Введение

При тяжелом течении COVID-19 развивается цитокиновый шторм с повышенными плазменными уровнями хемокинового лиганда 2 (CCL2), интерферона γ (ИФН-γ), ИФН-γ-индуцируемого белка 10, G-CSF, хемокинового лиганда 3 (CCL3), интерлейкина-1β (ИЛ-1β), -2, -6, -7, -8, -10, -17 и фактора некроза опухоли-α (ФНО-α) [1, 2]. ИЛ-1β, -2R, -6 и ФНО-α вносят ключевой вклад в развитие цитокинового шторма [3]. ИЛ-6, ИФН-γ и ИЛ-1β активируют путь JAK/STAT, индуцируют передачу сигналов NF-κB. ИЛ-6 также может индуцировать экспрессию ангиотензина-II, который усиливает продукцию цитокинов, усиливая активацию JAK/STAT пути [3, 4].

ИЛ-6 приводит к синдрому активации макрофагов (MAS), который запускает массивную продукцию провоспалительных цитокинов, миграцию фибробластов и нейтрофилов в легочный эпителий. Это увеличивает отложение коллагена и фибрина, что повреждает ткань легких. Повышенные уровни ФНО-α вносят вклад в секрецию и активацию ИЛ-6, увеличивают тяжесть цитокинового шторма, вызывают апоптоз лимфоцитов [5].

ИЛ-6 и -23 вместе активируют путь JAK/STAT, способствующий дифференцировке клеток Th17 [4]. Клетки Th-17 генерируют ИЛ-17, GM-CSF, ИЛ-21 и -22. Сам ИЛ-17 способствует выработке массы провоспалительных цитокинов и хемокинов, включая ИЛ-1 и -6, и усиливает вовлечение нейтрофилов [6, 7]. ИЛ-17 был среди цитокинов, которые значимо коррелировали со степенью повреждения легких и тяжестью заболевания при COVID-19 по Мюррею [8].

SARS-CoV-2 также может активировать тучные клетки, которые вызывают раннее высвобождение воспалительных соединений, таких как протеаза и гистамин. Поздняя активация приводит к продукции провоспалительных цитокинов семейства ИЛ-1 (ИЛ-1 и -33) в дополнение к продукции ИЛ-6 и ФНО-α, что приводит к дополнительной активации макрофагов и воспалению дыхательных путей [9].

В базе https://clinicaltrials.gov/ зарегистрировано пять клинических исследований по применению ингибитора ФНО-α инфликсимаба при COVID-19. В исследовании пациентам с тяжелым или критическим течением СOVID-19 инфликсимаб назначали в дозе 5 мг/кг в виде внутривенной инфузии (в/в) в течение 6 часов с предварительным введением гипосенсибилизирующей терапии (дифенгидрамин, преднизолон) за 30 минут до инфузии, с введением повторных доз инфликсимаба через 7–21 день при необходимости. Исследование завершено в январе 2021 г., результаты не опубликованы [36]. В то же время недавнее исследование пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника, принимавших инфликсимаб, показало нарушение серологического ответа на SARS-CoV-2, при том что последний прием препарата был за 16 недель до начала исследования [37].

Проникновение SARS-CoV-2 в макрофаги способствует активации инфламмасомы NLRP3, продукции и секреции ИЛ-1β и развитию пироптоза – вида запрограммированной гибели клеток, при которой макрофаги, секретируя ИЛ-1β и -18, подавляют рост вирусов в клетках [11]. ИЛ-1 и ФНО-α вызывают тромбоз, отек легких и кровотечение. ИЛ-1 также может вызывать тромбоцитопению и лейкопению и ответствен за тромбогенность за счет образования тромбоксана А2, который высвобождается в месте воспаления. Повышение уровня тромбоксана приводит к системному воспалению, а также вызывает жар за счет участия в метаболизме арахидоновой кислоты [10]. Это обосновывает возможность применения анти-ИЛ-1-препаратов при лечении цитокинового шторма, ассоциированного с COVID-19 [12].

Ингибиторы киназ предложены для лечения COVID-19, поскольку они могут предотвращать фосфорилирование ключевых белков, участвующих в передаче сигнала активации иммунитета и воспаления (например, клеточный ответ на ИЛ-6), в частности JAK/STAT-путь [4]. Кроме того, ингибиторы JAK, в частности барицитиниб, обладают прямой противовирусной активностью путем замедления проникновения вируса SARS-CoV-2 в клетки и нарушения его репликации [13].

Небольшое исследование показало, что лечение барицитинибом значительно снижает сывороточные уровни широкого спектра цитокинов, включая ФНО-α, ИЛ-1β и -6, и связано с клиническим улучшением, что привело к разрешению экстренного использования барицитиниба в сочетании с ремдесивиром у детей и взрослых с тяжелой формой COVID-19 [14].

В ретроспективном исследовании отечественных коллег применение тофацитиниба 32 пациентами с уровнем С-реактивного белка более 60 мг/л приводило к улучшению показателей выживаемости (84,4 против 60,0%; p=0,009), снижению частоты госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии – ОРИТ (15,6 против 50,0%; p=0,004), снижению потребности в механической искусственной вентиляции легких – ИВЛ (15,6 против 36,7%; p=0,059) [15].

Согласно недавнему обзору, среди генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) только барицитиниб в сочетании с ремдесивиром был градирован как IIa, согласно CC/AHA Clinical Practice Guideline Recommendation Classification System (класс рекомендаций умеренный, польза существенно перевешивает риски), а тоцилизумаб – как IIb (класс рекомендаций слабый, польза незначительно перевешивает или сопоставима с рисками) [16].

Систематический обзор клинических исследований эффективности различных препаратов при COVID-19 показал, что ингибиторы ИЛ-6 (сарилумаб и тоцилизумаб), вероятно, снижают потребность в ИВЛ и продолжительность госпитализации в ОРИТ, могут снижать длительность госпитализации. Ингибиторы JAK (барицитиниб и руксолитиниб) могут снижать смертность, потребность в ИВЛ и продолжительность госпитализации [17].

В настоящее время применение большинства ГИБП рекомендуется только в рамках клинических исследований. Предложены схемы назначения различных ГИБП в зависимости от степени тяжести COVID-19, массы тела пациента [22]. Малоизученным остается вопрос о комбинированном применении различных ГИБП.

Обзор данных о комбинированном применении ГИБП при COVID-19

Течение цитокинового шторма при COVID-19 связано с воздействием инфекционного агента, в связи с чем некоторые авторы рассматривают его близким к цитокиновому шторму, развивающемуся при сепсисе, когда вовлекается множество факторов, в связи с чем необходимо подавление воспалительных реакций по нескольким направлениям [18].

По мнению F. Seif et al., при любом воспалительном заболевании наблюдается выброс множества цитокинов, которые могут как вносить синергетический вклад в гипервоспаление, так и иметь антагонистические или плейотропные свойства, в связи с чем выбор в качестве цели терапии одного цитокина не может оказывать влияние на другие цитокины, участвующие в иммунопатогенезе COVID-19 [19]. По этой причине они предложили комбинирование барицитиниба с метотрексатом, который может ингибировать путь JAK/STAT и снижать уровни ИЛ-12, ФНО-α и ИЛ-1β, одновременно повышая уровни противовоспалительных цитокинов ИЛ-4 и -10, а также подавлять активность NF-kB в Т-клетках, при этом увеличивая количество рецепторов-ловушек ИЛ-1Ra [20]. Комбинация барицитиниба и метотрексата применяется при лечении ревматоидного артрита. Эффективность и безопасность данной комбинации при COVID-19 не изучались.

Согласно отечественным Методическим рекомендациям по лечению COVID-19 у детей, версия 2 [21], при неэффективности глюкокортикостероидов (ГКС) и отсутствии противопоказаний рекомендуется добавление тоцилизумаба в дозе 4–8 мг/кг в/в однократно. При неэффективности/недостаточном эффекте тоцилизумаба в комбинации с ГКС (сохранение лихорадки, отсутствие/незначительная положительная динамика лабораторных показателей) через 24 часа или реактивации вторичного гемофагоцитарного синдрома для снижения активности воспаления возможно применение ингибитора ИЛ-1β (канакинумаб) в дозе 4–8 мг/кг в/в однократно. Решение о назначении препарата принимается коллегиально.

Согласно 11-й версии Временных методических рекомендаций по лечению COVID-19 у взрослых, ингибиторы янус-киназ (барицитиниб или тофацитиниб) и ингибитор ИЛ-17А (нетакимаб) рекомендованы только при среднетяжелом течении заболевания совместно с противовирусными препаратами и антикоагулянтами [22]. Также при среднетяжелом течении возможно применение ингибиторов ИЛ-6 олокизумаба или левилимаба подкожно (п/к) или в/в однократно. При тяжелом течении СOVID-19 рекомендованы только тоцилизумаб или сарилумаб в/в, а при цитокиновом шторме – те же препараты либо ингибитор ИЛ-1 канакинумаб (при невозможности их применения – левилимаб). Таким образом, рекомендации по комбинированному применению ГИБП не представлены.

В Клиническом протоколе лечения стационарных пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 Москвы в случае применения ингибиторов янус-киназ и блокаторов ИЛ для п/к введения при среднетяжелом течении заболевания при отрицательной динамике рекомендован переход к схеме лечения тяжелой степени и купирование гипериммунной реакции: ингибиторы рецепторов ИЛ-6/ИЛ-1 (тоцилизумаб, сарилумаб, канакинумаб) в/в. В отсутствие или при недостаточном клиническом эффекте возможна комбинация п/к ингибитора ИЛ-6 (олокизумаб) с в/в формами или дополнительное назначение (эскалация дозы) ингибиторов рецептора ИЛ-6 через 8–12 часов [32].

Согласно рекомендациям NIH COVID-19 Treatment Guidelines, следующие препараты упоминаются как возможная терапия COVID-19 с уточнением о недостаточности данных как в пользу, так и против рекомендаций: барицитиниб в комбинации с ГКС; барицитиниб в комбинации с ремдесивиром; ингибиторы ИЛ-1 (анакинра); сарилумаб у пациентов с длительностью пребывания в ОРИТ до 24 часов, нуждающихся в инвазивной ИВЛ, неинвазивной ИВЛ или высокопоточной кислородотерапии (>0,4 FiO2/30л/мин); тоцилизумаб у большинства госпитализированных пациентов с гипоксемией, которым требуется обычная кислородная терапия [23].

В канадских рекомендациях ГИБП не упоминаются [25].

При полисистемном воспалительном синдроме у детей и подростков (PIMS-TS –Paediatric Inflammatory Multisystem Syndrome) назначение анти-ИЛ-1-, анти-ИЛ-6- или анти-ФНО-препаратов рекомендуется в качестве терапии третьей линии в отсутствие ответа на в/в введение иммуноглобулинов и ГКС. Считается, что приемлемое соотношение риск/польза имеют анакинра, инфликсимаб, тоцилизумаб [24].

Группа немецких исследователей описали 7 пациентов с COVID-19, получивших однократную в/в инфузию инфликсимаба в дозе 5 мг/кг, при этом наблюдалась положительная динамика показателей системного воспаления и отсутствие внутрибольничной летальности, тогда как в группе контроля умерли 35% пациентов [35].

Описан клинический случай последовательного применения барицитиниба и тоцилизумаба. Первоначально были назначены гидроксихлорохин, азитромицин и антибиотики широкого спектра и барицитиниб в дозе 4 мг/сут. В связи с сохранением кашля, одышки, гипертермии, слабости, с нарастанием дыхательной недостаточности, при уровне ИЛ-6, равном 191 пг/мл, назначен ГКС в дозе 1 мг/кг и тоцилизумаб в дозе 8 мг/кг. После применения тоцилизумаба уровень ИЛ-6 постепенно снизился (с 196 до 73 пг/мл) с постепенным улучшением респираторных симптомов и функции легких, исчезла лихорадка. Через 4 дня после введения тоцилизумаба отмечены прогрессирование поражения легких на рентгеновской компьютерной томографии, ухудшение клинического состояния пациента, одышка, SpO2 до 91% без кислородной поддержки, уровень ИЛ-6 580 пг/мл, ферритин 3,16 нг/мл, в связи с чем пациенту был назначен ремдесивир (на фоне ГКС и гидроксихлорохина) [27]. В данном случае нужно констатировать, что заболевание прогрессировало, несмотря на введение барицитиниба и тоцилизумаба.

В другом случае у пациента с тяжелой дыхательной недостаточностью, связанной с COVID-19, с недостаточным ответом на антиретровирусную терапию, гидроксихлорохин и сарилумаб 400 мг в/в двукратно с интервалом в 3 дня, на 14-й день лечения при сохранении высокого уровня ИЛ-6 был назначен барицитиниб в дозе 4 мг/сут в течение 2 недель, после чего отмечено быстрое улучшение дыхательной функции и рентгенологической картины [39].

В ретроспективном наблюдательном когортном исследовании с участием 143 пациентов с тяжелой пневмонией COVID-19 и умеренным гипервоспалением применение анакинры пациентами с неэффективностью ГКС (n=4) или комбинированной терапии ГКС и тоцилизумабом (n=6) приводило к достоверному снижению смертности (отношение рисков [ОР]=0,518, 95% доверительный интервал [ДИ]: 0,265–0,910; p = 0,0437), не вызывая инфекционных осложнений [27].

Таким образом, клинические подходы к выбору ГИБП и тактике по смене терапии при неэффективности отличаются, как и результаты их применения.

В настоящее время проводится несколько клинических исследований по изучению эффективности и безо-пасности комбинированного применения ГИБП. Клиническое исследование COV-AID (NCT04330638), инициированное в апреле 2020 г., направлено на сравнение эффективности монотерапии анакинрой, тоцилизумабом или силтуксимабом (анти-ИЛ-6-препарат, не зарегистрирован в РФ), или комбинациями анакинра+тоцилизумаб или анакинра+силтуксимаб со стандартной терапией пациентов с признаками цитокинового шторма, не находившихся на ИВЛ за 24 часа до рандомизации и не имевших признаков активной бактериальной или грибковой инфекции [28]. Исследование должно было завершиться 12 апреля 2021 г., к настоящему моменту результаты исследования не опубликованы.

Клиническое исследование NCT04734678, инициированное в феврале 2021 г., направлено на сравнение эффективности монотерапии тоцилизумабом и комбинации тоцилизумаб+инфликсимаб у пациентов с умеренно тяжелым и тяжелым течением COVID-19 [38]. Продолжается набор пациентов.

Клиническое исследование 2020-001963-10, также инициированное в апреле 2020 г., направлено на сравнение эффективности монотерапии анакинрой и комбинации анакинры с руксолитинибом (ингибитор ИФН-γ) у пациентов с тяжелым течением инфекции COVID-19, нуждавшихся в кислородной поддержке, на/без ИВЛ [29]. К настоящему моменту результаты исследования не опубликованы.

В клиническом исследовании NCT04335305 планируется изучение комбинации тоцилизумаба в дозе 8 мг/кг и пембролизумаба (моноклональное антитело, селективно блокирующее взаимодействие между рецептором программируемой смерти PD-1 и его лигандами PD-L1 и PD-L2) по сравнению со стандартной терапией [30].

Нами не было найдено клинических исследований, изучавших эффективность и безопасность комбинаций ингибиторов янус-киназ с другими ГИБП при лечении COVID-19.

В экспериментальном исследовании на модели заражения мышей BALB/c вирусом Эбола было показано, что прямая нейтрализация ИЛ-6 с помощью препарата на основе мышиных моноклональных антител α-ИЛ-6 mAb приводила к статистически значимому улучшению по сравнению с контролем при введении в течение первых 24 часов заражения и повторно каждые 72 часа. Аналогичный эффект наблюдался у мышей, получавших такую же дозу mAb α-ИЛ-6R, когда лечение начинали через 48 часов после заражения [31]. Это предполагает, что прямая нейтрализация ИЛ-6 на ранней стадии развития инфекции может обеспечивать дополнительные клинические преимущества по сравнению с одной только блокадой рецептора ИЛ-6 во время лечения пациентов с вирус-индуцированным синдромом высвобождения цитокинов.

Безопасность применения

Безопасность использования комбинаций ГИБП связана с риском усиления побочных эффектов, в частности угнетения иммунной системы со снижением резистентности к инфекционным агентам, лейкопенией, тромбоцитопенией, увеличением уровня трансаминаз печени. Не рекомендуется применение барицитиниба и тофацитиниба в комбинации с биологическими базисными противоревматическими препаратами (такими, как ингибиторы ФНО, антагонисты ИЛ-1R, антагонисты ИЛ-6R) или другими ингибиторами янус-киназы (JAK), т.к. существует риск усиления иммуносупрессии с последующим увеличением риска развития инфекции [33, 41]. Исследований по изучению комбинированного применения тоцилизумаба с другими биологическими базисными противовоспалительными препаратами не проводилось [34]. Не рекомендуется одновременное применение инфликсимаба и других биологических препаратов по тем же показаниям, в т.ч. с анакинрой и абатацептом [40]. Одновременное назначение ингибиторов ФНО с другими иммуномодулирующими препаратами не рекомендовано в связи с повышением риска инфекций и злокачественных заболеваний, что было показано при лечении хронических ревматологических заболеваний, однако краткосрочное применение комбинаций считается безопасным.

Заключение

В связи со сложностью патогенеза тяжелых форм COVID-19 выбор ГИБП должен быть индивидуализированным, при этом желательно определение уровня цитокинов, что не всегда доступно в клинической практике.

Имеются теоретические предпосылки к комбинированному применению ГИБП при COVID-19, при этом данные клинических наблюдений противоречивы, а результаты клинических исследований, подтверждающих преимущества комбинаций ГИБП, отсутствуют.

Комбинированное применение ГИБП может вызывать нарушения иммунного ответа и снижение сопротивляемости инфекциям, что может оказывать неблагоприятное влияние на течение COVID-19.

Дополнительная информация. Представленные рекомендации служат для поддержки клинических решений, принимаемых лечащим врачом, и не заменяют клинического мышления врача, самостоятельного поиска последней научной информации, сверку с действующими инструкциями по медицинскому применению лекарственных препаратов. Информация основана на результатах научного поиска, проведенного 07.06.2021 экспертами Центра «ФармаCOVID» на базе РМАНПО Минздрава России, Москва.