Научно-технические достижения клинической микробиологии позволили по-новому оценить значение нормальной микрофлоры для организма человека. В настоящее время биоценоз влагалища (БЦВ) принято рассматривать как важную составляющую организма, выполняющую свойственные ей функции. В частности, нормальная микрофлора влагалища обеспечивает колонизационную резистентность генитального тракта – совокупность механизмов, предотвращающих заселение влагалища патогенными микроорганизмами или чрезмерное размножение условно-патогенных микроорганизмов.

В различные периоды жизни женщины в зависимости от активности репродуктивной функции БЦВ имеет определенные особенности. Но в любом периоде состояние БЦВ поддерживается четким взаимодействием микрофлоры с иммунной и эндокринной системами организма, тем самым обеспечивая колонизационную резистентность.

По мере совершенствования лабораторно-диагностических технологий и проведения комплексных исследований (биохимических, гормональных и других), с учетом клинических, микробиологических и эпидемиологических данных расширялись представления о нормальном БЦВ. Результаты проведенных за последние годы научных исследований позволили сформулировать критерии нормоценоза влагалища, основанные на объеме выделений, их кислотности, количественном и качественном составе микрофлоры [1, 3, 4].

В репродуктивном возрасте состав вагинального оделяемого многокомпонентен, определяется присутствием транссудата стенок влагалища, отторгаемых эпителиальных клеток, слизи цервикального канала, эндометриальной и трубной жидкости. Концентрация различных компонентов вагинальной среды колеблется в зависимости от дня менструального цикла, однако среди микрофлоры доминируют лактобактерии. Общая микробная обсемененность влагалища здоровой женщины репродуктивного возраста достигает 108–109 КОЕ/мл. Во влагалище могут обитать до 400 видов бактерий. Как и другие микроценозы, вагинальная микрофлора включает постоянно обитающую (облигатную, автохтонную, резидентную, индигенную) флору, характеризующую вагинальный биотоп здоровой женщины, и транзиторную (аллохтонную), представленную случайно занесенными из окружающей среды условно-патогенными и/или патогенными микроорганизмами [2, 7, 12, 14].

Несмотря на строгую индивидуальность, постоянная микрофлора влагалища на 90–95 % представлена лактобактериями, относящимися к микроанаэрофилам, уровень которых в 1 мл вагинального секрета достигает 107–109 КОЕ/мл [3, 10, 14]. У здоровой женщины влагалище может быть колонизировано 1–4 видами из 18 существующих штаммов Lactobacillus, но какой-либо постоянной характерной их комбинации до настоящего времени выделить не удалось. Несмотря на видовое многообразие, абсолютное большинство лактобактерий (96 %) способно продуцировать перекись водорода и молочную кислоту – защитные факторы поддержания стабильности БЦВ [12, 15].

Типичным представителем нормальной микрофлоры влагалища являются также бифидобактерии, относящиеся к строгим анаэробам. У здоровых женщин они высеваются значительно реже, чем лактобациллы (не более чем в 12 % случаев). Наиболее постоянными представителями бифидофлоры в вагинальной экосистеме считаются Bifidobacteriumbifidum, В. breve, В. adolescentis, В. longum. Являясь активными кислотопродуцентами, они способны вырабатывать бактериоцины (антимикробные агенты), лизоцим и спирты, участвуя тем самым в поддержании стабильности вагинального микробиоценоза [10, 23].

Традиционными представителями нормальной микрофлоры влагалища являются также пептострептококки в количестве, не превышающем 103–104 КОЕ/мл. В большем количестве их довольно часто обнаруживают при гнойно-септических заболеваниях органов малого таза и бактериальном вагинозе. В зависимости от штамма частота их выделения у здоровых женщин варьируется в широких пределах: от 32 % (P. prevotii) до 80–88 % (P. sacchar) [2, 10, 14].

Транзиторные микроорганизмы, на долю которых приходится 3–5 % микрофлоры, заселяющей вагинальный биотоп, представлены более 20 видами анаэробов. Среди них особое внимание уделяют Gardnerellavaginalis, Mobiluncusspp. и Candidaspp. (это наиболее частые этиологические факторы развития дисбиотических состояний). Количество G. vaginalis в норме составляет 106 КОЕ/мл. В большем количестве гарднереллы способны вызывать дисбиоз влагалища за счет таких факторов патогенности, как муколитические ферменты и гемолизин, а также выраженной адгезивной активности на влагалищном эпителии. Mobiluncus spp. выделяется не более чем у 5 % здоровых женщин репродуктивного возраста (до 104 КОЕ/мл), при дисбиотических состояниях частота его обнаружения повышается до 30–50 %. Высокая частота обнаружения гарднерелл и мобилункуса у сексуально активных женщин позволяет рассматривать эти микроорганизмы в качестве этиотропных факторов бактериального вагиноза [1, 10, 12, 17].

Дрожжеподобные грибы рода Candida spp. могут присутствовать во влагалище здоровых женщин, особенно сексуально активных, в концентрациях до 104 КОЕ/мл. В каждом третьем случае обнаруживается С. albicans. Под воздействием определенных факторов, в частности эстрогенов, специфические адгезины гриба и соответствующие им рецепторы эпителиоцитов влагалища активируются, в результате чего грибы Candida проявляют свои патогенные свойства, вызывая дисбиоз. Чем ниже рН вагинальной среды, тем больше их сродство к эпителию влагалища. Наиболее характерно это для С. albicans, в меньшей степени – для С. glabrata [5, 10, 21, 24].

На состояние микрофлоры влагалища женщин в сочетании со многими другими факторами большое влияние оказывает гормональный статус в, частности оптимальное соотношение эстрогенов и прогестерона. Установлено, что при гормональных нарушениях в организме женщины возникают благоприятные условия для развития воспалительного процесса нижних отделов половых путей [7, 16].

Слизистая оболочка влагалища реагирует на различные гормоны, но к эстрогенам она более чувствительна. Резистентность влагалища к инфекции во многом определяется насыщенностью организма эстрогенами, которые стимулируют пролиферацию многослойного плоского эпителия и повышают продукцию гликогена в поверхностных клетках. Непрерывно слущивающиеся эпителиальные клетки подвергаются цитолизу с высвобождением гликогена, который является идеальным субстратом для жизнедеятельности и роста лактобактерий. При снижении уровня эстрогенов нарушается процесс образования гликогена, ухудшаются условия для жизнедеятельности лактобактерий, количество которых уменьшается. Это приводит к снижению колонизационной резистентности слизистой оболочки влагалища и шейки матки, увеличению количества факультативной микрофлоры, что создает благоприятные условия для развития и хронизации воспалительного процесса.

Второй путь влияния гормонов на защитные механизмы влагалища обеспечивается способностью прогестагенов снижать содержание сиаловой кислоты в слизи цервикального канала, что ведет к изменению ее биохимических свойств. Слизь становится более вязкой и резистентной для проникновения сперматозоидов и микроорганизмов.

Первичность гормональных нарушений при развитии воспалительного процесса подтверждается тем, что выраженность дисбиотических процессов в эпителии шейки матки и во влагалище мало зависит от этиологии воспалительного процесса, а в большей степени связана с характером гормональных нарушений. При гормональном дисбалансе обсемененность влагалища и цервикального канала условно-патогенными микроорганизмами обратно пропорциональна содержанию в них лакто- и бифидобактерий. Улучшение состояния микрофлоры цервикального канала и влагалища происходит при проведении противовоспалительной терапии и восстановлении резидентной микрофлоры до физиологической нормы. При этом восстановление лактобактерий происходит легче, чем бифидобактерий. Таким образом, гормональный фон женщины в известной мере является основополагающим фактором поддержания стабильности микробиоценоза, поскольку прямая взаимосвязь между уровнем эстрогенов вагинального эпителия и концентрацией гликогена обеспечивает энергетический субстрат для постоянной микрофлоры, в первую очередь лактобактерий [15].

Несмотря на существующие эволюционно сложившиеся механизмы противоинфекционной защиты нижнего отдела полового тракта женщины, имеется достаточно факторов, способных нарушать их баланс за счет чрезмерной вегетации и инвазии в вагинальный эпителий транзиторной микрофлоры. Среди них следует выделить медикаментозные (нерациональная антибиотикотерапия, длительное применение комбинированных гормональных препаратов, внутриматочных спиралей и спермицидов с целью контрацепции) и анатомические факторы (несостоятельность мышц тазового дна), особенности гигиены (частые спринцевания и влагалищные тампоны), эндокринные нарушения, преимущественно по типу гипоэстрогении, иммунодефицитные состояния, частая смена половых партнеров. Возникающие на этом фоне дисбиотические состояния в виде патологической обсемененности, бактериального вагиноза и вагинита являются последовательными звеньями единого процесса, свидетельствующего о дисбалансе экосистемы влагалища.

Патологическая обсемененность характеризуется преобладанием в вагинальном биотопе транзиторных микроорганизмов без клинических проявлений, в этом случае выявление ее возможно только лабораторными методами. На данной стадии транзиторная микрофлора только адгезируется на клетках поверхностного слоя вагинального эпителия. При бактериологическом исследовании вагинальных выделений на фоне высокого титра анаэробов (105–107 КОЕ/мл) определяются и умеренные концентрации лактобацилл – 105–107 КОЕ/ мл [1, 2, 5, 10]. Бактериальный вагиноз у каждой второй женщины клинически проявляется в виде зуда и жжения в области вульвы, диспареунии, обильных выделений из половых путей белого или серого цвета с неприятным “рыбным” запахом, обусловленным выделением летучих аминов – продуктов метаболизма анаэробов. При микроскопии преобладают анаэробы на фоне полного исчезновения или присутствия единичных лактобактерий. Наиболее достоверным признаком считается обнаружение при бактериоскопии т. н. ключевых клеток, которые представляют собой грамвариабельные палочки, адгезированные на поверхностном и промежуточном эпителии. При бактериологическом исследовании отмечаются резко сниженная концентрация лактобактерий (менее 104 КОЕ/мл) и значительный рост основных факторов заболевания G. vaginalis (107–109 КОЕ/мл), Mobiluncusspp. (более 104 КОЕ/мл), Bacteroides spp. (более 105 КОЕ/мл), Mycoplasmahominis(более 104 КОЕ/мл) [8, 10, 23]. Оба варианта дисбиоза не сопровождаются воспалительной реакцией и могут встречаться у практически здоровых женщин. Если эти состояния не нарушают качество жизни женщины, они не нуждаются в медикаментозной коррекции.

Вагинит (простой или ассоциированный с бактериальным вагинозом) сопровождается воспалительной реакцией вследствие активации иммунного ответа. При микроскопическом исследовании при вагините во всех полях зрения выявляются лейкоциты и макрофаги (более 10 клеток), эпителий влагалища представлен клетками поверхностного и промежуточного слоев; при выраженном воспалительном процессе встречаются клетки парабазального слоя. Доминирующим биотопом является условно-патогенная анаэробная флора, причем чаще преобладает один какой-либо вид в высоком титре (105–108 КОЕ/мл). Лактобактерии отсутствуют полностью либо количество их мало (менее 103 КОЕ/мл). В случае обнаружения трихомонад, диплококков, грибов, микоплазм, уреаплазм, хламидий, вирусов, микобактерий туберкулеза и дифтерийной палочки воспалительное заболевание влагалища относят к группе вагинитов, клинические проявления и методы лечения которых специфичны. Вне зависимости от этиологического агента основными проявлениями заболевания остаются патологические выделения, зуд, жжение в области вульвы, диспареуния и тянущие боли внизу живота [19, 20].

Нарушение физиологической вагинальной флоры происходит главным образом вследствие местного или системного лечения противоинфекционными средствами, в результате серьезных системных заболеваний, использования неправильных методов гигиены и лечения вагинальных инфекций. Антибактериальная терапия зачастую наносит вред нормальной вагинальной флоре. Обычно она восстанавливается в течение двух недель после окончания лечения. В этот период женщина максимально предрасположена к рецидиву инфекции или к повторному инфицированию. Для того чтобы надлежащим образом минимизировать этот риск, рекомендуется восстановительная терапия с применением лактобактерий по окончании курса противоинфекционной терапии.

В комплексной терапии может быть использован препарат Гинофлор Э, содержащий в своем составе Lactobacillus acidophilus (Н2О2-продуцирующие штаммы) и эстриол. Являясь основными представителями нормальной микрофлоры влагалища, лактобактерии создают кислую среду, препятствуя попаданию в генитальный тракт и размножению условно-патогенных микробов, снижают риск рецидива. Поскольку лактобактерии способны закрепиться только на созревшем вагинальном эпителии, восстановление флоры без стимуляции роста эпителия не приведет к желаемому результату. Эстриол, входящий в состав препарата, действует только местно, не вызывая системного эффекта. Это связано с тем, что рецепторы к этому эстрогену находятся только во влагалище.

В связи с этим для профилактики повторных воспалительных поражений влагалища абсолютно необходимым является одновременное восстановление как вагинального эпителия, так и микрофлоры.

Как только препарат Гинофлор Э вступает во взаимодействие с вагинальным секретом, таблетка начинает расщепляться, высвобождая лиофилизированные бактерии и эстриол. Эксперименты in vitro показали, что в течение нескольких часов после применения препарата лактобациллы возобновляют свой метаболизм и снижают величину рН [26, 27].

Позитивные эстрогенные эффекты, вызванные эстриолом, начинают проявляться быстро, и на протяжении курса лечения (6–12 дней) состояние пролиферативного зрелого вагинального эпителия постепенно улучшается.

Метаболизм эстриола при применении Гинофлора Э был исследован у здоровых женщин в постменопаузе с атрофирофичным влагалищным эпителием. После одного интравагинального применения Гинофлора Э наблюдалось незначительное повышение концентрации несвязанного эстриола (биологически активной формы) в плазме в сравнении с базовым уровнем. Через 8 часов концентрация несвязанного эстриола возвращалась к нормальному уровню.

После повторного и 12-дневного применения Гинофлора Э (один раз в день) уровень несвязанного эстриола в плазме не превышал его базальную концентрацию.

Благодаря низкой дозе эстриола (0,03 мг), местному его применению и ограниченной продолжительности лечения (6–12 дней) накопления эстриола в организме женщины не происходит и системные эффекты эстрогена маловероятны.

Экзогенный эстриол, даже в малой дозе, приводит к восстановлению пролиферирующего и зрелого эпителия и таким образом обеспечивает запас гликогена для питания Lactobacillus.

Итак, терапевтический эффект Гинофлора Э заключается в восстановлении вагинальной микрофлоры путем введения экзогенных лактобацилл и улучшении состояния вагинального эпителия за счет наличия в составе препарата эстриола. Результатом этого является восстановление вагинального биоценоза [26].

Показания к применению Гинофлора Э:

• для восстановления микрофлоры влагалища после антибактериальной местной или системной терапии противомикробными или химиотерапевтическими препаратами;
• при атрофическом вагините;
• в комплексе с гормональной заместительной терапией при вагинальных выделениях неясного генеза;
• профилактика рецидивов кандидоза, кандидоносительства и др.

Таким образом, понимание особенностей нормоценоза вагинальной экосистемы и механизмов его регуляции позволяет правильно интерпретировать состояние дисбиоза, вырабатывать адекватную тактику ведения пациенток и предлагать профилактические мероприятия, направленные на прерывание цепи нарушений в экосистеме влагалища.

Информация об авторах:
Бебнева Тамара Николаевна – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник
научно-поликлинического отделения ФГУ НЦАГиП
им. В.И. Кулакова РФ.
Тел. 8 (495) 438-85-06, e-mail: bebn@mail.ru;
Прилепская Вера Николаевна – профессор, заместитель директора по научной работе,
ФГУ им. В.И. Кулакова РФ.
Тел. 8 (495) 438-69-34, e-mail: vprilepskaya@mail ru;
Летуновская Анна Борисовна – врач-акушер-гинеколог ФГУ НЦАГиП им. В.И. Кулакова РФ.
E-mail: Lin-yudina@yandex.ru