Алгоритм лечения неалкогольной жировой болезни печени


Д.Б. Цурцумия, А.Б. Карая, П.В. Селиверстов, Л.С. Орешко, С.И. Ситкин, В.Г. Радченко

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург
На сегодняшний день известно, что не только хронические вирусные гепатиты, но и неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) выступают значимым фактором риска развития цирроза печени. Поскольку клиническая картина НАЖБП характеризуется бессимптомным течением, ее лечение в первую очередь должно быть направлено на факторы, способствующие ее развитию и прогрессированию, коррекцию ассоциированных метаболических нарушений, а также снижению рисков развития сердечно-сосудистых осложнений.

Впоследнее время отмечается неуклонный рост числа хронических заболеваний печени (ХЗП) различной этиологии. В связи с этим вопросы их своевременной диагностики, лечения и профилактики остаются актуальной задачей всемирного здравоохранения. Среди этиологических факторов, способствующих развитию ХЗП, первостепенная роль отводится гепатотропным вирусам, злоупотреблению алкоголем и нарушению жирового обмена. Несмотря на то что хронические вирусные гепатиты B и C являются наиболее значимым фактором риска развития цирроза печени (ЦП), на сегодняшний день доказано, что неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) – это также заболевание с высоким риском трансформации в ЦП.

Что же касается распространенности НАЖБП в общей популяции, то она варьируется от 20 до 40%. В Российской Федерации (РФ), по данным исследования DIREG2, опубликованным в 2015 г., частота НАЖБП составила 37,3%. При этом стеатоз выявлен у 75,6%, стеатогепатит – у 24,4%, а 0,8% пациентов имели заболевание на стадии цирроза. За 7 лет, прошедших с момента первого исследования частоты встречаемости НАЖБП в России, отмечается рост показателя более чем на треть. При этом число пациентов с подозрением на НАЖБП за последние 20 лет возросло более чем в 2 раза.

Значимая динамика повсеместного распространения заболеваемости НАЖБП, в т.ч. и в РФ, обусловливает необходимость определения профилактических мер, направленных на ее снижение и предупреждение развития серьезных осложнений.

В 2015 г. на XV съезде Научного общества гастроэнтерологов России (НОГР) были приняты первые российские национальные рекомендации «Неалкогольная жировая болезнь печени: клиника, диагностика, лечение», основанные на обзоре и анализе публикаций последних лет по данной тематике мировой и отечественной литературы, а также на опыте авторов по лечению пациентов с НАЖБП.

Согласно отечественным рекомендациям, НАЖБП определяется как хроническое заболевание, объединяющее клинико-морфологические изменения в печени: стеатоз, стеатогепатит, фиброз и цирроз у лиц, не употребляющих в чрезмерном количестве алкоголь.

Для формулирования диагноза НАЖБП, согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра, в клинической практике используют следующие коды:

  • К 73.0 – хронический персистирующий гепатит, не классифицированный в других рубриках;
  • К 73.9 – хронический гепатит неуточненный;
  • К 76.0 – жировая дегенерация печени, не классифицированная в других рубриках;
  • К 74.6 – другой неуточненный ЦП.

Клиническая картина НАЖБП характеризуется бессимптомным течением, в связи с чем достаточно часто заболевание диагностируют случайно – при обследовании пациента по другому поводу. В ряде случаев в клинической картине преобладает висцеральное ожирение, артериальная гипертензия, а при биохимическом исследовании случайно обнаруживаются признаки нарушения обмена глюкозы, дислипидемия и синдром цитолиза.

Для больных НАЖБП характерны следующие клинические симптомы:

  • астеновегетативный синдром: слабость, повышенная утомляемость, нарушение сна;
  • диспепсический синдром: метеоризм, тошнота, нарушения стула, тяжесть в правом подреберье;
  • болевой синдром: тупые боли и/или тяжесть в правом подреберье;
  • гепатомегалия и/или спленомегалия;
  • изменения биохимических показателей:
  • повышение активности аминотрансфераз до 4–5 норм с преобладанием аланинаминотрансферазы – АЛТ (индекс аспартатаминотрансфераза – АСТ/АЛТ – не более 2);
  • повышение активности щелочной фосфатазы (ЩФ) и γ-глута-милтранспептидазы (ГГТП);
  • гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия;
  • гипергликемия (нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет 2 типа – СД2);
  • гипоальбуминемия, повышение уровня билирубина, тромбоцитопения, увеличение протромбинового времени у пациентов с далеко зашедшей стадией НЖБП.

Скрининговое обследование для выявления НАЖБП показано пациентам с наличием доказанных ассоциированных заболеваний, таких как метаболический синдром, ожирение, СД2, дислипидемия (гипертриглицеридемия), голодание, парентеральное питание, синдром поликистозных яичников, гипотиреоз, синдром обструктивного апноэ сна, гипогонадизм, гипопитуитаризм, панкреато-дуоденальная резекция, дефицит витамина D.

Дополнительное обследование с использованием пункционной биопсии печени показано пациентам с признаками стеатоза при наличии критериев выраженного фиброза печени по данным эластометрии, фибротеста и в отсутствие положительной динамики уровней активности АЛТ, АСТ, ГГТП, а также при адекватном снижении массы тела и физических нагрузок у пациентов с ожирением, болезненностью печени при пальпации, немотивированной слабостью.

Важно отметить, что нормальный уровень трансаминаз не исключает вероятности существования некротически-воспалительных изменений в печени. И напротив, степень повышения активности трансаминаз не имеет достоверной связи с выраженностью стеатогепатита и фиброза печени.

Верификация НАЖБП базируется на установлении наличия избыточного содержания жира в печени по данным лабораторных, инструментальных и морфологических методов исследований.

Также обязательным условием является установление фактов:

  • отсутствия злоупотребления алкоголем;
  • отсутствия конкурирующих этиологических факторов (для вторичной НАЖБП);
  • отсутствия других ХЗП в рамках дифференциального диагноза (алкогольная болезнь печени, хронический вирусный гепатит, болезнь Вильсона–Коновалова, гемохроматоз, аутоиммунные заболевания печени, врожденная недостаточность α1-антитрипсина);
  • наличия вторичных факторов формирования НАЖБП (употребление ряда лекарственных препаратов, парентеральное питание, голодание, быстрое снижение массы тела, нарушения кишечного микробиоценоза, воспалительные заболевания кишечника, хирургические вмешательства – гастропластика, еюноилеальное шунтирование, обширная резекция тонкой кишки).

Терапия НАЖБП в первую очередь должна быть направлена на факторы, способствующие ее развитию и прогрессированию; коррекцию ассоциированных метаболических нарушений, а также на снижение рисков развития сердечно-сосудистых осложнений. Поскольку в большинстве случаев НАЖБП характеризуется благоприятным течением, лечение зачастую проводится амбулаторно, за исключением тех случаев, когда необходимо проведение биопсии и на этапе декомпенсации функции печени – на стадии цирроза.

В основе успешного лечения НАЖБП лежит ряд принципов:

  • снижение массы тела (диета и физическая нагрузка);
  • обязательная отмена потенциально гепатотоксичных препаратов;
  • коррекция метаболических нарушений – дислипидемии, гипергликемии (повышение чувствительности клеточных рецепторов к инсулину, коррекция нарушений липидного обмена, снижение концентрации фактора некроза опухоли α, антигипертензивная терапия, коррекция нарушений кишечного микробиоценоза).

Постепенное снижение массы тела и увеличение физической нагрузки – ведущие факторы в лечении НАЖБП, потеря массы тела при использовании гипокалорийной диеты или ее сочетание с повышенной физической активностью способствует уменьшению проявлений стеатоза. Установлено, что для уменьшения выраженности стеатоза при НАЖБП требуется снижение массы тела не менее чем на 3–5%, а для устранения некротических и воспалительных изменений в печени при НАСГ снижение массы тела должно быть до 10%. У взрослых пациентов физическая нагрузка уменьшает выраженность стеатоза даже в отсутствие дополнительных медикаментозных воздействий, однако ее влияние на нормализацию других гистологических изменений в печени остается неизвестным. В ряде исследований показано, что комплексные меры по изменению образа жизни пациентов с НАЖБП способствуют снижению смертности от сердечно-сосудистых осложнений на 40%, что сопоставимо с эффективностью медикаментозной коррекции.

Фармакологическая коррекция инсулинорезистентности

В клинических исследованиях по изучению эффективности метформина показано снижение резистентности к инсулину, уменьшение активности трансаминаз и выраженное снижение массы тела ( более 10 кг) у 19% больных НАЖБП. Однако улучшение гистологической картины печени было незначительным; уменьшения выраженности стеатоза удается достигнуть только 30% пациентов. Данные мета-анализа показали, что применение метформина в течение 6–12 месяцев на фоне изменений образа жизни не снижало выраженности цитолиза и улучшало гистологическую картину печени только по сравнению с изменением образа жизни. В связи с полученными данными метформин не рекомендуется в качестве специфического средства для лечения НАЖБП с синдромом инсулинорезистентности, поскольку не оказывает существенного влияния на гистологическую структуру печени. Метформин показан в дозе 20 мг/кг/сут с постепенным увеличением дозы, начиная с 500–850 мг/сут, курсами не менее года пациентам с НАЖБП для лечения сопутствующего нарушения толерантности к углеводам и профилактики развития СД2. Дискутабельным остается вопрос об использовании пиоглитазона для лечения морфологически подтвержденного НАСГ, однако его безопасность и эффективность при длительной тера-пии не доказаны.

Фармакологическая коррекция гиперлипидемии

Гиполипидемическую терапию следует проводить с учетом стадии НАЖБП, при необходимости – в комбинации с гепатопротекторами разных групп. Наиболее распространенными и изученными гиполипидемическими препаратами являются ингибиторы ГМГ-КОА (гидроксиметилглутарил-коэнзим А) редуктазы – статины. У больных НАЖБП в отсутствие данных о повышенном гепатотоксическом риске под воздействием статинов они могут быть использованы для коррекции дислипидемии. Однако для специфического лечения НАСГ не рекомендуется применять статины до морфологического подтверждения их эффективности. В ряде исследований показано, что прием статинов в комбинации с препаратами уродезоксихолевой кислоты (УДХК) в дозе 10–15 мг/кг/сут сопровождается более выраженным снижением уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Такая комбинация предупреждает развитие цитолиза и способствует снижению исходно повышенных уровней трансаминаз.

На фоне лечения статинами каждые 3–4 недели необходим активный мониторинг следующих показателей: определение сывороточных печеночных тестов (билирубин, трансаминазы, ГГТП, ЩФ); определение показателей углеводного и липидного обменов (глюкоза, триглицериды, общий холестерин, ЛПНП, липопротеиды высокой плотности – ЛПВП, инсулин).

Кроме статинов при нарушении липидного обмена у больных НАЖБП рекомендованы производные фиброевой кислоты (фибраты), никотиновая кислота (ниацин), секвестранты желчных кислот (псиллиум, ионно-обменные смолы).

Лечение окислительного стресса

В лечении НАЖБП патогенетически оправдано назначение лекарственных средств метаболического действия с антиоксидантной активностью, таких как витамин Е, УДХК, эссенциальные фосфолипиды, метадоксин, адеметионин, липоевая кислота.

Так, использование витамина Е в суточной дозе 800 МЕ улучшает гистологическую картину печени пациентов с НАЖБП, не страдающих СД. Препарат можно отнести к средствам терапии первой линии в качестве антиоксиданта в лечении данной категории больных. Однако до получения убедительных данных об эффективности и безопасности витамина Е его не следует назначать пациентам с неподтвержденной гистологическим исследованием НАЖБП, страдающим СД, а также при ЦП в исходе НАЖБП.

УДХК как препарат, обладающий антиоксидантным, мембраностабилизирующим и иммуномодулирующим действиями, может быть использована для лечения НАЖБП с признаками стеатоза и стеатогепатита. Назначается УДХК в дозе 10–15 мг/кг/сут в 2 при-ема не менее года, иногда до 2 лет и более. Имеются данные о снижении цитолитического синдрома и уменьшении выраженности стеатоза печени при лечении больных НАЖБП препаратами этой группы.

Эссенциальные фосфолипиды (EPL-субстанция). Многочисленные экспериментальные исследования позволяют предположить наличие у эссенциальных фосфолипидов ряда важнейших механизмов:

  • восстановление и сохранение клеточной структуры печени и энзиматических систем, гепатопротективный эффект;
  • уменьшение энергетических затрат печени;
  • стимуляция синтеза эндогенных фосфолипидов;
  • обеспечение текучести и пластичности мембран;
  • нормализация обмена липидов, белков и детоксикационной функции печени;
  • снижение степени окислительного стресса и проявление антиоксидантных свойств;
  • обеспечение функционирования транспортных систем гепатоцита;
  • нормализация ферментативной активности клеток печени;
  • участие в преобразовании нейтральных жиров и холестерина в формы, облегчающие их метаболизм;
  • уменьшение апоптоза гепатоцитов;
  • торможение фиброгенеза;
  • влияние на клеточную дифференцировку, пролиферацию и регенерацию;
  • участие в синтезе простагландинов;
  • замедление формирования соединительной ткани в печени (9).

Эффективность эссенциальных фосфолипидов EPL в терапии заболеваний печени реализуется за счет способности 3-sn-фосфатидилхолина (основное действующее вещество) включаться в поврежденные участки мембран гепатоцитов. Эссенциальные фосфолипиды EPL также способны конкурентно замещать эндогенные фосфолипиды с меньшим количеством полиненасыщенных жирных кислот, что увеличивает пластичность мембран и улучшает их функционирование. Прием эссенциальных фосфолипидов EPL 1800 мг/сут (2 капсулы 3 раза/сут во время еды курсами по 3 месяца 2–3 раза в год) стабилизирует мембраны и улучшает антитоксическую функцию печени. Кроме этого усиливается элиминация и снижается внутрипеченочный синтез холестерина, снижается уровень триглицеридов и ЛПНП в сыворотке крови, активируется синтез белка. Так, эффективность применения эссенциальных фосфолипидов оценивалась в трех репрезентативных группах пациентов с НАЖБП (первичная НАЖБП, НАЖБП и СД2 на фоне базовой терапии метформином и пиоглитазоном, НАЖБП и смешанная гиперлипидемия, получающих аторвастатин и эзетимиб), что сопровождалось снижением активности трансаминаз, улучшением эхоструктуры печени по данным ультразвукового исследования и снижением индекса фиброза по данным эластографии вне зависимости от степени НАЖБП и наличия фонового заболевания (p≤0,001). Все пациенты получали эссенциальные фосфолипиды 1800 мг/сут в течение 24 недель, затем 900 мг в течение следующих 24 недель, стандартизированную диету и дозированные физические нагрузки. Рецидив через 6 месяцев после отмены лечения наблюдали у 35,9 % больных первичной НАЖБП и у 27,1% с НАЖБП и СД2 или смешанной гиперлипидемией.

Среди гепатопротекторов, воздействующих на основные звенья патогенеза НАЖБП, сегодня рассматривают препарат на основе полипренолов (продуктов переработки древесной зелени ели европейской). В дозе 54 мг/сут полипренолы оказывают антиоксидантное (повышают активность ферментов антиоксидантной защиты, поглощают образующиеся на мембране перекисные липиды, способствуют восстановлению мембран гепатоцитов, повышают уровни детоксицирующих цитохромов), иммуномодулирующее и гиполипидемическое действия (снижают уровень холестерина, триглицеридов и ЛПНП, уменьшают признаки жировой инфильтрации печени), нормализуют белково-синтетическую функцию печени, снижают уровни цитолиза и фиброза.

Одним из лекарственных средств для лечения НАЖБП является L-орнитин-L-аспартат, гепатопротективное действие которого обусловлено способностью улучшать энергетические процессы за счет участия в орнитиновом цикле, активировать синтез белка и антиоксидантным эффектом. Снижение сывороточного аммиака служит важным патогенетическим звеном терапии ХЗП, поскольку повышенные его вызывают значительные, но обратимые изменения пролиферации и метаболической активности клеток печени, активируют звездчатые клетки и опосредованно могут способствовать повышению портального давления. Важным действием препарата также является усиление β-окисления жирных кислот в митохондриях, снижение которого – один из ведущих патогенетических факторов формирования избытка свободных жирных кислот и отложения их в печени при НАЖБП. L-орнитин-L-аспартат улучшает показатели внутрипеченочного кровотока у больных НАЖБП с нарушениями портопеченочного кровотока, способствует регенерации и восстановлению функции поврежденных гепатоцитов, препятствуя прогрессированию фиброза печени.

Гидролизат человеческой плаценты для парентерального ведения имеет выраженные иммуномодулирующее и гепатопротекторное свойства. Биологически активные вещества гидролизата – факторы роста гепатоцитов, инсулиноподобный и др. и противовоспалительные интерлейкины стимулируют регенерацию гепатоцитов, проявляют дезинтоксикационные свойства, активируют обмен веществ в печени, снижают отложение холестерина и липидов в печеночных клетках, повышают активность тканевого дыхания, снижают интенсивность развития соединительной ткани в печени. Применяется внутримышечно или внутривенно в виде монотерапии для устранения синдрома цитолиза, замедления фибротического или цирротического процессов.

Другие препараты в лечении НАЖБП. В настоящее время отсутствуют рандомизированные контролируемые исследования по использованию больными НАЖБП пен-токсифиллина, антагонистов рецепторов ангиотензина II, силимарина, адеметионина, метадоксина. Однако применение некоторых из этих препаратов патогенетически обосновано с учетом имеющихся у них антиоксидантного, противовоспалительного механизмов действия. Так, силимарин (140 мг 3 раза/сут курсами до 6 месяцев) предотвращает активацию звездчатых и купферовских клеток путем снижения содержания реактивных форм кислорода – ROS (Reactive oxygen species) и синтеза лейкотриенов B4 и PDE4, а метадоксин (500 мг 3 раза/сут), являясь мощным антиоксидантом, усиливает антитоксическую функцию печени, способствует уменьшению жировых отложений в печени, снижает коллагенообразование.

На сегодняшний день не существует унифицированного медикаментозного подхода к лечению пациентов НАЖБП, целесообразно использование комбинации разных групп гепатопротекторов для достижения более быстрого положительного клинического эффекта.

Коррекция нарушений кишечного микробиоценоза у больных НАЖБП

Первым этапом коррекции нарушения кишечного микробиоценоза у больных НАЖБП является терапия основного заболевания. Предпочтение отдается гепатотропным препаратам с доказанным пребиотическим действием: Хофитол, Урсофальк, Гепагард актив. Далее используют препараты, непосредственно влияющие на кишечную микрофлору: антибиотики, кишечные антисептики, пре-, про-, сим-, син- или метабиотики.

Бариатрическая хирургия верхних отделов пищеварительного тракта

В качестве специфических методов лечения больным НАЖБП бариатрические хирургические вмешательства на верхних отделах пищеварительного тракта считаются преждевременными даже для тучных пациентов с НАЖБП без верифицированного ЦП. У больных НАСГ с исходом в ЦП и избыточной массой тела пока не определен вид безопасного и эффективного метода бариатрической хирургии.

Прогноз и исход лечения

У пациентов с установленным диагнозом НАЖБП без адекватного лечения развитие фиброза наблюдается в 20–37% случаев, ЦП формируется у 10–20% пациентов. Пятилетняя выживаемость составляет 67%, десятилетняя – 59%.

Динамическое наблюдение за больными НАЖБП осуществляет терапевт или врач общей практики. Каждые 6 месяцев рекомендуется определять антропометрические данные (масса тела, индекс массы тела, окружность талии), проводить сывороточные печеночные тесты (трансаминазы, ГГТП, ЩФ); определение показателей углеводного и липидного обменов (глюкоза, триглицериды, общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, инсулин); определение степени фиброза печени с помощью неинвазивных методов диагностики (фибромакс-тест, сывороточные тесты). Каждые 12 месяцев рекомендуется проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости.

Профилактика

Программа первичной профилактики включает активное выявление факторов риска и лиц, предрасположенных к возникновению НАЖБП, диспансерное наблюдение за ними, меры по нормализации образа жизни, режима труда и отдыха, соблюдению режима питания.

Профилактика возникновения и прогрессирования НАЖБП заключается в устранении факторов риска, способствующих развитию заболевания, к которым относятся:

  • нарушение питания: голодание, резкое сокращение или увеличение калорийности пищи, чрезмерное потребление углеводов, парентеральное питание, недостаток белков и эссенциальных микронутриентов (витаминов В, С, Е, А, β-каротина и фолиевой кислоты);
  • нарушение процессов пищеварения и всасывания на фоне хронических заболеваний органов ЖКТ с секреторной недостаточностью пищеварительных ферментов;
  • нарушения метаболизма и эндокринопатии (СД, ожирение, подагра, гиперлипидемия, гипотиреоз и др.);
  • малоподвижный образ жизни со сниженной физической активностью;
  • прием лекарственных препаратов (глюкокортикостероиды, антиаритмические препараты, противоопухолевые, нестероидные противовоспалительные средства, синтетические эстрогены, антибиотики и др.);
  • кислородная недостаточность (анемия, хроническая сердечная и дыхательная недостаточность);
  • беременность;
  • СИБР (синдром избыточного бактериального роста) и/или дисбиоз;
  • наследственная отягощенность;
  • вредные привычки;
  • плохая экология;
  • нарушение режима труда и отдыха;
  • хроническая инфекция.

Необходимо модифицировать подход к питанию: оно должно быть рациональным, полноценным, соответствовать возрасту и индивидуальным возможностям ЖКТ, увеличивать потребление продуктов растительного и ограничивать животного происхождения, исключать алкоголь, а также повышать физическую активность. Предупреждать и лечить сопутствующие заболевания органов ЖКТ, эндокринной и сердечно-сосудистой систем. По возможности стараться избегать стрессовых ситуаций и физического перенапряжения.

Необходимо проводить комплекс общих и индивидуальных профилактических санитарно-просветительных, гигиенических, воспитательных мероприятий, направленных на сохранение здоровья и трудоспособности, с выработкой и соблюдением человеком правильного поведенческого стереотипа. Помимо активного выявления контингентов с факторами риска необходимо проводить широкие санитарно-гигиенические и санитарно-просветительные мероприятия по организации и пропаганде рационального питания, особенно среди детей, подростков и их родителей, студентов, по борьбе с ожирением, курением и употреблением алкоголя, а также по созданию благоприятных психологических взаимоотношений в коллективе, обучению населения здоровому образу жизни, разъяснению пользы физической культуры и методикам ее проведения, закаливания, труда и отдыха, соблюдению режима питания, технологии приготовления диетических блюд и др.

Вторичная профилактика включает активное выявление лиц с симптомами печеночной патологии, особенно среди лиц, страдающих сердечно-сосудистыми и эндокринными заболеваниями, а также их адекватное немедикаментозное и лекарственное лечение.

Для профилактики развития НАЖБП необходимо контролировать массу тела, уровень сахара в крови, исключить прием гепатотоксических препаратов, увеличить потребление пищевых волокон, способствующих снижению избыточной массы тела, глюкозы и холестерина в крови, нормализующих стул и микробиоценоз кишечника. От разносолов, копченостей, маринадов, чипсов, попкорна, тортов с жирным кремом, бутербродов с толстым слоем масла нужно отказаться. Необходимо потребление достаточного количества жидкости, дневная норма – не менее двух литров.

В случае неэффективности нелекарственных мер профилактики НАЖБП необходимо назначать лекарственные препараты. Медикаментозное лечение проводят по следующим направлениям: коррекция инсулинорезистентности, коррекция гиперлипидемии, лечение оксидативного стресса, восстановление кишечного микробиоценоза.


Литература


1. Радченко В.Г., Селиверстов П.В., Иванова В.Ф., Ситкин С.И. Алгоритм лечения неалкогольной жировой болезни печени и роль митохондриальной дисфункции в ее развитии. Фарматека. 2017;6:14–21.

2. Джалан Р., Де Чиара Ф., Баласубраманиян В., Андреола Ф., Кхетан В., Малаго М., Пинзани М., Мукерджи Р.П., Ромбоутс К. Аммиак приводит к патологическим из-менениям в звездчатых клетках печени, и является целью при лечении портальной гипертензии. Журн. гепатология. 2016;64:823–33.

3. Голованова Е.В., Лазебник Л.Б. Обзор международных и отечественных клинических рекомендаций по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени. Эксперим. и клин. гастроэнтерол. 2016;135(11):76–83.

4. Голованова Е.В., Ковязина И.О., Шапошникова Н.А. Эссенциальные фосфолипиды в терапии неалкогольных стеатогепатитов. Consilium Medicum. 2007;7:23–8.

5. Звенигородская Л.А., Конев Ю.В., Ефремов Л.И. Эволюция представлений о метаболическом синдроме. Эксперим. и клин. гастроэнтерол. 2011;7:4–8.

6. Звенигородская Л. А., Черкашова Е.А., Самсонова Н.Г. Применение гепатопротек-торов в лечении неалкогольной жировой болезни печени. Фарматека. 2011;15:58–63.

7. Лазебник Л.Б., Конев Ю.В. Микробиота толстой кишки и составляющие метаболи-ческого синдрома. Эксперим. и клин. гастроэнтерол. 2014;5:30–9.

8. Лазебник Л.Б., Радченко В.Г., Голованова Е.В. и др. Неалкогольная жировая болезнь печени: клиника, диагностика, лечение. Рекомендации утверждены XV съездом НОГР в 2015 г. Эксп. и клинич. гастроэнтерология. 2015;7(119):85–96.

9. Лазебник Л.Б., Радченко В.Г., Голованова Е.В. и др. Неалкогольная жировая болезнь печени: клиника, диагностика, лечение (рекомендации для терапевтов, 2-я версия). Эксперим. и клин. гастроэнтерол. 2017;2(138):22–37.

10. Селиверстов П. В., Приходько Е.В., Радченко В.Г., Орешко Л.С., Ситкин С.И., Адылов Ш.Ф., Юрькевич Ю.В., Супильникова О.В. Пути верификации неалко-гольной жировой болезни печени. Врач. 2015;10:53–5.

11. Радченко В.Г., Селиверстов П.В., Ситкин С.И. Новые аспекты фармакологического действия урсодеоксихолевой кислоты. Эксп. и клин. гастроэнтерол. Вып.108. 2014;8:4–10.

12. Селиверстов П.В., Радченко В.Г. Оптимизация терапии больных неалкогольной жировой болезнью печени. Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колонопроктол. 2014;4:39–44.

13. Стародубова А.В. Избыточная масса тела и ожирение как факторы риска неалкогольной жировой болезни печени. Архив внутренней медицины. 2014;5(19):10–20.

14. Степанов Ю.М., Филиппова А.Ю. Место «Эссенциале форте Н» в терапии неалкогольных стеатогепатитов. Сучасна гастроентерологія. 2006;6(32):68–72.

15. Baffy G. Kupffer cells in non-alcoholic fatty liver disease: the emerging view. J. Hepatol. 2009;51(1):212–23.

16. EASL–EASD–EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease. J. Hepatol. 2016.

17. DiBaise J.K., Zhang H., Crowell M.D., Krajmalnik-Brown R., еt al. Gut microbiota and its pos-sible relationship with obesity. Mayo Clin. Proc. 2008;83(4):460–69.

18. Dongiovanni P., Valenti L., Rametta R.,еt al. Genetic variants regulating insulin receptor signalling are associated with the severity of liver damage in patients with non-alcoholic fatty liver disease. Gut. 2010;59:267–73.

19. Seliverstov P., еt al. Treatment of nonalcoholic fatty liver disease. Program Abstracts. EuroMedica. Hanover. 2014. P. 150–51.

20. Backhed F., Ding H., Wang T., Hooper L.V., Koh G.Y., Nagy A., Semenkovich C.F., Gordon J.I. The gut microbiota as an environmental factor that regulates fat storage. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2004;101(44):15718–23.


Об авторах / Для корреспонденции


Автор для связи: П.В. Селиверстов – к.м.н., доцент кафедры внутренних болезней и нефрологии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, Санкт-Петербург; тел. 8 (812) 303-50-00, e-mail: seliverstov-pv@yandex.ru


Похожие статьи


Бионика Медиа