Особенности структурно-функционального состояния щитовидной железы больных ишемической болезнью сердца и амиодарон-ассоциированным тиреоидитом


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2020.14.68-72

С.В. Чернавский (1, 2), Н.П. Потехин (1, 2), А.Н. Фурсов (1), А.А. Стремоухов (2), А.В. Дорохина (1)

1) Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко, Москва, Россия; 2) Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, Москва, Россия
Актуальность. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из самых актуальных проблем современной медицины. Частым осложнением заболевания являются нарушения сердечного ритма, определяющие его неблагоприятный прогноз. В настоящее время амиодарон рассматривается как один из наиболее эффективных и безопасных антиаритмических препаратов. Изменения структурно-функционального состояния тиреоидной системы (ТС) – один из факторов развития амиодарон-ассоциированных состояний у пациентов с ишемической болезнью сердца.
Цель исследования: оценить структурные и функциональные особенности щитовидной железы у пациентов с ишемической болезнью сердца, у которых развился амиодарон-ассоциированный тиреотоксикоз (ААТ).
Методы. Проведен анализ историй болезней 530 пациентов с ИБС, получавших амиодарон по поводу различных нарушений сердечного ритма. В дальнейшем провели ретроспективную оценку состояния ТС у 40 пациентов с ААТ.
Результаты. ААТ развился у 8,1% пациентов с ИБС. У 93,2% обследованных пациентов была диагностирована манифестная форма заболевания, при этом ААТ значительно чаще у мужчин (68,3%). В большинстве (77,2%) случаев у пациентов с ИБС, принимавших амиодарон, развивался ААТ 1-го типа. У 32 (74,4%) пациентов в течение 6,2±1,1 года до развития ААТ были диагностированы различные заболевания щитовидной железы. При ретроспективном анализе у всех пациентов с ИБС было диагностировано эутиреоидное состояние. При этом уровень тиреотропного гормона у больных ишемической болезнью сердца с развившимся впоследствии ААТ был на 18,8% достоверно ниже (р<0,05), чем у лиц группы сравнения. Титр антител к тиропероксидазе и тироглобулину был повышен у всех пациентов. У пациентов основной группы он был достоверно выше на 79,2% (p<0,05) по сравнению с другими больными. Узловые образования в структуре щитовидной железы отмечались у 25 (62,5%) обследованных основной группы. В группе сравнения аналогичные изменения в щитовидной железе встречались в 22,2% случаев. Наиболее часто кистозные образования в структуре щитовидной железы также встречались у больных ИБС с ААТ (20%). В группе сравнения они были выявлены только у 3 (8,3%) пациентов . Число пациентов с кальцинатами в структуре щитовидной железы было незначительным и существенно не различалось в каждой группе обследованных – 3 (7,5%) и 2 (5,5%).
Заключение. У больных ИБС с развившимся ААТ структурно-функциональное состояние щитовидной железы характеризуется длительным анамнезом различной патологии железы, ее выраженными структурными изменениями, а также повышением титра аутоантител к тироцитам.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, нарушения сердечного ритма, тиреоидный статус, амиодарон-ассоциированный тиреотоксикоз

Актуальность

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из актуальных медикосоциальных проблем. Прежде всего это обусловлено значительной распространенностью заболевания в популяции, составляющей до 40%, большой смертностью и инвалидизацией больных [1]. Нарушения сердечного ритма (НСР) и проводимости – частые и достаточно грозные осложнения ИБС, отягощающие ее течение и прогноз [2, 3]. Частота развития НСР у больных ИБС, по мнению различных авторов, колеблется от 45 до 90% [4–6].

В настоящее время амиодарон рассматривается как один из наиболее эффективных и безопасных антиаритмических препаратов. Частота его применения среди других антиаритмических средств составляет до 24%. Препарат эффективен как в профилактике, так и в купировании различных НСР [7, 8]. Амиодарон достоверно снижает общую смертность на 13%, а смертность вследствие аритмии – на 29%. Его эффективность для пациентов с предсердной и желудочковой экстрасистолией составляет 90%, у пациентов с угрожающими жизни НРС достигает 41% [9, 10]. В то же время у большинства больных, особенно пожилого возраста, отмечается сочетание ИБС с патологией щитовидной железы (ЩЖ) [11].

Амиодарон – йодированное жирорастворимое производное бензофурана, по структуре близкое к тироксину. В одной таблетке амиодарона (200 мг) содержится 75 мг йода. Суточная потребность человека в йоде составляет около 150 мкг. При проведении этапа насыщения препаратом (900–1200 мг/сут) пациент получает практически за один прием годовую норму йода (до 300 суточных доз) [12]. В настоящее время доказано, что влияние амидорона на ЩЖ связано как со структурным сходством препарата с тиреоидными гормонами, так и с содержанием большого количества йода в нем. Прием препарата, который индуцирует запуск аутоиммунных процессов в ЩЖ, а также длительный (от 1 до 3 месяцев) период полувыведения амиодарона способствуют развитию различных нарушений основного обмена [13]. По данным эпидемиологических исследований, распространенность амиодарон-ассоциированных тиреопатий колеблется от 2 до 24% [14]. В большинстве случаев у больных развивается субклинический гипотиреоз (18%) либо манифестный тиреотоксикоз (15,8%), значительно реже – клинический гипотиреоз (1,5%) или субклинический тиреотоксикоз (1,5%) [15].

Наиболее грозным осложнением, возникающим на фоне терапии амиодароном, является амиодарон-ассоциированный тиреотоксикоз (ААТ), в основе развития которого лежат два совершенно разных патогенетических механизма [7, 15]. Так, при развитии ААТ 1-го типа ведущую роль играет йод, высвобождающийся из лекарственного вещества, что приводит к увеличению синтеза тиреоидных гормонов на фоне уже имеющейся патологии ЩЖ. При развитии ААТ 2-го типа ведущую роль играет сама молекула амиодарона в качестве токсического деструктивного агента. Кроме этого выделяют смешанный тип ААТ, при котором имеют место признаки ААТ как 1-го, так и 2-го типов. Чаще всего диагностика смешанного варианта осуществляется ретроспективно, либо по результатам гистологического исследования ткани ЩЖ, либо по особенностям клинического течения болезни [16].

В развитии амиодарон-ассоциированной тиреопатии большое значение имеет исходное состояние тиреоидного статуса (ТС) больных [15, 17, 18].

У пациентов с патологией ЩЖ общая частота тиреотоксикоза и гипотиреоза, развивающихся на фоне приема амиодарона, в среднем в 2 раза выше, нежели у больных без изменений в железе. При этом наличие множественных узловых образований в ЩЖ значительно увеличивает риск развития нарушений основного обмена [14, 19].

Наряду с морфологическими изменениями в структуре ЩЖ наличие аутоиммунного поражения тироцитов способствует раннему формированию у больных как ААТ, так и амиодарон-ассоциированного гипотиреоза. Повышение титра антител к тиреопероксидазе (ТПО) и тиреоглобулину (ТГ) является прогностически неблагоприятным фактором течения заболевания [14, 15, 17].

Амиодарон-ассоциированные тиреопатии могут развиваться как в первые месяцы, так и через несколько лет лечения. Благодаря накоплению препарата и его метаболита в тканях, а также их медленному выведению из организма нарушения основного обмена могут дебютировать даже через несколько месяцев после отмены амиодарона. Развитие тиреопатий у «эутиреоидных» пациентов зависит как от дозы, так и от длительности приема препарата. Наиболее часто они формируются на 6–9-й месяц приема амиодарона в суточной дозе более 400 мг [17, 19].

Цель исследования: оценить лабораторные и структурные показатели ЩЖ у больных ИБС с развившимся амиодарон-ассоциированным тиреотоксикозом.

Методы

Проведен анализ историй болезней 530 больных ИБС, получавших амиодарон по поводу различных НСР.

В большинстве (78,2%) случаев больные получали амиодарон по поводу мерцательной аритмии (МА); в 21,8% препарат был назначен для купирования предсердной или желудочковой экстрасистолии. Диагноз ААТ устанавливали на основании характерной клинической картины, лабораторных и инструментальных методов обследования. Всем больным выполнялись исследования уровня тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (Т4св) и трийодтиронина (Т3), титра антител к рецепторам ТТГ, тиреопероксидазе (ТПО) и тиреоглобулину (ТГ), а также ультразвуковое исследование (УЗИ) ЩЖ. При выявлении узловых образований в ЩЖ выполнялось сцинтиграфическое исследование с 99mТс.

В последующем была проведена ретроспективная оценка структурно-функционального состояния ЩЖ 40 больных ИБС с развившимся впоследствии ААТ. Средний возраст обследованных пациентов составил 56,2±4,1 года. ИБС у обследованных диагностировалась в течение последних 6–8 лет. Группу сравнения составили 36 больных ИБС, также принимавших амиодарон, но без развития нарушений основного обмена. Обследованные пациенты были сопоставимыми по полу, возрасту и длительности заболевания. Исследование ТС у всех участников исследования включало оценку анамнеза заболевания, пальпацию и УЗИ ЩЖ, определение показателей основного обмена и специфических аутоантител к тиреоидной ткани. Пальпаторно размеры ЩЖ оценивали в соответствии с классификацией Всемирной организации здравоохранения (1994). При выполнении УЗИ ЩЖ определяли линейные размеры органа с последующим вычислением его объема, а также оценивали эхогенность и структуру тиреоидной ткани.

Результаты

Изучение историй болезни показало, что ААТ развился у 43 (8,1%) пациентов, при этом у 40 (93,2%) из них диагностировалась манифестная форма заболевания. У мужчин ААТ развивался значительно чаще, чем у женщин (68,3 и 31,7% соответственно).

70-1.png (24 KB)При оценке основных форм ААТ установлено, что наиболее часто у больных ИБС определялся первый тип заболевания – 31 (77,2%) обследованный. В то же время ААТ 2-го типа диагностировался лишь у 9 (22,8%). Распространенность основных форм ААТ у больных ИБС представлены на рис. 1.

По анамнестическим данным, больные развившимся ААТ постоянно принимали амидарон в терапевтической дозе в течение 4,2±1,1 года. Внутривенные инфузии препарата 2 и более раза по поводу пароксизмов НСР выполнялись 29 (72,5%) из них. Для лиц группы сравнения средняя продолжительность приема амиодарона была несколько меньше – 3,3±0,4 года. При этом число больных, получавших внутривенное введение препарата, также было значительным, как и у больных ААТ, – 26 (73,1%).

У 32 (74,4%) обследованных основной группы в течение 6,2±1,1 года до развития ААТ диагностировались различные заболевания ЩЖ. Наиболее частыми из них были узловой эутиреоидный зоб (УЭЗ) и хронический аутоиммунный тиреоидит (ХАУТ), которые определились соответственно у 22 (68,7%) и 7 (21,9%) больных. У остальных 3 (9,4%) обследованных диагностировался диффузно-узловой токсический зоб (ДТЗ). Из обследованных пациентов основной группы 17 (53,1%) на протяжении 3,2±0,9 года принимали медикаментозную терапию по поводу нарушений основного обмена. В большинстве (82,3%) случаев пациенты постоянно принимали левотироксин натрия. Больные ДТЗ на протяжении 6,1±2,1 месяца принимали тиреостатики.

В то же время в группе контроля заболевания ЩЖ диагностировались лишь у 13 (36,1%) обследованных в течение последнего 3,2±0,9 года. Как и у обследованных основной группы наиболее частой патологией были УЭЗ и ХАУТ – 8 (61,5%) и 5 (38,5%) больных соответственно. Распространенность заболеваний ЩЖ среди больных ИБС и ААТ представлена на рис. 2.

71-1.png (42 KB)

Заместительную терапию по поводу первичного гипотиреоза принимали 4 (30,7%) пациента.

Сравнительный анализ гипофизарно-тиреоидного гомеостаза у обследованных пациентов показал следующее. При ретроспективном анализе у всех диагностировалось эутиреоидное состояние.

При этом уровень ТТГ у больных ИБС с впоследствии развившимся ААТ был на 18,8% достоверно ниже (р<0,05), чем у лиц группы сравнения (см. таблицу). Также было установлено отсутствие достоверных различий значений Т4св и Т3 у всех обследованных пациентов. При исследовании иммунологических показателей ТС титр антител к ТПО и ТГ был повышен у всех больных. У обследованных пациентов основной группы он был на 79,2% достоверно выше (р<0,05) по сравнению с другими больными.

71-2.png (69 KB)

Всем лицам, включенным в исследование, проведена пальпация ЩЖ при физикальном обследовании. Было установлено, что у большинства обследованных лиц обнаружены нормальные размеры железы. В то же время у 5 (12,5%) больных ИБС с развившимся ААТ определен диффузный зоб 1-й степени. В группе сравнения увеличение ЩЖ 1-й степени отмечено лишь у 2 (5,5%) больных.

Применение сонографического метода исследования позволило установить, что у всех обследованных пациентов средний объем ЩЖ не превышал нормальных показателей. В то же время у больных ИБС и ААТ средний объем ЩЖ был на 10,2% больше, чем у лиц группы сравнения.

Важным аспектом нашего исследования был анализ частоты и характера органических тиреопатий у обследованных пациентов по данным УЗИ. Наибольший удельных вес среди структурных изменений ЩЖ имели узловые и кистозные образования. Узловые образования в структуре ЩЖ отмечены у 25 (62,5%) обследованных основной группы. При этом доля больных с двумя и более узлами составляла 56,3% (14 больных). В группе сравнения аналогичные изменения ЩЖ встречались в 22,2% случаев (8 обследованных). При этом число лиц с двумя и более узлами также было значительно меньше, чем в основной группе, – 3 (37,5%) больных.

Наиболее часто кистозные образования в структуре ЩЖ также отмечались у больных ИБС с ААТ – 8 (20%) обследованных. Изменения структуры ЩЖ у больных ИБС в сочетании с ААТ представлены на рис. 3.

У лиц группы сравнения они определялись лишь у 3 (8,3%) больных. В большинстве случаев у всех обследованных выявлялись единичные кистозные образования ЩЖ.

Число пациентов с кальцинатами в структуре ЩЖ было незначительным и существенно не различалось в каждой группе обследованных – 3 (7,5%) и 2 (5,5%).

Обсуждение

ААТ у больных ИБС развивается в 8% случаев, протекает в манифестной форме и наиболее часто встречается у мужчин. При этом длительность и способ приема амиодарона существенно не влияют на сроки развития ААТ.

Исходное состояние тиреоидного статуса больных ИБС, принимавших амиодарон, оказывает существенное влияние на риск развития у них ААТ. Длительный анамнез заболеваний ЩЖ, прием заместительной или тиреостатической терапии способствуют раннему формированию ААТ.

У больных ИБС с развившимся впоследствии ААТ по сравнению с контрольной группой отмечались существенные изменения показателей как основного обмена, так и маркеров аутоиммунных процессов в ЩЖ. Наиболее важным при этом стало повышение в 2 и более раз титра атител к ТПО и ТГ, а также достоверное увеличение значений ТТГ.

Структурные изменения ЩЖ в среднем в 3 раза чаще встречались у больных ИБС с развившимся ААТ, чем в контрольной группе обследованных. При этом наиболее часто диагностировались множественные узловые и кистозные образования ЩЖ.

Выраженные нарушения тиреоидной системы у больных ИБС, принимавших амиодарон, обусловливали в большинстве случаев развитие ААТ первого типа.

Заключение

Таким образом, структурно-функциональное состояние ЩЖ больных ИБС с развившимся ААТ характеризуется длительным анамнезом различной патологии железы, ее выраженными структурными изменениями, а также повышением титра аутоантител к тироцитам и концентрации тироксина, что способствуют более частому развитию первого типа заболевания.


Литература


1. Оганов Р.Г. Демографические тенденции в Российской Федерации: вклад болезней системы кровообращения. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2012;11(1):5–10.


2. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. СПб., 1998. 638 с.


3. Сметнев А.С., Гроссу А.А., Шевченко Н.М. Диагностика и лечение нарушений ритма. Кишинев, 1990. 325 с.


4. Miller J.M., Zipes D.P. Therapy for cardiac arrhythmias. In: Braunwald E., Zipes D., Libby P., Bonow R. eds. Heart disease. A textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia: W.B. Saunders company, 2005. P. 713–66.


5. Чазов Е.И., Боголюбов В.М. Нарушения ритма сердца. М., 1972. 248 с.


6. Zipes D.P. Genesis of cardiac arrhythmias: electrophysiological consideraton. Heart Disease. Ed. by E. Braunwald. 1984. P. 605–47.


7. Голицын С.П. Амиодарон десятилетия спустя. Терапевтический архив. 2011;83(8):25–33.


8. Auer J., Berent R., Eber B. Amiodarone in the prevention and treatment of arrhythmia. Curr Opin Invest Drugs. 2002;3:1037–44.


9. Effect of prophylactic amiodarone on mortality after acute myocardial infarction and in congestive heart failure: Meta-analysis of individual date investigators. Lancet. 1997;350(9089):1417–24.


10. Singh B.N. Significance and control of cardiac arrhythmias in patients with congestive cardiac failure. Heart Fail Rev. 2002;7:285–300. Doi: 10.1023/a:1020001912248.


11. Di Bello V., Monzani F., Giorgi D., et al Ultrasonic myocardial textural analysis in subclinical hypothyroidism. J Am Soc Echocardiogr. 2000;13(9):832–40. Doi: 10.1067/mje.2000.106397.


12. Адашева Т.В., Демичева О.Ю. Кордарон и тиреоидная патология. Мифы и реальность. Медицинский вестник. 2013;17(18):12–3.


13. Мельниченко Г.А., Свириденко Н.Ю., Молашенко Н.В., Платонова Н.М. Индуцированная амиодароном дисфункция щитовидной железы (патогенез, диагностика, лечение). Обзор. Терапевтический архив. 2003;75(8):92–6.


14. Ursella S., Testa A., Mazzone M., et al. Amiodarone-induced thyroid dysfunction in clinical practice. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2005;10:269–78.


15. Сердюк С.Е., Бакалов С.А., Голицын С.П. и др. Частота возникновения и предикторы развития дисфункций щитовидной железы, вызванных длительным приемом амиодарона. Терапевтический архив. 2005;77(10):33–9.


16. Игонин В.А., Проскурин М.В., Серебренников В.Н. Амиодарон-ассоциированный тиреотоксикоз: сложности диагностики и лечения. Клиническая тиреоидология. 2004;2(4):53–5.


17. Свириденко Н.Ю., Платонова Н.М., Молашенко Н.В.и др. Эндокринные аспекты применения амиодарона в клинической практике (алгоритм наблюдения и лечения функциональных расстройств щитовидной железы). Российский кардиологический журнал. 2012;(2):63–71.


18. Крюков Е.В., Потехин Н.П., Фурсов А.Н. и др. Алгоритм ведения пациентов, получающих амиодарон, в зависимости от функционального состояния щитовидной железы. Клиническая медицина. 2017;95(10):901–5.


19. Ермолаева А.С., Бякина О.А., Сыч Ю.П. и др. Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз 2-го типа: предикторы и варианты терапии. Альманах клинической медицины. 2019;47(2):156–65.


Об авторах / Для корреспонденции


Автор для связи: С.В. Чернавский, д.м.н., зав. отделением эндокринологии, Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко; Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, Москва, Россия; chernavskijsv@mail.ru
Адрес: 105094, Россия, Москва, Госпитальная пл., 3


Бионика Медиа