English
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) – одна из основных проблем здоровья населения из-за высокой распространенности и риска прогрессирования в цирроз и рак печени, а также ассоциации с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и онкологической патологией [1, 2]. НАЖБП представляет собой широкий спектр патологических процессов – начиная от стеатоза и стеатогепатита до фиброза и цирроза [3]. В связи с этим в последнее время появились новые международные консенсусы по НАЖБП в Европе [4], США [5], Азии [6] и России [7], которые уделяют принципиальное внимание модификации питания и образа жизни.
Избыточная калорийность пищи – один из ведущих факторов риска НАЖБП [8]. Важное значение имеет не только чрезмерная калорийность диеты, но и частота питания. В 6-недельном рандоминизированном контролируемом исследовании к увеличению содержания жира в печени приводило присутствие перекусов, тогда как относительно редкое по частоте гиперкалорийное питание не сопровождалось патологическими изменениями [9]. В положении 20 нового американского руководства содержатся рекомендации по снижению калорийности питания лицам с НАЖБП на 500–1000 ккал в сутки [5].
Общеизвестно, что липидный метаболизм тесно связан с развитием различных заболеваний [10, 11]. Экспериментальные исследования показали, что диета с ω-3 полиненасыщенными жирными кислотами (ПНЖК) увеличивает чувствительность к инсулину, уменьшает содержание внутрипеченочных триглицеридов и улучшает течение стеатогепатита [12]. Эпидемиологические работы демонстрируют низкое потребление ω-3 ПНЖК и высокое соотношение ω-6/ω-3 ПНЖК у пациентов с НАЖБП и неалкогольным стеатогепатитом по сравнению с контролем [13]. Вместе с тем существует исследование, показавшее способность ω-6 ПНЖК понижать количество жира в печени [14]. Доказательная база, верифицирующая снижение содержания жира в печени в результате приема ω-3 ПНЖК, весьма значительна, но подобные выводы не подтверждены для влияния на течение стеатогепатита и фиброза печени [15, 16].
Европейские рекомендации 2016 г. содержат однозначный вывод о положительном влиянии средиземноморской диеты на течение НАЖБП [4]. Подобная точка зрения поддерживается в новом американском руководстве [5]. В азиатском руководстве по НАЖБП 2018 г. представлен осторожный взгляд на целесообразность новых исследований по этой проблеме [6]. Традиционная средиземноморская диета характеризуется высоким потреблением оливкового масла, орехов, фруктов, овощей и рыбы, в результате чего 40% калорий приходятся на производные мононенасыщенных и ω-3 ПНЖК. Средиземноморская диета также характеризуется сокращением потребления сахаров и рафинированных углеводов. Отношение к употреблению алкоголя, который является типичным компонентом средиземноморской диеты, остается в настоящее время неясным [17]. Следует учитывать, что употребление алкоголя увеличивает риск гепатоцелюлярной карциномы у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом [18].
В ряде исследований показано, что употребление подслащенных напитков ассоциировано с развитием НАЖБП [19]. Фремингеймское кардиологическое когортное исследование, которое включало поперечный анализ жировой инфильтрации печени путем томографии у 2634 человек и измерение активности АЛТ у 5908 участников, выявило дозозависимую ассоциацию между употреблением безалкогольных подслащенных напитков и жировой болезнью печени [20]. В европейском проспективном исследовании риск рака печени увеличивался на 43% при суточном потреблении 50 г сахара [21].
Несмотря на наличие очевидных доказательств связи оксидативного стресса с неалкогольным стеатогепатитом, работы по изучению эффективности антиоксидантной терапии весьма немногочисленны. Лечебное действие антиоксидантов доказано только в отношении высоких доз витамина Е [22]. Возможность применения витамина С для терапии НАЖБП заслуживает внимания и продолжает изучаться [23].
В последнее время активно развивается идея, согласно которой изменение питания должно сопровождаться модификацией образа жизни и снижением веса для достижения оптимальных результатов терапии НАЖБП.
В оценке поведения людей выделяют образ жизни, физическую активность (неструктурированная, незапланированная активность) и упражнения (целенаправленная активность). Разделение статичного поведения и физической активности обусловлено их различным влиянием на метаболические процессы [24]. Сидячий образ жизни, сопровождающийся времяпрепровождением у телевизора больше 3 часов, ассоциирован с увеличением общей смертности от всех причин [25]. В одном из когортных исследований показано, что сидячий образ жизни служит независимым фактором риска НАЖБП [26]. Поперечные исследования продемонстрировали, что пациенты с НАЖБП имеют более низкий уровень физической активности [27]. Необходимо заметить, что описан поведенческий фенотип «тройного удара», состоящий из сидячего образа жизни, низкой физической активности и плохой диеты [28].
В настоящее время нет сомнений, что физические упражнения ассоциированы с уменьшением количества жира в печени [29]. В современном систематическом обзоре были отобраны для анализа 13 работ по влиянию аэробных физических нагрузок и 4 протокола по действию статичных физических упражнений с отягощениями на течение НАЖБП. Авторы пришли к заключению, согласно которому статичные упражнения не уступают аэробным нагрузкам по способности снижать содержание жира в печени и требуют меньших затрат энергии [30]. Механизм действия аэробных нагрузок по уменьшению количества жира в печени заключается в активации липолиза в различных тканях, включая жировую ткань. Статичные упражнения с отягощениями приводят к гипертрофии мышечных волокон 2-го типа, характеризующихся быстрым метаболизмом глюкозы, и регулируют выделение ключевых молекул, определяющих внутриклеточную чувствительность к инсулину, включая АМР-активированную протеинкиназу и кавеолины [31]. Схематично механизм действия аэробных и статичных упражнений показан на рис. 1. Вместе с тем следует подчеркнуть, что влияние физических нагрузок на содержание жира в печени считается доказанным, но действия упражнений на течение неалкогольного стеатогепатита и гистологическую картину печени пока не установлено [5].
Влияние снижения веса на течение НАЖБП в настоящее время хорошо документировано [32]. K. Promrat и соавт. и E. Vilar-Gomez и соавт. продемонстрировали, что снижение веса на 7% и более не только уменьшает количество жира в печени, но и снижает выраженность воспаления и фиброза в этом органе [33, 34]. В связи с этим снижение веса на 7–10% рассматривается в современных европейском и американском руководствах как важная цель для лечения пациентов с НАЖБП [4, 5].
M. Romero-Gómez и соавт. справедливо отмечают, что изменение образа жизни, снижение веса представляют собой труднореализуемую задачу [24]. Неоднократно устанавливалось, что снижение веса в результате изменений диеты является максимальным в течение 6 месяцев, после чего нередко происходит его восстановление [35].
В связи с этим важно не только решать частные задачи по изменению диеты, повышению физической активности и снижению веса, но в целом менять поведенческие стереотипы пациента. На рис. 2 показано направление необходимых изменений в поведении пациента с НАЖБП. Целесообразно не только декларировать намерения, но и разрабатывать конкретные планы модификации образа жизни и контролировать характер изменений. Врач и пациент должны понимать, что подобная работа должна быть постоянной.
Заключение
Современные европейские [4], американские [5], азиатские [6] и российские [7] руководства содержат рекомендации по модификации образа жизни, повышению физической активности и снижению веса у пациентов с НАЖБП в качестве терапии первой линии. Рекомендации включают снижение калорийности диеты (уменьшение на 500–1000 ккал в день по сравнению с привычным режимом), увеличение в рационе количества продуктов, содержащих ω-3 ПНЖК (морепродукты) и снижение доли рафинированных углеводов, систематическое применение физических упражнений средней интенсивности и повышение физической активности в целом, снижение веса в случае его избыточности на 7–10% от начальных величин. Принципиальное значение имеет изменение поведенческих стереотипов, которые должны способствовать формированию здорового образа жизни.
