Введение

Сахарный диабет (СД) остается важнейшей медико-социальной проблемой. По данным официальных источников, на сегодняшний день в России насчитывается порядка 500 тыс. больных СД, что составляет 1,7 % всего населения. Реальное же число больных приближается к 9 млн, что составляет 8 % всего населения. Угрожающие показатели заболеваемости СД всерьез взволновали Организацию Объединенных наций, которая в 2006 г. выступила с заявлением, призывающим к активным международным действиям по борьбе с глобальной эпидемией СД. Ежегодно в мире умирает около 4 млн больных СД.

Как известно, основной причиной инвалидизации и смертности при СД является прогрессирование микро- и макрососудистых осложнений. Несмотря на достижение в исследовании UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) статистически значимого уменьшения частоты развития микрососудистых осложнений при снижении уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1c) до 7,0 %,
вопросы профилактики, прежде всего макрососудистых осложнений, остаются открытыми. Именно поэтому задачей исследователей в последние годы стало изучение влияния интенсивной и даже агрессивной стратегии сахароснижающей терапии на продолжительность жизни и частоту развития осложнений у пациентов с СД типа 2 (СД2).

Решению этой задачи посвящены такие исследования последних лет, как ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial), ADVANCE (Action in Diabetesand Vascular disease: preterAx and diamicroNMR Controled Evaluation), RECORD (Rosiglitazone evaluated for cardiac outcomes and regulation of glycaemia in diabetes). Поскольку значения HbA11c, достигнутые в исследовании UKPDS в группе интенсивной терапии, были далеки от нормы, возникает вопрос о целесообразности, безопасности и возможных преимуществах более эффективного снижения показателей гликемии.

Исследование ADVANCE

В этих условиях особо значимыми становятся результаты исследования с символичным названием ADVANCE, в буквальном переводе означающим “движение вперед”. ADVANCE – рандомизированное контролируемое исследование с участием 11 140 пациентов, факториальным дизайном, проводившееся при участии 215 медицинских центров 20 стран Азии, Австралии, Европы и Северной Америки.

В России в исследовании приняли участие 7 центров Москвы и Санкт-Петербурга.
Критерии включения пациентов в исследование ADVANCE:
•наличие СД2;
•возраст 55 лет и более;
•наличие минимум одного фактора кардиоваскулярного риска (возраст более 65 лет, микро- или макрососудистые осложнения в анамнезе, длительность диабета на момент включения 10 лет и более).

Пациентов включали в исследование независимо от уровня HbA1c. К критериям исключения относились противопоказания к применявшимся в исследовании методам терапии либо показания к постоянной инсулинотерапии на момент включения в исследование. У 32,2 % пациентов в анамнезе основным было макрососудистое, у 10,3 % – микрососудистое заболевание (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика пациентов, включенных в исследование.

В исследовании изучали влияние двух стратегий сахароснижающей терапии (пошаговой интенсивной и стандартной) на развитие конечных точек: смерть от сердечно-сосудистых причин (нефатальный инфаркт миокарда или нефатальный инсульт) и микрососудистых осложнений (случаи вновь выявленных или прогрессирующих нефро- или ретинопатий), оценивавшихся как совокупно, так и по отдельности. Таким образом, результаты исследования ADVANCE позволили оценить разные стратегии лечения пациентов с СД2 в плане влияния не только на уровень глюкозы крови и самочувствие пациентов, но и на продолжительность, а также на качество жизни больных.

Часть исследования, в которой оценивали влияние снижения артериального давления (АД) с помощью комбинации периндоприла и индапамида, была завершена в июне 2007 г. и продемонстрировала снижение риска сердечно-сосудистых осложнений, а также смертности у пациентов с СД2 независимо от исходного уровня АД. В части ADVANCE, посвященной оценке снижения АД, показано, что снижение систолического АД (САД) на 5,6 мм рт. ст. у пациентов, рандомизированных в группу приема периндоприла и индапамида, приводило к относительному снижению риска первичных комбинированных исходов на 9 % по сравнению с пациентами, принимавшими плацебо.

В данной работе мы приводим основные результаты сравнительного исследования двух стратегий снижения гликемии, завершенного в январе 2008 г. Пациенты, удовлетворительно переносившие лечение во время “вводного” периода и приверженные терапии, рандомизированно, в соответствии с факториальным дизайном были разделены на две группы: часть больных была переведена на интенсивный режим контроля гликемии на основе гликлазида – Диабетона МВ (целевое значение уровня HbA1c – 6,5 %), в другой группе проводили стандартный контроль гликемии (целевой уровень HbA1c и назначенные сахароснижающие препараты соответствовали утвержденным местным рекомендациям по терапии СД2). Центральная рандомизация на компьютерной основе была стратифицирована в соответствии с несколькими факторами, включая центр исследования, наличие или отсутствие в анамнезе выраженных сосудистых осложнений.

Пациенты, рандомизированным образом распределенные в группу интенсивного контроля гликемии, получали Диабетон МВ (по 30–120 мг 1 раз/сут) как основу терапии; применение других препаратов сульфонилмочевины у пациентов этой группы не допускалось. В случае необходимости комбинированной терапии выбор препарата, его дозировка и время приема производились по усмотрению лечащего врача. В соответствии с протоколом исследования в зависимости от уровня HbA1c врачу было предложено сначала повысить дозу Диабетона МВ до максимальной, а затем последовательно переходить на комбинированную терапию, добавляя метформин и/или тиазолидиндионы, и/или акарбозу, добиваясь целевого значения HbA1c 6,5 %. Инсулинотерапию также начинали по усмотрению врача в зависимости от уровня HbA1c. В итоге 74 % пациентов принимали Диабетон MВ в комбинации с метформином, 19 % – с препаратом из группы глитазонов и 40 % – с инсулином. К моменту завершения исследования подавляющее большинство пациентов (70 %) получали Диабетон МВ в дозе 120 мг (4 таблетки) утром. Пациентам, рандомизированным в группу стандартного контроля и принимавшим на момент включения в исследование Диабетон МВ, он был заменен другим производным ульфонилмочевины, если была необходимость в непрерывной терапии.

Пациенты группы интенсивного контроля проходили обследование к концу 2-й недели после рандомизации и к концу 1-го, 2, 3, 4 и 6-го месяцев, а впоследствии – каждые 3 месяца. Приветствовались также дополнительные, не предусмотренные программой наблюдения, визиты,
улучшающие мониторинг и делающие контроль гликемии более интенсивным. Пациентов, рандомизированных в группу стандартного контроля, осматривал врач к концу 3-го, 4-го и 6-го месяцев после рандомизации и затем каждые 6 месяцев. Во время визитов у пациентов обеих групп исследовали уровни гликемии, HbA1c, АД, липидов, а также приверженность лечению, переносимость препаратов; оценивали результаты лечения. Во время визитов к концу 2-го и 4-го года исследования и в ходе финального визита у пациентов обеих групп измеряли соотношение альбумина и креатинина в моче, проводили исследование сетчатки глаза, изучение психического состояния по экспресс-методу (Mini-Mental State Examination), оценку качества жизни.

Основные результаты сравнения интенсивной и стандартной
гипогликемической терапии

После 5-летнего периода наблюдения средний уровень HbA1c в группе интенсивного контроля составил 6,5 % и был достоверно ниже (р < 0,0001), чем в группе стандартного контроля, – 7,3 % (рис. 1). Более того, такая стратегия интенсивного контроля гликемии на основе Диабетона MВ обеспечила достоверное снижение суммарного риска развития основных макрои микрососудистых осложнений на 10 % (18,1 против 20,0 % со стандартным контролем; отношение рисков [ОР] – 0,90; 95 % доверительный интервал [ДИ] – 0,82–0,98; р = 0,01) и снизила риск развития основных микрососудистых осложнений на 14 % (9,4 против 10,9 %; ОР – 0,86; 95 % ДИ – 0,77–0,97; p = 0,01), прежде всего за счет снижения на 21 % риска развития и прогрессирования нефропатий (4,1 против 5,2 %; ОР – 0,79; 95 % ДИ – 0,66–0,93; р = 0,006) (рис. 2). Достоверного влияния на риск развития ретинопатии не выявлено (p = 0,5). Кроме того, в группе интенсивного контроля гликемии на основе Диабетона MВ продемонстрирована тенденция к уменьшению риска развития макрососудистых осложнений диабета на 6 % (ОР при интенсивном контроле – 0,94; 95 % ДИ – 0,84–1,06; р = 0,32), снижению кардиоваскулярной смертности на 12 % (ОР при интенсивном контроле – 0,88; 95 % ДИ 0,74–1,04; р = 0,12) и общей смертности на 7 % (ОР при интенсивном контроле – 0,93; 95 % ДИ – 0,83–1,06; р = 0,28).

В целом исследование ADVANCE явилось новым этапом в развитии понимания необходимости, целей, задач и методов сахароснижающей терапии после крупного проспективного исследования UKPDS, на результатах которого и базировались все предыдущие данные (например, целевые значения уровней гликемии) и принципы лечения СД.

Исследование UKPDS, проведенное в Великобритании, имело ряд принципиальных отличий от исследования ADVANCE. Во-первых, в исследование UKPDS включались только больные СД, выявленные впервые, т. е. без длительного течения СД, тогда как в исследовании ADVANCE участвовали пациенты со средней длительностью заболевания 8 лет – именно такие больные наиболее часто встречаются в клинической практике. Во-вторых, в UKPDS не применялись имеющиеся сегодня в распоряжении эндокринологов лекарственные средства. В качестве сахароснижающих препаратов в исследовании UKPDS использовали производные сульфонилмочевины (глибенкламид и хлорпропамид), метформин и инсулин. Важным отличием является и целевой уровень HbA1c: в группе интенсивной терапии в исследовании UKPDS целевым было значение 7,0 %, а в исследовании ADVANCE – 6,5 %.

Кроме того, в исследовании ADVANCE интенсивный контроль гликемии улучшал почечные исходы. Он приводил к достоверному снижению риска развития и прогрессирования нефропатии на 21 % (p = 0,006), появления макроальбуминурии на 30 % (p < 0,001), которая, как было убедительно показано, является маркером высокого сердечно-сосудистого риска. В исследовании UKPDS, наиболее значительном из проводившихся ранее по поводу контроля гликемии у пациентов с СД2, более жесткий контроль гликемии не приводил к снижению частоты почечных событий, хотя были
получены доказательства уменьшения частоты развития случаев микроальбуминурии и явной протеинурии во время пролонгированного периода наблюдения. Убедительное снижение частоты нефропатий, продемонстрированное в исследовании ADVANCE, является важным, поскольку как микро-, так и макроальбуминурия у пациентов с СД является доказанными предикторами высокого кардиоваскулярного риска.

Как и ожидалось, гипогликемия чаще возникала в группе интенсивного контроля (три дополнительных тяжелых эпизода на каждые 1000 пациентов в год), хотя общий риск этого осложнения был низок (табл. 2). Почти у половины пациентов группы интенсивного контроля эпизоды гипогликемии не были зарегистрированы (тяжелой или незначительной) на протяжении всего периода наблюдения. Доля пациентов хотя бы с одним эпизодом тяжелой гипогликемии в группе интенсивного лечения в исследовании ADVANCE каждый год была в 3 раза меньше, чем в такой же группе в UKPDS, несмотря на более низкий уровень HbA1c, достигнутый в ADVANCE (рис. 3). Не было никаких доказательств того, что данная стратегия увеличивала смертность.

Таблица 2. Частота развития эпизодов гипогликемии в возрастных подгруппах пациентов пожилого возраста.

Результаты исследования UKPDS, опубликованные в 1998 г., представили доказательства того, что у пациентов с избыточной массой тела (342 участника исследования) метформин позволяет обеспечить интенсивный контроль гликемии и снизить риск сердечно-сосудистых осложнений. С этого времени метформин стали систематически назначать в качестве препарата первого ряда, особенно тучным пациентам с СД.

Однако после получения новых результатов в исследовании стало ясно, что у тучных пациентов Диабетон МВ столь же эффективен при снижении уровней HbA1c, как и у пациентов с нормальной массой тела. Это безусловно имеет большое значение, поскольку около 90 % пациентов в диабетической популяции имеют избыточную массу тела. Более того, поскольку Диабетон МВ не вызывал какой-либо прибавки массы тела в группе интенсивного лечения, его можно систематически назначать тучным пациентам с СД с целью достижения оптимального контроля глюкозы крови.

У лиц в возрасте старше 70 лет СД обычно характеризуется развернутыми клиническими проявлениями в сочетании со значительным снижением секреторной функции поджелудочной железы. У таких пациентов на поздних стадиях СД достижение оптимального терапевтического ответа может быть затруднительным. Однако у этой категории лиц престарелого возраста (> 70 лет) Диабетон МВ также продемонстрировал стойкую и долговременную эффективность в снижении уровней HbA1c.

Лечение пациентов с СД в пожилом возрасте тоже может быть более сложным по причине плохого состояния здоровья. Диабетон МВ является препаратом первого ряда для лечения лиц пожилого возраста, поскольку он обеспечивает высокую эффективность контроля гликемии в сочетании
с хорошей безопасностью в отношении эпизодов гипогликемии, в т. ч. у пациентов в пожилом возрасте.

К моменту установления диагноза СД2 часто уже повреждено более половины массы панкреатическихβ-клеток, а на поздних стадиях заболевания картина выглядит еще более удручающе. Однако даже у пациентов с длительным анамнезом СД (более 15 лет) Диабетон МВ обеспечивает эффективный и долговременный контроль уровней глюкозы крови, позволяющий достичь целевого уровня HbA1c < 6,5 %. Эффективность применения Диабетона МВ частично связана с его способностью подавлять активность апоптоза панкреатических β-клеток, что может быть большим преимуществом у пациентов с низкой массой функционирующих β-клеток, сохраняющих способность к секреции инсулина.

У пациентов с крайне неоптимальным контролем гликемии уровни HbA1c отражают снижение возможностей поджелудочной железы компенсировать высокую резистентность тканей к инсулину, наблюдаемую при СД2. Диабетон МВ продемонстрировал эффективность при любой степени тяжести СД, в т. ч. у лиц с высокими уровнями HbA1c (≥ 10 %).

Новые более подробные данные об эффективности и безопасности применения Диабетона МВ при различных клинических состояниях в зависимости от характеристик пациента и проводимого лечения на исходном этапе (представленные выше) были доложены на Конгрессе IDF (International Diabetes Federation, 2009) в Монреале, а также, в том же году, на конгрессе Американской диабетической ассоциации (ADA – American DiabetesAssotiation) в Сан-Франциско (США) иопубликованы в журнале “New EnglandJournal of Medicine”.

Кроме этого среди последних данныхпо исследованию ADVANCE, обсужденных в Монреале, можно выделитьеще две категории:
• новый алгоритм прогнозирования риска основных сердечно-сосудистых заболеваний у лиц с СД,основанный на результатах исследования и предназначенный длязамены протоколов оценки риска,Фрамингемского и UKPDS исследований, которые перестали отвечать современным требованиям;
• запуск дополнительной обсервационной фазы исследования, в которой будут оцениваться отдаленныеблагоприятные эффекты интенсивного гипогликемического леченияс применением Диабетона МВ насмертность и риск развития основных макрососудистых осложнений.

Гипергликемия является основнымпусковым фактором в развитии любого сосудистого осложнения при СД.Итоги исследования ACCORD зародили сомнения по поводу благоприятных эффектов интенсивного контролягликемии. Данное исследование былопреждевременно остановлено в связис обнаружением более высоких уровней смертности в группе интенсивногоконтроля гликемии по сравнению состандартной группой. Проведенныйанализ продемонстрировал достоверное увеличение ОР общей и сердечно-сосудистой смертности в группеинтенсивного контроля на 22 и 35 %соответственно.

Следует отметить, что последнеевремя ознаменовалось “реабилитацией” подхода к лечению СД, при котором используется сахароснижающаятерапия как фактор профилактики развития макрососудистых осложнений. В 2009 г. на конгрессе IDF были представлены результаты дополнительногоанализа исследования ACCORD, показавшего, что нормализация гликемиисама по себе не являлась причинойповышения смертности у пациентов с СД. Таким образом, контроль гликемии очень важен в плане профилактики не только микро-, но и макрососудистых осложнений.

В том же 2009 г. на конгрессе ADAбыло опровергнуто мнение об опасности значительного снижения гипергликемии у больных СД. Этот выводбыл основан и на результатах длительного наблюдения за пациентами, участвовавшими в исследовании UKPDS,опубликованных в сентябре 2008 г.
Согласно этим результатам, через 20 лет наблюдения пациенты, изначально получавшие интенсивную сахароснижающую терапию, имели более низкие показатели кардиоваскулярной смертности по сравнению с пациентами, влечении которых использовался стандартный подход.

Дополнительным веским аргументомв пользу контроля гликемии послужили опубликованные в июне этого годав журнале “Lancet” результаты крупнейшего мета-анализа, включившеговсе масштабные исследования в области СД, согласно которым, снижениеуровня гипергликемии способствует достоверному уменьшению риска развития макрососудистых осложнений.Важным является и тот факт, что вотличие от исследования ACCORD,результаты ADVANCE не подтвердили повышения смертности. Наоборот,они указывают на обнадеживающую тенденцию к снижению сердечно-сосудистой смертности. Подходяк этому вопросу с несколько более широких позиций, можно сказать, чточем больше мы нормализуем показатели гликемии, тем больше приблизим условия жизни пациентов с СД ктаковым людей без СД и тем большеснизим риск развития осложнений.

Новая модель оценкисердечно-сосудистого риска

В индивидуализации лечения пациентов с СД2 оценка прогноза сердечно-сосудистого риска исключительноважна с учетом огромного ущерба,связанного с сердечно-сосудистыми диабетическими осложнениями в этойпопуляции пациентов. Применяемыев настоящее время алгоритмы расчета сердечно-сосудистого риска основаны на результатах Фрамингемскогоисследования и исследования UKPDS,однако в ходе эволюции течения СД и разработки новых методов его лечениявозникает вопрос об адекватности их применения у сегодняшних пациентов с СД.

Применение Фрамингемских формул расчета риска и алгоритмовUKPDS на большой современнойпопуляции пациентов с СД, получавших лечение в исследовании, привелок существенной переоценке уровнейкоронарного и общего сердечно-сосудистого риска. Таким образом,необходимы новые или скорректированные прежние алгоритмы предсказания сердечно-сосудистого риска,которые позволили бы обеспечить какпациентов с СД, так и лиц, оказывающих им помощь, надежной информацией о прогнозе заболевания для принятия адекватных решений об интенсивности лечения с целью снижения сердечно-сосудистого риска.

В исследовании на большой когорте пациентов была разработана новаямодель оценки сердечно-сосудистогориска у пациентов с СД2. На исходном этапе значимыми (с поправкойна множество переменных; p < 0,022)предикторами сердечно-сосудистыхсобытий были возраст и пол пациента на момент установления диагноза,длительность СД с момента его диагностики, пульсовое давление, лечениеартериальной гипертензии, мерцательная аритмия, ретинопатия, соотношение альбумин/креатинин и уровеньхолестерина липопротеидов высокойплотности. С учетом этих предикторов

была получена формула расчета риска,а также построена альтернативнаямодель, включавшая исходные уровниглюкозы крови вместо HbA1c.Надежность этих новых моделейосновывается на численности популяции и результатах проводившегосялечения. Во-первых, исследование включило более 11 000 пациентов сСД с разных континентов, тогда какв исследовании UKPDS участвовали всего 5000 пациентов с СД, а воФрамингемском исследовании пациенты не имели СД.

Во-вторых, лечение, проводившееся висследовании, согласуется с современным многофакторным подходом в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. В исследовании ADVANCE,несмотря на то что снижение рискамакрососудистых осложнений, а такжеобщей и сердечно-сосудистой смертности не достигало уровня статистической значимости, отмечено четкоерасхождение кривых выживаемостиначиная с 5-го года терапии и далее,которое указывало на пользу интенсивного снижения гликемии. Данное наблюдение позволяет предполагать,что интенсивный контроль гликемиисвязан с отложенными, отдаленными благоприятными эффектами, обусловливающими пользу от лечения дажеспустя многие годы после прекращения лечения. Это позволяет объяснить, почему в группе интенсивного контроля гликемии благоприятные эффекты лечения на риск макрососудистых осложнений и смертности могут проявляться спустя несколько лет после лечения.

Для дискуссий о том, почему висследовании ADVANCE, несмотря на позднее расхождение кривых Каплан–Мейера, для основныхсердечно-сосудистых событий и общей смертности оно не было достовернымв период основного исследования,можно использовать результаты проспективного исследования UKPDS, демонстрирующие снижение рискафатальных и нефатальных макрососудистых осложнений. С учетом длительного периода наблюдения в этомисследовании позднее расхождениекривых выживаемости свидетельствует о том, что на отдаленных этапахнаблюдения влияние лечения на рискинеблагоприятных событий может становиться более выраженным. В связис этим, как и в исследовании UKPDS,было решено продолжить наблюдениеза пациентами в течение дополнительной обсервационной фазы исследования. В эту фазу включены все пациенты, рандомизированные в исследование для наблюдения в течение 5 летпосле их завершающего визита в ходеисследования.

Цель обсервационной фазы исследования с участием 11 140 пациентов сСД2 и высоким сердечно-сосудистым риском (популяция исследования)заключается в изучении отдаленных эффектов интенсивного снижениягликемии с помощью стратегии, основанной на применении Диабетона МВ.Это исследование проводится на большой когорте пациентов более чем 200клинических центров, расположенныхот Северной Америки до Австралии и Европы. Предполагается, что паттерны нормализации уровней гликемиив рандомизированных группах пациентов будут конвергировать сразу жепосле завершения основного исследования, когда будут остановлены рандомизированные вмешательства.В исследовании проводится ежегодная регистрация жизненного статуса пациентов и развития основных клинических событий. Для изучения выбраны две первичные конечные точки –смерть от любой причины и основные сердечно-сосудистые события (нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт и сердечно-сосудистая смерть).

Эта исключительно важная дополнительная фаза наблюдения позволит ответить на критически важныйвопрос: какие отдаленные благоприятные эффекты оказывает интенсивное лечение, основанное на Диабетоне МВ, на риски сердечно-сосудистых событий в современной когорте паци-
ентов различных регионов мира сбольшой давностью СД? Как известно, наблюдения за пациентами послеокончания исследования UKPDS былизначимыми только у пациентов с СД,диагностированным впервые. Данноеисследование будет играть центральную роль в определении будущей тактики лечения СД2 у десятков миллионов лиц с этим заболеванием во всеммире.

Заключение

Таким образом, в исследованииADVANCE показано, что интенсивный контроль гликемии, основанныйна Диабетоне МВ, уменьшает рискисерьезных диабетических осложнений. Улучшение прогноза заболевания на длительном этапе (о чем свидетельствует тенденция к снижению сердечно-сосудистой смертности),вероятно, связано со снижением на21 % риска почечных событий. Данный результат был достигнут благодаряэффективному уменьшению гликемиис достижением целевого уровня HbA1c6,5 % и сохранялся во всех клинических ситуациях независимо от характеристик пациента и назначенного ранеелечения. Снижение уровня HbA1cтакже не зависело от степени тяжестизаболевания. Лечение Диабетоном МВхорошо переносилось, не приводило к прибавке массы тела и сопровождалосьнизкой частотой развития тяжелой гипогликемии, в т. ч. у ослабленных пациентов (лиц пожилого возраста ипациентов с почечной недостаточностью).

Для проявления максимальногоэффекта в предотвращении сердечно-сосудистых заболеваний у пациентовс СД2 может потребоваться более длительная терапия, о чем свидетельствует проспективная часть исследования UKPDS. По этой причине был запущен новый проект – исследование, в котором в течение 5 лет у пациентов из популяции исследования будут регистрировать жизненный статус и возникновение основных макрососудистых осложнений. Результаты исследования на большой когорте пациентов позволили создать новые модели прогнозирования риска с целью предсказания сердечно-сосудистых событий. Применяемые в настоящее время модели расчета сердечно-сосудистого риска у пациентов с СД2 не отвечают действительности в связи эволюцией течения СД2 и появлением новых терапевтических подходов.

Клинически значимые результатыисследования были учтены при разработке международных руководств полечению пациентов с СД2: производныесульфонилмочевины нового поколения,такие как Диабетон МВ, в настоящеевремя считаются наиболее обоснованной и эффективной стратегией лечения,позволяющей достигать целевых уровней гликемии. В связи с этим ДиабетонМВ заслуженно занимает центральноеместо в лечении пациентов с СД2.

Следует подчеркнуть, что пациенты, включенные в исследованиеADVANCE, – это обычные больные: их средний возраст – 66 лет,средняя длительность СД – около8 лет, средний уровень HbA1c – 7,5 %,среднее САД – 145 мм рт. ст. и среднийИМТ – 28 кг/м2. Таким образом, типпациентов, включенных в исследование, отражает реальность, рутинную каждодневную практику. В связис этим привлекательные результатыисследования, основанные на тактике в группе интенсивного лечения,сегодня необходимо внедрять в повседневную клиническую работу.