Факторы риска цереброваскулярных заболеваний в нейрогериартрии


Л.Б. Новикова, А.П. Акопян, Х.М. Мустафин, Н.С. Хабибрахманова, И.И. Каюмова

Кафедра неврологии и нейрохирургии ИДПО ФГБУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет», Уфа
Цель исследования состояла в изучении структуры факторов сердечно-сосудистого риска у пациентов пожилого и старческого возраста неврологического отделения Республиканского клинического госпиталя ветеранов войны. Особенностью структуры факторов риска у этих пациентов было наличие коморбидной сердечно-сосудистой патологии, дислипидемии, сахарного диабета. Ведущим фактором прогрессирования хронической ишемии головного мозга (ХИГМ) и риска инсульта в нашем исследовании служила артериальная гипертензия. С целью предупреждения прогрессирования клинических проявлений ХИГМ, первичной и вторичной профилактики инсульта необходимо проводить адекватную рациональную антигипертензивную терапию с учетом сопутствующей патологии. Обосновано длительное применение антикоагулянтов (дабигатран) указанной категорией больных с индивидуальным подбором доз при фибрилляции
предсердий.

Острые и хронические цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) относятся к числу приоритетных проблем неврологии [1]. Хроническая ишемия головного мозга (ХИГМ) является наиболее частой формой ЦВЗ, имеющей тенденцию к нарастанию распространенности за последние 10 лет. Это связано с общей демографической ситуацией «постарения» населения, ростом в популяции лиц пожилого возраста и контингента населения с факторами риска ЦВЗ. По определению ВОЗ, в группу пожилого возраста входят лица 60–74 лет, старческого возраста – 75–89 лет, к долгожителям относятся лица ≥90 лет.

Старение – это генетически запрограммированный процесс, в котором основное значение придается состоянию сердечно-сосудистой системы. Этот период жизни характеризуется полиморфизмом патологических состояний у индивидуального пациента [2]. В структуре патологии лиц старшего возраста сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) оказывают наибольшее влияние на продолжи-тельность жизни и смертность. В рамках стратегии профилактики ССЗ большое значение придается определению суммарного сердечно-сосудистого риска (ССР). В последнее время активно развивается антивозрастная медицина (превентивная гериартрия), в задачу которой входит предупреждение развития заболеваний, связанных с возрастом и факторами ССР [2]. Среди этих факторов наибольшее значение имеет артериальная гипертензия (АГ), являющаяся чрезвычайно распространенным заболеванием, частота которого с возрастом повышается и достигает 80% среди лиц пожилого и старческого возраста. Ей принадлежит ведущая роль в этиопатогенезе ХИГМ, связанном с формированием эндотелиальной дисфункции и церебральной микроангиопатии, следствием которых становятся когнитивный дефицит и инсульт [6, 10, 11]. В старшей возрастной группе возрастает роль основных, дополнительных и независимых факторов риска развития инсульта [8, 9]. К их числу относятся сахарный диабет, дислипидемия, стенозирующий атеросклероз магистральных артерий головы (МАГ), кардиологическая патология, ожирение, курение [4, 9, 15]. Ишемическая болезнь сердца (ИБС), включая постинфарктный кардиосклероз (ПИКС), хроническая сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий (ФП), патология клапанного аппарата сердца также тесно связаны с механизмами эндотелиальной дисфункции, мозговой гипоперфузии и церебральными микроэмболиями [14, 15]. На фоне имеющейся сосудистой неврологической патологии и соматических заболеваний в пожилом и старческом возрасте увеличивается роль хронического стресса и вероятность развития тревожно-депрессивных расстройств [3].

Программы, проводимые в неврологии в аспекте превентивной гериартрии, должны включать своевременную диагностику факторов риска преждевременного старения и ССЗ, их коррекцию, разработку мер по первичной и вторичной профилактике инсульта, прогрессирования ХИГМ с учетом полиморфизма патологических состояний, характерного для старших возрастных групп, с целью увеличения численности активного населения и повышения качества жизни больных [2].

Цель исследования состояла в изучении структуры факторов ССР у пациентов пожилого и старческого возраста.

Материал и методы

Проведен анализ 272 историй болезней неврологического отделения ГБУЗ ВГВ, в котором основной контингент больных составили лица пожилого возраста. Средний возраст больных – 67,8 (60–82) года. Среди госпитализированных пациентов значительно преобладали мужчины: 197 (72,4%) против 75 (27,6%) женщин. Эти данные подтверждают итоги территориально-популяционного регистра 2009–2014 гг. о преобладании заболеваемости инсультом в Республике Башкортостан среди лиц мужского пола – 3,2:1,6 (р<0,01). Все больные, находившиеся на лечении, имели подтвержденный диагноз ЦВЗ, ХИГМ II–III стадий. По данным анамнеза, 67 (24,6%) пациентов перенесли острое нарушение мозгового кровообращения, из них 15 (5,5%) повторно. Всем больным осуществлено комплексное клинико-инструментальное исследование соматического и неврологического статусов, анализировались данные их амбулаторных карт. При необходимости проводились консультации кардиолога, окулиста, эндокринолога. Пациентам с инсультом в анамнезе проведена оценка риска повторного инсульта по шкале ESRS (Essen Stroke Risk Score). По сумме баллов в диапазоне от 3 до 6 все постинсультные больные относились к группе высокого риска повторного инсульта, что учитывалось при планировании лечебно-профилактических мероприятий.

Результаты исследования

По совокупности заболеваний пациенты относились к группе высокого и очень высокого ССР (рис. 1).

Из приведенных данных видно, что лидирующим фактором ССР была АГ, которой страдал 261 (95,9%) госпитализированный больной, в т.ч. в сочетании с патологией сердца – 226 (86,5%) пациентов.

Среди 179 (65,8%) госпитализированных больных был проведен опрос об известных им факторах сосудистой патологии мозга, инсульта, инфаркта. Меньшая осведомленность в отношении указанной проблематики была у пациентов старшего возраста – от 78 до 82 лет. Только 23,5% из них смогли назвать 1–2 фактора риска, которыми оказались АГ и курение или употребление алкоголя. Нередко причиной инсульта пациенты называли стресс, «переживания», нарушения сна, головные боли.

Как показал опрос, больные с диагнозом АГ систематически принимали антигипертензивные препараты – 38,3%. Монотерапию одним из антигипертензивных средств получали 28% больных, и по данным суточного мониторирования АД, она не позволяла достигать контроля АГ. При этом, по результатам суточного мониторирования АД, у 9 (6,03%) пациентов (в т.ч. с инсультом в анамнезе) на фоне антигипертензивной терапии отмечено снижение систолического артериального давления (САД) <110 мм рт.ст., что ассоциировано с риском ухудшения церебрального кровообращения и требовало коррекции лечения. В группе больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, частота регулярного приема антигипертензивных препаратов была выше – 72,6% пациентов, однако и здесь 16,4% больных получали лишь одно антигипертензивное средство, несмотря на рекомендации врачей, основанные на данных крупных международных исследований о влиянии антигипертензивной терапии на риск развития инсульта [1, 6, 12]. Как известно, оптимальная и адекватная коррекция АГ является одним из направлений первичной и вторичной профилактики ишемического и геморрагического инсульта. В частности, наиболее значительное снижение риска повторного инсульта (на 43%) в исследовании PROGRESS было достигнуто на фоне сочетанного приема периндоприла и индапамида, что послужило основанием рекомендовать эту комбинацию препаратов всем больным, перенесшим транзиторную ишемическую атаку или инсульт.

В отделении проведена необходимая коррекция антигипертензивной терапии, в основном с использованием комбинации диуретика (индапамид, гидрохлоротиазид) и ингибитора ангиотензинпревращающего фермента или блокатора рецепторов ангиотензина II, или блокатора кальциевых каналов. При назначении антигипертензивных средств учитывалось наличие у больных сопутствующей патологии МАГ, диабета и инсульта в анамнезе. При наличии стеноза МАГ ≥50% избыточное снижение САД <130–150 мм рт.ст. снижает перфузию головного мозга и повышает риск транзиторной ишемической атаки или инсульта [16, 17]. Клинически значимые стенозы прецеребральных каротидных артерий (50–63%), по данным ультразвуковых методов исследования, определены у 53 (20,4%) больных, в т.ч. у 12 пациентов, перенесших инсульт. Средние показатели уровня триглицеридов 2,8±0,7 ммоль/л и липопротеидов низкой плотности 4,2±0,4 ммоль/л у этих больных свидетельствовали о нарушении липидного обмена. Все они получали антитромбоцитарную терапию, преимущественно аспирином, и статины.

Сопутствующий АГ сахарный диабет 1 или 2 типов определен у 63 (23,2%) больных. Кроме того, за время нахождения в стационаре у 26 (9,5%) пациентов впервые была установлена гипергликемия натощак в среднем до 6,9±0,7 ммоль/л.

Значимым независимым фактором риска инсульта является ФП, которая чаще встречается среди лиц старше 60 лет [5, 13]. Из 237 пациентов с сопутствующей ЦВЗ-патологией сердца (32 [13,5%]) наблюдались у кардиолога по поводу ФП. Кардиогенная эмболия церебральных сосудов служит частой причиной ишемического инсульта (до 30–40% случаев), причем кардиоэмболический инсульт нередко осложняется геморрагической трансформацией очага ишемии с неблагоприятным жизненным и реабилитационным прогнозом, оставляет выраженный остаточный двигательный дефицит и имеет тенденцию к рецидивам [9]. Кардиоэмболический подтип ишемического инсульта на фоне ФП имел место у 9 (13,4%) постинсультных больных. Среди причин церебральной кардиоэмболии кроме ФП были также синдром слабости синусового узла (СССУ), дилатационная кардиомиопатия и кальцификация митрального клапана (рис. 2).

По данным литературы, инсульт нередко предшествует патологии сердца. До развития кардиоэмболического инсульта трое больных не наблюдались у кардиолога.

Приведенные данные обосновывают необходимость первичной и вторичной профилактики ишемического инсульта при наличии факторов риска кардиогенной эмболии, которые при ФП определяются шкалой вероятности развития тромбоэмболических осложнений CHA2DS2-VASc [5]. По результатам расчета суммарного балла рисков тромбоэмболии, определяется необходимость назначения антиагрегантной или антикоагулянтной терапии. Пациентам с ФП антикоагулянтная терапия рекомендуется при сумме баллов ≥1–2. В нашем исследовании результаты значений шкалы CHA2DS2-VASc у больных ФП находились в пределах 3–6 баллов: 23 (71,9%) – от 3 до 4 баллов; 5 (15,6%) – 6 и 4 (12,5%) – 2 балла. Итак, все пациенты с ФП имели риск тромбоэмболии, что обосновывало назначение антикоагулянтной терапии препаратами непрямого или прямого действия. Антикоагулянт непрямого действия варфарин в дозе от 2,5 до 3,5 мг до поступления в стационар принимали 8 (25%) пациентов с ФП, прямой антикоагулянт дабигатран (Прадакса) в дозе 300 мг/сут – 3 (9,4%) больных. Таким образом, антикоагулянтную терапию в качестве средства первичной и вторичной профилактики кардиоэмболического инсульта получали менее половины пациентов (34,4%) с ФП. Приверженность пациентов антикоагулянтной терапии остается низкой, в частности, из-за необходимости регулярного контроля международного нормализованного отношения (МНО) и ограничения потребления ряда пищевых продуктов при приеме варфарина. В связи с этим преимущество имеют современные антикоагулянты прямого действия – дабигатран, апиксабан. Эти препараты по эффективности сопоставимы с варфарином, минимально взаимодействуют с пищей и другими лекарствами, при их применении не требуется контроля МНО. При назначении антикоагулянтов учитывались риск кровотечений по шкале HAS–BLED, возраст больных, состояние функции почек. Пациентам старше 75 лет с потенциально высоким риском кровотечений (3 балла) Прадакса была рекомендована в сниженной дозе – 220 мг/сут [15].

При наличии многолетнего анамнеза АГ, дислипидемии, коронарной патологии, гипергликемии, избыточной массы тела большинство больных, находившихся на стационарном лечении, не придерживались рекомендаций по рациональному питанию и дозированным физическим нагрузкам, а 57 (24,6%) – продолжали курить. Курение отрицательно влияет на коагуляционный профиль крови и усиливает процессы атерогенеза, что повышает вероятность риска развития инсульта [7].

Заключение

Таким образом, ведущим фактором прогрессирования ХИГМ и риска развития инсульта в нашем исследовании стала АГ. Особенностью структуры факторов риска у больных пожилого и старческого возраста было наличие коморбидной сердечно-сосудистой патологии, дислипидемии, сахарного диабета. С целью предупреждения прогрессирования клинических проявлений ХИГМ, первичной и вторичной профилактики инсульта необходимо проводить адекватную рациональную антигипертензивную терапию с учетом возраста больных, сопутствующей патологии сердца, состояния МАГ и наличия диабета. Обоснован длительный прием антикоагулянтов, предпочтительно нового поколения, с индивидуальным подбором их дозировок при ФП. Отказ от курения, модификация образа жизни и питания наряду с проводимой терапией считаются одним из эффективных направлений профилактики ССЗ и инсульта в нейрогериартрии.


Литература


1. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. Проблема инсульта в Российской Федерации: время активных совместных действий. Журн. неврол. и психиатр. 2007;8:4–10.

2. Ильницкий А., Трофимова С., Белов Д. и др. «Превентивная гериартрия как новое направление клинической практики». Врач. 2015:6:29–31.

3. Дюкова Г.М. Депрессии у неврологических больных пожилого возраста и принципы их терапии. Сonsilium medicum. 2012;9:3–6.

4. Премия Фейнберга за лучшую лекцию в 2013 году. Лечение атеросклероза внутричерепных артерий: извлекаем уроки из прошлого и строим планы на будущее. Stroke. 2013;3(31):85–90.

5. Фонякин А.В. Современные рекомендации и перспективы применения новых пероральных антикоагулянтов при неклапанной фибрилляции предсердий. Журн. неврол., нейропсихиатр., психосомат. 2014;4:18–24.

6. Гераскина Л.А. Артериальная гипертензия и инсульт. Журн. неврол., нейропсихиатр., психосомат. 2014;2(спецвыпуск):56–62.

7. Домашенко М.А., Максимова М.Ю., Попова Т.А., Танашян М.М. Современные подходы к терапии хронических форм цереброваскулярных заболеваний. Журн. неврол., нейропсихиатр., психосомат. 2012;1:120–23.

8. Шишкова В.Н. Нейропротекция у пациентов с артериальной гипертонией: минимизация неблагоприятного прогноза. Терапевтический архив. 2014;86(8):113–18.

9. Инсульт. Руководство / Под ред. Л.В. Стаховской, С.В. Котова. М., 2014. 400 с.

10. Скоромец А.А., Алиев К.Т., Лалаян Т.В., Пугачева Е.Л., Смолко Д.Г. Когнитивные функции и лечение их нарушений при хронической недостаточности кровообращения в вертебро-базилярной системе у пожилых. Журн. неврол. психиатр. им. С.С. Корсакова. 2013;113(4):18–25.

11. Гусев Е.И., Боголепова А.Н. Когнитивные нарушения при цереброваскулярных заболеваниях. М., 2012. 160 с.

12. Чуканова Е.И. Актуальные вопросы диагностики и лечения хронической ишемии мозга у больных с артериальной гипертонией (Российская многоцентровая клинико-эпидемиологическая программа КАЛИПСО). Сonsilium medicum. 2011;13(2):58–63.

13. Явелов И.С. Профилактика кардиоэмболических осложнений у больных с фибрилляцией предсердий: что надо знать о применении дабигатрана? Трудный пациент. 2014;12(4).

14. Суслина З.А., Фонякин А.В., Гераскина Л.А. Практическая кардионеврология. М.: ИМА-ПРЕСС, 2010. 304 с.

15. Румянцева С.А., Ступин В.А., Оганов Р.Г. и др. Теория и практика лечения больных с сосудистой коморбидностью. Клиническое руководство. М.–СПб., 2013. 360 с.

16. Furie K.L., Kasner S.E., Adams R.J., Albers G.W., Bush R.L., Fagan S.C., Halperin J.L., Johnston S.C., Katzan I., Kernan W.N., Mitchell P.H., Ovbiagele B., Palesch Y.Y., Sacco R.L, Schwamm L.H., Wassertheil-Smoller S., Turan T.N., Wentworth D. American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular Nursing, Council on Clinical Cardiology, and Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2011;42:227–76.

17. Rothwell P.M., Howard S.C., Spence J.D., for the Carotide Endarterectomy Trialist’s Collaboration. Relationship between Blood Pressure and Stroke Risk in Patients With Symptomatic Carotid Occlusive Disease. Stroke. 2003;34:2583–92.


Об авторах / Для корреспонденции


Автор для связи: Л.Б. Новикова – д.м.н., проф., зав. каф. неврологии и нейрохирургии ИДПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Уфа; e-mail: novicova@inbox.ru


Похожие статьи


Бионика Медиа