Сложности лучевой диагностики эктопированной ткани селезенки


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2018.12.85-89

И.А. Антюхова, Б.М. Медведева, А.Б. Лукьянченко

Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина, Москва, Россия
Обоснование. Добавочная селезенка – нередкая находка при лучевых методах исследования абдоминальной области.
Наиболее часто она располагается в области ворот селезенки, однако в ряде случаев может быть эктопирована в хвост поджелудочной железы (ПЖ), что ошибочно может рассматриваться как ее опухолевое поражение с последующим неоправданным оперативным вмешательством. Именно поэтому необходимо уметь дифференцировать эктопированную дольку селезенки и сóлидные опухоли ПЖ.
Описание серии клинических случаев. В данной статье представлены соответствующие литературные сведения и анализ шести собственных наблюдений эктопированной дольки селезенки в хвост ПЖ.
Заключение. Анализ показал, что наиболее результативной в дифференциальной диагностике опухолевых новообразований хвоста ПЖ и эктопированной дольки селезенки следует считать МРТ с внутривенным контрастированием в сочетании с методикой ДВИ.
Ключевые слова: добавочная селезенка, эктопированная селезенка, опухоль поджелудочной железы, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография

Введение

Добавочные селезенки встречаются нередко и обычно возникают на 5-й неделе эмбриогенеза в результате нарушения слияния в группах мезодермальных клеток дорсального мезогастрия, приводящего к формированию одного или нескольких отдельно расположенных узелков, не слившихся с основной массой селезенки [1, 2].

Подобные случаи не являются редкостью. По данным 3000 проведенных аутопсий было выявлено 364 добавочные селезенки, из которых 61 обнаружена в хвосте поджелудочной железы – ПЖ [1, 3]. Хотя хвост ПЖ и ворота селезенки являются наиболее распространенными местами эктопии, добавочные селезенки могут обнаруживаться в желудке, тощей кишке и ее брыжейке, а также в яичниках и яичках [1, 3]. Подчеркивается, что корректное распознавание обсуждаемого варианта развития селезенки не всегда бывает успешным [1, 4]. Не проявляя себя клинически, эктопированная в хвост ПЖ ткань селезенки зачастую принимается за опухоль, вследствие чего пациенты могут подвергаться неадекватным хирургическим вмешательствам. Именно поэтому необходимо уметь дифференцировать эктопированную добавочную селезенку (не требующую лечения) с другими сóлидными поражениями ПЖ, подлежащими оперативным вмешательствам.

В данной статье представлен обзор шести клинических наблюдений эктопированной селезенки в хвост ПЖ. Во всех шести случаях, используя комплексный диагностический подход, нам удалось поставить правильный диагноз и избежать неоправданных хирургических вмешательств.

Клинический обзор

С 2016 по 2018 г. мы наблюдали 6 пациентов (4 женщины и 2 мужчины) в возрасте 43–68 лет с эктопированными в хвост ПЖ добавочными дольками селезенки.

Результаты ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости всех шести пациентов свидетельствовали о наличии новообразования в хвосте ПЖ без уточнения его природы, что послужило основой для дальнейших исследований. Четырем из шести пациентов была выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ), позволившая однозначно опровергнуть опухолевую природу новообразования. Пятому пациенту с противопоказаниями к проведению МРТ была выполнена компьютерная томография (КТ). Шестому пациенту из-за сложностей трактовки наблюдаемой картины проведено комплексное исследование (КТ и МРТ) с динамическим контролем через 8 месяцев.

В четырх случаях при МРТ отображение эктопированных селезенок полностью соответствовало отображению основной селезенки и было гипоинтенсивным на Т1-томограммах и ИКД (измеряемый коэффициент диффузии)-картах, повышенной интенсивности на Т2-томограммах и на диффузионно-взвешенных изображениях (ДВИ). При внутривенном контрастировании пик накопления контрастного препарата в них отмечался в ранние фазы исследования (артериальную или венозную). При КТ особенности накопления контрастного препарата в эктопированной дольке были аналогичными таковым в основной селезенке. В 3 из 6 случаев добавочные дольки наблюдались также и в воротах основной селезенки.

Клиническое наблюдение 1

В НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина обратился мужчина 68 лет, у которого по данным УЗИ при плановом медицинском осмотре по месту жительства выявлено новообразование хвоста ПЖ. Каких-либо жалоб пациент не предъявлял. Уровни маркеров СА (Cancer Antigen)19-9 и РЭА (раково-эмбриональный антиген) были в пределах нормы.

По данным УЗИ в области хвоста ПЖ, определено гипоэхогенное образование с четкими неровными контурами размером около 2,0×2,5 см в поперечнике. С целью уточнения характера выявленного образования пациенту выполнена КТ (от проведения МРТ пациент отказался ввиду клаустрофобии).

При КТ абдоминальной области с внутривенным контрастированием в хвосте ПЖ выявлено округлое объемное образование с четкими контурами и однородной внутренней структурой с КА (коэффициент абсорбции)=+48 HU, которое как при нативном исследовании, так и при внутривенном контрастировании отображалось аналогично ткани основной селезенки (рис. 1 а–г, рис. 2). Именно поэтому данное образование было расценено нами как эктопированная в хвост ПЖ добавочная долька селезенки.

Клиническое наблюдение 2

У пациентки 62 лет с жалобами на умеренно выраженные абдоминальные боли при УЗИ по месту жительства было выявлено новообразование в хвосте ПЖ, расцененное как опухоль. Для уточнения характера изменений и выбора тактики лечения пациентка направлена в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина.

С целью дообследования была выполнена МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием: в области хвоста ПЖ обнаружено округлой формы образование (около 1,2 см в диаметре) с четкими контурами и однородной структурой повышенной интенсивности в Т2 (рис. 3а), изоинтенсивное в Т1 (рис. 3б), на ДВИ – гиперинтенсивное при всех значениях b-value (рис. 3в), но гипоинтенсивное на ИКД-картах (рис. 3г). Пик накопления контрастного препарата в данном образовании отмечен в артериальную фазу (рис. 4), при этом кривая контрастирования была аналогичной таковой в ткани основной селезенки (рис. 5д–з). Можно отметить, что у данного пациента была еще одна добавочная долька селезенки (расположенная в области ее ворот), которая имела схожую картину с выявленным образованием в ПЖ (головка стрелки, рис. 3а–з).

Клиническое наблюдение 3

В НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина поступила женщина 42 лет, у которой, по данным УЗИ, при медицинском осмотре по месту жительства выявлено опухолеподобное образование хвоста ПЖ. При УЗИ органов брюшной полости в НМИЦ данное образование также было расценено как опухоль хвоста ПЖ, однако при обследовании уровни маркеров СА 19-9 РЭА были в пределах нормы.

С целью дообследования пациентке выполнены КТ и МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием. При КТ с внутривенным контрастированием дополнительных узловых образований в ПЖ четко не определялось (рис. 5а). При МРТ в области хвоста ПЖ было выявлено образование с четкими контурами размером до 1,0×1,7 см повышенной интенсивности в Т2 (рис. 5б), изоинтенсивное – в Т1 (рис. 5в), на ДВИ – гиперинтенсивное при всех значениях b-value (рис. 5г), а также гипоинтенсивное на ИКД-картах (рис. 5д).

Пик накопления контрастного препарата в данном образовании был отмечен в артериальную фазу (рис. 5е, рис. 6), и оно также было расценено как эктопированная добавочная долька в хвост ПЖ. Пацентке было рекомендовано наблюдение в динамике, и спустя 8 месяцев при повторном обследовании МР-картина образования сохранялась прежней, размер его не изменился, что опровергало его опухолевую природу.

Обсуждение

Эктопированные в хвост ПЖ добавочные дольки селезенки встречаются нередко, но их дифференциальная диагностика с опухолевыми поражениями крайне важна во избежание неадекватных хирургических мероприятий. Высокая частота ложноотрицательных результатов пункционной биопсии (20%) и ее возможные осложнения не позволяют использовать в рутинной практике этот метод верификации [1, 5]. Поэтому применение неинвазивных лучевых методов диагностики следует считать более приемлемым.

При УЗИ добавочная долька селезенки выглядит как округлое гипоэхогенное образование с однородной внутренней структурой. При использовании соответствующих методик внутривенного контрастирования и допплеровского режима выявляются характерные особенности ее кровоснабжения (с чувствительностью 90% и специфичностью 60%) [6–8].

Нативная КТ не позволяет отчетливо визуализировать эктопированную дольку селезенки в хвосте ПЖ. Исследование с внутривенным контрастированием позволяет выявлять наличие новообразования, по особенностям своего отображения отличного от паренхимы ПЖ, однако уточнить его характер (природу) бывает затруднительно.

МРТ с внутривенным контрастированием в сочетании с диффузионно-взвешенной МРТ позволяет наиболее точно выявлять полное соответствие особенностей отображения селезенки с ее эктопированной долькой, что служит основанием для установления корректного диагноза и исключения опухолевой природы обнаруженных изменений.

Заключение

Из трех упомянутых методов лучевой диагностики (УЗИ, КТ и МРТ) наиболее результативным в дифференциальной диагностике опухолевых новообразований хвоста ПЖ и эктопированной дольки селезенки следует считать МРТ с внутривенным контрастированием в сочетании с методикой ДВИ. Применение данного метода, на наш взгляд, позволяет ставить корректный диагноз и таким образом избегать неоправданных инвазивных мероприятий и хирургических вмешательств.


Литература


1. George M., Evans T., Lambrianides A.L. Accessory spleen in pancreatic tail. J. Surg. Case Rep. 2012;2012(11):rjs004. Doi: 10.1093/jscr/rjs004.

2. Dodds W.J., Taylor A.J., Erickson S.J., et. al. Radiologic imaging of splenic anomalies. Am. J. Roentgenol. 1990;155:805–10.

3. Halpert B., Gyorkey F. Lesions observed in accessory spleens of 311 patients. Am. J. Clin. Pathol. 1959;32:165–68.

4. Kim S.H., Lee J.M., Han J.K., et. al. Intrapancreatic accessory spleen: findings on MR Imaging, CT, US and Scintigraphy and the pathologic analysis. Korean J. Radiol. 2008;9:162–74. Doi: 10.3348/kjr.2008.9.2.162.

5. Hartwig W., Schneider L., Diener M.K., et. al. Preoperative tissue diagnosis for tumors of the pancreas. Br. J. Surg. 2009;96:5–20. Doi: 10.1002/bjs.6407.

6. Kim S.H., Lee J.M., Han J.K., et. al. Intrapancreatic Accessory Spleen: Findings on MR Imaging, CT, US and Scintigraphy, and the Pathologic Analysis. Korean J. Radiol. 2008;9(2):162–74. Doi: 10.3348/kjr.2008.9.2.162.

7. Subramanyam B.R., Balthazar E.J., Horii S.C. Sonography of the accessory spleen. AJR Am. J. Roentgenol. 1984;143:47–9.

8. Kim S.H., Lee J.M., Lee J.Y., et. al. Contrast-enhanced sonography of intrapancreatic accessory spleen in six patients. AJR Am. J. Roentgenol. 2007;188:422–28.


Об авторах / Для корреспонденции


Автор для связи: Б.М. Медведева, д.м.н., ведущий науч. сотрудник рентгенодиагностического отделения НИИ клинической и экспериментальной радиологии, НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, Москва, Россия; e-mail: m-diagnostica@yandex.ru
Адрес: 115478, Россия, Москва, Каширское шоссе, 24


Бионика Медиа