекцией при обнаружении смешанной криоглобулиемии II типа, сопряженной с риском развития криоглобулинемического васкулита и В-клеточной лимфомы, что заставляет в обязательном порядке проводить ПВТ у данной категории больных.

Важным фактором, определяющим решение о проведении ПВТ, является стадия фиброза. Однако проведение биопсии печени для оценки стадии заболевания затруднительно у лиц пожилого возраста. Вероятно, что внедряемые в практическую гепатологию современные неинвазивные методы определения активности и стадии HCV-инфекции (ФиброТест, АктиТест, ФиброМакс, эластография печени) могут облегчить работу врача. Однако следует помнить, что одним из учитываемых в тесте ФиброТест параметров является возраст больных, что может приводить к гипердиагностике стадии фиброза.

В то же время сопутствующая соматическая патология в виде признаков распространенного атеросклероза (ишемическая болезнь сердца, почек, головного мозга, облитерирующий атеросклероз магистральных артерий конечностей), поражения дыхательной системы (хроническая обструктивная болезнь легких) может в значительной степени затруднять проведение ПВТ в связи с развитием интерферони рибавирин-индуцированной анемии, усиливающей органную ишемию и риск инфаркта миокарда, ишемического инсульта, нарастания степени дыхательной недостаточности. Считается, что ПВТ не показана лицам с неблагоприятным прогнозом из-за тяжелой артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, с плохо контролируемым сахарным диабетом, при наличии тяжелой хронической обструктивной болезни легких, других декомпенсированных заболеваний [38]. В связи с этим всем больным пожилого возраста, инфицированным HCV, при планировании ПВТ показано детальное обследование, направленное на уточнение состояния сердчено-сосудистой и дыхательной систем, почек.

Нарушение пуринового обмена (гиперурикемия, гипоурикозурия), свойственное лицам пожилого возраста, может реализовываться в повышении риска развития острого подагрического артрита и острой мочекислой блокады в результате гиперурикемического эффекта рибавирина.

Наконец, нередкое наличие иммуноопосредованных заболеваний (болезни ревматического круга, псориаз, воспалительные заболевания кишечника) делают проведение ПВТ у лиц пожилого возраста невозможным.

Как известно, современным стандартом ПВТ ХГС является комбинация пегилированного интерферона α (Пег-ИФН-α) и рибавирина [39]. В качестве основной цели ПВТ преследует достижение клиренса HCV, что обеспечивает профилактику развития ЦП, его декомпенсации, формирования ГЦК и внепеченочных поражений. Настоящие рекомендации по ПВТ ХГС основаны на результатах крупных клинических исследований [40, 41], в которые не включались больные > 65 лет [42]. Из этих исследований исключались также больные с тяжелым поражением сердца, легких, мозга, почек, с деменцией, депрессией и анемией. Поэтому интерпретация полученных данных на популяцию лиц пожилого возраста в значительной степени затруднена. В то же время существует ряд исследований, посвященных ПВТ ХГС у лиц пожилого возраста, хотя число их невелико.

Монотерапия ИФН-α

Ряд исследований по оценке ПВТ у лиц пожилого возраста был проведен еще в эпоху монотерапии ИФН-α, когда эффект лечения оценивался по нормализации уровня аминотрансфераз. Bresci G. и соавт. сравнили результаты ПВТ ИФН-α в дозе 3 млн МЕ 3 раза в неделю в группах больных < 65 и ≥ 65 лет и не получили разницы (р = 0,85) [43]. Не отмечено также разницы по результатам монотерапии ИФНα, по данным японских авторов, у больных < 60 и ≥ 60 лет [44]. Van Thiel D.H. и соавт. приводят аналогичные результаты применения ИФН-α в дозе 5 млн МЕ 3 раза в неделю у больных ≥ 65 лет и у пациентов, чей средний возраст составлял 44 года [45].

Alessi N. и соавт. изучили СВО и долгосрочный вирусологический ответ (14–82 месяца), последний оказался в группе пожилых – 8 % в сравнении с 13 % в группе молодых (р = 0,4) [46].

В ретроспективном исследовании в Японии частота СВО в результате монотерапии ИФН-α (разные режимы и продолжительность) среди 84 больных в возрасте ≥ 65 лет составила 37,5 % (контрольной группы не было) [47].

По данным одного из исследования, при монотерапии ИФН-α частота СВО была одинаковой у больных ≥ 60 и < 60 лет (18 и 20 % соответственно) [46]. В другом исследовании показано, что монотерапия ИФН-α снижает печеночно-ассоциированную смертность у лиц > 60 лет [48]. Еще в одной работе продемонстрировано, что ПВТ ИФН-α у пациентов с ЦП в исходе ХГС (средний возраст – 57 лет) снижает риск развития ГЦК и улучшает выживаемость в сравнении с больными, не получавшими лечения [49].

Комбинированная терапия ИФН-α и рибавирином

Комбинированная ПВТ ИФН-α и рибавирином у лиц пожилого возраста позволяет рассчитывать на более высокую частоту СВО. Так, по данным одного из исследований, частота СВО у лиц > 65 лет составила 45 % [25], по данным другого, – у больных со средним возрастом 65 лет – 33 % (у более молодых – 51 %) [50]. При сравнении эффективности ПВТ комбинацией ИФН-α (6–10 млн МЕ ежедневно первые 2 недели, затем 3 млн МЕ 3 раза в неделю еще 22 или 46 недель) и рибавирина (600–800 мг/сут) у лиц < 60 и ≥ 60 лет оказалось, что частота СВО была сопоставимой (38,3 и 31,8 %; р = 0,3589) [51].

В проспективном японском исследовании больные, получавшие комбинированную ПВТ (ИФН-α 6–10 млн МЕ ежедневно первые 2 недели, затем 3 млн МЕ 3 раза в неделю еще 22 недели и рибавирин 600–800 мг/сут) больные были подразделены на три группы: < 50 лет, 50–59 и ≥ 60 лет. Частота СВО составила 50, 34 и 32 % соответственно (р = 0,078) [52].

Комбинированная терапия Пег-ИФН-α и рибавирином

Как уже было сказано выше, больным пожилого возраста свойственна разнообразная соматическая патология, что может отражаться на фармакокинетике Пег-ИФН-α. У здоровых добровольцев от 20 до 80 лет была показана сходная фармакокинетика Пег-ИФН-α2b в разных возрастных группах [53], в то время как среди лиц пожилого возраста продемонстрировано замедление абсорбции ПегИФН-α2а и значительное увеличение периода его полужизни [54].

Как известно, в ряде исследований по оценке эффективности ПВТ ПегИФН-α и рибавирином в популяции больных ХГС было показано, что возраст > 40 лет является независимым отрицательным фактором достижения СВО [40, 41]. В настоящее время накоплен опыт ПВТ комбинацией ПегИФН-α и рибаврина у лиц пожилого возраста. Так, среди больных ХГС, средний возраст которых составил 70,2 года, при ПВТ Пег-ИФН-α2b в дозе 1,5 мкг/г/нед и рибавирином по 10,6 мг/кг/сут в течение 6 и 12 месяцев в зависимости от генотипа HCV частота СВО составила 45,5 % (в контрольной группе лиц со средним возрастом 45,2 года – 69,7 %; р = 0,02) [55]. В ретроспективном итальянском исследовании (Пег-ИФН-α2а или α2b и рибавирин в течение 6 или 12 месяцев в зависимости от генотипа HCV) СВО оценивалась в группах больных < 40, 40–49, 50–64 и ≥ 65 лет. При многофакторном анализе частота СВО оказалась выше в группе < 40 лет, чем 40–49 лет (р = 0,006), 50–64 лет (р = 0,002) и ≥ 65 лет (р = 0,0037) [56]. В исследовании WIN-R (Пег-ИФНα2b 1,5 мкг/кг/нед и рибавирин 800–1400 мг/сут) также не выявлено значимых различий в частоте достижения СВО в группах больных ХГС в возрасте 26–35 (41 %), 36–45 (44 %), 46–55 (42 %), 56–65 лет (40 %) и, что особенно важно в аспекте разбираемой проблемы, ≥ 65 лет (45 %). Лишь группа больных в возрасте 18–25 лет продемонстрировала значительно более высокие результаты лечения (СВО – 57 %) по сравнению с остальными возрастными группами (41–45 %, р < 0,05) [57]. Во французском исследовании также не показано влияние возраста на результаты ПВТ, но продемонстрировано преимущество комбинации Пег-ИФН-α и рибавирина над монотерапией ИФН-α, комбинацией ИФН-α и рибавирина и монотерапией Пег-ИФН-α [25]. В другом исследовании, проведенном во Франции, не показано различий в частоте СВО у лиц пожилого возраста и в контрольной группе (р = 0,13) [50]. Установлено, что ПВТ в возрасте > 60 лет снижает риск развития ГЦК, а кумулятивная 5-летняя выживаемость составляет 95,7 %, 10-летняя – 86,4 %, а 15-летняя – 78,0 % [58].

Таким образом, на основании анализа представленных исследований имеет место снижение эффективности различных вариантов ПВТ у лиц пожилого возраста. Можно предположить, что причиной резистентности пожилых больных к ПВТ может быть более частое инфицирование HCV 1-го генотипа, при котором эффективность лечения ниже. Так, хорошо известна гетерогенность частоты достижения СВО в зависимости от инфицирования HCV 1-го (46–48 %) и 2-го или 3-го генотипов (76–88 %) при современной ПВТ комбинацией Пег-ИФН-α и рибавирина [40, 41]. При сочетании HCV 1-го генотипа и высокой вирусной нагрузки – другого неблагоприятного вирусного фактора ответа на лечение – частота СВО снижается при использовании комбинации Пег-ИФН-α2b и рибавирина до 37 % [40].

Пожилой возраст больных может отражать большую длительность болезни (с учетом, как правило, инфицирования в молодом и среднем возрасте) и, следовательно, более продвинутое поражение печени с высокой частотой F3–F4-стадий фиброза. Зависимость результатов ПВТ от стадии фиброза печени также хорошо известна: первые регистрационные исследования комбинированной терапии Пег-ИФН-α и рибавирином показали, что у больных с “мягким” (F0–1) и умеренным фиброзом (F2) шанс на достижение СВО выше (57 %), чем при выраженном фиброзе (F3–4; СВО –44 %) [40, 41]. При более детальной оценке частоты СВО в исследовании POWeR (Пег-ИФН-α2b в дозе 1,5 мкг/г/нед и рибавирин 800–200 мг/сут) в зависимости от стадии фиброза показано, что эффективность лечения у больных c HCV-инфекцией снижается по мере прогрессирования фиброза: при F0–1 она составляет 74 % , при F2 – 64 %, при F3 снижается до 41 %, а при F4 –до 38 % [59].

Еще одним объяснением низкой эффективности ПВТ у лиц пожилого возраста может быть высокая частота метаболического синдрома с инсулинорезистентностью, в рамках которого часто имеют место стеатоз и стеатогепатит [60]. Указанная проблема нередко дополняется воздействием ряда других факторов – приемом большого числа лекарств (в т. ч. гепатотоксичных), регулярным употреблением алкоголя, что приводит к нарастанию частоты стеатоза и стеатогепатита у лиц пожилого возраста, способствуя в свою очередь быстрому прогрессированию фиброза печени при HCVинфекции [60]. В настоящее время в исследовании IDEAL (Пег-ИФН-α2b по 1,5 мкг/кг/нед и рибавирин 800– 1400 мг/сут) показано, что наличие стеатоза печени ухудшает результаты ПВТ у больных ХГС, инфицированных HCV 1-го генотипа независимо от степени его выраженности (даже при незначительном –< 5 % гепатоцитов – стеатозе печени, не говоря уж о выраженном стеатозе и наличии стеатогепатита) [61]. Неблагоприятными факторами ответа на лечение у пожилых являются синдром перегрузки железом, а также HCV/HBVи HCV/ HIV-коинфекции [62].

Таким образом, сочетание множества неблагоприятных факторов (со стороны как вируса, так и больного) у лиц пожилого возраста реализуется в торпидность динамики вирусной нагрузки в ходе ПВТ; в частности, снижается частота быстрого и полного раннего вирусологических ответов – главнейших независимых факторов ответа на ПВТ, что в совокупности может приводить к низкой частоте СВО у лиц пожилого возраста, страдающих ХГС.

Как известно, приверженность лечению (правило “80/80/80”) является одной из ключевых позиций современной ПВТ [63]. Наряду со всеми вышеперечисленными факторами низкая приверженность ПВТ лиц пожилого возраста из-за плохой переносимости является фактором, обусловливающим снижение эффективности лечения. Так, в одном из исследований показано, что при ПВТ ИФН-α и рибавирином у больных в возрасте < 50, 50–59 и ≥ 60 лет частота прекращения лечения или снижения доз противовирусных препаратов составила 38, 48 и 77 % соответственно, а при многофакторном анализе возраст больных оказался важнейшим фактором приверженности ПВТ [52]. Факт более частого прекращения лечения или снижения доз препаратов пожилыми подтвержден во многих исследованиях [50–52, 55]. С другой стороны, исследование WIN-R продемонстрировало, что у пожилых больных чаще регистрировались нежелательные явления, однако частота серьезных осложнений и прекращения ПВТ была сопоставимой с другими возрастными группами [65].

Среди нежелательных явлений, приводящих к снижению доз противовирусных препаратов или отмене ПВТ, наиболее частой является рибавирин-индуцированная анемия. Рибавирин у больных пожилого возраста потенциально более токсичен из-за возможного нарушения функции почек. Показано, что риск развития рибавирин-индуцированной анемии возрастает с возрастом больных [65]. По данным одного из исследований, частота снижения дозы рибавирина составила 38 % у лиц > 55 лет и 21 % в возрасте < 55 лет [66].

Наряду с гематологической токсичностью у лиц пожилого возраста более высок риск развития депрессии при проведении ПВТ [67].

Заключение

Таким образом, необходимо признать, что у пожилых больных ХГС часто отмечаются неудовлетворительные результаты ПВТ. Низкие результаты лечения у данной категории больных определяются в первую очередь комбинацией неблагоприятных факторов ответа на лечение: продвинутый фиброз печени (F3–F4), инфицирование 1-м генотипом HCV, высокая вирусная нагрузка, наличие стеатогепатита метаболического и алкогольного генеза, низкая приверженность ПВТ в связи с плохой переносимостью лечения. В этом аспекте первостепенная задача клинициста – ранняя диагностика и лечение как острого гепатита С, так и ХГС на ранних этапах течения болезни, что позволяет рассчитывать, с одной стороны, на высокую эффективность современной ПВТ комбинацией ПегИФН-α и рибавирина, с другой – позволяет избегать ряда нежелательных явлений, наиболее часто встречающихся у лиц пожилого возраста при проведении ПВТ.

Безусловно при обсуждении целесообразности ПВТ необходимо учитывать среднюю продолжительность жизни в популяции. Так, в Японии 80-летний мужчина живет в среднем 8,45, 80-летняя женщина – 11,32 года [68]; в США – 75-летний мужчина живет в среднем 10,3, женщина – 12,4 года [69]. На этих основаниях в целом представляется целесообразность проведения ПВТ до 75 лет [70, 71]. В Российской Федерации ожидаемая продолжительность жизни мужчин составляет 61,83, женщин – 74,16 года [72].

Вопрос о целесообразности ПВТ у больного ХГС пожилого возраста с оценкой соотношения польза/риск должен быть решен в каждом наблюдении в индивидуальном порядке с учетом всех факторов (сопутствующие заболевания, активность ХГС, стадия заболевания, вероятность ответа на лечение, риск развития серьезных нежелательных явлений, потенциальное взаимодействие противовирусных препаратов и принимаемых пожилыми лекарств). В любом случае сам по себе пожилой возраст не может быть причиной лишения больного шанса на выздоровление от HCV-инфекции [42, 73].


Информация об авторах:
Бурневич Эдуард Збигневич – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры
терапии и профболезней МПФ Первого Московского государственного
медицинского университета им. И.М. Сеченова.
E-mail: eduard.z.burnevich@mtu-net.ru;
Лопаткина Татьяна Николаевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры
терапии и профболезней МПФ Первого Московского
государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.
Тел. 8 (495) 248-52-55


Литература


1. www.who. int/mediacent re/fact sheet s /fs164/en/


2. Monica F, Lirussi F, Nassuato G, et al. Hepatitis C virus infection and related chronic liver disease in a resident elderly population: the Silea study. J Viral Hepat 1998;5:345–51.


3. Van der Poel CL, Kuypers HT, Reesink HW. Hepatitis C virus six years on. Lancet 1994;344:1475–79.


4. Sirchia G, Almini D, Bellobuono A, et al. Prevalence of hepatitis C virus antibodies in Italian blood donors. Vox Sang 1990; 59:26–29.


5. Armstrong GL, Wasley A, Simard EP, et al. The prevalence of hepatitis C virus infection in the United States, 1999 through 2002. Ann Intern Med 2006;144:705–14.


6. Alter MJ, Kruszon-Moran D, Nainan OV, et al. The prevalence of hepatitis C virus infection in the United States, 1988 through 1994. N Engl J Med 1999;341:556–62.


7. Мarcus EL, Dahoudi N, Tur-Kaspa R. Hepatitis C virus infection among elderly patients in a geriatric hospital. Arch Gerontol Geriatrics 1994;19:213–21.


8. Balogun MA, Ramsay ME, Hesketh LM, et al. The prevalence of hepatitis C in England and Wales. J Infect 2002;45:219–26.


9. Thierfelder W, Hellenbrand W, Meisel H, et al. Prevalence of markers for hepatitis A, B and C in the German population: results of the German National Health Interview and Examination Survey 1998. Eur J Epidemiol 2001; 17:429–35.


10. Sawabe M, Arai T, Esaki Y, et al. Persistent infection of hepatitis C virus in the elderly: a clinical and quantitative pathological study of autopsy cases. Liver 1999;19:335–42.


11. Okayama A, Stuver SO, Tabor E, et al. Incident hepatitis C virus infection in a communitybased population in Japan. J Viral Hepat 2002;9:43–51.


12. Mazzeo C, Azzaroli F, Giovanelli S, et al. Ten year incidence of HCV infection in northern Italy and frequency of spontaneous viral clearance. Gut, 2003;52:1030–34.


13. Baldo V, Floreani A, Menegon T, et al. Prevalence of antibodies against hepatitis C virus in the elderly: a seroepidemiological study in a nursing home and in an open population. Gerontology 2000;46:194–98.


14. Maggi G, Armitano S, Brambilla L, et al. Hepatitis C infection in an Italian population not selected for risk factors. Liver 1999;19:427–31.


15. Stroffolini T, Menchinelli M, Taliani G, et al. High prevalence of hepatitis C virus in small central Italian town: lack of evidence of parenteral exposure. Ital J Gastroenterol 1995; 27:235–38.


16. Maio G, D'Argenio P, Stroffolini T, et al. Hepatitis C virus infection and alanine aminotransferase levels in the general population: a survey in a southern Italian town. J Hepatol 2000;33:116–20.


17. Garcia-Fulgueiras A, Tormo MJ, Rodriguez T, et al. Prevalence of hepatitis B and C markers in the south-east of Spain: an unlinked community-based serosurvey of 2,203 adults. Scand. J Infect Dis 1996;28:17–20.


18. Dubois F, Desenclos JC, Mariotte N, et al. Hepatitis C in a French population based survey, 1994: seroprevalence, frequency of viremia, genotype distribution, and risk factors. Hepatology 1997;25:1490–96.


19. Brind AM, Watson JP, James OF, et al. Hepatitis C virus infection in the elderly. Q J M 1996;89:291–96.


20. Armstrong GL, Alter MJ, McQuillan GM, et al. The past incidence of hepatitis C infection: implications for the future burden of chronic liver disease in the United States. Hepatology 2000;31:777–82.


21. Berenguer M. Treatment of chronic hepatitis C in hemodialysis patients. Hepatology 2008;48:1690–99.


22. Masuko K, Mitsui T, Iwano K, et al. Infection with hepatitis GB virus C in patients on hemodialysis. N Engl J Med 1996;334:1485–90.


23. Saxena AK, Panhotra BR. The vulnerability of middle-aged and elderly patients to hepatitis C Virus infection in a high-prevalence hospitalbased hemodialysis setting. J Am Geriatr Soc 2004;52:242–46.


24. Seeff LB. Natural history of chronic hepatitis C. Hepatology 2002;6(1):35–46.


25. Thabut D, Le Calvez S, Thibault V, et al. Hepatitis C in 6,865 patients 65 yr or older: a severe and neglected curable disease? Am J Gastroenterol 2006;101:1260–67.


26. Minola E, Prati D, Suter F, et al. Age at infection affects the long-term outcome of transfusionassociated chronic hepatitis C. Blood 2002;99:4588–91.


27. Tong MJ, el-Farra NS, Reikes AR, et al. Clinical outcomes after transfusion-associated hepatitis C. N Engl J Med 1995;332:1463–66.


28. Poynard T, Ratziu V, Charlotte F, et al. Rates and risk factors of liver fibrosis progression in patients with chronic hepatitis C. J Hepatol 2001;34:730–39.


29. Подымова С.Д., Азов А.Г. Вирусные гепатиты у пожилых пациентов. Особенности эпидемиологии, клинической картины, профилактики и лечения. Вирусные гепатиты. Достижения и перспективы. 2001. № 1. C. 3–12.


30. Simmonds P, Mellor J, Craxi A, et al. Epidemiological, clinical and therapeutic associations of hepatitis C types in western European patients. J Hepatol 1996;24:517–24.


31. Ikeda K, Saitoh S, Koida I, et al. A multivariate analysis of risk factors for hepatocellular carcinogenesis: a prospective observation of 795 patients with viral and alcoholic cirrhosis. Hepatology 1993;18:47–53.


32. Ohishi W, Kitamoto M, Aikata H, et al. Impact of aging on the development of hepatocellular carcinoma in patients with hepatitis C virus infection in Japan. Scand. J Gastroenterol 2003;38:894–900.


33. Hoshida Y, Ikeda K, Kobayashi M, et al. Chronic liver disease in the extremely elderly of 80 years or more: clinical characteristics, prognosis and patient survival analysis. J Hepatol 1999;31:860–66.


34. Kobayashi S, Takeda T, Enomoto M, et al. Development of hepatocellular carcinoma in patients with chronic hepatitis C who had a sustained virological response to interferon therapy: a multicenter, retrospective cohort study of 1124 patients. Liver Int 2007;27:186–91.


35. Zignego AL, Craxi A. Extrahepatic manifestations of hepatitis C virus infection. Clin Liver Dis 2008;12:611–36.


36. Wali M, Harrison RP, Gow PJ, et al. Advancing donor liver age and rapid fibrosis progression following transplantation for hepatitis C. Gut 2002;51:248–52.


37. D'Souza R, Glynn MJ, Ushiro-Lumb I, et al. Prevalence of hepatitis C-related cirrhosis in elderly Asian patients infected in childhood. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3:910–17.


38. Strader DB, Wright T, Thomas DL, et al. Diagnosis, management, and treatment of hepatitis C. Hepatology 2004;39:1147–71.


39. Ghany MG, Strader DB, Thomas DL, Seeff LB. Diagnosis, management, and treatment of hepatitis C: an update. Hepatology 2009;49:1335–74.


40. Manns MP, McHutchison JG, Gordon SC, et al. Peginterferon α-2b plus ribavirin compared with interferon α-2b plus ribavirin for initial treatment of chronic hepatitis C: a randomized trial. Lancet 2001;358:958–65.


41. Fried MW, Shiffman ML, Reddy KR, et al. Peginterferon α-2a plus ribavirin for chronic hepatitis C virus infection. N Engl J Med 2002;347:975–82.


42. Strader DB. Understudied populations with hepatitis C. Hepatology 2002;36(1):226–36.


43. Bresci G, Del Corso L, Romanelli AM, et al. The use of recombinant interferon alfa-2b in elderly patients with anti-HCV-positive chronic active hepatitis. J Am Geriatr Soc 1993;41:857–62.


44. Horiike N., Masumoto T., Nakanishi K, et al. Interferon therapy for patients more than 60 years of age with chronic hepatitis C. J Gastroenterol Hepatol 1995;10:246–49.


45. Van Thiel DH, Friedlander L, Caraceni P, et al. Treatment of hepatitis C virus in elderly persons with interferon alpha. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1995;50:330–33.


46. Alessi N, Freni MA, Spadaro A, et al. Efficacy of interferon treatment in elderly patients with chronic hepatitis C. Infez Med 2003; 11:208–12.


47. Koyama R, Arase Y, Ikeda K, et al. Efficacy of interferon therapy in elderly patients with chronic hepatitis C. Intervirology 2006;49:121–26.


48. Imai Y, Kasahara A, Tanaka H, et al. Interferon therapy for aged patients with chronic hepatitis C: improved survival in patients exhibiting a biochemical response. J Gastroenterol 2004;39:1069–77.


49. Shiratori Y, Ito Y, Yokosuka O, et al. Antiviral therapy for cirrhotic hepatitis C: association with reduced hepatocellular carcinoma development and improved survival. Ann Intern Med 2005;142:105–14.


50. Nudo CG, Wong P, Hilzenrat N, et al. Elderly patients are at greater risk of cytopenia during antiviral therapy for hepatitis C. Can. J Gastroenterol 2006;20:589–92.


51. Honda T, Katano Y, Urano F, et al. Efficacy of ribavirin plus interferon-alpha in patients aged > or = 60 years with chronic hepatitis C. J Gastroenterol Hepatol 2007;22:989–95.


52. Iwasaki Y, Ikeda H, Araki Y, et al. Limitation of combination therapy of interferon and ribavirin for older patients with chronic hepatitis C. Hepatology 2006;43:54–63.


53. Gupta SK, Glue P, Jacobs S, et al. Singledose pharmacokinetics and tolerability of pegylated interferon-α2b in young and elderly healthy subjects. Br J Clin Pharmacol 2003; 56:131–34.


54. Martin NE, Modi MW, Reddy KR. Characterization of pegylated (40 kDa) interferon α-2a in the elderly. Hepatology 2000;32(4):755.


55. Floreani A, Minola E, Carderi I, et al. Are elderly patients poor candidates for pegylated interferon plus ribavirin in the treatment of chronic hepatitis C? J Am Geriatr Soc 2006; 54:549–50.


56. Antonucci G, Longo MA, Angeletti C, et al. The effect of age on response to therapy with peginterferon alpha plus ribavirin in a cohort of patients with chronic HCV hepatitis including subjects older than 65 yr. Am J Gastroenterol 2007;102:1383–91.


57. Maddrey WC, Afdhal NH, Jacobson IM, et al. HCV management today and tomorrow: tailoring therapy by genotype, viral response, and novel targets. Gastroenterol Hepatol 2007;3:4–14.


58. Arase Y, Ikeda K, Suzuki F, et al. Long-term outcome after interferon therapy in elderly patients with chronic hepatitis C. Intervirology 2007;50:16–23.


59. Marotta P, Feinman SV, Ghent C, et al. Final results of the canadian POWeR (Pegetron Prospective Optimal Weight-Based Dosing Response) program. Sustained virologic response to weight-based peginterferon alfa2b + ribavirin in a large, mixed, community and academic observational study. Hepatology 2007;46:254.


60. Fabris P, Floreani A, Carlotto A, et al. Impact of liver steatosis on virological response in elderly Italian patients with chronic hepatitis C treated with peg-interferon alpha-2b plus ribavirin. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:1173–78.


61. McHutchison JG, Lawitz EJ, Shiffman ML, et al. Peginterferon alfa-2b or alfa-2a with ribavirin for treatment of hepatitis C infection. N Engl J Med 2009;361:580–93.


62. Bellentani S, Pozzato G, Saccoccio G, et al. Clinical course and risk factors of hepatitis C virus related liver disease in the general population: report from the Dionysos study. Gut 1999;44:874–80.


63. McHutchison JG, Manns M, Patel K, et al. Adherence to combination therapy enhances sustained response in genotype-1-infected patients with chronic hepatitis C. Gastroenterology 2002;123:1061–69.


64. Jacobson IM, Brown RS Jr, Freilich B, et al. Peginterferon alfa-2b and weight-based or flat-dose ribavirin in chronic hepatitis C patients: a randomized trial. Hepatology 2007; 46:971–81.


65. Nomura H, Tanimoto H, Kajiwara E, et al. Factors contributing to ribavirin-induced anemia. J Gastroenterol Hepatol 2004; 19:1312–27.


66. Gish RG, Arora S, Nelson D, et al. End-oftreatment response in therapy-naive patients treated for chronic hepatitis C with viramidine in combination with pegylated interferon α-2a. Hepatology 2004;40:519.


67. Horikawa N, Yamazaki T, Izumi N, et al. Incidence and clinical course of major depression in patients with chronic hepatitis type C undergoing interferon-αtherapy: a prospective study. Gen Hosp Psychiatry 2003;25:34–8.


68. www.mhlw.go.jp


69. Arias E. United States life tables, 2002. Natl Vital Stat Rep 2004;53:1–38.


70. Mindikoglu AL, Miller RR. Hepatitis C in the elderly: epidemiology, natural history, and treatment. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7:128–34.


71. Cainelli F. Hepatitis C virus infection in the elderly: epidemiology, natural history and management. Drugs Aging 2008;25:9–18.


72. www.gks.ru/free_doc/new_site/population/ demo/demo26.htm


73. Marcus EL, Tur-Kaspa R. Chronic hepatitis C virus infection in older adults. Clin Infect Dis 2005;41:1610–11.


Похожие статьи


Бионика Медиа