Advance – движение вперед


Петунина Н.А.

Рассмотрены вопросы лечения сахарного диабета типа 2, представлены новые результаты исследования ADVANCE, относящиеся к гликемическому контролю и прогнозированию сердечно-сосудистого риска при сахарном диабете. Применение гликлазида МВ в дозе до 120 мг позволяет достичь снижения уровня гликозилированного гемоглобина до целевого значения независимо от клинических характеристик пациентов и ранее назначенного лечения. На основании данных ADVANCE предложена новая модель расчета сердечно-сосудистого риска, базирующаяся на таких факторах, как пол, возраст пациента на момент установления диагноза, стаж диабета, уровень артериального и пульсового давления, соотношение альбумин/креатинин и т. д.

Введение

Сахарный диабет (СД) остается важнейшей медико-социальной проблемой. По данным официальных источников, на сегодняшний день в России насчитывается порядка 500 тыс. больных СД, что составляет 1,7 % всего населения. Реальное же число больных приближается к 9 млн, что составляет 8 % всего населения. Угрожающие показатели заболеваемости СД всерьез взволновали Организацию Объединенных наций, которая в 2006 г. выступила с заявлением, призывающим к активным международным действиям по борьбе с глобальной эпидемией СД. Ежегодно в мире умирает около 4 млн больных СД.

Как известно, основной причиной инвалидизации и смертности при СД является прогрессирование микро- и макрососудистых осложнений. Несмотря на достижение в исследовании UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) статистически значимого уменьшения частоты развития микрососудистых осложнений при снижении уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1c) до 7,0 %,
вопросы профилактики, прежде всего макрососудистых осложнений, остаются открытыми. Именно поэтому задачей исследователей в последние годы стало изучение влияния интенсивной и даже агрессивной стратегии сахароснижающей терапии на продолжительность жизни и частоту развития осложнений у пациентов с СД типа 2 (СД2).

Решению этой задачи посвящены такие исследования последних лет, как ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial), ADVANCE (Action in Diabetesand Vascular disease: preterAx and diamicroNMR Controled Evaluation), RECORD (Rosiglitazone evaluated for cardiac outcomes and regulation of glycaemia in diabetes). Поскольку значения HbA11c, достигнутые в исследовании UKPDS в группе интенсивной терапии, были далеки от нормы, возникает вопрос о целесообразности, безопасности и возможных преимуществах более эффективного снижения показателей гликемии.

Исследование ADVANCE

В этих условиях особо значимыми становятся результаты исследования с символичным названием ADVANCE, в буквальном переводе означающим “движение вперед”. ADVANCE – рандомизированное контролируемое исследование с участием 11 140 пациентов, факториальным дизайном, проводившееся при участии 215 медицинских центров 20 стран Азии, Австралии, Европы и Северной Америки.

В России в исследовании приняли участие 7 центров Москвы и Санкт-Петербурга.
Критерии включения пациентов в исследование ADVANCE:
•наличие СД2;
•возраст 55 лет и более;
•наличие минимум одного фактора кардиоваскулярного риска (возраст более 65 лет, микро- или макрососудистые осложнения в анамнезе, длительность диабета на момент включения 10 лет и более).

Пациентов включали в исследование независимо от уровня HbA1c. К критериям исключения относились противопоказания к применявшимся в исследовании методам терапии либо показания к постоянной инсулинотерапии на момент включения в исследование. У 32,2 % пациентов в анамнезе основным было макрососудистое, у 10,3 % – микрососудистое заболевание (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика пациентов, включенных в исследование.

В исследовании изучали влияние двух стратегий сахароснижающей терапии (пошаговой интенсивной и стандартной) на развитие конечных точек: смерть от сердечно-сосудистых причин (нефатальный инфаркт миокарда или нефатальный инсульт) и микрососудистых осложнений (случаи вновь выявленных или прогрессирующих нефро- или ретинопатий), оценивавшихся как совокупно, так и по отдельности. Таким образом, результаты исследования ADVANCE позволили оценить разные стратегии лечения пациентов с СД2 в плане влияния не только на уровень глюкозы крови и самочувствие пациентов, но и на продолжительность, а также на качество жизни больных.

Часть исследования, в которой оценивали влияние снижения артериального давления (АД) с помощью комбинации периндоприла и индапамида, была завершена в июне 2007 г. и продемонстрировала снижение риска сердечно-сосудистых осложнений, а также смертности у пациентов с СД2 независимо от исходного уровня АД. В части ADVANCE, посвященной оценке снижения АД, показано, что снижение систолического АД (САД) на 5,6 мм рт. ст. у пациентов, рандомизированных в группу приема периндоприла и индапамида, приводило к относительному снижению риска первичных комбинированных исходов на 9 % по сравнению с пациентами, принимавшими плацебо.

В данной работе мы приводим основные результаты сравнительного исследования двух стратегий снижения гликемии, завершенного в январе 2008 г. Пациенты, удовлетворительно переносившие лечение во время “вводного” периода и приверженные терапии, рандомизированно, в соответствии с факториальным дизайном были разделены на две группы: часть больных была переведена на интенсивный режим контроля гликемии на основе гликлазида – Диабетона МВ (целевое значение уровня HbA1c – 6,5 %), в другой группе проводили стандартный контроль гликемии (целевой уровень HbA1c и назначенные сахароснижающие препараты соответствовали утвержденным местным рекомендациям по терапии СД2). Центральная рандомизация на компьютерной основе была стратифицирована в соответствии с несколькими факторами, включая центр исследования, наличие или отсутствие в анамнезе выраженных сосудистых осложнений.

Пациенты, рандомизированным образом распределенные в группу интенсивного контроля гликемии, получали Диабетон МВ (по 30–120 мг 1 раз/сут) как основу терапии; применение других препаратов сульфонилмочевины у пациентов этой группы не допускалось. В случае необходимости комбинированной терапии выбор препарата, его дозировка и время приема производились по усмотрению лечащего врача. В соответствии с протоколом исследования в зависимости от уровня HbA1c врачу было предложено сначала повысить дозу Диабетона МВ до максимальной, а затем последовательно переходить на комбинированную терапию, добавляя метформин и/или тиазолидиндионы, и/или акарбозу, добиваясь целевого значения HbA1c 6,5 %. Инсулинотерапию также начинали по усмотрению врача в зависимости от уровня HbA1c. В итоге 74 % пациентов принимали Диабетон MВ в комбинации с метформином, 19 % – с препаратом из группы глитазонов и 40 % – с инсулином. К моменту завершения исследования подавляющее большинство пациентов (70 %) получали Диабетон МВ в дозе 120 мг (4 таблетки) утром. Пациентам, рандомизированным в группу стандартного контроля и принимавшим на момент включения в исследование Диабетон МВ, он был заменен другим производным ульфонилмочевины, если была необходимость в непрерывной терапии.

Пациенты группы интенсивного контроля проходили обследование к концу 2-й недели после рандомизации и к концу 1-го, 2, 3, 4 и 6-го месяцев, а впоследствии – каждые 3 месяца. Приветствовались также дополнительные, не предусмотренные программой наблюдения, визиты,
улучшающие мониторинг и делающие контроль гликемии более интенсивным. Пациентов, рандомизированных в группу стандартного контроля, осматривал врач к концу 3-го, 4-го и 6-го месяцев после рандомизации и затем каждые 6 месяцев. Во время визитов у пациентов обеих групп исследовали уровни гликемии, HbA1c, АД, липидов, а также приверженность лечению, переносимость препаратов; оценивали результаты лечения. Во время визитов к концу 2-го и 4-го года исследования и в ходе финального визита у пациентов обеих групп измеряли соотношение альбумина и креатинина в моче, проводили исследование сетчатки глаза, изучение психического состояния по экспресс-методу (Mini-Mental State Examination), оценку качества жизни.

Основные результаты сравнения интенсивной и стандартной
гипогликемической терапии

После 5-летнего периода наблюдения средний уровень HbA1c в группе интенсивного контроля составил 6,5 % и был достоверно ниже (р < 0,0001), чем в группе стандартного контроля, – 7,3 % (рис. 1). Более того, такая стратегия интенсивного контроля гликемии на основе Диабетона MВ обеспечила достоверное снижение суммарного риска развития основных макрои микрососудистых осложнений на 10 % (18,1 против 20,0 % со стандартным контролем; отношение рисков [ОР] – 0,90; 95 % доверительный интервал [ДИ] – 0,82–0,98; р = 0,01) и снизила риск развития основных микрососудистых осложнений на 14 % (9,4 против 10,9 %; ОР – 0,86; 95 % ДИ – 0,77–0,97; p = 0,01), прежде всего за счет снижения на 21 % риска развития и прогрессирования нефропатий (4,1 против 5,2 %; ОР – 0,79; 95 % ДИ – 0,66–0,93; р = 0,006) (рис. 2). Достоверного влияния на риск развития ретинопатии не выявлено (p = 0,5). Кроме того, в группе интенсивного контроля гликемии на основе Диабетона MВ продемонстрирована тенденция к уменьшению риска развития макрососудистых осложнений диабета на 6 % (ОР при интенсивном контроле – 0,94; 95 % ДИ – 0,84–1,06; р = 0,32), снижению кардиоваскулярной смертности на 12 % (ОР при интенсивном контроле – 0,88; 95 % ДИ 0,74–1,04; р = 0,12) и общей смертности на 7 % (ОР при интенсивном контроле – 0,93; 95 % ДИ – 0,83–1,06; р = 0,28).

Динамика уровня HbA1c на фоне лечения в группах интенсивного и стандартного контроля

В целом исследование ADVANCE явилось новым этапом в развитии понимания необходимости, целей, задач и методов сахароснижающей терапии после крупного проспективного исследования UKPDS, на результатах которого и базировались все предыдущие данные (например, целевые значения уровней гликемии) и принципы лечения СД.

Сравнение отдельных результатов интенсивной и стандартной гипогликемической терапии

Исследование UKPDS, проведенное в Великобритании, имело ряд принципиальных отличий от исследования ADVANCE. Во-первых, в исследование UKPDS включались только больные СД, выявленные впервые, т. е. без длительного течения СД, тогда как в исследовании ADVANCE участвовали пациенты со средней длительностью заболевания 8 лет – именно такие больные наиболее часто встречаются в клинической практике. Во-вторых, в UKPDS не применялись имеющиеся сегодня в распоряжении эндокринологов лекарственные средства. В качестве сахароснижающих препаратов в исследовании UKPDS использовали производные сульфонилмочевины (глибенкламид и хлорпропамид), метформин и инсулин. Важным отличием является и целевой уровень HbA1c: в группе интенсивной терапии в исследовании UKPDS целевым было значение 7,0 %, а в исследовании ADVANCE – 6,5 %.

Кроме того, в исследовании ADVANCE интенсивный контроль гликемии улучшал почечные исходы. Он приводил к достоверному снижению риска развития и прогрессирования нефропатии на 21 % (p = 0,006), появления макроальбуминурии на 30 % (p < 0,001), которая, как было убедительно показано, является маркером высокого сердечно-сосудистого риска. В исследовании UKPDS, наиболее значительном из проводившихся ранее по поводу контроля гликемии у пациентов с СД2, более жесткий контроль гликемии не приводил к снижению частоты почечных событий, хотя были
получены доказательства уменьшения частоты развития случаев микроальбуминурии и явной протеинурии во время пролонгированного периода наблюдения. Убедительное снижение частоты нефропатий, продемонстрированное в исследовании ADVANCE, является важным, поскольку как микро-, так и макроальбуминурия у пациентов с СД является доказанными предикторами высокого кардиоваскулярного риска.

Сравнение частоты эпизодов гипогликемии в группах интенсивного лечения в исследованиях ADVANCE UKPDS

Как и ожидалось, гипогликемия чаще возникала в группе интенсивного контроля (три дополнительных тяжелых эпизода на каждые 1000 пациентов в год), хотя общий риск этого осложнения был низок (табл. 2). Почти у половины пациентов группы интенсивного контроля эпизоды гипогликемии не были зарегистрированы (тяжелой или незначительной) на протяжении всего периода наблюдения. Доля пациентов хотя бы с одним эпизодом тяжелой гипогликемии в группе интенсивного лечения в исследовании ADVANCE каждый год была в 3 раза меньше, чем в такой же группе в UKPDS, несмотря на более низкий уровень HbA1c, достигнутый в ADVANCE (рис. 3). Не было никаких доказательств того, что данная стратегия увеличивала смертность.

Таблица 2. Частота развития эпизодов гипогликемии в возрастных подгруппах пациентов пожилого возраста.

Результаты исследования UKPDS, опубликованные в 1998 г., представили доказательства того, что у пациентов с избыточной массой тела (342 участника исследования) метформин позволяет обеспечить интенсивный контроль гликемии и снизить риск сердечно-сосудистых осложнений. С этого времени метформин стали систематически назначать в качестве препарата первого ряда, особенно тучным пациентам с СД.

Однако после получения новых результатов в исследовании стало ясно, что у тучных пациентов Диабетон МВ столь же эффективен при снижении уровней HbA1c, как и у пациентов с нормальной массой тела. Это безусловно имеет большое значение, поскольку около 90 % пациентов в диабетической популяции имеют избыточную массу тела. Более того, поскольку Диабетон МВ не вызывал какой-либо прибавки массы тела в группе интенсивного лечения, его можно систематически назначать тучным пациентам с СД с целью достижения оптимального контроля глюкозы крови.

У лиц в возрасте старше 70 лет СД обычно характеризуется развернутыми клиническими проявлениями в сочетании со значительным снижением секреторной функции поджелудочной железы. У таких пациентов на поздних стадиях СД достижение оптимального терапевтического ответа может быть затруднительным. Однако у этой категории лиц престарелого возраста (> 70 лет) Диабетон МВ также продемонстрировал стойкую и долговременную эффективность в снижении уровней HbA1c.

Лечение пациентов с СД в пожилом возрасте тоже может быть более сложным по причине плохого состояния здоровья. Диабетон МВ является препаратом первого ряда для лечения лиц пожилого возраста, поскольку он обеспечивает высокую эффективность контроля гликемии в сочетании
с хорошей безопасностью в отношении эпизодов гипогликемии, в т. ч. у пациентов в пожилом возрасте.

К моменту установления диагноза СД2 часто уже повреждено более половины массы панкреатическихβ-клеток, а на поздних стадиях заболевания картина выглядит еще более удручающе. Однако даже у пациентов с длительным анамнезом СД (более 15 лет) Диабетон МВ обеспечивает эффективный и долговременный контроль уровней глюкозы крови, позволяющий достичь целевого уровня HbA1c < 6,5 %. Эффективность применения Диабетона МВ частично связана с его способностью подавлять активность апоптоза панкреатических β-клеток, что может быть большим преимуществом у пациентов с низкой массой функционирующих β-клеток, сохраняющих способность к секреции инсулина.

У пациентов с крайне неоптимальным контролем гликемии уровни HbA1c отражают снижение возможностей поджелудочной железы компенсировать высокую резистентность тканей к инсулину, наблюдаемую при СД2. Диабетон МВ продемонстрировал эффективность при любой степени тяжести СД, в т. ч. у лиц с высокими уровнями HbA1c (≥ 10 %).

Новые более подробные данные об эффективности и безопасности применения Диабетона МВ при различных клинических состояниях в зависимости от характеристик пациента и проводимого лечения на исходном этапе (представленные выше) были доложены на Конгрессе IDF (International Diabetes Federation, 2009) в Монреале, а также, в том же году, на конгрессе Американской диабетической ассоциации (ADA – American DiabetesAssotiation) в Сан-Франциско (США) иопубликованы в журнале “New EnglandJournal of Medicine”.

Кроме этого среди последних данныхпо исследованию ADVANCE, обсужденных в Монреале, можно выделитьеще две категории:
• новый алгоритм прогнозирования риска основных сердечно-сосудистых заболеваний у лиц с СД,основанный на результатах исследования и предназначенный длязамены протоколов оценки риска,Фрамингемского и UKPDS исследований, которые перестали отвечать современным требованиям;
• запуск дополнительной обсервационной фазы исследования, в которой будут оцениваться отдаленныеблагоприятные эффекты интенсивного гипогликемического леченияс применением Диабетона МВ насмертность и риск развития основных макрососудистых осложнений.

Гипергликемия является основнымпусковым фактором в развитии любого сосудистого осложнения при СД.Итоги исследования ACCORD зародили сомнения по поводу благоприятных эффектов интенсивного контролягликемии. Данное исследование былопреждевременно остановлено в связис обнаружением более высоких уровней смертности в группе интенсивногоконтроля гликемии по сравнению состандартной группой. Проведенныйанализ продемонстрировал достоверное увеличение ОР общей и сердечно-сосудистой смертности в группеинтенсивного контроля на 22 и 35 %соответственно.

Следует отметить, что последнеевремя ознаменовалось “реабилитацией” подхода к лечению СД, при котором используется сахароснижающаятерапия как фактор профилактики развития макрососудистых осложнений. В 2009 г. на конгрессе IDF были представлены результаты дополнительногоанализа исследования ACCORD, показавшего, что нормализация гликемиисама по себе не являлась причинойповышения смертности у пациентов с СД. Таким образом, контроль гликемии очень важен в плане профилактики не только микро-, но и макрососудистых осложнений.

В том же 2009 г. на конгрессе ADAбыло опровергнуто мнение об опасности значительного снижения гипергликемии у больных СД. Этот выводбыл основан и на результатах длительного наблюдения за пациентами, участвовавшими в исследовании UKPDS,опубликованных в сентябре 2008 г.
Согласно этим результатам, через 20 лет наблюдения пациенты, изначально получавшие интенсивную сахароснижающую терапию, имели более низкие показатели кардиоваскулярной смертности по сравнению с пациентами, влечении которых использовался стандартный подход.

Дополнительным веским аргументомв пользу контроля гликемии послужили опубликованные в июне этого годав журнале “Lancet” результаты крупнейшего мета-анализа, включившеговсе масштабные исследования в области СД, согласно которым, снижениеуровня гипергликемии способствует достоверному уменьшению риска развития макрососудистых осложнений.Важным является и тот факт, что вотличие от исследования ACCORD,результаты ADVANCE не подтвердили повышения смертности. Наоборот,они указывают на обнадеживающую тенденцию к снижению сердечно-сосудистой смертности. Подходяк этому вопросу с несколько более широких позиций, можно сказать, чточем больше мы нормализуем показатели гликемии, тем больше приблизим условия жизни пациентов с СД ктаковым людей без СД и тем большеснизим риск развития осложнений.

Новая модель оценкисердечно-сосудистого риска

В индивидуализации лечения пациентов с СД2 оценка прогноза сердечно-сосудистого риска исключительноважна с учетом огромного ущерба,связанного с сердечно-сосудистыми диабетическими осложнениями в этойпопуляции пациентов. Применяемыев настоящее время алгоритмы расчета сердечно-сосудистого риска основаны на результатах Фрамингемскогоисследования и исследования UKPDS,однако в ходе эволюции течения СД и разработки новых методов его лечениявозникает вопрос об адекватности их применения у сегодняшних пациентов с СД.

Применение Фрамингемских формул расчета риска и алгоритмовUKPDS на большой современнойпопуляции пациентов с СД, получавших лечение в исследовании, привелок существенной переоценке уровнейкоронарного и общего сердечно-сосудистого риска. Таким образом,необходимы новые или скорректированные прежние алгоритмы предсказания сердечно-сосудистого риска,которые позволили бы обеспечить какпациентов с СД, так и лиц, оказывающих им помощь, надежной информацией о прогнозе заболевания для принятия адекватных решений об интенсивности лечения с целью снижения сердечно-сосудистого риска.

В исследовании на большой когорте пациентов была разработана новаямодель оценки сердечно-сосудистогориска у пациентов с СД2. На исходном этапе значимыми (с поправкойна множество переменных; p < 0,022)предикторами сердечно-сосудистыхсобытий были возраст и пол пациента на момент установления диагноза,длительность СД с момента его диагностики, пульсовое давление, лечениеартериальной гипертензии, мерцательная аритмия, ретинопатия, соотношение альбумин/креатинин и уровеньхолестерина липопротеидов высокойплотности. С учетом этих предикторов

была получена формула расчета риска,а также построена альтернативнаямодель, включавшая исходные уровниглюкозы крови вместо HbA1c.Надежность этих новых моделейосновывается на численности популяции и результатах проводившегосялечения. Во-первых, исследование включило более 11 000 пациентов сСД с разных континентов, тогда какв исследовании UKPDS участвовали всего 5000 пациентов с СД, а воФрамингемском исследовании пациенты не имели СД.

Во-вторых, лечение, проводившееся висследовании, согласуется с современным многофакторным подходом в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. В исследовании ADVANCE,несмотря на то что снижение рискамакрососудистых осложнений, а такжеобщей и сердечно-сосудистой смертности не достигало уровня статистической значимости, отмечено четкоерасхождение кривых выживаемостиначиная с 5-го года терапии и далее,которое указывало на пользу интенсивного снижения гликемии. Данное наблюдение позволяет предполагать,что интенсивный контроль гликемиисвязан с отложенными, отдаленными благоприятными эффектами, обусловливающими пользу от лечения дажеспустя многие годы после прекращения лечения. Это позволяет объяснить, почему в группе интенсивного контроля гликемии благоприятные эффекты лечения на риск макрососудистых осложнений и смертности могут проявляться спустя несколько лет после лечения.

Для дискуссий о том, почему висследовании ADVANCE, несмотря на позднее расхождение кривых Каплан–Мейера, для основныхсердечно-сосудистых событий и общей смертности оно не было достовернымв период основного исследования,можно использовать результаты проспективного исследования UKPDS, демонстрирующие снижение рискафатальных и нефатальных макрососудистых осложнений. С учетом длительного периода наблюдения в этомисследовании позднее расхождениекривых выживаемости свидетельствует о том, что на отдаленных этапахнаблюдения влияние лечения на рискинеблагоприятных событий может становиться более выраженным. В связис этим, как и в исследовании UKPDS,было решено продолжить наблюдениеза пациентами в течение дополнительной обсервационной фазы исследования. В эту фазу включены все пациенты, рандомизированные в исследование для наблюдения в течение 5 летпосле их завершающего визита в ходеисследования.

Цель обсервационной фазы исследования с участием 11 140 пациентов сСД2 и высоким сердечно-сосудистым риском (популяция исследования)заключается в изучении отдаленных эффектов интенсивного снижениягликемии с помощью стратегии, основанной на применении Диабетона МВ.Это исследование проводится на большой когорте пациентов более чем 200клинических центров, расположенныхот Северной Америки до Австралии и Европы. Предполагается, что паттерны нормализации уровней гликемиив рандомизированных группах пациентов будут конвергировать сразу жепосле завершения основного исследования, когда будут остановлены рандомизированные вмешательства.В исследовании проводится ежегодная регистрация жизненного статуса пациентов и развития основных клинических событий. Для изучения выбраны две первичные конечные точки –смерть от любой причины и основные сердечно-сосудистые события (нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт и сердечно-сосудистая смерть).

Эта исключительно важная дополнительная фаза наблюдения позволит ответить на критически важныйвопрос: какие отдаленные благоприятные эффекты оказывает интенсивное лечение, основанное на Диабетоне МВ, на риски сердечно-сосудистых событий в современной когорте паци-
ентов различных регионов мира сбольшой давностью СД? Как известно, наблюдения за пациентами послеокончания исследования UKPDS былизначимыми только у пациентов с СД,диагностированным впервые. Данноеисследование будет играть центральную роль в определении будущей тактики лечения СД2 у десятков миллионов лиц с этим заболеванием во всеммире.

Заключение

Таким образом, в исследованииADVANCE показано, что интенсивный контроль гликемии, основанныйна Диабетоне МВ, уменьшает рискисерьезных диабетических осложнений. Улучшение прогноза заболевания на длительном этапе (о чем свидетельствует тенденция к снижению сердечно-сосудистой смертности),вероятно, связано со снижением на21 % риска почечных событий. Данный результат был достигнут благодаряэффективному уменьшению гликемиис достижением целевого уровня HbA1c6,5 % и сохранялся во всех клинических ситуациях независимо от характеристик пациента и назначенного ранеелечения. Снижение уровня HbA1cтакже не зависело от степени тяжестизаболевания. Лечение Диабетоном МВхорошо переносилось, не приводило к прибавке массы тела и сопровождалосьнизкой частотой развития тяжелой гипогликемии, в т. ч. у ослабленных пациентов (лиц пожилого возраста ипациентов с почечной недостаточностью).

Для проявления максимальногоэффекта в предотвращении сердечно-сосудистых заболеваний у пациентовс СД2 может потребоваться более длительная терапия, о чем свидетельствует проспективная часть исследования UKPDS. По этой причине был запущен новый проект – исследование, в котором в течение 5 лет у пациентов из популяции исследования будут регистрировать жизненный статус и возникновение основных макрососудистых осложнений. Результаты исследования на большой когорте пациентов позволили создать новые модели прогнозирования риска с целью предсказания сердечно-сосудистых событий. Применяемые в настоящее время модели расчета сердечно-сосудистого риска у пациентов с СД2 не отвечают действительности в связи эволюцией течения СД2 и появлением новых терапевтических подходов.

Клинически значимые результатыисследования были учтены при разработке международных руководств полечению пациентов с СД2: производныесульфонилмочевины нового поколения,такие как Диабетон МВ, в настоящеевремя считаются наиболее обоснованной и эффективной стратегией лечения,позволяющей достигать целевых уровней гликемии. В связи с этим ДиабетонМВ заслуженно занимает центральноеместо в лечении пациентов с СД2.

Следует подчеркнуть, что пациенты, включенные в исследованиеADVANCE, – это обычные больные: их средний возраст – 66 лет,средняя длительность СД – около8 лет, средний уровень HbA1c – 7,5 %,среднее САД – 145 мм рт. ст. и среднийИМТ – 28 кг/м2. Таким образом, типпациентов, включенных в исследование, отражает реальность, рутинную каждодневную практику. В связис этим привлекательные результатыисследования, основанные на тактике в группе интенсивного лечения,сегодня необходимо внедрять в повседневную клиническую работу.


Литература


1. Chalmers J, Zoungas S, Ninomiya T, et al. Newresults from ADVANCE. IDF Congress InvitedTalk. Montreal, Canada 22 October 2009.
2. The ADVANCE Collaborative Group. Intensiveblood glucose control and vascular outcomesin patients with type 2 diabetes. N Engl J Med2008;358:2560–72.
3. Turnbull F, Abraira C, Anderson R, et al.Intensive glucose control and macrovascularoutcomes in type 2 diabetes. Diabetologia2009.
4. Schramm TK. Eur Heart J 2009;30:304.Abstract ESC Congress 2009.
5. Khalangot M, Tronko M, Kravchenko V, etal. Glibenclamide-related excess in total andcardiovascular mortality risks: data from largeUkrainian observational cohort study DiabetesRes Clin Pract 2009 Sep 29.
6. Zoungas S, Patel A, Neal B, et al. ADVANCEON:a post-trial observational study. Oral presentation,IDF Congress, 21 October 2009.Montreal, Canada.
7. Kengne AP, Patel A, Colagiuri S, et al. Derivationof the ADVANCE models for predicting the riskof major cardiovascular disease in people withdiabetes. Oral presentation, IDF Congress, 20October 2009. Montreal, Canada.


Похожие статьи


Бионика Медиа