Трансназальная эндоскопическая хирургия сосудистых


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2020.14.122-125

М.А. Эдже, А.Ю. Овчинников, А.А. Каландари

Московский государственный медико-стоматологический университет им/ А.И. Евдокимова, кафедра оториноларингологиии, Москва, Россия
Актуальность. Кавернозная гемангиома решетчатого лабиринта представляет собой сосудистую мальформацию, во время удаления может возникнуть интенсивное кровотечение и передней и задней решетчатых артерий, питающих ее. В связи с этим существует несколько способов хирургической ранней деваскуляризации опухоли, одним из которых является транскарункулярный подход с наложением титановых клипс на переднюю и заднюю решетчатые артерии с последующим трансназальным эндоскопическим удалением. Описание клинического случая. Представлены результаты хирургического лечения пациента с кавернозной гемангиомой левого решетчатого лабиринта. Первым этапом выполнена ранняя деваскулярцизация опухоли путем клипирования передней и задней решетчатых артерий через транскарункулярный эндоскопический доступ, вторым этапом – трансназальное эндоскопическое удаление кавернозной гемангиомы.
Результаты. Трансорбитальное эндоскопическое клипирование решетчатых артерий позволило значительно снизить интенсивность кровотока в ткани опухоли и выполнить эндоскопическое трансназальное удаление опухоли с минимальной кровопотерей. Интраоперационная кровопотеря составила 100 мл. Осложнений зафиксировано не было.
Заключение. Трансорбитальное эндоскопическое клипирование передней и задней решетчатых артерий является эффектив-
ным и безопасным методом ранней деваскуляризации краниоорбитальных опухолей. Методика является перспективной и требует дальнейшей разработки.
Ключевые слова: сосудистые опухоли полости носа, трансназальная эндоскопическая хирургия, хирургия орбиты, клипирование решетчатых артерий

Введение

Сосудистые опухоли – группа высоковаскуляризированных опухолей, которые встречаются в различных органах человека. Среди них выделяют высокодифференцированные варианты, относящиеся в большей степени к сосудистым мальформациям. В такому типу патологических образований относится гемангиомы, внутри которых гистологически выделяют капиллярный и кавернозный типы [1]. Наиболее частая локализация гемангиом – кожа, а возраст, при котором ее обнаруживают? – младенческий. При этом гистологически такие гемангиомы относятся к капиллярному типу. Кавернозный тип встречается намного реже, а наиболее частая локализация этой опухоли – орбита (до 70% случаев всех сосудистых образований). Кавернозную гемангиому питает, как правило, один либо несколько крупных сосудов, обычно артериальных.

Что касается полости носа, то встречаемость капиллярных гемангиом здесь выше, а их наиболее частой локализацией является перегородка носа, в то время как кавернозные гемангиомы чаще располагаются на латеральной стенке носа [2]. Отличительными особенностями роста кавернозной гемангиомы являются ограниченность, наличие капсулы, отсутствие непосредственного перехода сосудов опухоли в сосуды окружающих тканей.

Основная масса полостей гемангиомы является лишь резервуаром, а не истинными сосудами, и кровоток в них замедлен. При расположении опухоли в орбите это лежит в основе стационарного экзофтальма, не увеличивающегося при физической нагрузке. В полости носа ограниченная костными стенками опухоль и вовсе долгое время является бессимптомной. А причиной обращения к врачу могут стать периодические носовые кровотечения [3].

Основными принципами хирургического лечения пациентов с кавернозной гемангиомой полости носа являются максимально радикальное удаление опухоли с возможным сохранением окружающих структур. Одной из проблем, с которой может столкнуться хирург во время удаления опухоли данной локализации, является обильное кровоснабжение, обеспечиваемое ветвями внутренней и наружной сонной артерии, как следствие – большая кровопотеря [4, 5].

С целью уменьшения интраоперационной кровопотери при удалении краниоорбитальных опухолей в настоящее время широко применяется предоперационная эмболизация. Эндоваскулярная эмболизация ветвей наружной сонной артерии, как правило, не предоставляет сложностей и легко переносится пациентами. Иначе выглядит ситуация в отношении ветвей внутренней сонной артерии, в частности передней (ПРА) и задней решетчатых артерий (ЗРА), при эмболизации которых риск развития потери зрения достигает 10% [6].

Вышеописанные осложнения предоперационной эмболизации ПРА и ЗРА побудили специалистов различных профилей к разработке иных альтернативных методов лигирования данных сосудов. В литературе представлено несколько способов подхода к ПРА и ЗРА, один из которых транскарункулярный, который благодаря возможности прямого доступа к ПРА и ЗРА без формирования видимых кожных рубцов набирает все большую популярность и считается безопасным, поскольку клипирование несъемными титановыми клипсам осуществляется в первую очередь и только затем – рассечение артерий.

Такая очередность действий устраняет риск миграции пересеченной артерии в полость орбиты с формированием ретробульбарной гематомы [7, 8].

Среди возможных осложнений лигирования ПРА и ЗРА могут встречаться развитие ретробульбарной гематомы, нарушение подвижности глазного яблока, развитие оптической нейропатии вследствие коагуляции задней решетчатой артерии [9].

В настоящей статье мы описываем результат применения в клинической практике трансорбитального эндоскопического клипировния передней и задней решетчатых артерий как первого этапа хирургического лечения пациента с кавернозной гемангиомой решетчатого лабиринта.

Клинический случай

Пациент Л. 35 лет в августе 2019 г. находился на лечении в Клиническом медицинском центре МГМСУ им. А.И. Евдокимова. При поступлении в стационар пациент предъявлял жалобы на затрудненное дыхание, частые рецидивирующие, трудно останавливаемые носовые кровотечения. При компьютерной томографии (КТ) головы обнаружена опухоль решетчатого лабиринта слева, примыкающая к медиальной стенке левой орбиты, имеющая богатое кровоснабжение из ветвей передней и задней решетчатых артерий (рис. 1).

123-1.png (207 KB)

С целью предотвращения дальнейшего роста опухоли, рецидивирования носового кровотечения и гистологической верификации опухоли выполнено двухэтапное хирургическое вмешательство мультидисциплинарной бригадой, в состав которой вошли врач-оториноларинголог и нейрохирург. Операция проводилась в условиях общей анестезии. На первом этапе проведено трансорбитальное эндоскопическое клипирование передней и задней решетчатых артерий, на втором – трансназальное эндоскопическое удаление опухоли.

Для выполнения трансорбитального эндоскопического клипирования передней и задней решетчатых артерий применялись трансорбитальный транскарункулярный эндоскопический доступ, предусматривающий разрез конъюнктивы кзади от слезного мясца, рассечение надкостницы кзади от заднего слезного гребня, латеральное смещение интраорбитальных структур и визуализация передней части медиальной стенки орбиты. Далее под эндоскопическим контролем проведено скелетирование медиальной стенки до расположения лобно-решетчатого шва. В этой области около 22 мм кзади от заднего слезного гребня визуализирована передняя решетчатая артерия, а кзади от неё на 10 мм задняя решетчатая артерия. Указанные артерии после предварительного клипирования и коагуляции были пересечены (рис. 2). Данный этап хирургического лечения был завершен ушиванием конъюнктивы.

124-1.png (371 KB)

По достижении надлежащего гемостаза зашивали конъюнктиву и переходили ко второму этапу хирургического лечения – трансназальному эндоскопическому удалению опухоли, которую проводили по традиционным принципам эндоскопической хирургии опухолей основания черепа (рис. 3). Интраоперационная кровопотеря составила 100 мл.

Результаты

124-2.png (72 KB)Послеоперационный период протекал без особенностей. По данным послеоперационной КТ отмечены тотальное удаление опухоли, адекватная санация околоносовых пазух (рис. 4).

По гистологическому заключению структура опухоли соответствовала кавернозной гемангиоме. Пациент в удовлетворительном состоянии выписан на 5-е сутки после оперативного вмешательства.

Заключение

Трансорбитальное эндоскопическое клипирование лигирования ПРА и ЗРА является безопасным и эффективным методом ранней деваскуляризации частично эмболизированных или неэмболизированных краниоорбитальных опухолей. Для окончательного определения преимуществ и недостатков той или иной методики клипирования решетчатых артерий необходим дальнейший набор пациентов и статистический анализ результатов.

Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования – А.Ю. Овчинников, М.А. Эдже. Сбор и обработка материала – М.А. Эдже, А.А. Каландари. Написание текста – М.А. Эдже, А.А. Каландари. Редактирование – А.Ю. Овчинников, М.А. Эдже.


Литература


1. Быкова В.П., Бахтин А.А. Морфологические и иммуногистохимические особенности сосудистых образований полости носа. Российская ринология. 2018;26(4):8–16. Doi: https://doi.org/10.17116/rosrino2018260418


2. Перич Б, Носуля Е.В., Молоков К.В. и др. Гемангиома перегородки носа: обзор литературы и клинические наблюдения. Российская ринология. 2015;23(2):33–8. Doi: https://doi.org/10.17116/rosrino201523233-38


3. Яценко О.Ю. Кавернозная гемангиома орбиты и ее влияние на орбитальную клетчатку. Офтальмология. 2017;14(1):53–58. Doi: https://doi.org/10.18008/1816-5095-2017-1-53–8


4. Особенности хирургической тактики у пациентов с инвертированной папилломой околоносовых пазух: клинический случай М.А. Эдже, А.Ю. Овчинников Фарматека. 2019;26(11):107–111. Doi: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.11.107–11.


5. Ramakrishnan V.R., Suh J.D., Chiu A.G., Palmer J.N.Addition of a minimally invasive medial orbital approach in the endoscopic management of advanced sino-orbital disease: cadaver study with clinical correlations. Laryngoscope. 2011;121:437–41.


6. Perrini P., Cardia A., Fraser K., Lanzino G. A microsurgical study of the anatomy and course of the ophthalmic artery and its possibly dangerous anastomoses. Neurosurgery. 2007;106:142–50.


7. Morera E., Artigas C., Ferrán L., Trobat F., Tomás M.Transcaruncular electrocoagulation of anterior ethmoidal artery for the treatment of severe epistaxis. Laryngoscope. 2011;121:446–450. doi: 10.1002/lary.21372.


8. Левченко О.В., Каландари А.А., Григорьев А.Ю.и др. Миниинвазивные методы хирургического лечения эндокринной офтальмопатии. Офтальмология. 2017;14:2:163–69. Doi: https://doi.org/10.17650/1683-3295-2018-20-3-31-38


9. Celik S., Ozer M., Kazak Z., Govsa F. Computer-assisted analysis of anatomical relationships of the ethmoidal foramina and optic canal along the medial orbital wall. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 2015;272:11:3483–90. Doi: 10.1007/s00405-014-3378-7.


Об авторах / Для корреспонденции


Автор для связи: М.А. Эдже, к.м.н., кафедры оториноларингологии, Московский государственный медико-стоматологический университет 
им. А.И. Евдокимова, Москва, Россия; ayam75@mail.ru
Адрес: 127473, Россия, Москва, ул. Делегатская, 20, стр. 1


ORCID: 
М.А. Эдже, http://orcid.org/0000-0001-9509-9039 
А.Ю. Овчинников, http://orcid.org/0000-0002-7262-1151 
А.А. Каландари, http://orcid.org/0000-0003-4161-0940 


Бионика Медиа