Акне является самым распространенным заболеванием сальных желез. Начинается оно обычно в подростковом возрасте и встречается примерно у 80% населения. Поражаются представители всех рас и обоего пола. Физиологическое акне длится в течение 4–5 лет, но течение других вариантов заболевания может продолжаться до 10–12, а иногда 40–50 лет [1, 2].

Несмотря на отсутствие статистических данных, дерматологи, гинекологи и эндокринологи отмечают рост числа женщин после 20 лет с проблемной кожей (угри, себорея, гипертрихоз и гирсутизм). Таким образом, проблема акне взрослых (acne adultorum) становится такой же актуальной, как и подростковые акне. Причем причиной такого явления в большинстве случаев является гиперандрогения [3, 4].

Целью нашей работы стало изучение клинико-лабораторных признаков надпочечниковой гиперандрогении (НГА) у женщин с акне.

Материал и методы

Были обследованы 303 женщины с акне от 20 до 40 лет. Клинические методы исследования включили анамнез, тестирование для определения качества жизни, дерматологический, гинекологический осмотры с оценкой оволосения по шкале Ферримана–Галлвея, антропометрическое и общеклиническое обследования.

Лабораторные методы включили исследование гормонального фона иммуноферментным методом, стероидного профиля мочи методом быстрой газовой хроматографии, метаболического статуса больных с помощью глюкозотолерантного теста; определение уровней холестерина и триглицеридов ферментативным колориметрическим тестом, биохимическое исследование крови.

Из инструментальных методов мы применили ультразвуковое исследование органов малого таза, себометрию.

Результаты исследования

В результате изучения гормонального фона крови и стероидного профиля мочи у 31 (10%) женщины была выявлена НГА с различной степенью тяжести акне. Возраст пациенток в этой группе колебался от 20 до 30 лет. Большинство (28 человек) находилось в возрасте от 20 до 25 лет (90,32%). Медиана возраста составила 19,2 года.

Перед началом лечения у пациенток был собран подробный анамнез заболевания. При этом было выявлено раннее начало появления акне и признаков гирсутизма: средний возраст первых клинических проявлений составил 10,5±1,2 года. Средний возраст наступления менархе в этой группе составил 12,8±1,8 года. Обострение возникало под воздействием различных факторов: менструация – 5 (16,12%) больных (перед менструацией), смена климата – 4 (12,91%), пищевые продукты и алкогольные напитки – 2 (6,45%), стресс – 19 (61,29%), лекарственные и косметические средства – 1 (3,23%) больная (рис. 1).

С учетом раннего начала акне в этой группе не было женщин с длительностью заболевания менее 5 лет. Продолжительность заболевания варьировалась от 6 до 11 лет и в среднем составила 8,97±1,1 года. Причем у большей части пациенток акне наблюдалось от 7 до 10 лет.

Из анамнеза стало известно, что больные неоднократно получали лечение в амбулаторных условиях, где им назначалась стандартная терапия: наружные ретиноиды, азелаиновая кислота, системные и наружные антибиотики, гель бензоилпероксида и др. При этом адапален гель/крем получали 27 (87,10%) человек, системные антибиотики – 31 (100%), наружные антибиотики – 5 (16,13%), азелаиновую кислоту – 13 (41,94%), бензоилпероксид гель – 31 (100%), комбинированные оральные контрацептивы (КОК) – 7 (22,58%), другие препараты– 24 (77,42%). Все 7 женщин использовали КОК, содержащий ципротерон ацетат, при этом пациентки отметили отсутствие выраженного эффекта.

Гормональное обследование ранее проводилось только 11 женщинам, при этом не было выявлено достоверных признаков НГА.

При подробном сборе семейного анамнеза наличие акне у родителей отмечено у всех больных этой группы, а гирсутизма – у матерей 17 (54,84%) женщин, что свидетельствовало о явной генетической предрасположенности к возникновению акне у пациенток с НГА.

Наличие акне у отца отметили 11 (35,48%) женщин, у матери – 15 (48,39%), у обоих родителей – 5 (16,13%). При этом необходимо отметить, что среди матерей наблюдавшихся женщин осложненное течение беременности и родов имело место в 16 (51,61%) случаях, возраст матерей старше 30 лет при рождении девочек был констатирован в 10 (32,26%), а гирсутизм у матери или ближайших родственников – в 23 (74,19%).

При обследовании у гинеколога гормонпродуцирующих опухолей, гинекологических заболеваний выявлено не было. Половое развитие пациенток не отличалось от нормальных показателей. Из 31 женщины было 3 рожавших, 11– страдали бесплодием.

Менструальный цикл был регулярным у 31 (100%) больной, из них у 8 (25,81%) имели место удлиненные циклы (от 32 до 35 дней). Средняя продолжительность менструального цикла в группе составила – 31,2±4,1 дня, менструального кровотечения – 4,2±1,5.

Клиническая характеристика

При регистрации воспалительных и невоспалительных элементов сыпи были отмечены особенности локализации высыпаний. Комедональная форма акне регистрировалась у 14 (45,16%) пациенток, и при этом высыпания были чрезвычайно распространены. У большинства женщин с НГА преобладали закрытые комедоны в значительном количестве, которые регистрировались как на лице, так и на туловище. У 9 (29,03%) женщин элементы сыпи располагались только на коже лица, а сочетанное расположение (лицо и туловище) регистрировалось у 22 (70,97%).

Исходные значения дерматологического индекса акне (ДИА) у женщин с акне и НГА колебались в пределах от 3 до 9 баллов, в среднем ДИА составил 4,78±1,24.

При этом у 19 (61,29%) больных ДИА был <5 12="" 38="" 71="" 6="" 10="" p="">

Средние значения ДИА при легкой степени тяжести акне у женщин с НГА составили 4,74±1,26, при средней – 6,85±2,18 балла.

Многофакторный анализ корреляции возраста и наследственности с величиной индекса ДИА показал отсутствие такой связи.

При гинекологическом обследовании у пациенток с акне определено гирсутное число. Чаще всего пигментированные волосы у женщин этой группы имелись в нижней трети лица и над верхней губой, на стернальной линии груди, вокруг околососковых ареол, по белой линии живота, в паху с переходом на ноги, на спине и разгибательной поверхности верхних конечностей. Гирсутное число в группе колебалось в пределах от 15 до 28 баллов по шкале Ферримана–Галлвея, медиана – 19,68±1,51 (III степень гирсутизма).

При осмотре молочных желез в большинстве (25 женщин – 80,65%) случаев они имели коническую форму, небольшие размеры и слабосформированный сосок. У 6 (19,35%) пациенток молочные железы имела округлую форму, имело место набухание околососкового кружка, увеличение его диаметра и слабовыраженная пигментация.

Антропометрические параметры оценены в соответствии с возрастом больных женщин по сравнению с группой здоровых (соответствующего возраста).

Индекс массы тела варьировался от 17,38 до 29,63 кг/м2, в среднем составил 25,1±8,07 кг/м2 и достоверно отличался от индекса у здоровых соответствующего возраста (19,04±1,23 кг/м2).

Было констатировано увеличение окружности талии, соотношение окружности талии к окружности бедер и висцеральной жировой ткани. Хотя не было повышения индекса массы тела, у пациенток присутствовали признаки начального ожирения по андроидному типу.

Лабораторные исследования

При исследовании гормонального фона было установлено достоверное повышение уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ) до 7,22±1,51 мМЕ/мл, что определило уровень гонадотропного индекса – 1,44±0,30. Характерным для этой группы являлось достоверное снижение уровня эстрадиола до 144,18±8,41 пмоль/л и повышение концентрации общего тестостерона до 4,72±0,21 нмоль/л, дегидроэпиандростерона-сульфата (ДГЭА-С) до 4,94±0,63 ммоль/л и высокодостоверное повышение уровня 17-ОН-прогестерона до 4,83±0,01 нмоль/л (р<0,001; см. таблицу).

Для уточнения наличия НГА проведено исследование стероидного профиля мочи. Результаты характеризовались повышением уровня андростерона до 19,43±2,11 мкмоль/24 ч, этиохоланолона до 17,4±2,15, дигидроэпиандростерона до 4,1±0,58, 11-кетоандростерона до 2,87±0,02, 11-кетоэтиохоланолона до 2,93±0,04, сумма 17-кетостероидов составила 54,01±9,43 мкмоль/24 ч, что отражало повышенную секрецию гормонов надпочечников (рис. 2).

Всем пациенткам с акне и НГА проведено биохимическое исследование крови. При этом не было выявлено отклонений в функции печени и белковом обмене. При исследовании липидного профиля установлено, что НГА способствует понижению показателей общего холестерина до 3,11±0,02 ммоль/л (р<0,05), липопротеидов низкой плотности – до 1,02±0,01 (р<0,05), липопротеидов очень низкой плотности – до 0,24±0,003 (р<0,05), триглицеридов – до 1,05±0,02 ммоль/л (р<0,05) и относительному повышению уровня липопротеидов высокой плотности. Достоверных различий в уровнях инсулина и глюкозы отмечено не было, но снижение индекса HOMA-IR было достоверным (р<0,05).

Инструментальное обследование

Ультразвуковое исследование органов малого таза у женщин с акне и НГА не выявило никаких органных отклонений, размеры матки и яичников соответствовали показателям здоровых женщин. При ультразвуковом исследовании надпочечников отмечено их равномерное увеличение. Опухолевых образований обнаружено не было.

Продукция кожного сала была достоверно увеличена во всех точках измерения равномерно и превышала показатели у здоровых женщин от 30 до 50% (см. рис. 2).

Проведенное исследование позволило выявить следующие специфические клинико-лабораторные показатели у женщин с акне и НГА:

• раннее начало проявлений акне и признаков гирсутизма до наступления менархе;
• связь обострений со стрессом;
• неэффективность КОК;
• абсолютная наследственная предрасположенность;
• отсутствие нарушений менструальной функции и удлинение периода между менструациями;
• преобладание в клинической картине комедонов над воспалительными элементами;
• рост волос в андрогензависимых областях и III степень гирсутизма;
• ожирение по андроидному типу;
• повышенные значения концентраций, ЛГ, ДГЭА-С, 17-ОН-прогестерона, свободного тестостерона и снижение уровня эстрадиола;
• отклонения в стероидном профиле мочи с повышением уровней андростерона, этиохоланолона, дигидроэпиандростерона, 17-кето-11-окси-стероидов со значительным повышением суммы 17-кетостероидов, а также дискриминанты ван де Калсейде;
• метаболические отклонения, характеризующиеся снижением уровней холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и очень низкой плотности и повышением содержания липопртеидов высокой плотности;
• отсутствие увеличения матки и яичников и увеличение надпочечников;
• выраженная и равномерная себорея.

Результаты лечения

Все женщины с акне и лабораторно доказанной НГА (n=31) получали системный глюкокортикостероид (ГКС) – метилпреднизолон в дозе 4 мг/сут в течение года. Для снижения риска возникновения побочных явлений от применения ГКС пациентки этой группы также применяли Аспаркам по 1 таблетке 3 раза в день после еды и Кальций Д3 Никомед по 1 таблетке 2 раза в день (всего 2–3 курса за год терапии по 30 дней).

Всем женщинам произведен подсчет количества угревых высыпаний и средних значений ДИА.

Выраженная динамика разрешения угревой сыпи наблюдалась в группе уже через месяц от начала лечения с формированием стойкого клинического результата у большинства (22 пациентки – 70,96%) женщин к третьему месяцу наблюдения. При этом были выявлены следующие изменения клинической картины: достоверное снижение средних значений количества закрытых и открытых комедонов отмечено только через полгода проводимой терапии (с 25,49±3,16 до 4,59±0,12 [р<0,05] и с 57,38±5,04 до 4,26±0,05 [р<0,001] соответственно). Через год от начала лечения среднее количество закрытых комедонов составило 1,59±0,07 (р<0,05), открытых – 2,05±0,09 (р<0,05). Динамика количества папул была следующей: через 3 месяца – с 14,24±1,36 до 0,34±0,04 (р<0,05), через 6 месяцев и через год папулезные элементы у больных отсутствовали. Пустулы разрешались с такой же интенсивностью, как и папулы: с 12,05±1,69 до 0,14±0,02 (р<0,05) через 3 месяца, а через 9 месяцев и до конца периода наблюдения новых пустулезных элементов сыпи не было. Таким образом, использование метилпреднизолона e женщин с акне и НГА оказывало быстрый клинический эффект.

Снижение средних значений ДИА к третьему месяцу терапии составило 78,66% (с 4,78±1,24 до 1,02±0,04 балла [р<0,05]), к 6 месяцам – 88,08% (до 0,57±0,05 балла [р<0,05]), к 9 месяцам лечения – 97,07% (до 0,14±0,04 балла [р<0,05]), к окончанию периода наблюдения отмечено высокодостоверное снижение ДИА – на 97,49% (до 0,12±0,001 балла [р<0,001]).

Результаты терапии в данной группе через год после лечения были следующими: клиническое выздоровление наблюдалось у 27 (87,10%), отличное улучшение – у 4 (12,90%), т.е. лечебный эффект был достигнут у вех больных.

Переносимость проводимой терапии была хорошей с учетом низкой дозировки ГКС и параллельного приема препаратов калия и кальция. Побочных явлений от приема метилпреднизолона не наблюдалось.

Гинекологический осмотр в динамике на фоне приема ГКС показал, что проводимая терапия оказала эффект и на выраженность гирсутизма: снижение гирсутного числа в группе с 19,68±1,51 до 10,35±1,74 балла (р<0,05) – на 47,41%.

Гормональная терапия с помощью ГКС метилпреднизолона способствовала снижению всех повышенных значений гормонов крови.

Изменения в гормональном статусе у женщин с акне и НГА под влиянием ГКС произошли за счет достоверного снижения уровня тестостерона до 1,42±0,68 нмоль/л (p<0,05), концентрации ДГЭА-С – до 1,91±0,26 ммоль/л (p<0,05) и 17-ОН-прогестерона – до 2,36±0,22 нмоль/л (p<0,05), а также повышения ССГ до 75,99±1,12 нмоль/л (p<0,05). Необходимо отметить влияние проводимой терапии на уровень эстрадиола, который через год лечения имел тенденцию к повышению.

Средние показатели СП мочи после лечения отражали отсутствие признаков гиперандрогенного состояния.

В результате проведенной терапии было отмечено снижение андростерона до 17,26±0,51 мкмоль/24 ч (p<0,05), этиохоланолона – до 10,47±1,06 (p<0,05), дигидроэпиандростерона – до 0,53±0,01 мкмоль/24 ч (p<0,05), что свидетельствовало об устранении НГА. Под влиянием терапии с использованием ГКС имело место снижение 11-гидроксилазной активности коры надпочечников, что проявилось достоверным снижением 11-кетоандростерона до 0,39±0,04 (p<0,05) и 11-кетоэтиохоланолона до 1,06±0,001 мкмоль/24 ч (p<0,05). Кроме того, было отмечено достоверное снижение суммы 17-кетостероидов до 30,26±1,53 мкМоль/24 ч (p<0,05). Необходимо подчеркнуть, что нормализация показателей стероидного профиля мочи наблюдалась у 100% пациенток.

Биохимическое исследование крови показало, что прием ГКС не обусловливает нормализации метаболического статуса, а в некоторых случаях и ухудшает его.

При использовании метилпреднизолона у женщин с акне и НГА произошло достоверное увеличение уровня холестерина в периферической крови – с 3,11±0,02 до 5,28±0,10 ммоль/л (p<0,05) и концентрации глюкозы – с 3,99±0,34 до 5,49±0,28 ммоль/л (p<0,05), т.е. длительное системное применение (1 год) низких доз ГКС привело к сдвигам метаболического статуса в сторону незначительного нарушения липидного и углеводного обменов.

Как показали результаты себометрии при динамическом наблюдении за больными, снижение интенсивности продукции кожного сала наблюдалось во всех точках: на коже лба справа – с 297,06±12,32 до 230,28±5,01 мкг/см2 (р<0,05), на коже лба слева – с 287,27±9,42 до 228,54±3,57 мкг/см2 (р<0,05), в области правой щеки – с 311,18±5,29 до 169,38±3,68 мкг/см2 (р<0,001), в области левой щеки – с 299,41±4,69 до 175,06±10,33 мкг/см2 (р<0,05), на коже подбородка – с 324,08±2,55 до 237,26±7,02 мкг/см2 (р<0,05). Необходимо отметить, что нормальных значений продукция кожного сала достигла только в двух точках – на коже щек, в остальных точках измерения после окончания терапии были зарегистрированы признаки себореи. В среднем продукция кожного сала в группе снизилась на 50,57%.

Выводы

Системное применение ГКС метилпреднизолон женщинами с акне и НГА способствовало:

• быстрой динамике и разрешению клинических проявлений акне к третьему месяцу лечения;
• снижению дерматологического индекса акне на 97,49%;
• достижению лечебного эффекта у 100 % пациенток;
• хорошей переносимости терапии;
• снижению выраженности гирсутизма на 47,41%;
• снижению у пациенток висцеральной жировой ткани;
• снижению концентрации основных андрогенов (тестостерона и ДГЭА-С), повышению уровня ССГ и депрессии 17-кестостероидов в моче;
• тенденции к незначительному нарушению липидного и углеводного обменов;
• подавлению продукции кожного сала в среднем на 50,57%.