Введение

Псориаз является хроническим воспалительным заболеванием с ярковыраженной генетической составляющей, которым страдают 2–7% населения. Заболевание существенно влияет на физическое и психосоциальное состояние пациента и негативно сказывается на качестве его жизни [1]. Хотя псориаз традиционно считался исключительно дерматологической патологией, к настоящему времени накоплено достаточно данных, свидетельствующих о системном характере поражения и сопутствующем вовлечении других органов и систем. Распространенность коморбидных состояний среди больных псориазом довольно высока. К ним относятся псориатический артрит, метаболический синдром, сердечно-сосудистые заболевания, неалкогольная жировая дистрофия печени, воспалительные заболевания кишечника, а также психические расстройства. Согласно данным S. Kumar et al. [2], 84% пациентов, страдающих псориазом, имеют сопутствующие психические заболевания, что является статистически значимым результатом (p<0,0001). При подозрении на эти состояния необходима их своевременная диагностика и лечение, поскольку в сочетании они могут приводить к негативным последствиям для пациента [3]. Таким образом, роль дерматолога имеет решающее значение, т.к., будучи основным специалистом по ведению больных с псориазом, он должен своевременно диагностировать коморбидную патологию с дальнейшим вовлечением в лечебный процесс необходимых специалистов [4].

Исследователи связывают псориаз с различными аффективными расстройствами, в частности с тревогой и депрессией [5]. Тревожность наблюдали у 43% пациентов с псориазом [6]. Факторы этиопатогенеза тревожности у пациентов с псориазом можно разделить на две группы: в первой тревожные расстройства выступают как причина возникновения псориаза, во второй псориаз может сам служить причиной формирования тревожных расстройств. Если рассматривать тревожность как предрасполагающий фактор к развитию псориаза, то в этиопатогенезе ученые большое значение отводят вовлечению в процесс симпатической нервной системы с последующей дисрегуляцией центрального и периферического отделов гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы [5, 7, 8]. Это способствует повышению продукции провоспалительных цитокинов, чем могут быть объяснены стресс-индуцированные обострения псориаза [6, 9]. Площадь поражения кожных покровов может увеличиваться вследствие негативного воздействия стресс-индуцированных пептидов, а именно фактора роста нервов (NGF), субстанции Р и кальцитонин-генсвязанного пептида. Повышение уровня NGF приводит к пролиферации кератиноцитов и Т-клеток, а также к миграции с последующей дегрануляцией тучных клеток [7].

Стресс также способствует увеличению количества кожных лимфоцитассоциированных антигенов (CLA+-T-клеток), а также CLA+-естественных киллеров. Активации и влиянию данных клеток на клетки-мишени, находящиеся в коже, отводится важная роль в этиопатогенезе псориаза, что предшествует появлению кожной симптоматики заболевания [9].

Если рассматривать псориаз как причину развития тревожных расстройств, то решающую роль ученые отводят сильному кожному зуду [10], а также дефектам внешности с последующей стигматизацией и дискриминацией пациентов с псориазом [11]. Наличие болезненных поражений кожи, которые кровоточат и сопровождаются зудом и жжением, негативно сказывается на общем самочувствии пациента, вызывая тревогу по поводу его внешнего вида, эмоциональное расстройство, чувство стыда, обусловливая низкую самооценку, стигматизацию, социальную изоляцию, проблемы с трудоустройством и выполнением рабочих обязанностей; в общем, имеет значительные психологические последствия и связано с развитием тревожности и депрессии [11, 12].

В случае недостатка социальной и эмоциональной поддержки у пациентов возрастает уровень тревожности, поскольку именно социальную поддержку считают важным защитным фактором, препятствующим развитию психосоматических заболеваний, таких как псориаз [12]. Также была отмечена корреляция между женским полом и высоким уровнем тревожности [7].

Распространенность коморбидной депрессии у пациентов с псориазом оценивается в диапазоне от 20 до 30% [13]. Эти показатели в 1,5 раза выше, чем в общей популяции и у пациентов с другими кожными заболеваниями [14], а распространенность депрессии в случаях более тяжелого псориаза еще выше [15–17]. S. Kurd et al. подтвердили эти данные в ряде наблюдений за больными псориазом: они обнаружили высокую распространенность таких состояний, как депрессия, тревога и появление суицидальных мыслей (39%, 31 и 44% соответственно), которая только усиливалась по мере прогрессирования заболевания [18]. Кроме того, депрессия у пациентов с псориазом нередко имеет более тяжелое течение, чем в общей популяции [19].

По результатам некоторых исследований, депрессия сама по себе может вызывать или усугублять течение псориатической болезни. Было установлено, что непосредственно депрессия может модулировать чувство зуда. M. Gupta et al. [19] показали, что тяжесть депрессивного расстройства может напрямую коррелировать с интенсивностью зуда. Также было установлено, что субстанция Р выступает в роли связующего звена между псориатической болезнью, чувством зуда и депрессией. Депрессия может сопровождаться увеличением уровня субстанции Р, что влечет за собой воспаление, усиленную пролиферацию кератиноцитов, а также активацию лимфоцитов, что в свою очередь усугубляет течение псориаза [20]. B. Martín et al. [21] показали, что депрессия приводит к увеличению уровня провоспалительных цитокинов, таких как ИЛ-6, что способствует активации связанных с системой цитокинов механизмов, способствующих обострению псориаза.

Учеными были рассмотрены общие механизмы этиопатогенеза псориаза и депрессии. Так, повышение содержания провоспалительных цитокинов, таких как ФНО-α и ИЛ-6, отмечается и при псориазе, и при депрессии. Они вносят изменения в метаболизм допамина, норадреналина и серотонина в лимбической системе и базальных ганглиях, что может способствовать появлению симптомов депрессии [8, 20, 21–24]. Шведские исследователи во главе с E. Hagforsen в своей работе отметили связь развития ладонно-подошвенного пустулеза с нарушением гомеостаза кальция, которое выражается в изменении его уровня в сыворотке крови. Патологические изменения концентрации кальция также могут быть связаны с манифестацией депрессии. Таким образом, роль аномального уровня кальция в развитии ладонно-подошвенного пустулеза нуждается в дальнейшем изучении [25].

Также были проведены исследования, показывающие связь низкого уровня мелатонина, депрессии и вульгарного псориаза [26]. Другими авторами отмечено, что нарушение функционирования β-адренорецепторов приводит к гиперпролиферации и нарушению кератинизации, имеющих место при псориазе. Также описана этиопатогенетическая роль данного явления при депрессии [27].

Биполярные расстройства

Как было отмечено выше, провоспалительные цитокины, такие как ФНО-α и ИЛ-6, ученые связали с развитием депрессивного расстройства. K. Kaufman в своем исследовании показал, что применение антидепрессантов может способствовать развитию эпизодов мании вследствие разрешения цитокининдуцированной депрессии. Есть основания предполагать, что терапия пациентов с биполярным расстройством или депрессией с применением антицитокиновых препаратов, в частности антагонистов ФНО-α, может приводить к развитию мании или гипомании в результате снижения уровня ФНО-α. Таким образом, назначать антагонисты ФНО-α пациентам с биполярными расстройствами следует под тщательным междисциплинарным контролем [28].

Генетически обусловленные нарушения клеточного иммунитета также могут объяснить связь между биполярным расстройством и псориазом. O. Demirhan et al. [29] выявили корреляцию между иммунологическими нарушениями, в частности высокими уровнями CD4/CD8, и хромосомными аберрациями (анеуплоидия 8-й хромосомы) среди семей, имеющих в анамнезе как биполярные расстройства, так и псориаз. Кроме того, пациенты, страдающие биполярным расстройством, более предрасположены к злоупотреблению наркотическими веществами, что в свою очередь может усугублять течение псориаза [20].

Расстройства пищевого поведения

K. Basavaraj et al. [30] по результатам проведенной работы заключили, что переедание является распространенным деструктивным механизмом для пациентов, страдающих псориазом.

M. Crosta et al. [31] показали, что лица, страдающие псориазом, более склонны к ожирению, чем в популяции в целом. Ученые также установили, что переедание может рассматриваться среди основных психопатологических факторов развития метаболического синдрома у лиц, страдающих псориатической болезнью.

Расстройства личности

По данным [32], к самым распространенным личностным расстройствам у лиц, страдающих псориазом, относятся шизоидное, тревожное, зависимое и обсессивно-компульсивное.

L. Kotrulja et al. [33] установили, что лица с более поздней манифестацией псориаза (средний возраст – 52 года) имеют большие шансы приобретения расстройств личности и большую вероятность развития ипохондрии.

Шизофрения

В ходе исследования [34] установлено, что пациенты, страдающие шизофренией, подвержены более высокому риску развития псориатической болезни, чем в целом в популяции. Локус PSORS1, расположенный на коротком плече 6-й хромосомы (6р21.3), – основной гем, отвечающий за развитие псориаза. Развитие шизофрении также может быть связано с локусом, расположенным на 6-й хромосоме, близким к PSORS1 [34].

T. Miyaoka et al. [35] сообщили о двух пациентах, страдающих вульгарным псориазом с сопутствующим диагнозом «шизофрения», которым был назначен галоперидол с последующим клиническим улучшением обоих заболеваний. Исследователи также представили описание пациента, получавшего терапию другим нейролептиком (левомепромазином) по поводу шизофрении, у которого отмечалось клиническое улучшение течения псориаза.

Однако влияние приема атипичных антипсихотических лекарственных средств на течение псориаза было не только положительным. A. Latini и et al. [36] сообщили о двух клинических наблюдениях, когда после введения оланзапина по поводу острого психоза у пациентов произошло обострение ранее диагностированного у них псориаза. A. Ascari-Raccagni et al. [37] также описали обострение псориатического процесса у пациента, страдавшего шизофренией, после введения оланзапина.

Некоторые препараты, используемые в терапии тяжелых форм псориаза, также могут влиять на течение сопутствующих психических коморбидностей. S. Di Nuzzo et al. [38] доложили о пациенте, страдающем параноидной формой шизофрении и вульгарным псориазом, у которого обострились проявления шизофрении в течение нескольких недель после введения циклоспорина. Однако после отмены препарата симптомы шизофрении исчезли. В данной работе также была подчеркнута роль ИЛ-2 в прогрессировании обеих патологий.

Расстройства сна

У больных псориазом среди расстройств сна обычно выделяют бессонницу, сонливость в дневное время, ранние утренние пробуждения, а также увеличение частоты ночных пробуждений [25]. По мнению некоторых авторов, клинические особенности и осложнения течения псориаза могут как обусловливать, так и усиливать расстройства сна. К ним относят псориатический артрит, сопровождающийся болями в суставах [39], кожный зуд [25, 39–40], болезненность в области псориатических бляшек [25, 39], а также в области ладоней, подошв и волосистой части головы плюс негативное влияние данного хронического дерматоза на уровень самооценки пациента [39]. K. Callis, Duffin et al. [39] относят псориатический артрит и сопровождающие его выраженные боли в суставах к наиболее значимым факторам, приводящим к расстройству сна у пациентов с псориазом.

Появление ночного апноэ также выявляется статистически значимо чаще у пациентов, страдающих псориазом. Одним из возможных объяснений данного факта может быть повышенное содержание ФНО-α и ИЛ-6, характерное как для пациентов с псориазом, так и для людей, страдающих ночным апноэ [25].

Наконец, действие субстанции Р может объяснять связь между псориазом и расстройством сна. Уровень субстанции Р в центральной нервной системе изменяется как при стрессе, так и при псориатическом поражении, что может приводить к снижению качества сна [25].

Соматоформные расстройства

Ученые установили, что у пациентов, страдающих псориазом, часто встречаются истерия, ипохондрия, а также соматизация. Наличие в анамнезе ипохондрии и истерии может быть объяснено личностными особенностями больных, у которых имела место поздняя манифестация псориаза [33]. Причиной повышенного уровня соматизации у пациентов, страдающих псориазом, могут быть такие психосоматические факторы, как отсутствие социальной поддержки, стрессовые жизненные ситуации, чувство незащищенности [12, 41].

Злоупотребление психоактивными веществами

По данным различных исследований [30, 42], злоупотребление алкоголем и курение часто встречаются среди пациентов, страдающих псориазом. Зачастую злоупотребление психоактивными веществами выступает как проявление сопутствующей психиатрической патологии, например депрессии [20]. Употребление алкоголя данной группой пациентов будет выступать как возможность, по их мнению, получить положительные эмоции [43].

По некоторым данным [44], выкуривание более 20 сигарет в день может повышать риск развития псориаза у людей, имеющих кровных родственников, страдающих псориазом, первой линии родства. В работе [19] показано, что выкуривание более 10 сигарет в день усугубляет течение псориаза. Кроме того, было установлено, что даже у пассивных курильщиков повышается риск развития псориатической болезни [22].

У курильщиков из всех проявлений псориатической болезни наиболее часто встречаются псориатический артрит [44] и пустулезный псориаз [45]. В то же время у больных, злоупотребляющих алкоголем, никаких особенностей проявления псориаза выявлено не было. Также было отмечено, что употребление алкоголя в количестве более 50 г в сутки многократно повышает риск развития псориатического поражения кожи [44].

Курение вносит изменения в иммунный ответ за счет активации Т-клеток и воспалительных цитокинов, в частности ФНО-α [22]. Были получены данные, согласно которым хроническое употребление алкоголя и курение могут повышать уровень ФНО-α [46].

Также известно, что алкоголь угнетает работу иммунной системы, что делает организм более подверженным различным инфекциям – возможными триггерными факторами развития псориаза [22, 47].

Заключение

Различные исследования связывают псориаз со многими психическими расстройствами, однако единого мнения относительно этиопатогенеза коморбидных психиатрических заболеваний на сегодняшний день нет. Высокие уровни провоспалительных цитокинов связывают псориаз, психические расстройства и другие коморбидные заболевания в порочный круг. Дальнейшее изучение психопатологии может расширить наши представления об этиопатогенезе псориаза и связанных с ним психических расстройств. Адекватное лечение и междисциплинарный подход должны учитывать психические расстройства, возникающие на фоне псориаза, а также обстоятельства, при которых они возникают, с целью повышения качества жизни пациентов.