Анализ выживаемости больных плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта в условиях ассоциации с ДНК основных типов онкогенных вирусов


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2020.7.62-67

С.И. Кутукова (1, 2), А.Б. Чухловин (1), А.И. Яременко (1), Н.П. Беляк (1, 3), Ю.В. Иваськова (1, 2), А.Я. Разумова (1), Т.С. Ермакова (2)

1) Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург, Россия; 2) Городской клинический онкологический диспансер, Санкт-Петербург, Россия; 3) Санкт-Петербургский государственный университет, Санкт-Петербург, Россия
Актуальность. Заболеваемость и смертность от плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта занимают значимое место в структуре заболеваемости в России. Поэтому поиск информативных прогностических факторов остается актуальной задачей онкологов, занимающихся лечением злокачественных опухолей слизистой оболочки полости рта.
Цель исследования: определение встречаемости ДНК онкогенных вирусов в структуре плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта и определение прогностической роли выявленных вирусов на показатели выживаемости больных.
Методы. Проведено проспективное исследование, в которое были включены 116 больных с впервые верифицированным плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта. Во всех образцах опухолевой ткани произведено выявление ДНК ВПГ I,I–I типов, ЦМВ, ЭБВ, ВПЧ-6, -11, ВПЧ-16 и -18 с помощью ПЦР в реальном времени. Далее проведен анализ общей выживаемости (ОВ) и выживаемости без прогрессирования (ВБП).
Результаты. У 54 (46,6%) больных вирусная ДНК в структуре опухоли отсутствовала. У остальных достоверно чаще выявлялась ДНК ЭБВ – 40 (34,5%) и ВПЧ (6-го, 11, 16 и 18-го типы) – 48 (41,4%): ВПЧ-6, -11 – 16 (13,8%), ВПЧ-16 – 12 (10,3%), ВПЧ-18 –
20 (17,2%). ДНК ВПГ-I, -II и ЦМВ выявлялись реже: ВПГ-I, -II – у 2 (1,7%) пациентов, ЦМВ – у 5 (4,3%). Медиана ОВ вирус-позитивных пациентов, которым было проведено нерадикальное лечение, составила 15,0 месяцев (95% ДИ: 12,0–27,0), вирус-негативных – 10,0 месяцев (95% ДИ: 5,5–12,0; p=0,0049). Медиана ВБП вирус-позитивных пациентов, которым было проведено нерадикальное лечение, на 6,0 месяцев превышала этот показатель у вирус-негативных пациентов: 11,0 месяцев (95% ДИ: 9,0–13,5) против 5,0 (95% ДИ: 3,0–6,0; p=0,0053).
Заключение. Проведенный анализ позволяет предположить, что наличие ДНК рассматриваемых типов вирусов в клетках плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта может быть фактором благоприятного течения заболевания, увеличивающим показатели выживаемости пациентов даже при проведении нерадикальной программы лечения.
Ключевые слова: плоскоклеточный рак слизистой оболочки полости рта, вирус Эпштейна–Барр, вирус папилломы человека (типы 6,11, 16, 18), вирус простого герпеса (тип I и II), цитомегаловирус, общая выживаемость, время без прогрессирования

Введение

Заболеваемость и смертность от плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта занимают значимое место в структуре заболеваемости как в мире, так и в России. Анализ структуры заболеваемости в России, ежегодно проводимый МНИОИ им. П.А. Герцена (филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава РФ), достоверно показывает, что смертность от злокачественных новообразований органов головы и шеи (в т.ч. и слизистой оболочки полости рта), по данным 2017 г., приближается к 50% от всех впервые выявленных случаев заболевания [1]. Формирование очага плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта – сложный многоступенчатый процесс, развивающийся под действием как внутренних, так и внешних факторов негативного воздействия. Как известно, к основным внешним негативным факторам его развития относятся табакокурение, злоупотребление алкоголем и неадекватная гигиена полости рта, пагубно влияющие на структуру нормальной слизистой оболочки, особенно у лиц, имеющих генетическую предрасположенность к развитию онкопатологии [2]. Помимо общеизвестных факторов, повышающих риск возникновения плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта, а также известных предопухолевых заболеваний, имеется целый каскад факторов, таких как воспаление, иммунологическое окружение и вирусные инфекции [3], которые могут служить возможным и важным звеном в патогенезе злокачественных заболеваний. А в ряде случаев при сочетанном воздействии неблагоприятных факторов как внутренней, так и внешней среды могут потенцировать развитие 15–20% злокачественных опухолей, в т.ч. и плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта [4].

Основной целью исследования было выявление ДНК вирусов простого герпеса I и II типов (ВПГ-I, -II), цитомегаловируса (ЦМВ), вируса Эпштейна–Барр (ЭБВ) и вирусов папилломы человека 6-го, 11, 16 и 18-го типов (ВПЧ-6, -11, ВПЧ-16, ВПЧ-18) в очагах плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости с последующим определением прогностической роли выявленных вирусов относительно показателей выживаемости больных.

Методы

Для достижения цели проведено проспективное исследование, объектом которого стали 116 пациентов с впервые верифицированным диагнозом «плоскоклеточный рак слизистой оболочки полости рта». Все больные впервые обратились в СПбГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер» с 2012 по 2013 г. для проведения диагностических и лечебных процедур. Общий период наблюдения составил 78,5 месяцев, срез информации о выживаемости пациентов произведен 17.07.2019.

Критерии включения больных в исследование:

  1. Добровольное информированное согласие для участия в исследовании.
  2. Возраст, превышающий 18 лет.
  3. Гистологическое подтверждение диагноза «плоскоклеточный рак слизистой оболочки полости рта».

Критерии невключения больных в исследование:

1. Зарегистрированные отдаленные метастазы плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта или наличие второй злокачественной опухоли.

Исследуемую группу пациентов составили 39 (33,6%) женщин и 77 (66,4%) мужчин, их средний возраст – 60,80±0,96 года (95% доверительный интервал [ДИ]: 58,90–62,70).

У 49 (42,2%) больных локализация первичного опухолевого очага была в области передней и средней третей языка, у 32 (27,6%) – слизистая оболочка дна полости рта. Слизистая оболочка альвеолярной части нижней челюсти первично была поражена у 8 (6,9%) больных, щеки – у 7 (6,0%). Реже поражалась слизистая оболочка передней небной дужки и крылочелюстной складки (3 [2,6%] больных). Слизистая оболочка альвеолярного отростка верхней челюсти, ретромолярной области и твердого неба первично была поражена у 2 (1,7%) больных, слизистая оболочка мягкого неба и нижней губы – у 1 (0,9%) соответственно.

Начальные стадии болезни (0, I и II) были зарегистрированы у 24 (20,7%) больных (1,7%, 5,2 и 13,8% соответственно). У 18 (15,5%) больных первично была диагностирована III стадия заболевания, у более чем половины больных (68 [58,6%]) первично зарегистрирована IVА-стадия. У 6 (5,2%) больных первичная опухоль была нерезектабельной (T4b) или поражение регионарных лимфатических узлов было более 6 см (N3; IVB-стадия).

Гистологическое исследование позволило выявить, что у 35 (30,2%) больных дифференцировка опухоли была высокой (G1), у 34 (29,3%) – умеренной (GII), у 13 (11,2%) – низкой (GIII). Практически в трети всех случаев (34 [29,3%]) степень дифференцировки не определялась.

В 51 (44,0%) случае при гистологическом исследовании был выявлен плоскоклеточный рак с ороговением, в 29 (25,0%) ороговение отсутствовало, в 5 (4,3%) случаях ороговение трактовалось как частичное, а в 31 (26,7%) образце факт ороговения не оценивался.

Под местной инфильтрационной анестезией у больных плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта производили забор опухолевой ткани размером 0,5х0,5 см. Затем образец фиксировали в растворе этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА), после чего замораживали при t -20 °С.

Детекцию ДНК вирусов осуществляли при помощи полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени (в лаборатории молекулярной диагностики ГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова). Качественную детекцию осуществляли с помощью наборов, использованных согласно инструкциям фирм-производителей. Чувствительность ПЦР-методов составила 102 генокопий в одной пробе.

Переменные, отражающие признаки, были проанализированы с использованием описательной статистики. Количественные переменные первоначально были оценены на нормальность распределения с помощью теста Шапиро–Уилка. Во всех случаях распределение было нормальным, поэтому их описание производилось с помощью среднего выборочного и ошибки среднего (M±m). Сравнение групп испытуемых по частоте встречаемости признака проводили с использованием z-критерия. Основными конечными точками исследования стали общая выживаемость (ОВ) пациентов, рассчитанная как период времени в месяцах от момента верификации плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта до момента смерти пациента от любой причины; выживаемость без прогрессирования (ВБП), рассчитанная как время от момента начала лечения плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта до момента регистрации прогрессирования заболевания (локо-регионального или отдаленного). Показатели выживаемости оценивались с помощью построения кривых по методу Каплана–Майера, сравнения кривых выживаемости с использованием log-rank-теста и построения регрессионной модели Кокса. Все показатели рассчитывались с двусторонним 95% ДИ и значением двустороннего «р». Статистическая обработка производилась с помощью пакета прикладных программы MedCalc® (ver. 19.0.7).

Результаты

В ходе анализа выявлено, что у 54 (46,6%) больных плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта вирусная ДНК в структуре опухоли отсутствовала. У остальных достоверно чаще выявлялась ДНК вируса ЭБВ – 40 (34,5%) (р<0,0001). Все рассматриваемые типы ДНК вирусов папилломы человека (6, 11, 16 и 18) были выявлены в 48 (41,4%) случаев (p<0,0001), а по рассматриваемым подтипам: ВПЧ-6, 11–16 (13,8%) (p=0,005), ВПЧ-16–12 (10,3%) (p=0,001), ВПЧ-18–20 (17,2%) (р<0,0001). ДНК вирусов простого герпеса I и II типов и ЦМВ были ассоциированы с очагам плоскоклеточного рака значительно реже: ВПГ-I, -II – только у 2 (1,7%) пациентов, ЦМВ – у 5 (4,3%).

Проведенный анализ показателей выживаемости пациентов позволил определить, что медиана ОВ больных, в структуре опухоли которых удалось выявить ДНК рассматриваемых типов вирусов, составила 18,0 месяцев (95% ДИ: 13,5–32,5), медиана ОВ больных, в структуре опухоли которых ДНК вирусов не было, составила 14,5 месяцев (95% ДИ: 10,0–17,0: log-rank test; p=0,28). А вот медиана ВБП больных, в опухоли которых была выявлена вирусная ДНК, составила 12,0 месяцев (95% ДИ: 9,0–17,0) и превысила на 4,0 месяца медиану ВБП больных, у которых вирусная ДНК не была определена, где она составила 8,0 месяцев (95% ДИ: 5,0–12,0; р=0,31). Для оценки прогностической ценности ассоциации плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта с ДНК рассматриваемых типов вирусов был проведен однофакторный анализ сравнения кривых выживаемости, результаты которого представлены в табл. 1.

64-1.jpg (219 KB)

Проведенный однофакторный анализ влияния ассоциации ДНК рассматриваемых типов вирусов не выявил достоверной прогностической значимости ни одного из изучаемых вирусов. Однако необходимо отметить однозначную тенденцию к увеличению показателя ОВ в группе пациентов, опухоль которых была ассоциирована с ДНК ЭБВ, где она составила 23,0 месяца (95% ДИ: 12,0–48,0) и на 8,0 месяцев превысила показатель ОВ в группе пациентов вирус-негативных, где она составила 15,0 месяцев (95% ДИ: 11,0–19,0; log-rank test: p=0,16; ОР=0,72, 95% ДИ: 0,47–1,13). Кроме того, необходимо отметить интересную закономерность в отношении выживаемости тех пациентов, в структуре опухоли которых была выявлена ДНК ЦМВ, где показатели и ОВ, и ВБП значительно превышали показатели выживаемости в группе ЦМВ-негативных пациентов. Недостоверность полученных результатов, вероятнее всего, связана с малым количеством позитивных образцов.

Особый интерес представляет анализ выживаемости пациентов не только в зависимости от ДНК выявленного вируса, но и в сочетании с характером лечения, проведенного на инициальном этапе по поводу первичной опухоли. Распределение больных по проведенным комплексам лечебных мероприятий представлено в табл. 2.

65-2.jpg (176 KB)

К сожалению, осуществленный нами анализ показал, что радикальному лечению были подвергнуты только 37,9% пациентов, хотя только 5,2% пациентов при первичном обследовании были отнесены к IVВ-стадии заболевания. Безусловно, пациенты, получившие радикальное лечение, имели достоверно более высокие показатели как ОВ: 56,5 (95% ДИ: 17,5–75,5) месяцев против 12,0 (95% ДИ: 10,0–15,0; log-rank test: p<0,0001; ОР=0,38, 95% ДИ: 0,25–0,57), так и ВБП: 51,0 (95% ДИ: 16,0–56,0) месяц против 8,0 (95% ДИ: 6,0–11,0; log-rank test: p<0,0001; ОР=0,38, 95% ДИ: 0,19–0,49). Учтя этот факт, мы проанализировали показатели выживаемости в когортах вирус-позитивных и вирус-негативных пациентов группы нерадикального лечения (рис. 1 и 2).

65-1.jpg (69 KB)

66-1.jpg (67 KB)

Медиана ОВ вирус-позитивных пациентов, которым было проведено нерадикальное лечение, составила 15,0 месяцев (95% ДИ: 12,0–27,0) и на 5,0 месяцев превысила ОВ в группе нерадикально пролеченных вирус-негативных пациентов: 10,0 месяцев (95% ДИ: 5,5–12,0; log-rank test: p=0,0049; ОР=0,43, 95% ДИ: 0,24–0,77).

Медиана ВБП в группе вирус-позитивных пациентов, которым было проведено нерадикальное лечение, также была достоверно выше и на 6,0 месяцев превысила этот показатель у пациентов, опухоль которых вирусную ДНК не содержала: 11,0 месяцев (95% ДИ: 9,0–13,5) против 5,0 (95% ДИ: 3,0–6,0; log-rank test: p=0,0053; ОР=0,42, 95% ДИ: 0,22–0,77).

Обсуждение

Проведенный анализ достоверно показал, что практически у половины больных плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта в структуре опухоли определяется ДНК вирусов различных типов. Наиболее частая ассоциация наблюдалась с ДНК ЭБВ, выявленной у 34,48% (40/116). Аналогичное исследование С.А. Кирьянова и соавт. (2019), в котором проведено изучение образцов опухолевой ткани 10 больных плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта, не выявило ДНК ВПЧ ни в одном из случаев, а детекция ДНК ЭБВ была положительной в 70,0% (7/10) случаев [5].

В отношении ассоциации плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта с ВПЧ в ходе нашего исследования все изучаемые типы ВПЧ (6, 11, 16, 18) выявлялись в 41,4% (48/116) случаев: ВПЧ-6, -11 – 13,8%, ВПЧ-16 – 10,3%, ВПЧ-18 – 17,2%. Литературные данные, определяющие встречаемость ВПЧ в структуре плоскоклеточного рака, зачастую крайне разнородны. Например, N. Saghravanian et al. (Иран) в 2011 г. проанализировали 21 образец плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта и выявили, что в очагах плоскоклеточного рака было 14,3% (3/21) ВПЧ-положительных образцов, в которых удалось выявить ДНК ВПЧ [6]. В 2017 г. T. Liu et al. (Китай) в 6 изученных образцах плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта выявили ДНК ВПЧ 16-го и 18-го типов [7].

Влияние ДНК онкогенных вирусов на выживаемость пациентов, к сожалению, оценена в небольшом количестве исследований. В 2019 г. B.Y. Hernandes et al. выявили ДНК ВПЧ 16-го и 18-го типов у 38 (31,0%) из 122 больных плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта. Но ни один из рассматриваемых типов вируса не оказал влияния на показатель ОВ пациентов [8]. А в исследовании V.B. Wookey et al. (США, 2019) вирус папилломы человека в структуре неорофарингеального рака органов головы и шеи оказал значимое положительное влияние на показатель ОВ (ОР=0,83, 95% ДИ: 0,74–0,93; p<0,001) [9].

Заключение

Проведенное нами исследование на значительном клиническом материале выявило достоверное положительное влияние ассоциации плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта с ДНК вирусов простого герпеса I и II типов (ВПГ-I, -II), ЦМВ, (ЭБВ и вирусов папилломы человека 6-го, 11, 16 и 18-го типов, ВПЧ-6, -11, ВПЧ-16, ВПЧ-18) на показатели ОВ и ВБП, особенно в группе пациентов, которым было проведено нерадикальное лечение первичного опухолевого процесса: вирус-позитивные пациенты, получившие лечение по нерадикальной программе, показывали лучшие показатели как ОВ: 15,0 месяцев (95% ДИ: 12,0–27,0) против 10,0 (95% ДИ: 5,5–12,0; р=0,0049), так и ВБП: 11,0 месяцев (95% ДИ: 9,0–13,5) против 5,0 (95% ДИ: 3,0–6,0; р=0,0053).

Однако с учетом столь разнородных результатов как российских, так и зарубежных исследований, посвященных данной проблеме, требуется дальнейшее изучение прогностической роли вирусного фактора в развитии и течении плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта.

Вклад авторов

Концепция и дизайн исследования – С.И. Кутукова, А.Б. Чухловин, А.И. Яременко. Сбор и обработка материала – С.И. Кутукова, Т.С. Ермакова, Ю.В. Иваськова, А.Я. Разумова. Статистическая обработка данных – С.И. Кутукова. Написание текста – С.И. Кутукова, А.Я. Разумова. Редактирование текста – А.И. Яременко, А.Б. Чухловин.

Источник финансирования

Работа выполнена в рамках Государственного задания Рег. № НИОКТР АААА-А18-118122590034-0.


Литература


1. Состояние онкологической помощи населению России в 2018 году. Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М., 2019. 236 с.


2. Chen Y.K., Huang H.C., Lin L.M., Lin C.C. Primary oral squamous cell carcinoma: an analysis of 703 cases in southern Taiwan. Oral Oncol. 1999;35:173–79. Doi: 10.1016/s1368-8375(98)00101-8.


3. Reichart P.A. Identification of risk groups for oral precancer and cancer and preventive measures. Clin Oral Investig. 2001;5:207–13. Doi: 10.1007/s00784-001-0132-5.


4. Meurman J.H. Infectious and dietary risk factors of oral cancer. Oral Oncol. 2010;46:411–13. Doi: 10.1016/j.oraloncology.2010.03.003.


5. Кирьянов С.А., Левина Т.А., Поляков А.П. и др. Выявление геномной ДНК вируса Эпштейна–Барр в тканях рака слизистой оболочки полости рта российских пациентов. Вопросы вирусологии. 2019;64(3):112–17. [Kiryanov S.A.,Levina T.A., Polyakov A.P., et alP. Detection of Epstein-Barr virus genome in oral cavity squamous cell carcinoma samples of Russian patient. Voprosy Virusologii. 2019;64(3):112–17. (In Russ.). Doi: 10.18821/0507-4088-2019-64-3-112-117.


6. Saghravanian N., Ghazvini K., Babakoohiet S., et al. Low prevalence of high risk genotypes of human papilloma virus in normal oral mucosa, oral leukoplakia and verrucouscarcinoma. Acta. Odontol. Scand. 2011;69:406–9. Doi: 10.3109/00016357.2011.572560


7. Liu T., Zhang H., Yang X., et al. Study on expression of p16 and human papillomavirus’16 and 18 (E6) in OLP and its malignant transformation. Pathol Res Pract. 2018;214(2):296–302. Doi: 10.1016/j.prp.2017.09.014.


8. Hernandes B.Y., Lynch C.F., Chan O.T.M., et al. Human papillomavirus DNA detection, pl6INK4a, and oral cavity cancer in a U.S. population. Oral Oncol. 2019;91:92–6. Doi: 10.1016/j.oraloncology.2019.03.001.


9. Wookkey V.B., Appiah A.R., Kallam A., et al. HPV status and survival in non-oropharyngeal squamous cell carcinoma of the head and neck. Anticancer Res. 2019;39(4):1907–14. Doi: 10.21873/anticanres.13299.


Об авторах / Для корреспонденции


Автор для связи: С.И. Кутукова, к.м.н., доцент кафедры стоматологии хирургической и челюстно-лицевой хирургии, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова; врач-онколог отделения № 11 (химиотерапевтическое), Городской клинический онкологический диспансер, Санкт-Петербург; e-mail: dr.s.kutukova@gmail.com
Адрес: 198255, Россия, Санкт-Петербург, пр-т Ветеранов, 56


ORCID:
С.И. Кутукова ,ORCID: http://orcid.org/0000-0003-2221-4088 
А.Б. Чухловин, ORCID: http://orcid.org/0000-0001-9703-4378 
А.И. Яременко, ORCID: http://orcid.org/0000-0002-7700-7724 
Н.П. Беляк, ORCID: http://orcid.org/0000-0003-0402-6067 
Ю.В. Иваськова, ORCID: http://orcid.org/0000-0003-0814-7640 
А.Я. Разумова, ORCID: http://orcid.org/0000-0002-0415-3413 
Т.С. Ермакова, ORCID: http://orcid.org/0000-0002-1899-554X 


Бионика Медиа