Применение назальных деконгестантов в ЛОР-практике


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2020.5.102-104

В.М. Cвистушкин, Е.С. Морозова

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет), Москва, Россия
Проблемы с носовым дыханием – это одна из основных жалоб, с которой обращаются к оториноларингологу ежедневно. Снятие отека слизистой оболочки полости носа и естественных соустий околоносовых пазух является основой терапии для восстановления нормальной физиологии верхних дыхательных путей. Наиболее популярным препаратом для борьбы с назальной обструкцией являются топические деконгестанты, которые обладают сильным и быстрым действиями.

Введение

Носовое дыхание играет важную роль в респираторной функции, которая обеспечивает поступление в организм человека необходимого количества воздуха. Через полость носа воздух не только механически проходит, он нагревается, увлажняется, происходит фильтрация и задержка части вирусов, бактерий, аллергенов и т.д. [1]. Проблемы с носовым дыханием – это одна из основных жалоб, с которой обращаются и взрослые, и дети к оториноларингологу ежедневно [2]. Конечно, назальная обструкция не является патологией, приводящей к летальному исходу. Однако данная проблема значительно снижает качество жизни, отрицательно влияет на социальную и профессиональную деятельность [3].

Этиопатогенез

Снижение физиологических функций носа приводит к развитию местного, а затем распространенного воспалительного процесса: возникают отек слизистой оболочки и повышенная секреция слизи. Развивается ринит, одним из наиболее неприятных проявлений которого является нарушение носового дыхания. Согласно классификации А.С. Лопатина, выделяют следующие формы ринита: инфекционный (острый – вирусный, бактериальный, травматический; хронический – специфический, неспецифический); аллергический (сезонный, круглогодичный, профессиональный); неаллергический ринит с эозинофильным симптомом; вазомоторный (медикаментозный, гормональный, идиопатический); гипертрофический; атрофический. Наиболее распространенной формой является инфекционный ринит при острой респираторной вирусной инфекции [4, 5]. Часто на фоне острого ринита развивается воспалительная реакция в околоносовых пазухах за счет отека слизистой оболочки полости носа и как следствие – блокирование естественных соустий пазух, нарушение вентиляции и задержка секрета в их просвете. Воспаление слизистой оболочки носоглотки и нарушение мукоцилиарного клиренса в данном отделе сопровождаются изменениями защитных механизмов слуховой трубы, что приводит к развитию осложнений – евстахиита, экссудативного среднего отита либо острого среднего гнойного отита.

Лечение

В связи с высокой распространенностью острых респираторных инфекций, их тяжелым течением и многочисленными осложнениями исследователи и практикующие специалисты продолжают разработку новых схем лечения. Накопленные знания об этиологии и патогенезе оториноларингологической патологии, а также технологические возможности фарминдустрии обеспечили появление на рынке большого количества препаратов местного действия, что особенно важно в педиатрической практике. С учетом особенностей патогенеза заболевания рациональной тактикой лечения респираторных инфекций является применение противовоспалительной местной, а в ряде случаев системной антибактериальной терапии, а также симптоматической терапии. Среди препаратов местного действия для эндоназального применения на первое место вышли сосудосуживающие лекарственные средства, улучшающие носовое дыхание, т.н. назальные деконгестанты, которые входят в стандарты лечения острого и хронического ринита и риносинусита, аллергического ринита, острого и хронического среднего отита, тубоотита, экссудативного среднего отита [6] и активно рекомендуются врачами разных специальностей.

Применение деконгестантов

Деконгестанты подразделяют на средства, используемые для системного (адреналин, норадреналин и др.) и для местного (топического) действия на слизистую оболочку носа. По механизму действия это симпатомиметики и делятся на стимуляторы α1- (фенилэфрин), α2- (инданазоламин, ксилометазолин, нафазолин, оксиметазолин, тетризолин) или α-ß-адренергических рецепторов (адреналина гидрохлорид) [7].

Время действия деконгестантов положено в основу рабочей классификации данной группы препаратов:

  • ультракороткого действия от 30 минут до 2 часов: эпинефрин (адреналин);
  • короткого действия от 4 до 6 часов: фенилэфрин, нафазолин, тетризолин;
  • средней продолжительности действия от 6 до 8 часов: ксилометазолин;
  • длительного действия от 8 до 12 часов: оксиметазолин.

Назальными деконгестантами называют группу препаратов, вызывающих вазоконстрикцию сосудов слизистой оболочки полости носа. Являясь α-адреномиметиками, они вызывают стимуляцию как α1-, так и α2-адренергических рецепторов гладкой мускулатуры сосудистой стенки с развитием обратимого спазма. Вазоконстрикторы эффективно улучшают носовое дыхание у больных всех категорий независимо от патогенеза заболевания. Они одинаково хорошо действуют при аллергическом, инфекционном и вазомоторном рините. Данные препараты отличаются длительностью и выраженностью терапевтического эффекта.

Так, наиболее выраженным действием на кровоток обладает оксиметазолин, наименее выраженным – фенилэфрин [4]. Вероятно, различная продолжительность действия объясняется еще и более медленным выведением α2-адреномиметиков из полости носа вследствие ими же вызванного уменьшения кровотока в слизистой оболочке. Данные риноманометрии показали, что ксилометазолин уменьшает сопротивление воздушному потоку в полости носа на 8 часов с его максимальным снижением на 33%, в то время как фенилэфрин – только на 0,5–2,0 часа с максимальным снижением носового сопротивления на 17% [8]. Проводилось сравнение вазоконстрикторного эффекта топических (ксилометазолин) и системных (псевдоэфедрин) деконгестантов у здоровых добровольцев и больных синуситом по результатам передней активной риноманометрии и магнитно-резонансной томографии [9]. Это исследование показало, что ксилометазолин значительно превосходит псевдоэфедрин по степени воздействия на кровоток в носовых раковинах. Интересно, что ни тот, ни другой препарат не оказали практически никакого действия на слизистую оболочку околоносовых пазух, действуя исключительно в полости носа. Применение сосудосуживающих препаратов должно быть крайне ограниченным и определяться четкими показаниями (заложенностью носа) в связи с возможным развитием т.н. медикаментозного ринита, который является следствием длительной ишемии, вызванной интенсивной стимуляцией α2-адренорецепторов и расстройством нервной регуляции слизистой оболочки полости носа, приводящим к тахифилаксии [10, 11]. Клинический опыт свидетельствует о том, что кратковременные курсы лечения топическими деконгестантами, такими как оксиметазолин и ксилометазолин, не приводят к сколько-нибудь значительным функциональным и морфологическим изменениям в слизистой оболочке носа [12]. Назальные деконгестанты длительного действия обладают низкой биодоступностью, лишь незначительная часть введенного в полость носа раствора всасывается со слизистой оболочки и попадает в системный кровоток. Концентрации этих топических деконгестантов в плазме настолько малы, что их невозможно определить современными аналитическими методами.

Существует мнение, будто α2-адреномиметики (в частности, оксиметазолин) помимо своего основного вазоконстрикторного эффекта обладают еще и собственным противовоспалительным и антиоксидантным действиями. В эксперименте добавление оксиметазолина сопровождалось угнетением продукции провоспалительных медиаторов: 5-липооксигензы и лейкотриенов (В4), а также предотвращало развитие оксидативного стресса в альвеолярных макрофагах собаки [13].

Также топические деконгестанты применяют при обследовании пациентов с различными заболеваниями носа: анемизация слизистой оболочки позволяет лучше осмотреть глубокие отделы полости носа, задние отделы перегородки носа, а также выявить патологическое отделяемое в среднем и верхнем носовых ходах при подозрении на синусит. Добавление сосудосуживающих препаратов к раствору местного анестетика считается обязательным при эндоскопическом исследовании полости носа. Короткие (продолжительностью не более 10 дней) курсы лечения топическими деконгестантами назначают для уменьшения сильной заложенности носа, в частности при остром и обострении хронического ринита, для обеспечения более глубокой доставки других препаратов (интраназальных антигистаминных и кортикостероидных аэрозолей) [14].

На сегодняшний день выбор препаратов обширный. Особый интерес представляют назальные спреи в состав которых входят ипратропия бромид моногидрат и ксилометазолина гидрохлорид. Ксилометазолин относится к группе местных сосудосуживающих средств (деконгестантов) с α-адреномиметическим действием, вызывает сужение кровеносных сосудов слизистой оболочки носа, таким образом устраняя отек и гиперемию слизистой оболочки носоглотки. Снимает заложенность, облегчая носовое дыхание. Ипратропия бромид обладает антихолинергическим эффектом. При интраназальном применении снижает назальную секрецию, останавливая ринорею за счет конкурентного ингибирования холинергических рецепторов, расположенных в эпителии носовой полости. В терапевтических концентрациях не раздражает слизистую оболочку, не вызывает ее гиперемию [15, 16]. Эффективность и безопасность лекарственной комбинации ксилометазолина и ипратропия бромида для местного применения при рините по сравнению с отдельными формами и плацебо продемонстрирована в многоцентровом двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании с участием 786 пациентов с острым ринитом [17]. Результаты исследования показали, что через 24 часа от начала лечения у всех пациентов, получавших ксилометазолин как отдельно, так и в комбинации с ипратропия бромидом, было отмечено улучшение носового дыхания по сравнению с группами, где применялись только ипратропия бромид и плацебо. В то же время пациенты, получавшие ипратропия бромид как отдельно, так и в комбинации с ксилометазолином, отмечали более выраженное уменьшение ринореи по сравнению с пациентами, получавшими ксилометазолин и плацебо. Применение комбинированного препарата не сопровождалось серьезными побочными эффектами среди всех групп.

Назальные деконгестанты выпускаются в виде спрея, что существенно уменьшает риск передозировки, и показаны для симптоматического лечения ринита, сопровождающегося заложенностью носа и ринореей. Они могут применяться у пациентов старше 18 лет. Способ применения – по 1 впрыскиванию в каждую половину носа 3 раза в сутки. Действие наступает через 5–10 минут и оказывает стойкий эффект на протяжении 6–8 часов [18].

Заключение

Применение назальных деконгестантов в соответствии с четкими показаниями и с рекомендованной длительностью курса обеспечит эффективность, главное – безопасность данных препаратов для пациента.


Литература


1. Passali D., Buccellam G., Vetuschi A., Bellussi L.Nasal vascularization: experiences using the microcorrosion technique in human foetuses. Rhinology. 1992;30(2):81–8.


2. Мирошниченко Н.А., Овчинников А.Ю. Топические деконгестанты. Мифы и реальность. Медицинский совет. 2018;(12):40–3.


3. Togias A. Mechanism of nose-lung interaction. Allergy. 1999;54(Suppl. 57):94–100.


4. Лопатин А.С. Ринит: руководство для врачей. М., 2010. 424 с.


5. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. Руководство для врачей. М., 2006. 560 с.


6. Грищенко Е.Б. Назальные деконгестанты в отриноларингологии. Медицинский совет. 2012;2:28–31.


7. Сампиева К.Т., Ивашев М.Н. Классификация деконгестантов. Международный журнал экспериментального образования. 2016;6–1:84–4.


8. Malm L., Anggard L. Vasoconstrictors. In: N. Mygind, R.M. Naclerio, eds. Allergic and non-allergic rhinitis. Clinical aspects. Copenhagen: Munksgaard, 1993. P. 95–100.


9. Caenen M., et al. Comparison of decongestive capacity of xylometazoline and pseudoephedrine with rhinomanometry and MRI. Rhinology. 2005;43(3):205–9.


10. Graf P. Rhinitis medicamentosa: a review of causes and treatment. Treat Respir Med. 2005;4:21–9. Doi: 10.2165/00151829-200504010-00003


11. Lockey R.F. Rhinitis medicamentosa and the stuffy nose. J Allergy Clin Immunol. 2006;118:1017–18. Doi: 10.1016/j.jaci.2006.06.018.


12. Petruson B., Hansson H. Function and structure of nasal mucosa after 6 weeks use of nose-drops. Acta Otolaryngol. 1982;94(5–6):563–69. Doi: 10.3109/00016488209128948.


13. Beck-Speier I., et al. Oxymetazoline inhibits proinflammatory reactions: effect on arachidonic acid-derived metabolites. J Pharmacol Exp Ther. 2006;316(2):6843–51. Doi: 10.1124/jpet.105.093278.


14. Лопатин А.С. Назальные деконгестанты: старые препараты и новые формы. Оториноларингология. 2011;6(65):17–23.


15. Крюков А.И., Кунельская Н.Л., Изотова Г.Н. и др. Подходы к терапии острого ринита. Медицинский совет. 2016;9:45–7.


16. Hayden F.G., Diamond L., Wood P.B., et al. Effectiveness and safety of intranasal ipratropium bromide in common colds. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med. 1996;125(2):89–97. Doi: 10.7326/0003-4819-125-2-199607150-00002.


17. Eccles R., Pedersen A., Regberg D., et al. Efficacy and safety of topical combinations of ipratopium and xylometazoline for the treatment of symptoms of runny nose and nasal congestion associated withacute upper respiratory tract infection. Am Rhinol. 2007;21:40–5. Doi: 10.2500/ajr.2007.21.2902.


18. Инструкция по применению препарата Отривин® комплекс.


Об авторах / Для корреспонденции


Автор для связи: В.М. Cвистушкин, д.м.н., профессор, директор клиники, зав. кафедрой болезней уха, горла и носа, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет), Москва, Россия; e-mail: svvm3@yandex.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1257-9879 
Адрес: 119435, Россия, Москва, ул. Б. Пироговская, 6, стр. 1


Похожие статьи


Бионика Медиа