«ФармаCOVID» – информационный центр по вопросам фармакотерапии пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2020.5.10-14

Д.А. Сычев (1), К.Б. Мирзаев (1), Д.В. Иващенко (1), Ю.Ю. Киселев (2), В.А. Отделенов (1), А.В. Крюков (1), В.М. Цветов (3), К.А. Загородникова (4), А.В. Матвеев (1), С.В. Глаголев (5)

1) Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, Москва, Россия; 2) Институт естественных наук и здравоохранения, OsloMet – Университет Осло Метрополитен, Осло, Норвегия; 3) Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, Челябинск, Россия; 4) Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова, Санкт-Петербург, Россия; 5) Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзор), Москва, Россия
Пандемия COVID-19 считается в настоящее время наиболее актуальной проблемой системы здравоохранения всех стран мира. В условиях геометрического роста числа заболевших и перегруженности медицинского персонала, постоянного обновления информации о наиболее эффективных подходах к лечению COVID-19, необходимости применения лекарственных средств вне показаний, одобренных инструкцией (off-label), наблюдается острая нехватка научно обоснованной информационной поддержки (в т.ч. дистанционной для отдаленных регионов) медицинских организаций по вопросам фармакотерапии COVID-19. Нами предложена оригинальная структура организации дистанционного информационного центра по сложным вопросам фармакотерапии пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 «ФармаCOVID» на академической базе образовательного и научного учреждения, основным направлением деятельности которого является непрерывное профессиональное образование врачей. Опыт организации подобного центра будет полезен для других стран с большим числом заболевших, многочисленными отдаленными регионами и сельскими поселениями, а также для стран, испытывающих нехватку клинических фармакологов.

Введение

Пандемия COVID-19 считается в настоящее время одной из наиболее актуальных проблем для систем здравоохранения всех стран мира [1]. Опыт других стран показывает, что в условиях геометрического роста числа заболевших, перегруженности медицинского персонала и системы здравоохранения в целом служба клинической фармакологии (в ряде стран – клинический провизор/фармацевт) может играть важнейшую роль в мультидисциплинарной команде, организованной для лечения больных коронавирусной инфекцией [2–5].

Необходимость участия клинических фармакологов в мультидисциплинарной команде по борьбе с COVID-19 в качестве лидеров научно-академического сообщества и практикующих врачей, обеспечивающих рациональное и безопасное применение лекарственных средств (ЛС) во время пандемии [5], продиктована следующими факторами:

  1. ежедневное обновление информации о наиболее эффективных подходах к лечению COVID-19;
  2. необходимость применения ЛС для лечения COVID-19 вне показаний по инструкции (off-label);
  3. широкий спектр межлекарственных взаимодействий и нежелательных реакций (НР), в т.ч. жизнеугрожающих, у ЛС, применяемых при COVID-19;
  4. необходимость коррекции терапии пациентов с хронической почечной и печеночной недостаточностью, полиморбидных пациентов, получающих сопутствующую фармакотерапию, пожилых пациентов, детей, беременных и кормящих грудью женщин.

Перечисленные факторы приводят к острой нехватке независимой научно обоснованной информационной поддержки по вопросам фармакотерапии COVID-19 медицинских организаций (МО) и врачей, находящихся на переднем крае борьбы с этим заболеванием. Так, по данным госпиталя Fangcang, за 35 дней наблюдения за 349 пациентами в дистанционную службу клинической фармакологии (фармации) поступило онлайн около 200 различных вопросов, связанных с COVID-19, в т.ч. 41,8% вопросов, связанных непосредственно с ЛС, применяемыми в этиопатогенетической терапии COVID-19. Основные проблемы, связанные с ЛС, включили нерациональные комбинации лекарственных препаратов, неясные показания к их назначению, вопросы, связанные с дозировкой препарата и временем приема, сверку назначенных лекарств (medication reconciliation) – 55,13%; меры предосторожности и ограничения приема ЛС – 23,1%; проблемы межлекарственного взаимодействия препаратов – 5,6%; НР на ЛС, используемые при COVID-19, – 23,1%; НР на другие лекарственные препараты – 8,2%. Кроме указанных проблем необходимо также обратить внимание на то, что все этиотропные ЛС применяются вне показаний, указанных в инструкции (off-label), в т.ч. не установлены оптимальные режимы дозирования и пути введения. А простой перенос данных о режимах дозирования и путях введения, указанных в инструкции и доказанных как оптимальные для других заболеваний (малярия, ревматоидный артрит, ВИЧ и др.), может повлечь за собой либо недостаточную эффективность, либо развитие осложнений фармакотерапии. Опыт, знания и система подготовки клинических фармакологов позволяют в определенной степени преодолеть эти неопределенности, основываясь на базовых знаниях общей и клинической фармакологии, популяционной фармакокинетики, фармакодинамики патофизиологии и т.д. Нами предложена оригинальная структура организации дистанционного информационного центра по сложным вопросам фармакотерапии пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 – «ФармаCOVID» (далее – Центр), созданного на академической базе образовательного и научного учреждения, основным направлением деятельности которого является непрерывное профессиональное образование врачей.

Опыт организации подобного Центра будет полезен для других стран с большим числом заболевших, многочисленными отдаленными регионами и сельскими поселениями (Канада, Австралия и др.), а также для стран, испытывающих нехватку клинических фармакологов. Создание подобного информационно-консультативного центра de novo, особенно в условиях текущей пандемии, требует тщательного предварительного анализа опыта работы существующих центров аналогичного или близкого формата.

К специфическим сложностям работы в нашем контексте по сравнению с США, Австралией и большинством европейских стран, относится отсутствие профессиональной группы клинических фармацевтов и провизоров, что возлагает всю нагрузку и ответственность за аудит, контроль, коррекцию, анализ и консультативное сопровождение фармакотерапии на врача клинического фармаколога.

В перечисленных выше странах многие экстренные и срочные вопросы в отношении применения ЛС решаются на месте силами клинических фармацевтов. Таким образом, в работе многих зарубежных дистанционных центров информации по ЛС преобладают не срочные, а плановые обращения, преимущественно из амбулаторно-поликлинического звена. В ситуации эпидемии коронавирусной инфекции в Российской Федерации мы не имеем возможности простого переноса в наши реалии уже выстроенной и налаженной модели извне, а должны оперативно дорабатывать и приспосабливать к российскому контексту зарубежный опыт.

Миссия и основные функции Центра «ФармаCOVID»

Центр «ФармаCOVID» создан в РМАНПО для информационной поддержки медицинских организаций по сложным вопросам фармакотерапии COVID-19.

Миссия Центра

Поддержка принятия клинических решений врачами МО путем предоставления научно обоснованной информации по сложным вопросам применения лекарственных препаратов (в т.ч. по коррекции НР), используемых при фармакотерапии COVID-19, пациентами с полиморбидной патологией (в т.ч. с нарушениями функции печени и почек) и с полипрагмазией. За основу взята модель центров лекарственной информации Норвегии и других европейских стран.

Дополнительные функции Центра:

  1. Активный мониторинг и регистрация НР («активный» фармаконадзор препаратов, применяемых off-label COVID-19 в МО): консультирование МО по вопросам выявления, регистрации и отправки в Росздравнадзор извещений о НР при применении препаратов для лечения COVID-19.
  2. Информирование о возможном депрескрайбинге (STOPP/START-критерии) у полиморбидных пациентов с полипрагмазией в условиях фармакотерапии COVID-19 с целью борьбы с полипрагмазией.
  3. Подготовка еженедельных информационных писем/материалов по итогам отработки запросов для общей рассылки и размещения на сайтах Минздрава, РМАНПО и других официальных интернет-ресурсах.
  4. Включение информации по итогам отработки запросов в учебные материалы, используемые для реализации дополнительных профессиональных программ повышения квалификации по вопросам ведения пациентов с COVID-19, в т.ч. размещаемых на Портале НМФО.
  5. Проведение аналитической обработки запросов и ответов во время деятельности Центра, формирование научных отчетов, подготовка публикаций в рецензируемых журналах.

Структура и алгоритм обработки запросов

Структура Центра предполагает наличие экспертного руководителя (методическое руководство), сменного операционного руководителя (регистрация и сортировка поступающих запросов с присвоением уровня срочности, контроль за своевременностью отправки ответа в МО) и экспертов.

Обработка запроса полностью происходит при помощи онлайн-сервисов. Создана отдельная учетная запись Google, внутри которой организован фреймворк для обработки запросов и подготовки ответов. Была также разработана специальная форма Google chart, при помощи ссылки каждый врач имел возможность отправить запрос в Центр «PharmaCOVID». Алгоритм обработки запросов представлен на рисунке.

12-1.jpg (110 KB)

Врач создает вопрос в Центр при помощи специальной формы запроса, реализованной в виде Google-chart (Google-формы). Форма запроса включает как сформулированный в свободной форме вопрос, так и входные параметры пациента.

Операционный руководитель Центра обрабатывает входящие запросы. Каждому запросу автоматически присваивается номер, который будет присвоен ответу на данный вопрос. В дальнейшем запрос направляется в работу Эксперту Центра № 1. Эксперт № 1 самостоятельно готовит ответ на вопрос, при необходимости он может напрямую запросить дополнительную информацию о клинической ситуации у врача. После подготовки ответа он передается Эксперту № 2. Эксперт №2 проводит оценку ответа на вопрос, при необходимости может дополнить или внести правки. После этого ответ передается операционному руководителю.

Анализ запроса и имеющейся литературы основан на принципах доказательной медицины. Каждый из двух экспертов проводит самостоятельный научный поиск ответа на вопрос в формате PICO (Patient, Intervention, Comparison, Outcome), составленный на основании информации, содержащейся в запросе. Поиск осуществляется с использованием ресурсов PubMed, инструментов Google (поиск, Google Scholar), крупнейшей библиографической базы научных публикаций MEDLINE, материалов национальных и международных научных обществ и ассоциаций, баз межлекарственных взаимодействий. С учетом отсутствия завершенных рандомизированных клинических исследований, посвященных этиотропной и патогенетической терапии COVID-19, проводится дополнительный поиск по запланированным зарегистрированным клиническим исследованиям в базах ресурсов https://clinicaltrials.gov, https://www.clinicaltrialsregister.eu/ctr-search/search, https://apps.who.int/trialsearch/. Для проведения такого анализа и формирования ответа идет постепенное формирование единого перечня электронных ресурсов и банка документов, обеспечивающих поиск актуальной отечественной и зарубежной литературы, осуществляется анализ межлекарственных взаимодействий, учет фармакогенетических особенностей, формируются рекомендации по терапевтическому лекарственному мониторированию и т.д. Кроме того, для стандартных типов запросов планируется разработать стандартные алгоритмы анализа. Каждый ответ оформляется по единой схеме: формулировка запроса, экспертное описание имеющихся научных данных, рекомендации, краткое резюме, ссылки.

В случае наличия несогласия между экспертами № 1 и № 2 в ответе на вопрос запрашивается консультация старшего эксперта Центра. Его мнение считается окончательным. Итоговый вариант ответа операционный руководитель отправляет на электронный адрес, указанный врачом при подаче запроса.

В отношении сроков подготовки ответа опыт зарубежных коллег свидетельствует о том, что для большинства случаев оценки конкретной клинической ситуации (именно это мы рассматриваем как самый важный и срочный тип запросов) срок ответа не превышал одного дня [6]. Таким образом, полагаем реалистичной подготовку ответов на вопросы, категоризированные как срочные, в течение 6–12 часов. Прочие вопросы планируем обрабатывать в срок до 72 часов.

Аспекты этики коллегиального общения, деонтологии и соблюдения законодательства об охране здоровья служат неотъемлемой частью работы дистанционного консультативного центра, принимая во внимание открытость его публикаций и широту охвата российских МО. Помимо исключения имен, номеров медицинской документации и географических наименований при формулировании ответа на запрос из текста будут в максимально возможной степени удалены любые иные данные, позволяющие идентифицировать пациента или врача. Сам ответ будет представлять собой не указания по ведению конкретного пациента, а трактовку и рекомендации в отношении описываемой автором запроса клинической ситуации.

Все ответы Центра публикуются в открытом доступе на веб-странице «PharmaCOVID» на сайте Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования (https://rmapo.ru/pharmacovid.html).

Методология анализа полученных запросов, ответов на них и трансляция знаний в учебные модули для врачей

Важным инструментом, способным обеспечить эффективную и качественную работу Центра, является ведение полноценной базы запросов и ответов с системой поиска по ключевым словам. Однако формирование, наполнение и поддержание такой базы не могут быть спонтанным процессом, а должны рассматриваться как комплексная задача, требующая затрат ресурсов и определенной дисциплины экспертов. Особую важность тщательной аналитической обработке запросов придает планируемая подготовка публикаций в рецензируемых журналах и включение информации по итогам отработки запросов в учебные материалы, используемые для реализации дополнительных профессиональных программ повышения квалификации врачей по вопросам ведения пациентов с COVID-19, в т.ч. в дистанционных образовательных модулях на Портале НМФО.

При формулировании ответа на запрос представляется необходимым обращать особое внимание не только на качество предлагаемой врачу МО информации, но и на способ ее изложения. Анализ отзывов врачей – авторов запросов и экспертов-лингвистов, выполненный скандинавскими коллегами, показал, что следует избегать новых сокращений, сложной терминологии и простого цитирования результатов исследований без объяснения их клинического значения [7]. Общим трендом среди крупнейших мировых регуляторов фармацевтического рынка стало использование в документах, предназначенных для внешних потребителей, более простого языка, лишенного избыточной академичности, техничности и формализма (plain language). Аналогичные рекомендации приведены и в цитируемой публикации.

Мы также считаем необходимым проводить регулярную оценку удовлетворенности врачей МО качеством, своевременностью и полнотой предоставляемых Центром ответов [8]. Такая оценка может проводиться в рутинном и выборочном режиме, а для ее осуществления требуется обеспечить точную регистрацию контактных данных врачей МО, обращавшихся в Центр, а также регулярный мониторинг своевременности по всей цепочке запрос врача МО → ответ экспертов центра → отзыв врача на ответ Центра.

Заключение

Как показывают результаты пилотных исследований в других странах, служба клинической фармакологии играет ключевую роль в независимой научно обоснованной информационной поддержке для обеспечения рационального и безопасного применения ЛС во время пандемии COVID-19 [2]. Аналогичные нашей инициативы описаны во Франции [9, 10], США [11] и Австралии [12]. Однако большинство таких центров имеет ряд ограничений: являются скорее ресурсными, где собраны основные клинические рекомендации, базы данных и источники информации [9, 12], направлены на широкую общественность и не дают возможности получения оперативных научно обоснованных ответов для врачей [10], не имеют детального описания процесса подготовки ответа и системы контроля качества [10, 11].

Таким образом, предложенная схема организации дистанционного информационного Центра по вопросам фармакотерапии пациентов COVID-19 будет полезной для разработки комплексных стратегий подготовки систем здравоохранения различных стран мира к функционированию в условиях пандемий.

Дополнительная информация

Работа выполнена в ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации.


Литература


1. Coronavirus disease (COVID-19) Pandemic. URL: https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019 (доступ от 5.05.2020)


2. Chin T.W., Chant C., Tanzini R, et al. Severe acute respiratory syndrome (SARS): the pharmacist’s role. Pharmacotherapy. 2004;24(6):705–12. Doi: 10.1592/phco.24.8.705.36063.


3. Wang D, Liu Y., Zeng F., et al. Evaluation of the role and usefulness of clinical pharmacists at the Fangcang hospitals during COVID-19 outbreak. Authorea. April 13, 2020. Doi: 10.22541/au.158679903.30401735.


4. Song Z., Hu Y., Zheng S., et al. Hospital pharmacists’ pharmaceutical care for hospitalized patients with COVID-19: Recommendations and guidance from clinical experience


5. Li H., Zheng S., Liu F., et al. Fighting against COVID-19: Innovative strategies for clinical pharmacists


6. Reppe L.A., Spigset O., Schjøtt J. Which factors predict the time spent answering queries to a drug information centre? Pharm World Sci. 2010;32(6):799–804. Doi: 10.1007/s11096-010-9440-7.


7. Reppe L.A., Spigset O., Kampmann J.P., et al. Quality assessment of structure and language elements of written responses given by seven Scandinavian drug information centres. Eur J Clin Pharmacol. 2017;73(5):623–31. Doi: 10.1007/s00228-017-2209-3.


8. Schjøtt J., Pomp E., Gedde-Dahl A. Quality and impact of problem-oriented drug information: a method to change clinical practice among physicians? Eur J Clin Pharmacol. 2002;57(12):897. Doi: 10.1007/s00228-001-0386-5.


9. Coronaclic URL: https://lecmg.fr/coronaclic/ (доступ от/access from 05.05.2020).


10. Société Française de Pharmacologie et de Thérapeutique online service of questions and answers about COVID-19 treatment. URL: https://sfpt-fr.org/covid19 (доступ от/access from 05.05.2020)


11. University of Florida “COVID online” service. URL: https://covid.pharmacy.ufl.edu/helpful-guidance/ (доступ от/access from 05.05.2020)


12. National COVID-19 Clinical Evidence Taskforce. URL: https://covid19evidence.net.au (доступ от/access from 05.05.2020).


Об авторах / Для корреспонденции


Автор для связи: К.Б. Мирзаев, к.м.н., доцент кафедры клинической фармакологии и терапии, Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, Москва, Россия; e-mail: karin05doc@yandex.ru; Scopus Author ID: 57189643635; eLibrary SPIN: 8308-7599 
Адрес: 125993, Россия, Москва, Баррикадная ул., 2/1, стр. 1


ORCID:
Д.А. Сычев, https://orcid.org/0000-0002-4496-3680 
К.Б. Мирзаев, https://orcid.org/0000-0002-9307-4994 
Д.В. Иващенко, https://orcid.org/0000-0002-2295-7167 
Ю.Ю. Киселев, https://orcid.org/0000-0002-6753-8572 
В.А. Отделенов, https://orcid.org/0000-0003-0623-7263 
В.М. Цветов, https://orcid.org/0000-0003-4810-2295 
К.А. Загородникова, https://orcid.org/0000-0002-5251-5319 
А.В. Матвеев, https://orcid.org/0000-0002-6636-3950 


Похожие статьи


Бионика Медиа