Нерешенные вопросы реабилитации пациентов со спастическим гемипарезом и чувствительными нарушениями после инсульта. Описание клинического случая


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2020.13.132-141

С.Е. Хатькова (1), Е.А. Николаев (1), В.П. Дягилева (1), О.Г. Павлова (2), В.Ю. Рощин (3), М.А. Акулов (4), В.О. Захаров (4)

1) Национальный медицинский исследовательский центр «Лечебно-реабилитационный центр», Москва, Россия; 2) Институт высшей нервной деятельности и нейрофизиологии Российской академии наук, Москва, Россия; 3) Государственный научный центр Российской Федерации – Институт медико-биологических проблем Российской академии наук, Москва, Россия; 4) Национальный научно-практический центр нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, Москва, Россия
Одной из глобальных стратегий здравоохранения ХХI в. является медицинская реабилитация. Поскольку число больных, выживающих после инсульта, прогрессивно увеличивается, необходимы эффективные методы оценки нарушений и реабилитационные технологии, благодаря которым они смогут максимально быстро восстанавливать нарушенные функции.
В данной статье представлен клинический случай пациентки молодого возраста, перенесшей инсульт, с хорошим восстановлением двигательных и чувствительных функций на фоне реабилитации. Показана значимость правильной оценки неврологического дефицита и определения основных проблем, нарушающих нормальную жизнедеятельность у пациентки со спастическим парезом и чувствительными нарушениями, а также своевременного выявления спастичности с целью предупреждения ее дальнейшего прогрессирования и минимизации влияния на восстановление моторной функции конечностей. Кроме того, обоснована необходимость выявления предикторов развития спастичности, в т.ч. и чувствительных нарушений в паретичных конечностях, с целью правильного составления реабилитационной программы. Проанализирована методика выявления чувствительных нарушений в конечностях и тактика дальнейших тренировок по ее восстановлению. Продемонстрирована роль ботулинотерапии в комплексных реабилитационных программах для пациентов со спастическими парезами, а также необходимость соблюдения принципа интенсивной и продолженной самореабилитации амбулаторно.
Ключевые слова: инсульт, нарушение чувствительности, проприоцептивная чувствительность, спастичность, ботулинический токсин типа А

Введение

Несмотря на весьма впечатляющие достижения современной медицины в области лечения инсульта, он остается одной из ведущих причин смертности и инвалидности среди взрослых [1]. В то время как смертность от инсульта снижается, число лиц с его последствиями, в т.ч. и в виде двигательных нарушений, увеличивается из-за роста и старения населения, что делает необходимым создание оптимальных программ реабилитации [2]. Не так давно появившиеся и активно внедряющиеся в реабилитацию новые методы восстановления движений (роботизированные методики, БОС-технологии, ботулинотерапия, виртуальная реальность, «интерфейс–компьютер–мозг» и др.) не все имеют хорошую доказательную базу и вместе с давно существующими традиционными подходами (кинезиотерапия и т.д.), эффективность которых уже доказана, не гарантируют ожидаемого функционального восстановления [3, 4]. Кроме того, надо отметить тот факт, что эффективность реабилитационных программ с различным набором методов у пациентов после инсульта сильно различается.

Существующая ситуация демонстрирует наличие многих неизвестных в реабилитационном процессе. Очевидно, что каждому пациенту необходимо составлять индивидуальный план реабилитации с учетом как неврологического дефицита, так и личностных, социально-бытовых и других аспектов жизнедеятельности [5]. Формирование реабилитационных программ невозможно без полноценной диагностики всего спектра нарушений с использованием соответствующих шкал и методов. Поэтому принципиально важно, чтобы каждый специалист знал, какие шкалы использовать, мог их применить на практике, после чего правильно интерпретировать полученные результаты и назначать необходимые реабилитационные методы [6]. Так, у пациентов с нарушениями движений в виде спастического пареза важно помимо оценки пареза, спастичности и контрактур своевременно выявлять наличие и степень выраженности чувствительных нарушений, которые влияют на тактику проведения реабилитации.

Актуальность проблеме придает и тот факт, что недавний анализ нескольких крупных исследований, оценивающих моторное восстановление после инсульта с применением обучающих технологий, фармакологических и нейромодулирующих подходов по сравнению с традиционными методами реабилитации не показал статистически значимых различий в функциональном восстановлении в исследуемых и контрольных группах пациентов, что может отражать отсутствие очевидной пользы от многих вмешательств или наличие проблем, связанных с разработкой дизайна исследований, отбором пациентов, выбором групп сравнения и конечных точек [6, 7]. Становится все более очевидным, что для получения четких алгоритмов при назначении реабилитационной программы необходимо проведение многих исследований более высокого качества. Поэтому детальный анализ отдельных клинических случаев с хорошим функциональным исходом при проведении необходимых методов обследования и на фоне индивидуально построенной реабилитационной программы до сих пор сохраняет свою ценность.

Клинический пример

Пациентка К. 41 года поступила в неврологическое отделение ФГАУ НМИЦ ЛРЦ Минздрава России 23.01.2020 с диагнозом: цереброваскулярная болезнь, последствия перенесенного нетравматического внутримозгового кровоизлияния в правой гемисфере головного мозга с прорывом крови в боковой желудочек от 24.10.2019 на фоне гипертонической болезни III ст, 3-й ст. для прохождения курса нейрореабилитации с жалобами на нарушение движений в левых конечностях: невозможность самостоятельной ходьбы и самообслуживания, трудности при одевании, приготовлении еды, проведении гигиенических процедур, занятиях спортом и в целом в быту; речевые нарушения – сложности при выговаривании и в подборе слов.

Из анамнеза известно, что пациентка длительное время проживала в Мексике, более 10 лет страдала гипертонической болезнью с максимальным повышением артериального давления (АД) – до 200/100 мм рт.ст. Контроль давления и прием антигипертензивных препаратов осуществлялись нерегулярно. Постоянно занималась спортом (теквондо) и на фоне тренировок неоднократно отмечала повышение АД. Наличие других хронических заболеваний отрицает.

На фоне физической нагрузки (во время тренировки) 24.10.2019 возникло нарушение координации, слабость в левых конечностях, нечеткость речи, рвота с последующей потерей сознания. Пациентка была госпитализирована в стационар, где был уставлен диагноз на основе клинической картины и данных компьютерной томографии (КТ).

Стационарное лечение и этап ранней реабилитации были проведены в Мексике. Наблюдалось частично восстановление речи, нарастание мышечной силы в левых конечностях, расширение навыков самообслуживания, пациентка была вертикализирована и обучена ходьбе с тростью, а затем транспортирована в Москву для продолжения реабилитации.

При поступлении в неврологическое отделение ФГАУ НМИЦ ЛРЦ Минздрава России при физикальном осмотре и оценке соматического статуса значимых отклонений выявлено не было. В неврологическом статусе: сознание ясное, ориентирована в пространстве, времени, собственной личности правильно. Память, внимание сохранны. Общемозговые и менингеальные симптомы не выявлены. Черепно-мозговые нервы интактны за исключением снижения чувствительности на лице слева. Неравномерный спастический левосторонний гемипарез: в верхней конечности 3 балла в проксимальных отделах, 4 балла в мышцах – сгибателях кисти и пальцев, 2 балла в мышцах – разгибателях пальцев; в нижней конечности: 4 балла в проксимальных отделах, 2 балла в тыльных сгибателях стопы. Повышение мышечного тонуса по шкале Эшворта по спастическому типу в мышцах – сгибателях локтевого сустава до 2 баллов, мышцах – сгибателях кисти и разгибателях колена до 3 баллов, в мышцах – сгибателях пальцев стопы и подошвенных сгибателях стопы до 2 баллов. Отмечено повышение сухожильных и периостальных рефлексов с рук и ног слева. Патологические стопные знаки слева (симптом Бабинского). Левосторонняя гемигипестезия, более выраженная в дистальных отделах (укол ощущался как прикосновение). Выраженное нарушение суставно-мышечного чувства в левых конечностях, больше в дистальных отделах (в крупных суставах узнавала движение, но иногда путалась). Координаторные пробы слева выполняла с мимопопаданием.

В позе Ромберга неустойчива. Функции тазовых органов контролировала. Вертикализирована. Ходьба с опорой на трость с использованием зрительного контроля.

134-1.jpg (153 KB)

Степень тяжести неврологического дефицита по шкале Инсульта Национального института здоровья (NIHSS) составила 6 баллов (норма – 0 баллов). Общий балл в оценке двигательных функций паретичных конечностей по тесту Фугл–Мейера (FMA) – 177 баллов (норма – 226) (табл. 1). Для определения степени нарушения глубокой чувствительности использована Ноттингемская шкала сенсорных расстройств (оценка кинестетических ощущений), данные которой представлены в табл. 2.

134-2.jpg (131 KB)

Когнитивная и психическая сферы оценены с использованием теста MoCA, показавшего когнитивную норму 28 из 30 баллов, и госпитальной шкалы HADS – Т4, Д2.

Для исследования нарушений равновесия и функции ходьбы использовались следующие тесты: шкала Берга – 28 баллов, шкала «функциональные категории ходьбы» – 3 балла (для нуждающихся в вербальной поддержке), 10-метровый тест ходьбы – 23 секунды, Тест «Встань и Иди» (Up and Go) – 41 секунда.

135-1.jpg (110 KB)С целью оценки функциональной независимости использовались шкала Рэнкина – оценка функциональных исходов у больных, перенесших инсульт – 3 балла; индекс мобильности Ривермид – 10 (ходьба по комнате без применения вспомогательных средств); индекс активности повседневной жизни Бартела – 90 баллов.

Проведенные лабораторные анализы (общий и биохимический анализы крови, коагулограмма, общий анализ мочи) не показали значимых отклонений от нормы.

Данные инструментальных исследований: на МРТ головного мозга от 18.01.2020 выявлены кистозно-глиозные изменения в области таламуса справа. Множественные очаги глиоза в белом веществе больших полушарий мозга. Умеренно выраженная смешанная гидроцефалия (рис. 1).

КТ-ангиография интра- и экстракраниальных сосудов от 23.01.2020: минимальный атеросклероз. Повышенная извитость внутренней сонной артерии (ВСА), левой позвоночной артерии. КТ-данные за наличие локальной аневризмы в правой ВСА интракраниально на фоне изгиба не выявлены.

Эхо-КГ от 24.01.2920: без значимых изменений.

Стресс ЭХО от 31.01.2020: проба отрицательная. При проведении отмечено резкое повышение цифр АД до 190/100 мм рт.ст.

СМАД от 24.01.2020: эпизоды повышения цифр АД макс. до 179/90 мм рт.ст.

ХМ ЭКГ от 24.01.2020: синусовый ритм, единичные желудочковые и наджелудочковые (с 1 блокированной) экстрасистолы. Вариабельная депрессия сегмента ST до 1,3 мм в зависимости от частоты сердечных сокращений.

Инструментальная оценка проприоцепции с помощью регистрации суставных углов пассивных и копирующих активных движений рук и ног в тестах, проведенных под зрительным контролем (ГО) и с закрытыми глазами (ГЗ). Результаты оценки представлены в разделе «Методика оценки проприоцептивной чувствительности и мониторинг результатов».

Исходя из данных неврологического осмотра и тестирования был выявлен спектр проблем пациентки:

  • нарушение функции верхней и нижней конечностей вследствие снижения мышечной силы, повышения мышечного тонуса, снижения поверхностной и глубокой чувствительности;
  • нарушение функции ходьбы: ходьбы на дальние расстояния, по разным поверхностям и с препятствиями, передвижение в общественных местах вследствие подворота и недостаточности тыльного сгибания стопы;
  • нарушение активной функции верхней конечности, а именно: манипулирования предметами левой рукой во время одевания, еды, гигиены, затруднения в самообслуживании и др. из-за трудностей в супинации предплечья, разгибания кисти и пальцев.

Пациентке была назначена реабилитационная программа, которая проводилась с 23.01.2020 по 12.03.2020 (табл. 3).

135-2.jpg (108 KB)

Восстановление активной функции верхней конечности проводилось путем наращивания мышечной силы, улучшения чувствительности и ловкости движений с помощью занятий по восстановлению мелкой моторики с эрготерапевтом в течение 30 минут (через день), занятий на робототехнике «Армео»/«Амадео» 30 минут (через день) и лечебной гимнастики с инструктором по 30 минут 2 раза в день (ежедневно) с использованием зрительного контроля перед зеркалом. Для повышения активности во время занятий с эрготерапевтом и инструктором по лечебной физкультуре подбор заданий проводился индивидуально.

Для улучшения стереотипа ходьбы, повышения устойчивости и скорости ходьбы проводились занятия по наращиванию мышечной силы в нижней конечности, уменьшению чувствительных нарушений и тренировке правильного паттерна ходьбы с помощью лечебной гимнастики на дорожке с БОС «Си-Милл» 30 минут (ежедневно), программируемой электромиостимуляции (ПЭМС) в ходьбе (№ 10) и лечебной гимнастики с инструктором 30 минут 2 раза в день (ежедневно) с использованием зрительного контроля перед зеркалом. Для стимуляции чувствительности в конечностях проведены также 10 сеансов иглорефлексотерапии.

Кроме того, ввиду наличия низкой толерантности к физическим нагрузкам в виде повышения цифр АД во время занятий, резко ограничивающих пациентку в реабилитации, под контролем специалиста по кардиореабилитации проводились тренировки на циклических и силовых тренажерах под контролем гемодинамики по 60 минут (ежедневно).

Методика оценки проприоцептивной чувствительности и мониторинг результатов

Пациентке проводили объективную оценку проприоцептивной чувствительности (ПЧ) движений во всех суставах в паретичных верхней и нижней конечностях. Оценке подлежали те суставы, в которых было выявлено значимое ограничение объема движений, влияющих на функцию конечности: сгибание-разгибание в лучезапястном суставе, пронация–супинация предплечья [8] и в голеностопном суставе – сгибание–разгибание стопы. Обязательным считался критерий отсутствия неврологических и ортопедических нарушений, ограничивающих диапазон пассивных движений в суставах рук и ног. У пациентки во всех суставах верхних и нижних конечностей сохранялся нормальный диапазон пассивных движений.

Испытуемой в положении сидя с закрытыми глазами производили серию варьирующих по амплитуде и скорости пассивных циклических тест-движений, во время выполнения которых она должна была копировать их активными движениями условно-здоровых руки и ноги. Используя систему ProprioSense (ООО «НейроБиоЛаб», Россия) с помощью беспроводных инерционно-магнитометрических сенсоров, регистрировали углы в тестируемом суставе и таком же суставе других конечностей (руки и ноги) (рис. 2).

136-1.jpg (122 KB)

О состоянии ПЧ судили по степени схожести «активных» и «пассивных» движений, оценку которой производили по объективным качественным характеристикам (совпадению движений по локализации, числу и направлению) и четырем количественным показателям: коэффициентам, определяющим схожесть движений по амплитуде (1) и форме (2), а также латентности начала копирования (3) и средней латентности повторных циклических копирующих движений (4). Степень сохранности ПЧ тестируемых движений оценивали по условному критерию нормы (УКН). ПЧ рассматривалась: а) как сохранная, если копирование осуществлялось качественно правильно и по количественным показателям, соответствовавшим нормативным границам, б) как сниженная, если копирование выполнялось качественно верно, но недостаточно точно по количественным показателям, в) как более сильно нарушенная, если копирование происходило с ошибками качественного характера, г) как отсутствующая, если копирования вообще не выполнялось [9].

Чтобы исключить влияние на результаты тестирования когнитивных факторов (способности пациента понять двигательную задачу), а также оценить возможность условно-здоровой руки выполнять эту задачу, перед каждым тестированием с закрытыми глазами пациентке предлагали выполнять копирование под зрительным контролем пассивных движений. Инструментальное исследование ПЧ движений паретичных руки и ноги у пациентки проводилось дважды: при поступлении в клинику и после серии реабилитационных процедур.

При первичном тестировании выявлено, что под зрительным контролем пассивные движения в обследуемых суставах паретичных руки и ноги пациентка практически одновременно и с высокой точностью копировала их другими рукой и ногой (рис. 3, ГО). Все выполненные копирования соответствовали УКН, что свидетельствовало о том, что пациентка хорошо понимала двигательные задачи тестов и способна выполнять их условно-здоровыми рукой и ногой.

137-1.jpg (184 KB)

В тестах с закрытыми глазами точность копирования движений резко нарушалась. Все движения были воспроизведены с грубыми ошибками качественного характера: активные и пассивные движения были асинхронными (КиСР), отличались по форме, направлению и числу (ПС, СтСР) (рис. 3, ГЗ-1), что указывало на существенные нарушения проприоцептивного восприятия этих движений.

При повторном обследовании выявлено существенное улучшение точности копирования с закрытыми глазами (рис. 3, ГЗ-2). Все движения были не только воспроизведены качественно правильно, но и соответствовали УКН по количественным показателям. На основании полученных результатов можно заключить, что в результате реабилитационных процедур у пациентки восстановилась проприоцептивная чувствительность в дистальных отделах конечностей.

При хорошей переносимости занятий и, как следует из табл. 1, после прохождения курса реабилитации была отмечена положительная динамика. Наросла мышечная сила в паретичных конечностях. Наибольший эффект был отмечен в увеличении объема движений при разгибании кисти и тыльного сгибания стопы.

Однако на фоне нарастания мышечной силы, спастичность мышцах сгибателях лучезапястного сустава, мышце круглом пронаторе и мышцах подошвенных сгибателях стопы стала значимо ограничивать движения разгибания в лучезапястном суставе, супинации предплечья и разгибания стопы (табл. 2), что затрудняло ряд манипуляций рукой, сказывалось на ходьбе (вследствие подворота стопы) и потребовало проведения ботулинотерапии. Под контролем ультразвука была выполнена инъекция абоботулотоксина типа А (Або-БТА; препарат Диспорт®) в мышцы сгибатели лучезапястного сустава: лучевой сгибатель кисти (m. flexor carpi radialis) – 150 ЕД и локтевой сгибатель кисти (m. flexor carpi ulnaris) – 100 ЕД, мышцу, пронирующую предплечье – круглый пронатор (m. pronator teres) – 150 ЕД, а также в мышцы, участвующие в супинации стопы: икроножную (m. gastrocnemius) – 200 ЕД и заднюю большеберцовую (m. tibialis posterior) – 150 ЕД. Суммарно – 750 ЕД Або-БТА. Оценка мышечного тонуса проведена через 4 недели после инъекции – при выписке и через 6 месяцев, когда пациентка приехала на повторный курс реабилитации. Отмечено снижение мышечного тонуса и уменьшение спастичности, а также улучшение активной функции верхней конечности (стала вовлекать левую руку в выполнение бытовых бимануальных навыков), о чем свидетельствовало увеличение количества баллов по функциональным шкалам; а также уменьшение подворота стопы и как следствие – увеличение скорости ходьбы и устойчивости в ходьбе: стала ходить без трости (см. табл. 1).

Отмечено уменьшение выраженности чувствительных нарушений, что позволило пациентке больше задействовать руку в повседневной жизни (одеваться, готовить, заниматься спортом, держать телефон, книгу, нажимать кнопки в лифте и др.).

Одномоментно с уменьшением выраженности моторных и чувствительных нарушений, нарастанием мышечной силы в верхней конечности (табл. 1), произошел регресс чувствительных нарушений в нижней конечности, что улучшило баланс при ходьбе и повысило ее скорость. Постоянная концентрация на правильной постановке ноги сначала уменьшила скорость ходьбы, но положительно сказалась на устойчивости и на момент окончания курса реабилитации (табл. 1, 2) пациентка стала полностью независима в ходьбе.

Ежедневные тренировки на циклических и силовых тренажерах под контролем кардиореабилитолога позволили нормализовать гемодинамику и дали возможность полноценно заниматься лечебной гимнастикой и постепенно увеличивать нагрузку.

Амбулаторно пациентка продолжила занятия самореабилитацией 3–4 часа в день – лечебной гимнастикой по отработанным методикам: ежедневные тренировки, направленные на увеличение растяжимости мышц паретичных конечностей, а также выполнение функциональных упражнений с большим количеством повторений под контролем инструктора ЛФК. Периодически добавлялись электростимуляция, занятия с ТРХ-петлями, занятия с использованием виртуальной реальности, плавание, танцы, скандинавская ходьба.

Через шесть месяцев (в сентябре 2020 г.) повторно было проведено обследование пациентки с использованием всех вышеперечисленных шкал, результаты которого показали не только сохранение эффекта, полученного на фоне продолженной реабилитации эффекта, но и дальнейшую положительную динамику в восстановлении нарушенных функций конечностей (табл. 2, 3).

На фоне амбулаторно проводимых занятий отмечалось улучшение функции верхней конечности за счет увеличения объема активных движений, что позволило пациентке задействовать левую руку в быту. Она начала носить предметы весом более 2 кг в левой руке, держать поднос обеими руками и опираться на скандинавские палки при ходьбе. Также наблюдалось дальнейший регресс чувствительных нарушений.

Положительная динамика в нижней конечности проявилась в виде практически полного восстановления глубокой чувствительности в голеностопном суставе (стала выполнять все движения с открытыми и закрытыми глазами с незначительными погрешностями в соблюдении углов и скорости повторения пассивных движений), что положительно сказалось на ходьбе. Походка стала устойчивее и увереннее за счет уменьшения подворота стопы и более правильной постановки стопы. Появилась возможность ходьбы на дальние расстояния (более 1 км) и ускорения темпа ходьбы, подъема по лестнице, используя обе ноги для опоры, и ходьбы по пересеченной местности без вспомогательных приспособлений.

Обсуждение

Реабилитация пациентов после инсульта является важной медицинской и социальной проблемой. Среди лиц, выживших после инсульта, примерно 80% имеют двигательные нарушения. В 73–88% нарушение функции верхней конечности возникает уже в остром периоде заболевания, а в 55–75% – в отдаленном. Около 80% пациентов испытывают трудности при ходьбе из-за нарушения функции нижней конечности; 26% становятся полностью зависимыми от окружающих вследствие тяжелых двигательных нарушений [10]. Двигательные нарушения после инсульта ограничивают не только жизнь пациентов, родственников и лиц, осуществляющих уход, а также влекут за собой большие финансовые затраты семьи и общества [11]. Более 40% пациентов после инсульта имеют двигательные нарушения вследствие спастического пареза в конечностях. Снижение мышечной силы вызывает нарушение функции конечностей; спастичность приводит к укорочению мышц и неиспользованию их, является причиной боли, ведет к появлению контрактур и других вторичных осложнений и других проблем; и на коррекцию этих двух факторов в первую очередь должна быть направлена двигательная реабилитация [12]. Кроме того, нарушение чувствительности, главным образом проприоцептивной, возникает у 70% пациентов, перенесших инсульт [13], что требует своевременного выявления и коррекции. Проприоцептивная чувствительность играет решающую роль в управлении движениями и двигательном обучении [14], поэтому ее сохранность рассматривают как важный прогностический показатель возможности восстановления двигательной функции.

Понимание патогенеза возникновения спастического пареза, своевременная и всесторонняя оценка всех его составляющих, использование комплекса шкали определение всего спектра проблем пациента с последующим составлением реабилитационной программы с включением максимально эффективных для каждого конкретного пациента набора методов [15] – залог успешного восстановления, хотя и не гарантирует 100%-ного успеха и функциональной независимости пациента [16].

В представленном клиническом случае у пациентки молодого возраста, перенесшей инсульт, зафиксировано хорошее восстановление двигательных и чувствительных функций конечностей. Такого результата удалось добиться благодаря своевременной и полноценной оценке неврологического дефицита, определению основных проблем, нарушающих нормальную жизнедеятельность пациентки и адекватно составленной реабилитационной программе с набором как традиционных, так и инновационных технологий, а также реализации принципа продолженной самореабилитации на амбулаторном этапе [17]. Включение метода оценки ПЧ привело к добавлению в реабилитационную программу занятий ЛФК под зрительным контролем, использованию БОС-технологий, а использование ботулинотерапии в связи с развитием спастичности в отдельных мышцах также позволило повысить эффективность реабилитационных мероприятий.

Ботулинотерапия является инновационным направлением в реабилитации пациентов со спастичностью. Препараты БТА уже несколько десятилетий с успехом используются с целью снижения спастичности, улучшения пассивной и активной функции верхних и нижних конечностей в нейрореабилитации в разные периоды после инсульта. Особенно перспективным является раннее начало использования ботулинотерапии. Проблема ранней спастичности актуальна для пациентов уже в остром периоде инсульта, поскольку она существенно ограничивает возможности восстановления нарушенных функций и ухудшает реабилитационный прогноз [16]. Вместе с тем универсальных стандартов или клинических алгоритмов ведения таких больных в настоящее время не существует. Принято считать, что ботулинотерапия должна проводиться не ранее чем через 3 месяца от момента развития инсульта больным со стабильными витальными функциями. Выбор «мышц–мишеней» и доз препарата производится индивидуально в зависимости от клинического паттерна [18]. Однако некоторые мультицентровые исследования показали безопасность и эффективность раннего проведения ботулинотерапии. Так одно из них R. Rosales et al. продемонстрировало безопасность и эффективность раннего (от 2 до 12 недель после инсульта) введения ботулотоксина (Або-БТА) больным со спастичностью ≥2 баллов по шкале Эшворта. Было отмечено длительное снижение мышечного тонуса (до 24 недель), что может быть использовано для активных занятий моторным восстановлением конечности [19, 20] и препятствовать дальнейшему развитию симптомов или прогрессированию спастичности. Интересно и то, что ботулинотерапия была эффективна и в более поздние сроки после очагового поражения головного мозга. Так, в двух исследованиях J.M. Gracies et al. было показано статистически значимое снижение мышечного тонуса и увеличение объема активных движений на фоне инъекций БТА (Або-БТА). А при проведении повторных циклов ботулинотерапии отмечено увеличение интервалов между инъекциями и большая удовлетворенность пациентов результатами проведенного лечения. Стоит отметить, что повторные инъекции Або-БТА способствуют улучшению функциональных показателей. Так в исследовании ALL отмечалось улучшение скорости ходьбы на 25%, что позволило пациентам перейти в более высокий функциональный класс ходьбы, позволяющий самостоятельно передвигаться в общественных местах без посторонней помощи, что значительно улучшает качество жизни пациентов [21, 22].

На сегодняшний день уже очевидно, что помимо проведения курсов реабилитации в условиях стационара необходимо ее продолжение амбулаторно. Однако существует сложность обеспечения пациентов со спастическим парезом после инсульта непрерывными комплексными и интенсивными программами реабилитации. В связи с чем возрастает важность вовлечения пациентов в двигательную реабилитацию, проведение самостоятельных занятий кинезиотерапией амбулаторно. Во многих странах мира уже разработаны и внедряются в практику программы двигательной амбулаторной реабилитации. Так, во Франции при поддержке компании Ипсен была создана программа GSC «I-CAN», которая представляет собой специальный ЛФК-комплекс, применяющийся в двигательной реабилитации, разработанный на основе знаний физиологии нервной системы, механизмов развития нейропластичности, принципов моторного контроля и двигательного обучения. Программа включает длительные ежедневные тренировки, направленные на увеличение растяжимости мышц, а также выполнение упражнений с большим количеством повторений, которые снижают ко-контракцию мышц – аномальное вовлечение мышц-агонистов в движение, осуществляемое мышцами-антагонистами.

В ряде исследований показано, что совместное применение ботулинотерапии и программы направленной самореабилитации (GSC) позволяет значительно увеличить скорость ходьбы, в т.ч. и пациентам после очагового поражения мозга в позднем восстановительном периоде [24, 25]. Недавно проведенное международное многоцентровое исследование ENGAGE, посвященное оценке эффективности инъекций Або-БТА в мышцы нижней и верхней конечностей, в сочетании с программой, направленной самореабилитации взрослых пациентов со спастическим гемипарезом с оценкой объема активности движений в целевых мышечных группах, наглядно продемонстрировало высокие результаты данной стратегии (рис. 4) [26]. Проведенное исследование показало, что одномоментное применение инъекций Або-БТА в верхние и нижние конечности и проведение индивидуальной программы двигательной реабилитации GSC было ассоциировано со значительным увеличением объема активных движений (CXA), улучшением активной функции конечностей и качества жизни у пациентов с хроническим спастическим гемипарезом по сравнению с исходным уровнем.

140-1.jpg (102 KB)

Таким образом, можно утверждать, что ботулинотерапия и программы продолженной самореабилитации должны быть обязательными компонентами реабилитационных программ пациентов со спастическими парезами после инсульта. Актуальна и разработка критериев, позволяющих добиваться максимальной персо-нификации ботулинотерапии в структуре общей концепции реабилитации [23].

Выводы

Оценка неврологического дефицита с определением степени выраженности двигательных и чувствительных нарушений, спастичности, а также знание и оценка предикторов ее развития у пациентов со спастическим парезом после инсульта важны для составления таргетной реабилитационной программы.

Ботулинотерапия является современным, высокоэффективным и безопасным методом коррекции спастичности. Включение ее в реабилитационные схемы необходимо для улучшения функции конечности. Методика выявления чувствительных нарушений в конечностях и дальнейших тренировок по ее восстановлению может быть рекомендована для включения в реабилитационные программы данной категории пациентов.

Однако необходимо проведение дальнейших наблюдений и исследований по оценке эффективности и безопасности данного метода.

Источник финансирования. Работа частично поддержана грантом РФФИ 19-015-00264/19.


Литература


1. Katan M., Luft A. Global Burden of Stroke. Semin Neurol. 2018;38(2):208–11. Doi: 10.1055/s-0038-1649503.


2. Stinear C.M., Lang C.E., Zeiler S., Byblow W.D. Advances and challenges in stroke rehabilitation. Lancet. Neurol. 2020;19(4):348–60. Doi: 10.1016/S1474-4422(19)30415-6.


3. Хатькова С.Е., Акулов М.А., Орлова О.Р., Орлова А.С. Современные подходы к реабилитации больных после инсульта. Нервные болезни. 2016;3:27–33.


4. Lindsay L.R., Thompson D.A., O’Dell M.W. Updated Approach to Stroke Rehabilitation. Med Clin North Am. 2020;104(2):199–211. Doi: 10.1016/j.mcna.2019.11.002.


5. Румянцева С.А., Силина Е.В., Орлова А.С., Болевич С.Б. Оценка реабилитационного потенциала у коморбидных больных с инсультом. Вестник восстановительной медицины. 2014;3:91.


6. Juckett L.A., Wengerd L.R., Faieta J., Griffin C.E.Evidence-Based Practice Implementation in Stroke Rehabilitation: A Scoping Review of Barriers and Facilitators. Am J Occup Ther. 2020;74(1):7401205050p1-7401205050p14. Doi: 10.5014/ajot.2020.035485.


7. Micera S., Caleo M., Chisari C., et al. Advanced Neurotechnologies for the Restoration of Motor Function. Neuron. 2020;105(4):604–20. Doi: 10.1016/j.neuron.2020.01.039.


8. Pavlova O.G., Roschin V.Y., Sidorova M.V., et al. Method for qualitative and quantitative assessment of proprioceptive perception of single-joint arm movements. Human Physiol. 2018;44(4):445–55.


9. Roschin V.Y., Pavlova O.G., Selionov V.A., et al. Comparison of Objective Indicators of Proprioception of Single–Joint Arm Movements in Healthy Subjects and Post-Stroke Patients in Sitting and Lying Positions. Human Physiol. 2019;45(4):397–404.


10. Coscia M., Wessel M.J., Chaudary U., et al. Neurotechnology-aided interventions for upper limb motor rehabilitation in severe chronic stroke. Brain. 2019;142(8):2182–97. Doi: 10.1093/brain/awz181.


11. Le Danseur M. Stroke Rehabilitation. Crit Care Nurs Clin North Am. 2020;32(1):97–108. Doi: 10.1016/j.cnc.2019.11.004.


12. Pontes S.S., de Carvalho A.L.R., Almeida K.O., et al. Effects of isokinetic muscle strengthening on muscle strength, mobility, and gait in post-stroke patients: a systematic review and meta-analysis. Clin Rehabil. 2019;33(3):381–94. Doi: 10.1177/0269215518815220.


13. Vahdat S., Darainy M., Thiel A., Ostry D.J. A Single Session of Robot-Controlled Proprioceptive Training Modulates Functional Connectivity of Sensory Motor Networks and Improves Reaching Accuracy in Chronic Stroke. Neurorehabil. Neural Repair. 2019;33(1):70–81. Doi: 10.1177/1545968318818902.


14. Cherpin A., Kager S., Budhota A., et al. A preliminary study on the relationship between proprioceptive deficits and motor functions in chronic stroke patients. IEEE Int Conf Rehabil Robot. 2019;2019:465–70. Doi: 10.1109/ICORR.2019.8779447.


15. Schinwelski M.J., Sitek E.J., Wąż P., Sławek J.W. Prevalence and predictors of post-stroke spasticity and its impact on daily living and quality of life. Neurol Neurochir Pol. 2019;53(6):449–57. Doi: 10.5603/PJNNS.a2019.0067.


16. Hara T., Momosaki R., Niimi M., et al. Botulinum Toxin Therapy Combined with Rehabilitation for Stroke: A Systematic Review of Effect on Motor Function. Toxins (Basel). 2019;11(12):707. Doi: 10.3390/toxins11120707.


17. McAllister P.J., Khatkova S.E., Faux S.G., et al. Effects on walking of simultaneous upper/lower limb abobotulinumtoxina injections in patients with stroke or brain injury with spastic hemiparesis. J Rehabil Med. 2019;51(10):813–16. https://doi.org/10.2340/16501977-2604.


18. Sun L.C., Chen R., Fu C., et al. Efficacy and Safety of Botulinum Toxin Type A for Limb Spasticity after Stroke: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Biomed Res Int. 2019;2019:8329306. Doi: 10.1155/2019/8329306.


19. Rosales R.L., Balcaitiene J., Berard H., et al. Early AbobotulinumtoxinA (Dysport®) in Post-Stroke Adult Upper Limb Spasticity: ONTIME Pilot Study. Toxins (Basel). 2018;10(7):253. Doi: 10.3390/toxins10070253.


20. Rosales R.L., Kong K.H., Goh K.J., et al. Botulinum toxin injection for hypertonicity of the upper extremity within 12 weeks after stroke: a randomized controlled trial. Neurorehabil. Neural Repair. 2012;26(7):812–21. Doi: 10.1177/1545968311430824.


21. Gracies J.M., Esquenazi A., Brashear A., et al.; International AbobotulinumtoxinA Adult Lower Limb Spasticity Study Group. Efficacy and safety of abobotulinumtoxinA in spastic lower limb: Randomized trial and extension. Neurology. 2017;89(22):2245–53. Doi: 10.1212/WNL.0000000000004687.


22. Gracies J.M., Brashear A., Jech R., et al.; International AbobotulinumtoxinA Adult Upper Limb Spasticity Study Group. Safety and efficacy of abobotulinumtoxinA for hemiparesis in adults with upper limb spasticity after stroke or traumatic brain injury: a double-blind randomised controlled trial. Lancet. Neurol. 2015;14(10):992–1001. Doi: 10.1016/S1474-4422(15)00216-1.


23. Хатькова С.Е., Акулов М.А., Усачев Д.Ю. и др. Особенности коррекции синдрома спастичности у пациентов с очаговыми повреждениями центральной нервной системы. Consilium Medicum. 2017;19(2–1):25–30.


24. Gracies J.M., Pradines M., Ghédira M., et al. Guided Self-rehabilitation Contract vs conventional therapy in chronic stroke-induced hemiparesis: Neurorestore, a multicenter randomized controlled trial. BMC. Neurol. 2019;19(1):39. Doi: 10.1186/s12883-019-1257-y.


25. Мокиенко О.А., Мендалиева А.С. Программа домашней реабилитации GSC «I-CAN» в сочетании с ботулинотерапией в двигательной реабилитации пациентов со спастическим парезом. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2019;119(3):127–32. Doi: 10.17116/jnevro2019119031127.


26. Gracies J.M., et al. The effect of Guided Self-rehabilitation Contracts combined with simultaneous injections of abobotulinumtoxin A into upper and lower limbs on voluntary movements in adults with spastic hemiparesis. Presented at AAPM&R 2019. San Antonio, TX, US 14–17 November 2019.


Об авторах / Для корреспонденции


Автор для связи: С.Е. Хатькова, д.м.н., профессор; профессор, Национальный медицинский исследовательский центр «Лечебно-реабилитационный центр», Москва, Россия; Hse15@mail.ru
Адрес: 125367, Россия, Москва, Иваньковское ш., 3


ORCID/ Scopus Author ID:
С.Е. Хатькова, https://orcid.org/0000-0002-3071-4712
В.Ю. Рощин, https://orcid.org/0000-0003-499-2376 
Е.А. Николаев, https://orcid.org/0000-0000-0003-0443-3201
М.А. Акулов, https://orcid.org/0000-0002-6191-424X; Scopus Author ID: 56612422100
В.П. Дягилева, http://orcid.org/0000-0002-7424-7167
В.О. Захаров, https://orcid.org/0000-0002-7670-0906; Scopus Author ID: 56612199400
О.Г. Павлова, https://orcid.org/0000-0001-5238-8383 


Бионика Медиа