Оценка эффективности метода лечения когнитивных расстройств у пациентов, перенесших ишемический инсульт в позднем восстановительном периоде с комплексным применением транскраниальной магнитной стимуляции


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2020.13.108-113

А.А. Рахманова, А.П. Скороходов, В.А. Куташов

Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко, кафедра неврологии, Воронеж, Россия
Актуальность. Когнитивные расстройства (КР) у пациентов, перенесших ишемический инсульт (ИИ), занимают в общей классификации до 80%. Именно они могут затруднять реабилитацию человека, заметно ухудшая общее качество его жизни, а также увеличивая вероятность развития повторного инфаркта головного мозга.
Цель исследования: изучение оценки эффективности транскраниальной магнитной стимуляции в комплексном лечении пациентов с КР в позднем восстановительном периоде ИИ.
Методы. В 2017–2019 гг. было проведено нерандомизированное проспективное исследование, в которое были включены 200 пациентов неврологического профиля, перенесших цереброваскулярную болезнь с острым нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу в позднем восстановительном периоде. Все пациенты были разделены на две группы: I (основную) группу –100 пациентов (52 мужчины и 48 женщин в возрасте 45–75 лет) и II (контрольную) группу – 100 больных
(55 мужчин и 45 женщин в возрасте 45–75 лет). Эффективность лечения оценивали с помощью методов количественной оценки дефицита неврологического и ассоциированных с ним состояний с помощью метода интегральных шкал (скандинавская шкала инсультов SSSG, шкала инсульта национального института здоровья NIHSS, шкала Barthel Index, шкала Rankin), количественной оценки основных когнитивных функций с помощью метода нейропсихологического тестирования (тесты для оценки внимания, восприятия, памяти, интеллектуальных функций, нарушений функции речи, шкала MMSE).
Результаты. Пациенты основной группы продемонстрировали статистически значимое улучшение по сравнению с группой контроля, согласно большинству методов оценки КР, а также достоверное улучшение общего неврологического дефицита.
Заключение. Включение транскраниальной магнитной стимуляции в процесс комплексного лечения КР у пациентов в позднем восстановительном периоде ИИ приводит к улучшению не только частных когнитивных функций: внимания, восприятия, памяти, моторной речи и праксиса, но и когнитивного статуса в целом, что подтверждается статистически результатами его интегрированной оценки.
Ключевые слова: ишемический инсульт, поздний восстановительный период, когнитивные нарушения, транскраниальная магнитная стимуляция

Введение

Когнитивные расстройства у пациентов, перенесших ишемический инсульт (ИИ), занимают в общей классификации до 80%. Именно они могут затруднять реабилитацию человека, заметно ухудшая общее качество его жизни, а также увеличивая вероятность развития повторного инфаркта головного мозга [1, 2].

Стоит отметить, что в позднем восстановительном периоде ИИ в процессе восстановления у пациентов при проведении реабилитационных мероприятий заметна разница между формальным восстановлением двигательных функций и когнитивными нарушениями как физического, так и эмоционального характера, которые довольно часто приносят значительные неудобства больным и являются основной мишенью для проведения терапевтических мероприятий [3, 4].

В последние несколько лет особенно часто в реабилитации пациентов, перенесших ИИ, применяется транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС), которая, продуцируя электрическое поле, воздействует с помощью высокоинтенсивного магнитного поля на поврежденную центральную нервную систему, стимулируя появление новых синаптических цепей, в т.ч. активируют остаточные нейроны, а также улучшает кровообращение в регионарных сосудах [5–8].

Цель исследования: изучение оценки эффективности транскраниальной магнитной стимуляции в комплексном лечении пациентов с КР в позднем восстановительном периоде ИИ.

Методы

В 2017–2019 гг. было проведено нерандомизированное проспективное исследование на базе неврологического отделения БУЗ ВО «Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1, Поликлиника БУЗ ВО «Острогожская районная больница», ООО «Европейская клиника «Сиена-мед», в которое были включены 200 пациентов неврологического профиля, перенесших цереброваскулярную болезнь с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу, в позднем восстановительном периоде.

Все пациенты были разделены на две группы: I (основную) группу – 100 пациентов (52 мужчины и 48 женщин в возрасте 45–75 лет) и II (контрольную) группу – 100 больных (55 мужчин и 45 женщин в возрасте 45–75 лет).

Через 6 месяцев от момента выписки из стационара начинали лечение когнитивных нарушений у пациентов обеих групп с ИИ в позднем восстановительном периоде. При проведении исследования главными контрольными точками были «исходные данные», «3 месяца» и «6 месяцев» (начальный этап, затем середина лечения и завершение срока наблюдения). Этапы в 1, 2, 4 и 5 месяцев являлись промежуточными и служили для контроля динамики лечебных мероприятий.

Вмешательства, которые проводились в группах наблюдений, включали стандартный комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий, применяемых в неврологии (в обеих исследуемых группах комплекс применялся в равной степени). Все лечебные мероприятия проводились по официальным методикам, зарегистрированным в РФ и утвержденным Минздравом РФ, а также Национальной ассоциацией по борьбе с инсультом РФ.

Схема лечения на весь период наблюдения включала комплексную нейрометаболическую медикаментозную терапию+лечебные мероприятия сопутствующей кардиальной патологии, которую получали обе группы пациентов: мемантина гидрохлорид 10 мг/сут в течение 6 месяцев, раствор цитиколина в дозе 1000 мг по 10 мл 1 раз в сутки внутрь в течение 6 месяцев.

При наличии сопутствующей артериальной гипертензии, гипер-, дислипидемии применяли антигипертензивные препараты, статины (выбор, дозировку, кратность применения проводил врач-кардиолог).

Метод ТМС применяли в отношении пациентов основной группы с программой лечебных мероприятий: в 1-й и 2-й месяцы проводили по 20 сеансов, на 3-м месяце был перерыв, в 4-й месяц проведено еще 10 сеансов, на 5-м месяце – перерыв и на 6-м – 10 сеансов ТМС с помощью аппарата «Magstim Super Rapid» (The Magstim Company Ltd., Великобритания).

Эффективность лечения оценивалась с помощью методов количественной оценки дефицита неврологического и ассоциированных с ним состояний с помощью метода интегральных шкал (скандинавская шкала инсульта SSSG – Scandinavian Stroke Study Group, шкала инсульта национального института здоровья NIHSS – National institutes of health stroke scale, шкала Barthel Index, шкала Rankin); количественной оценки основных когнитивных функций с помощью метода нейропсихологического тестирования (тесты для оценки внимания, восприятия, памяти, интеллектуальных функций, нарушений функции речи, шкала MMSE – Mini-mental State Examination).

Критерии включения пациентов в исследование:

  • возраст 45–75 лет; наличие диагноза ОНМК по ишемическому типу;
  • поздний восстановительный период.

Критерии невключения пациентов в исследование: несоответствие критериям включения.

Критерии исключения пациентов из исследования:

  • ОНМК в остром и раннем восстановительном периодах ИИ;
  • геморрагический инсульт;
  • пациенты с диагнозом деменция, которая диагностирована до первичного ИИ;
  • наличие тяжелой соматической патологии в стадиях частичной компенсации или декомпенсации;
  • неотложные состояния, требующие экстренной медицинской помощи;
  • пациенты с психической патологией, требующие лечения у соответствующего специалиста.

Для статистической обработки полученных данных в результате проведенного исследования, информации и анализа данных было проведено нерандомизированное проспективное исследование, направленное на сравнительную оценку эффективности традиционных методов лечения и новых разработанных схем лечебных мероприятий, направленных на коррекцию синдрома когнитивной дисфункции у пациентов, перенесших ИИ. Статическая обработка полученных данных была выполнена с помощью совокупности программ, применяемых для статистического анализа, а также с помощью Мастера диаграмм в программе Microsoft Excel 2010 г., пакета прикладных программ Statistica 6,0.

Результаты

Оценка исходных среднестатистических значений по всем указанным показателям, которые были получены в исходном состоянии, а также данные, которые получились при внутригрупповом распределении согласно степени тяжести состояния пациентов, не имели каких-либо значимых различий между исследуемыми группами (р=1,000000 во всех регистрируемых случаях статистических сравнений).

Результаты интегрированной оценки когнитивной дисфункции по шкале MMSE в контрольной и основной группах составили соответственно:

  • на этапе начала наблюдения: по 15,29±2,55 балла;
  • на этапе середины наблюдения: 16,33±2,72 и 17,38±2,90 балла;
  • на этапе завершения наблюдения: 17,51±2,91 и 20,02±3,34 балла соответственно.

Статистический анализ выявил отсутствие статистически значимых различий интегрированного показателя когнитивной дисфункции по MMSE на этапе исходных данных (параметрический t-критерий Стьюдента для несвязанных выборок; р=1,000000) и их наличие на середине (р=0,044799) и окончании (р=0,031927) периода наблюдения (параметрический t-критерий Стьюдента для несвязанных выборок). За весь период наблюдения в обеих группах на этапах наблюдения: «исходное», «1-й» и «2-й» месяцы лечения динамика когнитивной дисфункции оставалась без статистически значимых динамических изменений (р>0,05), на этапах наблюдения «3-й», «4-й», «5-й» и «6-й» месяцы лечения их положительные динамические изменения имели место (р>0,05). При этом, согласно данным, они лучше были выражены в основной группе.

Распределение значений интегрированного показателя когнитивной дисфункции по MMSЕ по градациям в обеих группах по основным этапам наблюдения имело следующую картину (рис. 1).

111-1.jpg (236 KB)

Относительное число пациентов, соответствующих по MMSE состояниям нормы, когнитивного снижения, деменции легкой, умеренной и тяжелой, составило:

1. на этапе начала наблюдения:

  • в контрольной группе (n1=100): 0%, 37, 17, 10, 36%;
  • в основной группе (n2=100): 0%, 37, 17, 10, 36%;

2. на этапе середины наблюдения:

  • в контрольной группе (n1=100): 9%, 32, 13, 14, 32%;
  • в основной группе (n2=100): 12%, 35, 15, 9, 29%;

3. на этапе завершения наблюдения:

  • в контрольной группе (n1=100): 17%, 30, 12, 12, 29%;
  • в основной группе (n2=100): 28%, 29, 14, 7 и 22% соответственно.

Таким образом, выявлено полное совпадение внутригрупповых распределений в начале периода наблюдения и их несовпадение на этапах его середины и окончания. Соответственно, статистический анализ показал в этом случае отсутствие значимых межгрупповых различий на этапе исходных данных (χ2=0,000000, df=4, p<1,000000) и их наличие на этапах середины (χ2=3,655907, df=4, p<0,045573) и окончания (χ2=11,25730, df=4, p<0,023821) периода наблюдения (метод сравнения наблюдаемых и ожидаемых частот, критерий согласия Пирсона χ2).

При анализе состояния статистической «структуры» сравниваемых групп по градациям состояния интегрированного показателя когнитивной дисфункции по MMSE на текущем этапе исследования по сравнению с его началом было установлено, что в контрольной группе (n1=100) имели место следующие изменения:

  • на этапе середины периода наблюдения по сравнению с его началом: расширение секторов пациентов «норма» на 9% и «деменция среднетяжелой степени» на 4% на фоне сужения секторов «когнитивное снижение» на 5%, «деменция легкой степени» и «деменция тяжелой степени» на 4 и 4% соответственно; увеличение сектора пациентов с деменцией среднетяжелой степени может быть объяснено переходом пациентов из сектора пациентов с деменцией тяжелой степени, в этом случае это следует рассматривать, как положительное изменение;
  • на этапе окончания периода наблюдения по сравнению с его серединой: расширение секторов пациентов «норма» на 8%;

в основной группе (n2=100) наблюдалось:

  • на этапе середины периода наблюдения по сравнению с его началом расширение сектора пациентов «норма» на 12% на фоне сужения секторов «когнитивное снижение» на 2%, «деменция легкой степени» на 2%, «деменция среднетяжелой степени» на 1% и «деменция тяжелой степени» на 7% соответственно;
  • на этапе окончания периода наблюдения по сравнению с его серединой дальнейшее расширение сектора пациентов «норма» еще на 16% на фоне сужения секторов «когнитивное снижение» на 6%, «деменция легкой степени» на 1%, «деменция среднетяжелой степени» на 2% и «деменция тяжелой степени» на 7% соответственно.

112-1.jpg (219 KB)

Распределения показателя неврологического дефицита, определяемого по SSSG, по градациям в обеих группах составили (рис. 2) относительное число пациентов, соответствующих состояниям «норма», «легкий», «среднетяжелый» и «тяжелый неврологический дефицит»:

на этапе середины периода наблюдения:

  • в контрольной группе (n1=100): 5%, 38, 44 и 13%;
  • в основной группе (n2=100): 7%, 43, 39 и 11% соответственно.

Выявлено несовпадение внутригрупповых распределений. Соответственно, статистический анализ показал наличие межгрупповых различий (метод сравнения наблюдаемых и ожидаемых частот, критерий согласия Пирсона χ2=4,157486, df=3, p<0,040372).

на этапе окончания периода наблюдения:

  • в контрольной группе (n1=100): 9%, 44, 37 и 10%;
  • в основной группе (n2=100): 11%, 53, 29 и 7% соответственно.

Также выявлено несовпадение внутригрупповых распределений. Статистический анализ показал в этом случае наличие межгрупповых различий (метод сравнения наблюдаемых и ожидаемых частот, критерий согласия Пирсона χ2=5,384549, df=3, p<0,045712).

Таким образом, оценка по Скандинавской шкале инсультов показала в основной группе по сравнению с контрольной снижение как «среднестатистического» уровня неврологического дефицита, составляющего 6,3%, так и более адаптивное перераспределение пациентов по степеням его тяжести.

Результаты оценки по баллу Оргогозо в контрольной и основной группах составили 55,9±5,99 и 58,8±6,04 балла.

Статистический анализ выявил наличие межгрупповых различий показателя «уровень неврологического дефицита по баллу Оргогозо» на этапе окончания периода наблюдения (t-критерий Стьюдента для несвязанных выборок; р=0,043999).

Результаты оценки по шкале Rankin в контрольной и основной группах составили 2,7±0,73 и 2,5±0,52 балла.

Статистический анализ выявил наличие межгрупповых различий показателя «уровень неврологического дефицита по шкале Rankin» на этапе окончания периода наблюдения (t-критерий Стьюдента для несвязанных выборок; р=0,043375).

Результаты оценки по Barthel index в контрольной и основной группах составили 59,37±8,94 и 63,12±9,91 балла.

Статистический анализ выявил наличие межгрупповых различий показателя «уровень неврологического дефицита по шкале Barthel index» на этапе окончания периода наблюдения (t-критерий Стьюдента для несвязанных выборок; р=0,042877).

113-1.jpg (88 KB)

Уровни компенсации общеневрологического дефицита на фоне лечения по истечению позднего восстановительного периода в обеих сравниваемых группах, а также выявленные преимущества основной группы представленные в таблице, свидетельствуют о том, что:

  • в обеих сравниваемых группах объективно имеет место некоторое снижение неврологического дефицита, причем распределение его степеней тяжести также меняется как внутри групп (в сторону меньших степеней тяжести), так и между группами (в пользу основной группы);
  • сравниваемые группы после завершения периода наблюдения с использованием в них изучаемых подходов к лечению когнитивной дисфункции имеют статистически значимые различия как по параметрам общего неврологического дефицита (SSSG, балл Оргогозо), так и по показателям нарушений качества жизни по уровню нарушения жизнедеятельности (шкала Rankin) и функциональной независимости пациента в повседневной жизни (Barthel index); уровень улучшения в основной группе по сравнению с контрольной составляет от 6,3 до 7,3%.

Обсуждение

Оптимизация лечения ИИ в позднем восстановительном периоде, основанная на включении в его состав ТМС, приводит к улучшению не только частных когнитивных функций: внимания, восприятия, памяти, моторной речи и праксиса (не оказывая никакого существенного влияния на функцию интеллекта), но когнитивного статуса в целом, что подтверждается статистически результатами его интегрированной оценки.

Заметным явилось то, что совершенствование терапии позднего восстановительного периода ИИ на фоне включения в ее состав ТМС по окончании периода наблюдения улучшило не только результаты лечения когнитивной дисфункции, но и общего неврологического дефицита.

Исходя из приведенных данных, уровень улучшения качества жизни пациентов в основной (первой) группе по сравнению с контрольной группой составил от 6,2 до 7,4%.

Научная гипотеза о том, что включение в состав комплексных неврологических лечебных и реабилитационных мероприятий ТМС способствует восстановлению когнитивных функций, что доказано достигнутым уровнем их улучшения по параметрам внимания, восприятия, памяти, моторной речи и праксиса, а также подтверждено статистически значимыми преимуществами основной группы по сравнении с контрольной группой.

Необходимо отметить, что полученные количественные результаты, подтверждающие выдвинутые научные гипотезы, имеют высокий уровень статистической значимости (р<0,05 во всех декларируемых случаях межгрупповых различий).

В аспекте воздействия на восстановление базисных когнитивных функций, а также на общий уровень неврологического дефицита эффективность данной методики комплексного лечения выше по сравнению с «традиционным подходом» лечения.

Заключение

ИИ остается чрезвычайно актуальным медико-социально значимым заболеванием. Результаты лечения его последствий часто остаются неудовлетворительными. При этом известно, что исследования этой проблемы сосредоточены в основном в острой фазе процесса или раннем восстановительном периоде, позднему восстановительному периоду уделяется внимание незаслуженно меньше. Также следует отметить, что в семиотике постинсультных поражений помимо моторных и сенсорных нарушений большое значение имеет синдром когнитивной дисфункции, но его лечение в названном периоде также изучается недостаточно.

Базисная терапия когнитивной дисфункции имеет доказанную эффективность, но эта эффективность может быть потенциально повышенной. В этом смысле в качестве адъювантных методов лечения когнитивных нарушений после ИИ обращает на себя ТМС (вследствие своей доступности, безопасности и доказанности механизмов биологического действия). Однако ее собственная эффективность практически не исследована на уровне позднего восстановительного периода после церебрального ишемического события.

Сложившееся состояние проблемы привело к выдвижению научных гипотез о том, что после перенесенного ИИ в позднем восстановительном периоде включение в состав комплексных лечебно-реабилитационных мероприятий ТМС способствует восстановлению когнитивных функций, эффективность разработанной в настоящем исследовании программы комплексной терапии когнитивных расстройств с использованием ТМС превышает таковую у традиционного лечения.


Литература


1. Гусев Е.И. Проблема инсульта в России. Журнал неврологии и психиатрии (приложение «Инсульт»). 2003;99:3–5.


2. Arboix A., Alvarez-Sabin J., Soler L. Cerebrovascular Study Group of the Spanish Society of Neurology. Nomenclatura de las enfermedades vasculares cerebrales. Neurol. 1998. 58 p.


3. Коваленко Е.А., Боголепова А.Н. Постинсультный когнитивный дефицит: основные особенности и факторы риска. Consilium Medicum. 2017;19(2):14–8.


4. Куташов В.А., Будневский А.В., Припутневич Д.Н., Суржко Г.В., Психологические особенности пациентов с последствиями кровообращения, затрудняющими социальную адаптацию. Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. 2014;8:8–13.


5. Chen R., Seitz R.J. Changing cortical excitability with low-frequency magnetic stimulation. Neurol. 2001;57(3):379–80.


6. Khedr E.M., et al. Dual-Hemisphere Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation for Rehabilitation of Poststroke Aphasia: A Randomized, Double-Blind Clinical Trial. Neurorehabil Neural Repair.


7. Chervyakov A., et al. Capability of navigated repeated transcranial magnetic stimulation in stroke rehabilitation (Randomized blind sham-controlled study). J Neurol Sci. 2013;333(1):246–47.


8. Weiduschat N., et al. Effects of repetitive transcranial magnetic stimulation in aphasic stroke: a randomized controlled pilot study. Stroke. 2011;42:409–15.Doi: 10.1161/STROKEAHA.110.597864.


Об авторах / Для корреспонденции


Автор для связи: А.А. Рахманова, аспирант, врач невролог, кафедра неврологии, Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко, Воронеж, Россия; e-mail: kamilla2516@mail.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1388-6766 
Адрес: 394066, Россия, Воронеж, Московский пр-т, 151


Бионика Медиа